Consulta Pública nº 6 Manual da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador - RENAST

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1 MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (DSAST) Coordenação Geral de Saúde do Trabalhador (CGST) Consulta Pública nº 6 Manual da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador - RENAST 1

2 SUMÁRIO Página Apresentação 9 Introdução 12 CAPÍTULO 1 Princípios, Diretrizes, Objetivos e Estratégias da Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora Princípios e diretrizes 1.2 Objetivos Estratégias 16 CAPÍTULO 2 Gestão da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador Renast A gestão do SUS Saúde do Trabalhador como área estratégica e sua inserção no processo de planejamento do SUS Atribuições da gestão e instâncias estaduais e municipais quanto às políticas e ações de Saúde do Trabalhador no SUS Financiamento da Renast Conhecimento, informação e educação em Saúde do Trabalhador Gestão do conhecimento e da informação em Saúde do Trabalhador Educação em Saúde do Trabalhador 43 CAPÍTULO 3 Operacionalização da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador Renast Pressupostos para a atenção integral à saúde do trabalhador no SUS Saúde do Trabalhador na Atenção Primária à Saúde Saúde do Trabalhador na rede de Atenção Especializada Centros de Referência em Saúde do Trabalhador Cerest Centro de Referência em Saúde do Trabalhador Estadual Centro de Referência em Saúde do Trabalhador Regional Centro de Referência em Saúde do Trabalhador Municipal Estrutura física e equipe dos Cerest estadual, regional e municipal Unidades Sentinela em Saúde do Trabalhador Municípios Sentinela em Saúde do Trabalhador Ações de Vigilância em Saúde do Trabalhador 63 CAPÍTULO 4 Controle Social e Saúde do Trabalhador Conferências de Saúde Conferência de Saúde do Trabalhador Conselhos de Saúde Comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador Comitês de Gestão Participativa de Cerest 76 Referências 79 Glossário 82 Anexos 87 Anexo A Atribuições da gestão e instâncias estaduais e municipais quanto às políticas e ações em Saúde do Trabalhador no SUS 87 Anexo B Atribuições do Centro de Referência em Saúde do Trabalhador Estadual 97 2

3 Anexo C Atribuições do Centro de Referência em Saúde do Trabalhador Regional 99 Anexo D Atribuições do Centro de Referência em Saúde do Trabalhador Municipal 103 LISTA DE QUADROS Página QUADRO 1 Possibilidades de captação de recursos a serem alocados nas políticas e ações em Saúde do Trabalhador 33 QUADRO 2 Matriz de Indicadores de Saúde do Trabalhador QUADRO 3 Processo de trabalho das equipes de Atenção Básica e ações para a atenção integral à saúde do trabalhador - organizando a Rede de Atenção à Saúde a partir da Atenção Primária à Saúde QUADRO 4 Exemplo de planilha de programação para a atenção integral à saúde do trabalhador Linha de Cuidado 54 QUADRO 5 Atribuições da Vigilância em Saúde do Trabalhador e suas interfaces 65 LISTA DE FIGURAS Página FIGURA 1 Fluxo de referência e contra-referência para a assistência e notificação dos agravos relacionados ao trabalho, de acordo com os vários pontos de atenção da rede SUS 58 3

4 LISTA DE ABREVIATURAS APS - Atenção Primária à Saúde CAGED - Cadastro Geral de Empregados e Desempregados CAPS - Centros de Atenção Psicossocial CAT - Comunicação de Acidente de Trabalho CCIH - Comissão de Controle de Infecção Hospitalar. CEREST - Centro de Referência (Estadual, Municipal ou Regional) em Saúde do Trabalhador CGST - Coordenação Geral de Saúde do Trabalhador CGVAM - Coordenação Geral de Vigilância em Saúde Ambiental CIB - Comissão Intergestores Bipartite CIEVS - Centro de Informações Estratégicas e de Respostas em Vigilância em Saúde CIR - Comissão Intergestores Regional CIST - Comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador CIT - Comissão Intergestores Tripartite CLT - Consolidação das Leis do Trabalho CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CNS - Conselho Nacional de Saúde CNST - Conferência Nacional de Saúde do Trabalhador COAP - Contrato Organizativo de Ação Pública CONASEMS - Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde CONASS - Conselho Nacional de Secretários de Saúde DAB - Departamento de Atenção Básica DATAPREV - Empresa de Tecnologia e Informações da Previdência Social DORT - Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho DSAST - Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador DSS - Determinantes Sociais da Saúde EAD - Ensino à Distância esf - equipes de Saúde da Família ESF - Estratégia Saúde da Família FAEC - Componente Fundo de Ações Estratégicas e Compensação 4

5 FES - Fundo Estadual de Saúde FNS - Fundo Nacional de Saúde IDH - Índice de Desenvolvimento Humano INSS - Instituto Nacional do Seguro Social LACEN - Laboratório Central de Saúde Pública LDO - Lei de Diretrizes Orçamentárias LER - Lesão por Esforço Repetitivo LOA - Lei Orçamentária Anual MAC - Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar MPT - Ministério Público do Trabalho MTE - Ministério do Trabalho e Emprego NAPS - Núcleos de Atenção Psicossocial OIT - Organização Internacional do Trabalho ONG - Organização Não Governamental PACS - Programa de Agentes Comunitários de Saúde PAS - Programações Anuais de Saúde PBA - Programa Básico Ambiental PDET - Programa de Disseminação das Estatísticas do Trabalho - MTE PEA - População Economicamente Ativa PGASS - Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde PNAB - Política Nacional de Atenção Básica PNAD - Pesquisa Nacional por Amostragem Domiciliar PNPS - Política Nacional de Promoção da Saúde PNST - Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora PNSST - Política Nacional de Segurança e Saúde no Trabalho PPA - Plano Plurianual PPI - Programação Pactuada e Integrada PS - Plano de Saúde PSF - Programa Saúde da Família RG - Relatório de Gestão RAIS - Relação Anual de Informações Sociais 5

6 RAS - Rede de Atenção à Saúde REC - Rede Escola Continental em Saúde do Trabalhador RENACIAT - Rede Nacional de Centros de Informação e Assistência Toxicológica RENAME - Relação Nacional de Medicamentos Essenciais RENASES - Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde RENAST - Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador SAMU - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SAS - Secretaria de Atenção à Saúde SIA - Sistema de Informação Ambulatorial SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica SIH - Sistema de Informações Hospitalares SIM - Sistema de Informação Sobre Mortalidade SINAN - Sistema de Informação de Agravos de Notificação SINASC - Sistema de Informações de Nascidos Vivos SIS - Sistema de Informações de Saúde SIS PRENATAL - Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento SISAB - Sistema de Informação em Saúde da Atenção Básica SRTE - Superintendência Regional do Trabalho e Emprego TST - Tribunal Superior do Trabalho UBS - Unidade Básica de Saúde VISAT - Vigilância em Saúde do Trabalhador 6

7 APRESENTAÇÃO A elaboração de um novo manual da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast) deve-se à necessidade de atualização do conteúdo do primeiro manual, editado em 2006, conforme previsto na Portaria Nº 2.728, de 11 de novembro de 2009, e à retomada da discussão da Política Nacional de Saúde do Trabalhador, que culminou com a publicação da Portaria GM/MS nº de 23 de agosto de 2012, que instituiu a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora (PNST). Além disto, tem-se a publicação de uma série de novas e importantes iniciativas normativas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e específicas no campo da Saúde do Trabalhador. Entre estas, destacam-se: a edição do Pacto pela Saúde, ainda em 2006, que se consolidava como o principal instrumento de articulação entre as esferas de gestão do SUS e destas com a sociedade; a Portaria GM/MS nº 1.956/2007 que define que a gestão das ações relativas à Saúde do Trabalhador, no âmbito do Ministério da Saúde, seja exercida pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS); a Portaria GM/MS nº 2.728/2009 que representou uma atualização da regulamentação da Renast frente ao Pacto pela Saúde; Protocolo nº 008/2011, da Mesa Nacional de Negociação Permanente do SUS (MNNP SUS), que institui as Diretrizes da Política Nacional de Promoção da Saúde do Trabalhador do SUS; o Decreto Presidencial nº 7.508/2011, que regulamenta a Lei nº 8.080/1990, para dispor sobre a organização do SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, dentre outras providências; o Decreto Presidencial nº 7.602/2011 que dispõe sobre a Política Nacional de Segurança e Saúde no Trabalho (PNSST); a Portaria GM/MS nº 2.978/2011 que amplia para 210 (duzentos e dez) a quantidade de Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (Cerest) passíveis de implantação no território nacional, sendo que os 10 (dez) novos Cerest, nos termos desta Portaria, terão abrangência regional e darão subsídio técnico para o SUS nas ações de promoção, prevenção, vigilância, diagnóstico, tratamento e reabilitação em saúde dos trabalhadores urbanos e rurais, com prioridade para as populações do campo e da floresta; 7

8 a Lei Complementar (LC) nº 141/2012 que regulamenta o 3 o do art. 198 da Constituição Federal para dispor sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios em ações e serviços públicos de saúde; estabelece os critérios de rateio dos recursos de transferências para a saúde e as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas 3 (três) esferas de governo; revoga dispositivos das Leis n os 8.080, de 19 de setembro de 1990, e 8.689, de 27 de julho de 1993; e dá outras providências; a Portaria GM/MS nº 1.378, de 09 de julho de 2013, que regulamenta as responsabilidades e define diretrizes para execução e financiamento das ações de Vigilância em Saúde pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios, relativos ao Sistema Nacional de Vigilância em Saúde e Sistema Nacional de Vigilância Sanitária; a Portaria GM/MS nª 2.135, de 25 de setembro de 2013, que estabelece diretrizes para o processo de planejamento no âmbito do SUS; a Portaria SAS nº 1.206, de 24 de outubro de 2013, que altera o cadastramento dos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (SCNES); a Portaria SAS nº 8, de 06 de janeiro de 2014, que altera a Portaria nº 1.206/SAS/MS, de 24 de outubro de 2013; a Portaria GM/MS nº 1.271, de 06 de junho de 2014, que define a Lista Nacional de Agravos de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, e dá outras providências; a Portaria GM/MS nº 1.367, de 03 de julho de 2014, que estabelece o remanejamento de recursos do Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC) para o Teto Financeiro Anual de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar dos Estados, Distrito Federal e Municípios, destinados ao custeio dos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (Cerest); e a Portaria GM/MS nº 1.984, de 12 de setembro de 2014, que define a lista nacional de doenças e agravos de notificação compulsória, na forma do Anexo, a serem monitorados por meio da estratégia de vigilância em unidades sentinelas e suas diretrizes. 8

9 O manual reflete também o amadurecimento trazido pela experiência de funcionamento da Renast, vivido por todos os seus atores gestores, coordenadores e técnicos envolvidos com a Saúde do Trabalhador nos estados e municípios e representantes do controle social na direção de uma efetiva e orgânica inserção no SUS, com a concretização de uma rede viva, articulada, dinâmica, com direcionamento ao mesmo tempo uniforme e suficientemente flexível para atender às especificidades locais e regionais. O próprio processo de construção do manual espelha a prática de articulação dos atores, envolvendo representantes da Coordenação Geral de Saúde do Trabalhador (CGST) do Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (DSAST) da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS), de outras áreas da SVS, do Departamento de Atenção Básica (DAB) da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS/MS), das áreas de Saúde do Trabalhador das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems), além de consultas à Comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador (CIST) do Conselho Nacional de Saúde (CNS). Portanto, o presente manual é fruto de um trabalho coletivo, parte de um processo contínuo de aperfeiçoamento e da responsabilidade de todos que se dedicam cotidianamente à efetivação do campo da Saúde do Trabalhador no Sistema Único de Saúde, como expressão da conquista histórica das trabalhadoras e trabalhadores brasileiros. Boa leitura e bom trabalho! 9

10 INTRODUÇÃO A partir dos anos 70 e durante toda a década de 80, o Brasil passa pelo processo de redemocratização, surgindo assim o Movimento da Reforma Sanitária, propondo uma nova concepção de Saúde Pública para o conjunto da sociedade brasileira, incluindo a Saúde do Trabalhador. Vários fatores contribuíram para a institucionalização da Saúde do Trabalhador no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), tais como: o movimento sindical, o próprio Movimento da Reforma Sanitária Brasileira e a promulgação da Constituição Federal em A Constituição Federal do Brasil assume, em seu Art. 196, que a A saúde é um direito de todos e um dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas... e o Art. 198 afirma ainda que As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único.... A Saúde do Trabalhador é evidenciada na Constituição, em seu Art. 200, quando este define que ao Sistema Único de Saúde compete executar as ações de saúde do trabalhador e colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho. Neste contexto histórico, a Lei Orgânica da Saúde (Lei Federal nº 8.080/90), em seu Art. 6º, define a Saúde do Trabalhador como integrante do campo de atuação do Sistema Único de Saúde. Também, regulamenta os dispositivos constitucionais sobre a Saúde do Trabalhador, pois a define como um conjunto de atividades que se destina, através das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como visa à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho. No ano de 2002, foi instituída no âmbito do Sistema Único de Saúde, a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast), a ser implantada de forma articulada entre o Ministério da Saúde, Secretarias de Saúde dos Estados, Distrito Federal e Municípios (Portaria MS/GM nº 1.679/02). A instituição da Renast, enquanto estratégia se deu a partir de algumas considerações e dentre elas destacam-se: a garantia do direito ao trabalho, à saúde e à previdência e assistência social, segundo o Programa Nacional de Direitos Humanos (Decreto n da Presidência da República, de 13 de maio de 2002); a necessidade de se articular, no âmbito do SUS, as ações de prevenção, 10

11 promoção e recuperação da saúde dos trabalhadores urbanos e rurais, independentemente do vínculo empregatício e tipo de inserção no mercado de trabalho; e a atenção integral à saúde do trabalhador, com suas especificidades, que deve ser objeto de todos os serviços de saúde, consoante com os princípios do SUS da equidade, integralidade e universalidade. A implementação da Renast dar-se-á através da estruturação da rede de Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (Cerest); da inclusão das ações de saúde do trabalhador na atenção básica, por meio da definição de protocolos, estabelecimento de linhas de cuidado e outros instrumentos que favoreçam a integralidade; da efetivação das ações de promoção e vigilância em saúde do trabalhador; da instituição e indicação de serviços de saúde do trabalhador de retaguarda, de média e alta complexidade já instalados, aqui chamados de Rede de Serviços Sentinela em Saúde do Trabalhador; e da caracterização de Municípios Sentinela em Saúde do Trabalhador. A vigilância em Saúde do Trabalhador visa à promoção da saúde e a redução da morbimortalidade da população trabalhadora, por meio da integração de ações que intervenham nos agravos e seus determinantes decorrentes dos modelos de desenvolvimento e processos produtivos (Portaria GM/MS nº 1.378/2013). Partindo deste pressuposto, na esfera nacional da gestão, a Saúde do Trabalhador está inserida na Vigilância em Saúde que abrange ações de vigilância, promoção, prevenção e controle de doenças e agravos à saúde, constituindo espaço de articulação de conhecimentos e técnicas da epidemiologia e de diversas disciplinas, práticas dos profissionais e os saberes e experiências dos trabalhadores. As ações de Saúde do Trabalhador devem estar inseridas em todos os níveis de atenção em consonância com a análise da situação de saúde, balizada pelo reconhecimento da sua determinação social. Dada a necessidade de se adequar a Portaria GM/MS nº 2.437/2005, que dispõe sobre a ampliação e o fortalecimento da Renast no SUS, aos mecanismos de gestão do Pacto pela Saúde (Portaria GM/MS nº 399/2006), foi publicada a Portaria GM/MS nº 2.728/2009. Posteriormente, o Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, ao regulamentar a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, passou a ser a referência sobre a organização do Sistema Único de Saúde SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa. Assim, quanto à gestão e organização do SUS, cabe ressaltar o momento atual de importantes transformações, principalmente no que diz respeito às diretrizes de 11

12 transição entre os processos operacionais do Pacto pela Saúde e a sistemática do Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP) trazida pelo Decreto nº 7.508/2011. Este manual, elaborado por Grupo de Trabalho instituído pela Portaria SVS nº 157, de 17 de dezembro de 2009, tem por objetivo auxiliar gestores, gerentes e o Controle Social no acompanhamento e implantação da Renast, indicando as atribuições e a composição de pessoal dos Cerest; os critérios de acompanhamento do funcionamento e fluxo de informação da Rede; bem como orientar a inserção de ações e indicadores de Saúde do Trabalhador nos Planos de Saúde, nas Programações Anuais de Saúde e nos Relatórios Detalhado e de Gestão. 12

13 CAPÍTULO 1 PRINCÍPIOS, DIRETRIZES, OBJETIVOS E ESTRATÉGIAS DA POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE DO TRABALHADOR E DA TRABALHADORA A Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora (PNST) tem por propósito definir os princípios, as diretrizes e as estratégias a serem observados nas três esferas de gestão do SUS federal, estadual e municipal - para o desenvolvimento da atenção integral à saúde do trabalhador, com ênfase na vigilância, visando a promoção e a proteção da saúde dos trabalhadores e a redução da morbimortalidade decorrente dos modelos de desenvolvimento e dos processos produtivos. A PNST compreende os seguintes princípios, diretrizes, objetivos e estratégias. 1.1 Princípios e diretrizes Universalidade. Integralidade. Participação da comunidade, dos trabalhadores e do controle social. Descentralização. Equidade. Precaução. 1.2 Objetivos Fortalecer a Vigilância em Saúde do Trabalhador (Visat) e a integração com os demais componentes da Vigilância em Saúde. Promover a saúde e ambientes e ambientes e processos de trabalhos saudáveis. Garantir a integralidade na atenção à saúde do trabalhador, que pressupõe a inserção de ações de saúde do trabalhador em todas as instâncias e pontos da Rede de Atenção à Saúde do SUS. Ampliar o entendimento de que a saúde do trabalhador deve ser concebida como uma ação transversal, devendo a relação saúde-trabalho ser identificada em todos os pontos e instâncias da rede de atenção. Incorporar a categoria trabalho como determinante do processo saúde-doença dos indivíduos e da coletividade, incluindo-a nas análises de situação de saúde e nas ações de promoção em saúde. Assegurar que a identificação da situação do trabalho dos usuários seja considerada nas ações e serviços de saúde do SUS e que a atividade de trabalho realizada pelas 13

14 pessoas, com as suas possíveis consequências para a saúde, seja considerada no momento de cada intervenção em saúde. Assegurar a qualidade da atenção à saúde do trabalhador usuário do SUS. 1.3 Estratégias Integração da Vigilância em Saúde do Trabalhador junto aos demais componentes da Vigilância em Saúde e com a Atenção Primária em Saúde. Análise do perfil produtivo e da situação de saúde dos trabalhadores. Estruturação da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast) no contexto da Rede de Atenção à Saúde (RAS): 1 Ações de Saúde do Trabalhador junto à Atenção Primária à Saúde. 2 Ações de Saúde do Trabalhador junto à Urgência e Emergência. 3 Ações de Saúde do Trabalhador junto à Atenção Especializada (Ambulatorial e Hospitalar). Fortalecimento e ampliação da articulação intersetorial. Estímulo à participação da comunidade, dos trabalhadores e do Controle Social. Desenvolvimento e capacitação de recursos humanos. Apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas. 14

15 CAPÍTULO 2 GESTÃO DA REDE NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DO TRABALHADOR RENAST A Renast, instituída através da Portaria GM/MS nº 1.679/2002, atualizada por meio das Portarias GM/MS nº 2.437/2005 e nº 2.728/2009, e fortalecida pela Portaria GM/MS nº 1.378/2013, visa assegurar a atenção integral aos trabalhadores de todos os setores da economia: formal e informal, público e privado, das áreas urbanas e rurais, através de ações de vigilância, prevenção, promoção, assistência, reabilitação, educação permanente, disseminação e intercâmbio de informações, assim como troca de experiências e gestão de conhecimento em Saúde do Trabalhador. A organização da Renast obedece aos princípios da descentralização, hierarquização de serviços e regionalização. Com grande ênfase neste último, cuja formatação considera o Plano Diretor de Regionalização dos Estados (PDR), onde os municípios devem desempenhar atividades relacionadas à área de Saúde do Trabalhador, em seus diferentes graus de incorporação tecnológica, preservando a economia de escala tanto no campo da assistência, como no da vigilância definida em função das atividades econômicas locais e regionais, concentração de trabalhadores e na construção das linhas de cuidado de acordo com a capacidade instalada do SUS. A atenção integral à saúde do trabalhador deve perpassar os diversos pontos da rede de atenção do SUS, desde a Atenção Primária à Saúde e suas diferentes formas de organização - Estratégia Saúde da Família (ESF), Unidade Básica de Saúde (UBS) e Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) - até os serviços de Urgência e Emergência, de Atenção Especializada (Ambulatorial e Hospitalar) e os Centros de Referência em Saúde do Trabalhador. A instituição de rede de serviços sentinela em Saúde do Trabalhador constitui uma das estratégias para a descentralização das ações. Cumpre ressaltar que as ações assistenciais devem ser integradas às atividades de vigilância em Saúde do Trabalhador, desenvolvidas de forma articulada com as demais áreas da vigilância em saúde e os Cerest, nas três esferas de gestão. 15

16 2.1 A gestão do SUS As edições do Decreto nº 7508/2011 e da LC nº 141/2012 colocam o planejamento da saúde na centralidade da agenda da gestão, ao tempo em que introduzem significativas mudanças na estrutura organizativa do SUS, apontado a necessidade de fomento à cultura de planejamento da saúde; de modelagem do processo de planejamento da saúde integrado; de reordenamento dos instrumentos de planejamento e gestão, atualmente vigentes; e de reformulação da programação das ações e serviços de saúde, dentre outros. Portanto, é necessário conhecer a pactuação tripartite acerca das regras relativas às responsabilidades sanitárias no âmbito do SUS (Resolução CIT nº 4/2012), e entender que o processo de melhoramento e adequação da gestão do SUS é contínuo. O Decreto nº 7.508/11, que regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, dispõe sobre a organização do SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde, a articulação interfederativa, entre outros aspectos. A seguir, alguns conceitos e pressupostos baseados neste decreto e em outros instrumentos normativos (Caderno de Informações para a Gestão Interfederativa no SUS, 2012): I. Região de Saúde É o espaço geográfico contínuo, constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde. Para ser instituída, a Região de Saúde deve conter, no mínimo, ações e serviços de atenção primária; urgência e emergência; atenção psicossocial; atenção ambulatorial especializada e hospitalar; e vigilância em saúde. II. Rede de Atenção à Saúde (RAS) A RAS corresponde a arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado (Portaria GM/MS nº 4.279/2010). 16

17 Compreende um conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde, que se inicia e se completa na RAS, mediante referenciamento do usuário na rede regional e interestadual, conforme pactuado nas Comissões Intergestores. As redes de atenção à saúde estarão compreendidas nas regiões de saúde, ou entre elas, e em consonância com as diretrizes pactuadas nas Comissões Intergestores. III. Portas de Entrada São serviços de atendimento inicial à saúde do usuário no SUS. São Portas de Entrada às ações e aos serviços de saúde nas Redes de Atenção à Saúde: os serviços de atenção primária; de atenção de urgência e emergência; de atenção psicossocial; e especiais de acesso aberto. O acesso universal, igualitário e ordenado às ações e serviços de saúde se inicia pelas Portas de Entrada do SUS e se completa na rede regionalizada e hierarquizada, de acordo com a complexidade do serviço. Esse acesso será ordenado pela atenção primária e deve ser fundado na avaliação da gravidade do risco individual e coletivo e no critério cronológico, observadas as especificidades previstas para pessoas com proteção especial, conforme legislação vigente. IV. Mapa da Saúde No processo de planejamento, o Mapa da Saúde é uma ferramenta que auxilia a identificação das necessidades de saúde da população, nas dimensões referentes às condições de vida e acesso aos serviços e ações de saúde. É a descrição geográfica da distribuição de recursos humanos e de ações e serviços de saúde ofertados pelo SUS e pela iniciativa privada, considerando-se a capacidade instalada existente, os investimentos e o desempenho aferido a partir dos indicadores de saúde do sistema. Ele subsidia o planejamento da saúde e a conformação do contrato de ação pública entre entes federados; e permite visualizar e acompanhar as ações e serviços de saúde existentes, contribuindo para: identificar vazios assistenciais, orientar investimentos e expansão dos serviços, e acompanhar a evolução do SUS nos territórios quanto ao acesso e aos resultados produzidos. 17

18 V. Planejamento da Saúde A Portaria GM/MS nº 2.135, de 25 de setembro de 2013, estabelece as diretrizes para o processo de planejamento no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). O planejamento no âmbito do SUS terá como base os seguintes pressupostos: I planejamento como responsabilidade individual de cada um dos três entes federados, a ser desenvolvido de forma contínua, articulada e integrada; II respeito aos resultados das pactuações entre os gestores nas Comissões Intergestores Regionais (CIR), Bipartite (CIB) e Tripartite (CIT); III monitoramento, avaliação e integração da gestão do SUS; IV planejamento ascendente e integrado, do nível local até o federal, orientado por problemas e necessidades de saúde para a construção das diretrizes, objetivos e metas; V compatibilização entre os instrumentos de planejamento da saúde (Plano de Saúde e respectivas Programações Anuais, Relatório de Gestão) e os instrumentos de planejamento e orçamento de governo, quais sejam o Plano Plurianual (PPA), a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA), em cada esfera de gestão; VI transparência e visibilidade da gestão da saúde, mediante incentivo à participação da comunidade; VII concepção do planejamento a partir das necessidades de saúde da população em cada região de saúde, para elaboração de forma integrada. Os instrumentos para o planejamento no âmbito do SUS são o Plano de Saúde, as respectivas Programações Anuais e o Relatório de Gestão. Os referidos instrumentos interligam-se sequencialmente, compondo um processo cíclico de planejamento para a operacionalização integrada, solidária e sistêmica no SUS. O Plano de Saúde norteia a elaboração do planejamento e orçamento do governo no tocante à saúde. Os prazos para elaboração do PPA, da LDO e da LOA observam o disposto nas Constituições e Leis Orgânicas dos entes federados. a) Plano de Saúde (PS) O Plano de Saúde, instrumento central de planejamento para definição e implementação de todas as iniciativas no âmbito da saúde de cada esfera da gestão do SUS para o período de quatro anos, explicita os compromissos do 18

19 governo para o setor saúde e reflete, a partir da análise situacional, as necessidades de saúde da população e as peculiaridades de cada esfera. O Plano de Saúde configura-se como base para a execução, o acompanhamento, a avaliação da gestão do sistema de saúde e contempla todas as áreas da atenção à saúde, de modo a garantir a integralidade dessa atenção. A elaboração do Plano de Saúde será orientada pelas necessidades de saúde da população, considerando: I análise situacional, orientada, dentre outros, pelos seguintes temas contidos no Mapa da Saúde: a) Estrutura do sistema de saúde; b) Redes de atenção à saúde; c) Condições sociossanitárias; d) Fluxos de acesso; e) Recursos financeiros; f) Gestão do trabalho e da educação na saúde; g) Ciência, tecnologia, produção e inovação em saúde e gestão; II definição das diretrizes, objetivos, metas e indicadores; e III o processo de monitoramento e avaliação. Os Planos Estaduais de Saúde deverão ainda explicitar a metodologia de alocação dos recursos estaduais e a previsão anual de repasse recursos aos Municípios, pactuada pelos gestores estaduais e municipais na CIB e aprovadas pelo Conselho Estadual de Saúde. O Plano de Saúde deverá considerar as diretrizes definidas pelos Conselhos e Conferências de Saúde e deve ser submetido à apreciação e aprovação do Conselho de Saúde respectivo e disponibilizado em meio eletrônico no Sistema de apoio ao Relatório de Gestão (SARGSUS), disponível em O planejamento da saúde considera os serviços e as ações prestados pela iniciativa privada, de forma complementar ou não ao SUS, os quais comporão o Mapa da Saúde municipal, regional, estadual e nacional. As necessidades de saúde da população são base para o planejamento e identificadas por meio de critérios epidemiológicos, demográficos, sócio-econômicos, culturais, cobertura de serviços, entre outros, como também, levando em consideração a escuta das comunidades. 19

20 As necessidades de saúde orientam a decisão dos gestores na definição das intervenções prioritárias no território, expressas em diretrizes, objetivos e metas da saúde; na Programação Anual de Saúde; e na conformação das redes de atenção à saúde. b) Programação Anual de Saúde (PAS) A Programação Anual de Saúde (PAS) é o instrumento que operacionaliza as intenções expressas no Plano de Saúde e tem por objetivo anualizar as metas do Plano de Saúde e prever a alocação dos recursos orçamentários a serem executados. Para Estados e Municípios, a PAS deverá conter: I a definição das ações que, no ano específico, garantirão o alcance dos objetivos e o cumprimento das metas do Plano de Saúde. II a identificação dos indicadores que serão utilizados para o monitoramento da PAS; e III a previsão da alocação dos recursos orçamentários necessários ao cumprimento da PAS. Para a União, serão estabelecidas metas anualizadas do Plano de Saúde e a previsão da alocação dos recursos orçamentários necessários ao cumprimento da PAS. O prazo de vigência da PAS coincidirá com o ano calendário. Dessa forma, a Programação detalha as ações, as metas anuais e os recursos financeiros que operacionalizam o respectivo Plano, identificando as áreas responsáveis e as parcerias necessárias para a execução das ações, que representam o que se pretende fazer para o alcance dos objetivos propostos. A PAS contém, de forma sistematizada, agregada e segundo a sua estrutura básica, as programações das áreas específicas. Na Programação Anual de Saúde é definida a totalidade das ações e serviços de saúde, nos seus componentes de gestão e de atenção à saúde, neste último incluída a promoção, proteção, recuperação e reabilitação em saúde, conforme disposto na Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (Renases) e Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 20

21 c) Relatório de Gestão O Relatório de Gestão é o instrumento de gestão com elaboração anual que permite ao gestor apresentar os resultados alcançados com a execução da PAS e orienta eventuais redirecionamentos que se fizerem necessário no Plano de Saúde. O Relatório de Gestão contemplará os seguintes itens: I as diretrizes, objetivos e indicadores do Plano de Saúde; II as metas da PAS previstas e executadas; III a análise da execução orçamentária; e IV as recomendações necessárias, incluindo eventuais redirecionamentos do Plano de Saúde. Reflete ainda os resultados dos compromissos e responsabilidades assumidos pelo ente federado no Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP), firmado na região de saúde. Constitui-se no instrumento de comprovação da aplicação dos recursos repassados do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios. A elaboração do Relatório de Gestão utiliza o Sistema de Apoio ao Relatório de Gestão (SARGSUS), cuja alimentação é anual, regular e obrigatória. O Relatório de Gestão deve ser enviado ao respectivo Conselho de Saúde até o dia 30 de março do ano seguinte ao da execução financeira, cabendo ao Conselho emitir parecer conclusivo, por meio do SARGSUS, sendo que compete à União, aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios o envio dos seus Relatórios de Gestão aos respectivos Tribunais de Contas, devendo guardá-los pelo prazo estabelecido na legislação em vigor. Planejamento Regional O planejamento regional integrado será elaborado no âmbito da Região de Saúde, com base nas necessidades de saúde expressas nos planos municipais de saúde e será pactuado, monitorado e avaliado pela CIR. O processo de planejamento regional integrado será coordenado pela Gestão Estadual e envolverá os três entes federados. O planejamento regional integrado expressará as responsabilidades dos gestores de saúde em relação à população do território quanto à integração da organização 21

22 sistêmica do SUS, evidenciando o conjunto de diretrizes, objetivos, metas e ações e serviços para a garantia do acesso e da integralidade da atenção. A produção resultante do processo de planejamento regional integrado realizado no âmbito da Região de Saúde expressará: I a identificação da situação de saúde no território e das necessidades de saúde da população da Região de Saúde: II as diretrizes, os objetivos plurianuais e as metas anuais para a Região de Saúde, bem como os prazos de execução, indicadores, responsabilidades dos entes federados; III a Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde. Todas essas ações deverão compor o COAP. Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde - PGASS A regulamentação da Lei nº 8080/90, definida no Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, e a Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012, introduzem significativas mudanças no planejamento do Sistema Único de Saúde e obrigam a urgente reformulação dos processos de programação das ações e serviços de saúde. As Comissões Intergestores Regionais têm como uma de suas atribuições a elaboração da Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde que deve ocorrer nas regiões de saúde, sendo necessária a harmonização dos compromissos e metas regionais no âmbito do Estado, em um processo coordenado pelas Secretarias Estaduais de Saúde e pactuado nas Comissões Intergestores Bipartite. Além disso, o processo de implantação das redes temáticas de atenção à saúde, prioritário nos territórios, tem reforçado a necessidade de reestruturação do processo de planejamento e programação de ações e serviços de saúde, mais vivos e dinâmicos, exigindo necessariamente a proposição de estratégias e ferramentas adequadas ao modelo que se propõe. A Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde é um processo de negociação e pactuação entre os gestores em que são definidos os quantitativos físicos e financeiros das ações e serviços de saúde a serem desenvolvidos, no âmbito regional, a fim de contemplar os objetivos e metas estabelecidos no Planejamento Integrado da Saúde, bem como os fluxos de referência para sua 22

23 execução. Abrange as ações de assistência à saúde, de promoção, de vigilância em saúde e de assistência farmacêutica (previstas na Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde RENASES e Relação Nacional de Medicamentos - RENAME). O processo de programação subsidiará o planejamento e idealização do Plano de Ação Regional das redes temáticas de atenção à saúde, bem como a identificação e priorização de investimentos necessários para a conformação da Rede de Atenção à Saúde no território. Desse modo, são pressupostos da PGASS: - Abrangência das ações (atenção básica/primária, urgência e emergência, atenção psicossocial, atenção ambulatorial especializada, assistência odontológica especializada, reabilitação e atenção hospitalar), de promoção da saúde, de vigilância em saúde e de assistência farmacêutica, constantes na RENASES e RENAME, a serem realizadas na região; - Sinergia com os instrumentos do Planejamento Regional Integrado, os Planos de Saúde e respectivas Programações Anuais de Saúde, e demais instrumentos ou ferramentas de planejamento, expressando compromissos e responsabilidades de cada um, no âmbito regional; - Temporalidade do Planejamento Regional Integrado vinculada àquela dos planos municipais, com atualizações periódicas e revisões anuais; - Fomento à organização das regiões de saúde, a partir da pactuação de metas e compromissos estabelecidos solidariamente entre gestores e formalizados através das Comissões Intergestores Regional (CIR) e Comissões Intergestores Bipartite (CIB), no intuito de contribuir para o processo de implantação e conformação da Rede de Atenção à Saúde. Este processo deverá acontecer em todas as regiões de saúde, de maneira simultânea; - As aberturas programáticas serão orientadas pela RENASES e RENAME; - Garantia de dimensionamento do déficit de recursos de saúde, tanto no âmbito de investimento quanto de custeio; - Compõe o Anexo II do Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde - COAP e se constitui como base, sobre a qual serão estabelecidos os dispositivos de regulação, controle, avaliação e auditoria do cumprimento das metas quantitativas e qualitativas contratualizadas. 23

24 Programação das Ações do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Com a implantação do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças em 2000, foi iniciado o processo de programação anual das ações do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde (SNVS), que passa por revisões anualmente. Essas revisões vêm possibilitando o aperfeiçoamento da Metodologia utilizada e atualizações dos indicadores e das ações frente ao quadro epidemiológico existente. O processo de programação ocorreu sem interrupções até 2011, ano marcado pela publicação do Decreto nº 7.508/2011. Em 2010 e 2011, a programação Programação de Ações de Vigilância em Saúde (PAVS) estava vinculada ao Pacto pela Saúde e definia um elenco norteador de ações para subsidiar a Programação Anual de Saúde (PAS) das secretarias estaduais e municipais, na perspectiva do alcance de metas do Pacto e de outras prioridades de relevância para o Sistema Nacional de Vigilância em Saúde - eleitas pelas esferas Federal, Estadual e Municipal. O Decreto nº 7.508/2011 colocou no cenário institucional do Sistema Único de Saúde (SUS) uma nova dinâmica de gestão, com mudanças nas relações interfederativas, nos princípios e diretrizes organizativos do Sistema. Desde sua publicação, o Ministério da Saúde, junto com estados e municípios, vem elaborando instrumentos normativos e operacionais necessários a sua implementação, incluindo as Diretrizes do Planejamento Regional e o Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde (COAP). Em 2013, a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) revisou a PAVS, no sentido de adequá-la à atual conjuntura normativa do SUS e ao quadro epidemiológico brasileiro. A metodologia adotada articula as diretrizes do Ministério da Saúde, expressas no Plano Nacional de Saúde , metas e indicadores prioritários para o SNVS, à programação de ações relevantes para alcançá-las. A Programação das Ações do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde para , organizada em dois eixos, possui instrutivo e instrumento com: I Ações prioritárias do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde vinculadas ao COAP este eixo refere-se às metas e indicadores do componente de Vigilância em Saúde integrantes do COAP, relacionando ações estratégicas a serem programadas para a consecução das metas definidas. As ações que constam no Instrutivo são sugestões das áreas técnicas da SVS, destacando-se que as ações de saúde do trabalhador são componentes da Programação das Ações de Vigilância em Saúde que estão contempladas na PGASS, podendo ser 24

25 alteradas, de forma a expressar com maior exatidão a realidade local, possibilitando a ampliação da efetividade. No modelo elaborado, cada ação possui um comentário técnico, que visa apresentar o contexto em que está inserida. Para orientar a operacionalização das ações e seu acompanhamento, há dois campos destinados a sua quantificação: o primeiro refere-se à explicitação da unidade de medida a ser considerada; o segundo destina-se ao registro do quantitativo propriamente dito número absoluto ou taxa ou proporção. O instrutivo apresenta exemplos para orientar estados e municípios no preenchimento desses campos. II Ações prioritárias para o Sistema Estadual ou Municipal de Vigilância em Saúde neste eixo, estados e municípios podem programar ações de acordo com suas prioridades, utilizando a mesma metodologia empregada no Eixo I. Seu conteúdo deve ser coerente com a situação de saúde da população local e de sua exposição a riscos de adoecimento. Durante sua elaboração, cujo produto é o instrumento preenchido, recomenda-se a discussão e o registro das atividades relacionadas às ações, de forma a dar visibilidade às etapas necessárias ao sucesso de cada uma e facilitar a identificação da unidade de medida e seu quantitativo correspondente. A programação destina-se a Estados, Distrito Federal e Municípios, devendo ser atualizada anualmente, no contexto da Programação Anual de Saúde, a qual passa necessariamente a integrar. Vale ressaltar que o planejamento e a programação fundamentam o monitoramento e a avaliação das ações de Vigilância em Saúde. Nas regiões de saúde, as programações do estado e municípios serão referência para o planejamento e para a elaboração e pactuação da programação regional, que deverá estar expressa no Quadro da Programação Regional do Sistema de Vigilância em Saúde, que compõe a documentação do COAP. VI. A Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (RENASES) Compreende todas as ações e serviços que o SUS oferece ao usuário para atendimento da integralidade da assistência à saúde. VII. A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) Compreende a seleção e a padronização de medicamentos indicados para atendimento de doenças ou de agravos no âmbito do SUS. 25

26 VIII. Articulação Interfederativa As Comissões Intergestores pactuarão a organização e o funcionamento das ações e serviços de saúde integrados em redes de atenção à saúde, sendo, portanto, para efeitos administrativos e operacionais: a CIT, no âmbito da União, vinculada ao Ministério da Saúde; a CIB, no âmbito do Estado, vinculada à Secretaria Estadual de Saúde; e a Comissão Intergestores Regional (CIR), no âmbito regional, vinculada à Secretaria Estadual de Saúde, devendo observar as diretrizes da CIB. O planejamento da saúde integrado implica na discussão permanente da política de saúde e sua execução nas Comissões Intergestores (CIT, CIB e CIR). Parte do reconhecimento da região de saúde como território para a identificação das necessidades de saúde da população, a coordenação interfederativa, a organização das ações e serviços de saúde em redes de atenção e a alocação dos recursos de custeio e investimentos. IX. Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP) É o acordo de colaboração firmado entre entes federativos com a finalidade de organizar e integrar as ações e serviços de saúde na rede regionalizada e hierarquizada, com definição de responsabilidades, indicadores e metas de saúde, critérios de avaliação de desempenho, recursos financeiros que serão disponibilizados, forma de controle e fiscalização de sua execução e demais elementos necessários à implementação integrada das ações e serviços de saúde. Os municípios devem garantir as referências para outros pontos de atenção da rede de acordo com a Programação Pactuada e Integrada da atenção à saúde (PPI), quando dispõem de serviços de referência intermunicipal (Resolução CIT nº 4/2012). As normas gerais e fluxos do COAP no âmbito do SUS estão dispostos na Resolução CIT nº 2/201. A produção resultante do processo de planejamento da saúde integrado, realizado no âmbito da região de saúde, compõe o Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP) e expressa: a identificação das necessidades de saúde da população da região e a análise da situação de saúde desse território; 26

27 as diretrizes, os objetivos plurianuais e as metas anuais para a região, bem como os prazos de execução, indicadores, responsabilidades dos entes federados; a Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde, incluindo nesta os componentes de promoção, proteção, recuperação e reabilitação em saúde (assistência, vigilância em saúde e assistência farmacêutica), conforme disposto na RENASES e RENAME. X. A participação social Elemento essencial à interação entre o Estado e o cidadão e deve ser observada no processo de planejamento, inclusive em âmbito regional, neste caso, por meio de estímulo à realização de plenárias de conselhos de saúde e de fóruns de conselheiros de saúde. XI. A transparência A transparência e visibilidade da gestão da saúde devem ser asseguradas de modo a viabilizar as ações de fiscalização, avaliação e controle, mediante incentivo à participação popular e realização de audiências públicas, durante o processo de elaboração e discussão do plano de saúde. Cabe aos órgãos gestores de saúde dar ampla divulgação das prestações de contas periódicas da área da saúde, para consulta e apreciação dos cidadãos e de instituições da sociedade, com ênfase no que se refere ao Plano de Saúde, Programação Anual de Saúde, Relatório de Gestão e a Avaliação do Conselho de Saúde sobre a gestão do SUS no âmbito do respectivo ente da federação. 27

28 2.2 Saúde do Trabalhador como área estratégica e sua inserção no processo de planejamento do SUS A programação partindo de áreas estratégicas possibilita ao gestor uma melhor visão do processo de planejamento e integra de forma mais efetiva as ações básicas e de média complexidade, na medida em que os dois níveis da atenção passam a compor um mesmo momento do processo de programação. Ressalta-se que a organização da assistência, tendo como principal porta de entrada a atenção básica, é condição fundamental para a estruturação das demais áreas, bem como para a viabilização dos fluxos estabelecidos através de pactuação. As coordenações nacional, estaduais e municipais de Saúde do Trabalhador e os Centros de Referência em Saúde do Trabalhador estaduais, regionais e municipais deverão organizar-se para que os objetivos, diretrizes e metas relativos à Saúde do Trabalhador estejam inseridos nos respectivos planos de saúde e programações anuais de saúde, inclusive com a devida previsão orçamentária. Em âmbito regional, as ações de Saúde do Trabalhador devem ser inseridas, através do processo da Programação de Ações do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde na PGASS, para que os objetivos e metas de Saúde do Trabalhador estabelecidos no Planejamento Integrado da Saúde sejam contemplados. Além disto, a organização da Renast deverá acontecer na perspectiva da Rede de Atenção à Saúde (RAS) e das linhas de cuidado, tendo a Atenção Primária à Saúde como coordenadora do cuidado e ordenadora das redes de atenção. Para a média complexidade ambulatorial a lógica de programação será ascendente, onde os municípios programam as ações de sua população e pactuam, conjuntamente no âmbito regional, através das Comissões Intergestores Bipartite e Regional (CIB e CIR), uma proposta de atenção com base na economia de escala e garantia do acesso. Todas as ações de alta complexidade e algumas da média complexidade (saúde do trabalhador, parte da reabilitação, retaguarda de exames para diagnóstico etc.), que por estarem concentradas em alguns pólos, serão programadas com lógica descendente, em que as referências serão definidas a partir dos municípios que realizam este tipo de atendimento, definindo sua área de abrangência e mantendo consonância com a regionalização definida. 28