Epidemiologia do câncer de cabeça e pescoço no Brasil: estudo transversal de base populacional

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1 Artigo Original Epidemiologia do câncer de cabeça e pescoço no Brasil: estudo transversal de base populacional Head and neck cancer epidemiology in Brazil: populational based cross-sectional study Murilo Furtado Mendonça Casati 1 Juliana Altieri Vasconcelos 1 Graziele Silva Vergnhanini 1 Priscila Fernandez Contreiro 1 Tatiana Bedenko da Graça 1 Jossi Ledo Kanda 2 Marco Akerman 3 Leandro Luongo de Matos 4 Resumo Introdução: As neoplasias malignas do trato aero-digestivo superior tem como o tipo histológico mais frequente (cerca de 90% dos casos) o carcinoma espinocelular. Trata-se de uma doença muito prevalente principalmente em países de menor nível socioeconômico e associada à alta mortalidade. Objetivo: Estudar a incidência e a distribuição das neoplasias malignas do trato aero-digestivo superior no Brasil e em suas regiões. Método: Estudo de base populacional baseado no banco de dados do Ministério da Saúde (DATASUS) no qual foi avaliado incidência, fatores de risco e estadiamento em pacientes diagnosticados no período de 2000 a Resultados: A incidência dessas neoplasias malignas é de aproximadamente 11,5 casos/ habitantes. Nota-se que há predominância pelas quarta e sexta décadas de vida na proporção de 5 homens para 1 mulher, não só na análise de todo o país mas também das regiões brasileiras individualmente. Em 80,9% dos casos o diagnóstico foi estabelecido já em estádios mais avançados (III ou IV) e, excluindo-se os casos de nasofaringe, tabagismo e etilismo estão presentes em média em 84,9% e 70% dos pacientes, respectivamente. Conclusões: A incidência do carcinoma de vias aero-digestivas superiores no Brasil e suas regiões tem crescimento progressivo e merece a atenção das autoridades de saúde principalmente quanto à implementação de programas de diagnóstico precoce e de combate aos seus fatores de risco. Os valores de incidência calculados são inferiores a séries populacionais de outros países, o que demonstra que os dados brasileiros de estatística do câncer são subestimados. Abstract Introduction: The most commom histologic type of upper aerodigestive tract malignant neoplasms (90% of cases) is the squamous cell carcinoma. This is a very frequent disease, especially in countries with low socioeconomic status and it is associated with high mortality. Objective: To study the incidence and distribution of malignant neoplasms of the upper aerodigestive tract in Brazil and its regions. Method: A population-based study using DATASUS database in which were evaluated the incidence, risk factors and staging of patients diagnosed with these malignant neoplasms in the period of 2000 to Results: The incidence is approximately 11.5 cases per 100,000 inhabitants. There is dominance by fourth and sixth decades in the proportion of five men to one woman, not only in the analysis of the whole country but also on Brazilian regions individually. In 80.9% of cases diagnosis is already established in more advanced staging (III or IV) and, excluding cases of nasopharynx, smoking and alcohol are present in 84.9% and 70% of patients, respectively. Conclusions: The incidence of malignant neoplasms of the upper aerodigestive tract in Brazil and its regions is progressively growing and deserves the attention of health authorities especially regarding the implementation of programs for early diagnosis and combating its risk factors. Incidence is lower than populations of other countries series, which shows that Brazilian data for cancer statistics are underestimated. Key words: Head and Neck Neoplasms; Epidemiology; Carcinoma, Squamous Cell. Descritores: Neoplasias de Cabeça e Pescoço; Epidemiologia; Carcinoma de Células Escamosas. INTRODUÇÃO O câncer de cabeça e pescoço é um termo genérico que representa as neoplasias malignas das vias aerodigestivas superiores como cavidade oral, laringe, faringe e seios paranasais. O carcinoma espinocelular (CECCP), presente em cerca de 90% dos casos, é o tipo histológico mais frequente. Essa doença tem uma alta mortalidade associada, sendo a sexta maior causa de morte por câncer no Brasil. 1 Trata-se de uma doença com alta prevalência principalmente em países de baixo nível socioeconômico, sendo mais incidente em 1) Acadêmico do Segundo Ano do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina do ABC. Estudante. 2) Professora Doutora. Professora Regente: Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina do ABC. 3) Professor Doutor. Professora Titular: Disciplina de Saúde da Coletividade da Faculdade de Medicina do ABC. 4) Doutorado. Médico Assistente. Instituição: Faculdade de Medicina do ABC. São Caetano do Sul / SP Brasil. Correspondência: Leandro Luongo de Matos - Rua São Paulo, 1670, Apto São Caetano do Sul / SP Brasil - CEP: Telefone: (+55 11) lmatos@amcham.com.br Recebido em 30/09/2012; aceito para publicação em 28/11/2012; publicado online em 17/12/2012. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há. 186 e Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 4, p , outubro / novembro / dezembro 2012

2 homens que em mulheres entre a quarta e quinta décadas de vida. 2 Estudos epidemiológicos demonstram que a exposição ao tabaco e ao álcool são os principais fatores causais associados ao desenvolvimento do CECCP. 3 O alto consumo dessas substâncias ou manutenção do hábito após o tratamento estão também associados a uma maior chance de desenvolvimento de um segundo tumor primário, além de aumentar índices de persistência e recidiva da doença. 4 Frequentemente, a doença é diagnosticada em estádios clínicos avançados e já com doença metastática ao diagnóstico (estádios III ou IV), o que determina um pior prognóstico e menor taxa de cura. 5 O tratamento do câncer de cabeça e pescoço é complexo e dispendioso principalmente nas lesões mais avançadas e é essencialmente cirúrgico e frequentemente associado a quimio e/ou radioterapia, 6 que muitas vezes levam a deformidades locais e piora na qualidade de vida, o que torna a terapêutica dessas neoplasias uma questão de saúde pública muito relevante. No Brasil, cerca de novos casos de câncer de cavidade oral, por exemplo, são diagnosticados anualmente. 2 A estimativa aproximada para os tumores malignos de cavidade oral e faringe para 2012 é de 40 mil novos casos no Brasil, o que pode ser reflexo do hábito tabágico e/ou etílico dessa população, conhecidos fatores de risco para a doença. 7 O Ministério da Saúde centraliza os dados nacionais de notificação das neoplasias malignas no Instituto Nacional do Câncer (INCA), no Rio de Janeiro, que disponibiliza os valores brutos em bases de dados digitais de acesso gratuito e publica periodicamente estimativas de taxas de incidência e mortalidade. 8 Entretanto é notável o fato desses dados serem subestimados e a real incidência dessas neoplasias no país não é conhecida. Dessa forma, o objetivo do presente estudo é identificar o perfil demográfico do câncer de cabeça e pescoço e seus subsítios no Brasil. MÉTODO Trata-se de um estudo transversal de base populacional. Os dados brutos de incidência foram consultados no banco de dados do Ministério da Saúde Brasileiro (DA- TASUS) 9, disponibilizado gratuitamente na Internet. Esse banco de dados é composto pelo Registro de Câncer de Base Populacional (RCBP) e pelos Registros Hospitalares de Câncer (RHC). O RCBP é constituído por 25 sítios de coleta de dados distribuídos em todo o Brasil. O Integrador RHC reúne os dados provenientes de 260 hospitais brasileiros para consolidação de dados hospitalares e se caracterizam em centros de coleta, armazenamento, processamento, análise e divulgação - de forma sistemática e continua - de informações de pacientes atendidos em uma unidade hospitalar com diagnóstico confirmado de câncer. 10 Foram incluídas as neoplasias malignas das vias aero-digestivas superiores divididas em subsítios de acordo com o Código Internacional de Doenças (10 a edição) 11 : Nasofaringe (C11), Orofaringe (C01, C09 e C10), Hipofaringe (C12 e C13), Cavidade Oral (C00, C02, C03, C04, C05 e C06) e Laringe (C32). Adotou-se para a análise o período compreendido entre os anos 2000 e 2008, isso pelo fato de a análise das taxas brutas de incidência dessas neoplasias demonstrarem que antes do ano 2000 os dados disponíveis eram muito subestimados e os dados a partir de 2009, desatualizados. Esse fato pode ser notado durante o processo de obtenção dos dados no qual a quantidade descrita de pacientes acometidos por CECCP na base de dados no período fora do acima explicitado era evidentemente muito inferior aos demais. Foram calculadas as incidências anuais por tipo de câncer, o crescimento das taxas por ano e a partir dos valores brutos extraídos da base de dados, estes foram também estratificados e apresentados através de frequências relativas a partir das análises em separado das seguintes variáveis: sexo, faixa etária, estadiamento, regiões brasileiras, tabagismo e/ou etilismo. Por se tratar de estudo descritivo, não foram realizadas comparações ou testes de hipóteses. Por esse motivo foram analisadas as neoplasias malignas das localizações mais frequentes nas regiões da cabeça e pescoço, incluindo a nasofaringe que sabidamente tem outros fatores implicados em sua carcinogênese. Como o método de obtenção de dados brutos pelo DATASUS é proveniente de 25 centros do RCBC e dos 260 hospitais que compões o RHC, não sendo, portanto, representativos de toda a população brasileira, foi necessário a correção dos dados devido ao fato deles serem, sem dúvida, subestimados. Foi utilizada a Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil 7, publicação também do INCA que, como o próprio nome já diz, estima a incidência das diversas neoplasias malignas no país para os anos de 2012 e 2013, baseada não nos dados brutos de incidência, mas de mortalidade pelos diferentes tipos câncer. Dessa forma, acrescentando-se a taxa de crescimento de incidência anual calculada e analisando-se os valores brutos fornecidos na estimativa para 2012, concluiu-se que os dados de incidência obtidos no presente cálculo são subestimados e representam apenas em torno de 40% do que é o previsto para o país. Dessa forma, foi adotado coeficiente de correção de 1/0,4 ou 2,5. RESULTADOS Os números absolutos de casos novos de neoplasias malignas de vias aero-digestivas superiores no período de 2000 a 2008 encontram-se descritos na Tabela 1 e representados graficamente na Figura 1. Nota-se o aumento progressivo no número de casos ao longo dos anos, sendo em ordem crescente por número de casos, os sítios: cavidade oral, laringe, orofaringe, hipofaringe e nasofaringe. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 4, p , outubro / novembro / dezembro

3 A distribuição de casos, segundo o gênero e estadiamento encontra-se descrito na Tabela 2. Identifica-se que os casos são mais incidentes em pacientes do sexo masculino e que os pacientes, em sua maioria, são diagnosticados já em estadiamentos mais avançados e com doença metastática (estádios III ou IV) e que não houve redução na distribuição dessa frequência ao longo dos anos analisados (Tabela 3). A análise da frequência de casos de acordo com a faixa etária da população estudada encontra-se descrita na Tabela 4. É notado que há maior quantidade casos diagnosticados a partir da quinta década, exceto quanto aos casos de neoplasias da nasofaringe, que classicamente têm distribuição bimodal, incidindo em pacientes nos extremos de idade. Foi identificado que as neoplasias malignas das vias aero-digestivas superiores são mais incidentes, respectivamente, nas regiões sudeste, nordeste e sul, sendo de menor destaque as demais regiões. A frequência de casos distribuída segundo as regiões geográficas brasileiras é descrita na Tabela 5. Nota-se a alta prevalência de tabagismo e/ou etilismo nos pacientes acometidos pelas neoplasias malignas de vias aero-digestivas superiores, a exceção dos carcinomas de nasofaringe (Tabela 6). Foram calculadas as taxas brutas de incidência por 100 mil habitantes para os anos de 2000, 2005 e Notaram-se incidência crescente para os cinco sítios de neoplasias malignas das vias aero-digestivas superiores ao longo do período estudado, com incidência global de 11,54 casos para cada 100 mil habitantes no ano de 2008 (Tabela 7). DISCUSSÃO Os resultados obtidos neste trabalho possibilitam a discussão de alguns dados referentes à epidemiologia do Câncer de Cabeça e Pescoço, seja através da evolu- Tabela 1. Números de casos novos de neoplasias malignas de vias aero-digestivas superiores pela topografia no período de Nasofaringe Orofaringe Hipofaringe Cavidade Oral Laringe Figura 1. Distribuição dos casos novos de neoplasias malignas de vias aero-digestivas superiores no período de 2000 a Tabela 2. Distribuição dos casos de neoplasia malignas de vias aero-digestivas superiores, segundo o gênero e estadiamento. Gênero Estadiamento Masculino Feminino I/II III/IV Nasofaringe 69,6% 30,4% 12,1% 87,9% Orofaringe 82,6% 17,4% 13,9% 86,1% Hipofaringe 85,4% 14,6% 9,0% 91,0% Cavidade Oral 76,5% 23,5% 28,3% 71,7% Laringe 86,2% 13,8% 32,3% 67,7% Tabela 3. Distribuição da frequência de diagnóstico tardio (estádios III ou IV) de neoplasias malignas de vias aero-digestivas superiores pela topografia no período de Nasofaringe 90,7% 86,4% 89,8% 92,6% 88,8% 78,5% 84,3% 91,3% 89,0% Orofaringe 81,8% 83,2% 85,8% 86,5% 86,6% 85,1% 88,2% 88,8% 89,0% Hipofaringe 86,6% 90,1% 90,4% 91,5% 91,1% 91,3% 90,9% 95,7% 91,4% Cavidade Oral 66,4% 72,3% 69,0% 72,1% 73,3% 72,1% 74,2% 73,7% 72,3% Laringe 65,1% 66,7% 67,3% 67,7% 70,6% 58,7% 72,5% 70,2% 70,5% 188 e Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 4, p , outubro / novembro / dezembro 2012

4 Tabela 4. Distribuição dos casos de neoplasia malignas de vias aero-digestivas superiores, segundo a faixa etária. Até 40 Anos Anos Anos Anos Além de 70 Anos Nasofaringe 28,95% 20,03% 22,58% 16,59% 11,85% Orofaringe 3,91% 20,42% 33,27% 24,60% 17,80% Cavidade oral 5,57% 17,48% 27,17% 23,97% 25,81% Laringe 2,18% 13,51% 30,09% 30,92% 23,30% Hipofaringe 2,17% 15,28% 28,46% 37,58% 16,51% Tabela 5. Distribuição dos casos de neoplasia malignas de vias aero-digestivas superiores, segundo a região geográfica brasileira. Nasofaringe Orofaringe Hipofaringe Cavidade Oral Laringe Norte 5,6% 3,5% 2,9% 4,1% 4,8% Nordeste 27,4% 20,8% 17,1% 27,8% 24,6% Sudeste 40,2% 49,6% 46,9% 44,1% 43,9% Centro-Oeste 2,2% 2,1% 2,1% 2,5% 3,2% Sul 24,6% 23,9% 31,0% 21,5% 23,5% Tabela 6. Distribuição dos casos de neoplasia malignas de vias aero-digestivas superiores, segundo o hábito tabagico e/ou etílico. Tabagismo Etilismo Tabagismo e Etilismo Nasofaringe 50,9% 37,5% 40,7% Orofaringe 85,2% 72,5% 84,3% Hipofaringe 87,3% 75,6% 87,6% Cavidade oral 81,9% 66,5% 79,7% Laringe 85,4% 65,5% 82,7% Tabela 7. Taxas brutas de incidência por 100 mil habitantes e de número de casos novos de neoplasia malignas de vias aero-digestivas superiores segundo a localização primária Casos Taxa Bruta Casos Taxa Bruta Casos Taxa Bruta Nasofaringe 398 0, , ,41 Orofaringe , , ,14 Hipofaringe 703 0, , ,88 Cavidade Oral , , ,41 Laringe , , ,69 Total , , ,54 População* * Fonte: IBGE 12 ção do número de casos entre os anos de 2000 e 2008, seja por meio das avaliações estratificadas entre sexo, faixas etárias, estádios em que os casos são diagnosticados, regiões do Brasil e hábitos tabágico e/ou etílico. Os dados coletados no Integrador RHC e no Registro de Câncer de Base Populacional, sistemas virtuais gratuitos coordenados pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) 10, apesar de serem de grande utilidade epidemiológica, apresentam uma considerável subestimação de dados. Estes são ainda mais escassos nos anos que antecedem o ano de 2000 e sucedem 2008, fato que levou a limitar o presente estudo a este período, para que os resultados descritos fossem mais verossímeis da realidade epidemiológica da doença no Brasil. Essa carência de dados é decorrente do fato dos sistemas ainda estarem em implantação em regiões mais longínquas do Brasil e por haver falta ou falha de notificação de casos de neoplasias malignas, o que dificulta o correto cálculo de incidência, sendo necessários coeficientes de correção como o empregado neste trabalho. Antunes et al. 1 avaliaram a distribuição e mortalidade dos cânceres de cavidade oral somente na cidade de São Paulo no mesmo período avaliado neste estudo. Concluíram que estes eram mais incidentes em áreas Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 4, p , outubro / novembro / dezembro

5 de menor nível socioeconômico, e sugeriram que ações preventivas sejam direcionadas a essas áreas visando um diagnóstico mais precoce. No trabalho, os autores fazem uma crítica aos registros civis da cidade, dizendo que muitos erros ou faltas de registro afetaram diretamente os reais cálculos de incidência e mortalidade por esta doença. Wunsch-Filho 13, em outro trabalho, avaliou a epidemiologia das neoplasias malignas da cavidade oral e orofaringe no Brasil no período de 1980 a 1995, considerando os dados epidemiológicos de cinco capitais brasileiras na tentativa de refletir o panorama nacional dessa doença: Belém (região norte), Fortaleza (nordeste), Goiânia (centro-oeste), São Paulo (sudeste) e Porto Alegre (sul). Observaram-se dados bastante discrepantes considerando-se a quantidade de casos novos pela população habitante dessas regiões, estabelecendo-se dois paralelos bastante distintos: enquanto nas regiões sul e sudeste houve uma incidência de aproximadamente 15 casos para cada 100 mil habitantes dessas neoplasias, esta foi cerca de metade nas demais regiões. Quanto à mortalidade, esta também foi cerca de três vezes mais elevada nas regiões mais desenvolvidas (sul e sudeste) quando comparada às demais. O autor considera que esta diferença deveu-se à carência de dados populacionais nas regiões menos favorecidas do país, e também ao difícil acesso dos pacientes aos serviços de saúde, exames diagnósticos, etc. Em alguns países mais desenvolvidos, essa carência de dados não é tão comum, uma vez que sistemas como os registros de câncer populacionais já foram implantados há mais tempo e algumas medidas dos sistemas de saúde desses países incentivam a coleta das informações necessárias para uma melhor acurácia desses bancos de dados e cálculo de indicadores de saúde. 14 Isso permite uma melhor acurácia dos dados o que mostra inclusive que a incidência das neoplasias malignas nessas populações são ainda maiores do que as estimadas para o Brasil, independentemente da condição socioeconômica. Analisando-se a evolução dos tipos de câncer estudados de 2000 a 2008, observa-se que as localizações primárias que apresentaram maior crescimento nesse período foram cavidade oral e laringe, respectivamente. Antunes e colaboradores 1 descrevem uma forte associação das neoplasias malignas dessas localizações, principalmente de cavidade oral, com uma baixa condição socioeconômica, que vem associada a uma menor qualidade dos serviços de saúde e, consequentemente, maior mortalidade. Esse mesmo estudo aponta, ainda, que, apesar de um considerável desenvolvimento social e decrescente taxa de mortalidade desde 1990, no Brasil se encontra um dos maiores índices de câncer de cavidade oral do mundo, sendo mais frequentes em homens e estando diretamente relacionados com a idade e condições socioeconômicas Outro aspecto relevante observado foi a incidência dessas neoplasias serem aproximadamente 70% em homens quando comparados às mulheres. Os tumores de laringe são os que mais ilustram essa discrepância, com um número de casos até seis vezes maiores em homens. Tal diferença deve-se, dentre outros fatores, aos hábitos tabágico e/ou etílico mais frequentes nesse gênero. 15 Contudo, com mudanças no estilo de vida, sendo cada vez mais comum encontrar mulheres tabagistas e/ ou etilistas, essa diferença vem se reduzindo consideravelmente, segundo alguns estudos. 3; 15; 16 O aumento do consumo de tabaco e álcool influencia, portanto, diretamente na incidência dessa neoplasia na população, como mostra Franceschi e colaboradores 17, que relatam um aumento desses casos no leste e sul europeu advindo do consumo dessas substâncias. Estudos demonstram que o CECCP é mais prevalente em indivíduos maiores que 40 anos, sendo a sexta e a sétima décadas de vida as mais frequentes. 2 Os resultados descritos neste trabalho demonstram que mais da metade dos casos se concentrou entre 40 e 69 anos, o que está de acordo com outras casuísticas. 2; 18; 19; 20 Um trabalho conduzido no interior de São Paulo demonstrou que 58,1% da população atendida diagnosticada com CECCP na cidade de São José do Rio Preto apresentava entre 41 e 70 anos de idade. 2 Outro estudo realizado em Pernambuco mostrou que 55,8% desses pacientes também se encontravam dentro desta mesma faixa etária. 19 Em todas as localizações primárias de tumores malignos estudadas, a maioria dos casos é diagnosticada em estádio III ou IV, ou seja, tardiamente e já com doença metastática, o que é extremamente comprometedor para o prognóstico e tratamento a ser oferecido. 1 As localizações primárias de tumores mais comumente diagnosticadas em estádios avançados são cavidade oral, orofaringe e laringe, podendo levar a alto comprometimento da função do órgão com maiores taxas de sequelas e também de mortalidade. 16; 18 Um dado ainda mais alarmante é que ao longo de todo o período analisado não houve redução na taxa de diagnóstico tardio (estádios III ou IV) o que demonstra que não estão sendo adotadas medidas preventivas ou de diagnóstico precoce efetivas. A grande maioria dos casos estudados se concentra na região sudeste, o que se deve, dentre outros fatores, a esta ser detentora de 80,3 milhões de habitantes, 44% da população brasileira. 12 Durante os anos 1980 e 1990, as regiões sul e sudeste do Brasil presenciaram um forte desenvolvimento social, com diminuição da mortalidade infantil e aumento da expectativa e qualidade de vida, o que refletem também na incidência das neoplasias malignas. 1 Essas diferenças regionais se devem principalmente à aplicação de exames preventivos e práticas para a detecção precoce mais frequentes nas regiões mais desenvolvidas, onde a população tem maior acesso aos serviços de saúde, e também à maior captação de dados epidemiológicos como já foi previamente discutido. 13; 21 O tabagismo e etilismo, como já destacado anteriormente, são fatores diretamente relacionados à carcinogênese do CECCP, sendo conhecidos fatores de risco 190 e Rev. Bras. Cir. 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6 para essa doença e que representam um aumento de cerca de 20 vezes no risco quando comparado a indivíduos não dependentes. 3; 5; 16 O uso dessas substâncias atinge grande parte da população adulta apesar da tentativa de conscientização quanto aos seus malefícios pelos órgãos governamentais, e influencia diretamente na incidência dessas neoplasias na população, sendo seu efeito dependente da quantidade acumulada ao longo da vida. 3 O presente estudo determinou que mais de 80% dos pacientes com neoplasias malignas de cavidade oral, laringe e faringe, a exceção da nasofaringe, eram tabagistas ao diagnóstico e cerca de 70% eram, também, etilistas, fato corroborado por outros 2; 18; estudos. 19; 20 CONCLUSÃO O perfil demográfico do paciente com CECCP é de indivíduo do sexo masculino, com idade entre 40 e 69 anos, diagnosticado em estadiamento avançado, tabagista e/ou etilista. A incidência do CECCP no Brasil e suas regiões tem crescimento progressivo e merece a atenção das autoridades de saúde, principalmente quanto à implementação de programas de diagnóstico precoce e de combate aos seus fatores de risco, pois se trata uma doença, na maioria das vezes, relacionada à exposição a fatores ambientais evitáveis. Os valores de incidência calculados são inferiores a séries populacionais de outros países, o que demonstra que os dados brasileiros de estatística do câncer são subestimados, sendo necessários programas de melhoria aos institutos de coletas de dados epidemiológicos e incentivo à notificação dos casos de neoplasia maligna no Brasil. REFERÊNCIAS 1 Antunes JL, Biazevic MG, de Araujo ME, Tomita NE, Chinellato LE, Narvai PC.. Trends and spatial distribution of oral cancer mortality in Sao Paulo, Brazil, Oral Oncol. 2001;37(4): Alvarenga LM, Ruiz MT, Pavarino-Bertelli EC, Ruback JC, Maniglia V, Goloni-Bertollo EM. Avaliação epidemiológica de pacientes com câncer de cabeça e pescoço em um hospital universitário do noroeste do estado de São Paulo. Rev Bras Otorrinolaringol. 2008;74(1): Pinto FR, Matos LL, Gumz Segundo W, Vanni CMRS, Rosa DS, Kanda JL. Tobacco and alcohol use after head and neck cancer treatment: influence of the type of oncological treatment employed. Rev Assoc Med Bras. 2011;57(2): van der Waal I, de Bree R. Second primary tumours in oral cancer. Oral Oncol. 2010;46(6): Dobrossy L. Epidemiology of head and neck cancer: magnitude of the problem. Cancer Metastasis Rev. 2005;24(1): Mesia R, Rivera F, Kawecki A, Rottey S, Hitt R, Kienzer H, Cupissol D, De Raucourt D, Benasso M, Koralewski P, Delort JP, Bokemeyer C, Curran D, Gross A, Vermorken JB.. Quality of life of patients receiving platinum-based chemotherapy plus cetuximab first line for recurrent and/or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck. Ann Oncol. 2010;21(10): Instituto Nacional do Câncer (INCA). Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Nacional do Câncer (INCA). Câncer no Brasil: dados dos registros de base populacional. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde. DATASUS. Disponível em: < gov.br>. Data de acesso: 19/06/ Instituto Nacional do Câncer (INCA). Disponível em: < inca.org.br>. data de acesso: 19/06/ Organização Mundial da Saúde (OMS). CID 10 - Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados á Saúde. São Paulo: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Disponível em: < Data de acesso: 19/06/ Wunsch-Filho V. The epidemiology of oral and pharynx cancer in Brazil. Oral Oncol. 2002;38(8): Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, CA Cancer J Clin. 2012;62(1): Vladimirov BS, Schiodt M. The effect of quitting smoking on the risk of unfavorable events after surgical treatment of oral potentially malignant lesions. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009;38(11): Mayne ST, Cartmel B, Kirsh V, Goodwin Jr WJ. Alcohol and tobacco use prediagnosis and postdiagnosis, and survival in a cohort of patients with early stage cancers of the oral cavity, pharynx, and larynx. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009;18(12): Francheschi S, Bidoli E, Herrero R, Munoz N. Comparison of cancers of the oral cavity and pharynx worldwide: etiological clues. Oral Oncol. 2000;36(1): Leite IC, Koifman S. Survival analysis in a sample of oral cancer patients at a reference hospital in Rio de Janeiro, Brazil. Oral Oncol. 1998;34(5): Antunes AA, Antunes AP. Estudo retrospectivo e revisão de literatura dos tumores dos lábios: experiência de 28 anos. Rev Bras Cancerologia. 2004;50: Losi-Guembarovski R, Menezes RP, Poliseli F, Chaves VN, Kuasne H, Leichsenring A, Maciel ME, Guembarovski AL, Oliveira BW, Ramos G, Mizuno LT, Cavalli IJ, Ribeiro EM, Colus IM. Oral carcinoma epidemiology in Parana State, Southern Brazil. Cad Saude Publica. 2009;25(2): Vasconcelos AMN. A qualidade das estatísticas de óbitos no Brasil. Rev Bras Est Populacionais. 1998;15: Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 4, p , outubro / novembro / dezembro