GABRIELA GALLEAZZO BALLARIN FATORES DE RISCO PARA A OSTEOPOROSE

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1 GABRIELA GALLEAZZO BALLARIN FATORES DE RISCO PARA A OSTEOPOROSE Monografia apresentada à disciplina de Orientação ao Trabalho de Conclusão de Curso do Curso de Nutrição, da Universidade São Francisco, sob orientação da Profª. Dra. Maria Fernanda Petroli Frutuoso, como requisito de aprovação. BRAGANÇA PAULISTA

2 2 DEDICATÓRIA Dedico humildemente este trabalho primeiramente a Deus e a Nossa Senhora Aparecida, que nunca me faltaram e nunca me abandonaram em meus pedidos um tanto desesperadores e às vezes com uma certa dose de ceticismo, e que depois de todo esforço concederam-me a felicidade e a honra de mais uma etapa vencida. Aos meus pais Nelson e Silvana que acima de tudo me deram a vida e que sempre me apoiaram, investiram e confiaram no meu potencial e me deram todo apoio, incentivo e coragem em todos os momentos, que trabalharam e lutaram sempre para que eu prosseguisse com meus estudos e me proporcionaram a realização de um sonho, e que sempre incondicionalmente me deram todo amor e carinho e que me fizeram hoje a pessoa que sou, um ser humano com princípios e ideais e que são as pessoas que mais admiro e amo na vida e que devo tudo sempre a eles. Papai e Mamãe, amo vocês e agradeço infinitamente pelo esforço dedicado a mim, pela paciência com meus nervosismos, choros, pela minha ausência quando dedicada aos estudos, pelos meus momentos depressivos e pelo compartilhamento de meus momentos alegres e de recompensas, que renunciaram a seus sonhos para que pudesse realizar os meus, enfim, nenhuma palavra bastaria para demonstrar todo meu sentimento de agradecimento por todo esforço não medido para que eu pudesse vencer esta etapa de minha vida, e portanto dedico a minha conquista como agradecimento por tudo que recebi de vocês. Às minhas irmãs Thaís e Carolina pela paciência e compreensão em poupar suas horas no microcomputador para que eu pudesse concluir meus projetos e trabalhos de graduação e por todo apoio. Ao meu namorado André pelo apoio contínuo e pela ajuda sempre com paciência e compreensão, me auxiliando em todos os momentos, me dando força e coragem para seguir em frente e nunca desanimar. Aos amigos Dulcinéia e Sérgio Busso, que contribuíram entre muitas coisas, pela minha bolsa de estudos e que se não os fosse, talvez não pudesse chegar até aqui. À amiga Mariana Hara com quem tive a honra de conviver, pela colaboração e paciência em ouvir minhas angústias, dores e me apoiar, incentivar e aconselhar em meus momentos de dúvidas e fraquezas e estar ao meu lado também em meus momentos alegres durante toda essa jornada acadêmica. Enfim, a todos os meus amigos e familiares que compreenderam e acreditaram em minha paixão pela nutrição.

3 3 AGRADECIMENTOS Eis que chegou o momento de expressar sinceros agradecimentos a muitos e tantos adorados familiares e amigos tanto aos velhos e queridos quanto aos que se revelaram ao longo desse tempo. Ser grato é um grande atributo da alma humana. A gratidão é um sentimento que quando cultivado credencia os seres para viver em um plano que não pode ser vivido sem a presença de tão nobre sentimento. Agradeço em especial à Prof. Dra. Maria Fernanda Petroli Frutuoso por ter despertado meu interesse pela geriatria e ter dedicado suas horas para orientação deste presente trabalho com muita atenção, paciência e carinho. A todos os idosos que me fizeram amá-los pelo simples fato de serem idosos, que adoro conversar, escutar suas histórias e experiências, e poder ajudá-los sempre de alguma forma. Para aquelas pessoas que fazem e que fizeram meu coração sorrir... Para todos meus colegas de classe em especial às amigas Mariana e Giovana, que a partir de agora serão meus colegas de profissão e para todos que sempre estiveram comigo até mesmo quando eu não estava disposta... Para a pessoa que eu esperava que me chutasse quando caí, e que foi uma das primeiras que me ajudou a levantar... Para as pessoas que fizeram a diferença em minha vida... Para as pessoas que quando olho para trás, sinto muitas saudades... Para as pessoas que me aconselharam quando me senti sozinha, e me ajudaram a entender que não importa em quantos pedaços meu coração tenha se partido, o mundo não irá parar para que eu o conserte... Para as pessoas que me deram força quando eu não estava muito animada e desconfiante... Para as pessoas que encontro todos os dias e não tenho a chance de dizer tudo o que sinto olhando nos olhos... Para mim... E o que importa não é O QUE tenho na vida, mas QUEM eu tenho na vida... Por isso, guardo todas as pessoas importantes da minha vida em uma caixinha dentro do meu coração.

4 Abençoados são aqueles que compreendem meus passos vacilantes, e minhas mãos que tremem. Abençoados são aqueles que discretamente olham para outro lado quando eu derramo meu café na mesa. Abençoados são aqueles que sabem que preciso me esforçar para ouvir e, muitas vezes, para apreender o que dizem. Abençoados são aqueles que sabem que meus olhos são embaçados. Abençoados são aqueles que respeitam meu sono diurno frente à televisão ou minha insônia descontrolada. Abençoados são aqueles que percebem quando ajudar é necessário ou não, e quando necessito ser estimulado para preservar minha auto-estima. Abençoados são aqueles que nunca dizem: "Você já contou esta história duas, três, quatro vezes..."; e me escutam pacientemente como se fosse a primeira vez. Abençoados são aqueles que me aceitam e me respeitam como sou agora e também como fui no passado. Abençoados são aqueles que não têm preconceitos, que admiram o belo e o feio. Abençoados são aqueles que sabem como trazer de volta boas lembranças de outrora. Abençoados são aqueles que me poupam de preocupações e problemas desnecessários; vocês ainda têm tempo para muitas resoluções. Abençoados são aqueles que me cedem alguns minutos de seu atarefado dia para uma rápida conversa. Abençoados são aqueles que, mesmo apressadamente, dizem: "Olá, tudo bem?". Ou apenas para mim sorriem. Eu entendo. Abençoados são aqueles que afagam levemente meus cabelos brancos ou minha cabeça calva. Abençoados são aqueles que fitam meus olhos, tantas vezes a procura de um simples olhar amigo, quando eu, aparentemente, não mais me comunico ou pareço insensível ou "desligado". Abençoados são aqueles que percebem que eu ainda vivo, que eu ainda tenho sentimentos e emoções. Abençoados são aqueles que entendem que ainda sou capaz de compreender e sentir o amor e a rejeição, a justiça e a injustiça, a sinceridade e a falsidade, o altruísmo e o egoísmo, a alegria e a tristeza. Abençoados são aqueles que, quando eu partir, lembrarão de mim com carinho, amor e alegria. (Autor Desconhecido). 4

5 5 RESUMO O objetivo deste trabalho foi analisar os fatores de risco para a ocorrência da osteoporose, baseando-se em revisão bibliográfica de dados nacionais e internacionais indexados e atualizados sobre o tema. O conceito de osteoporose se apresenta como uma doença caracterizada por baixa massa óssea e deterioração do tecido ósseo, afetando especialmente mulheres na pós-menopausa. Segundo a Organização Mundial de Saúde a cada 3 mulheres da raça branca acima dos 65 anos, 1 possui osteoporose, sendo a raça um dos fatores relacionados à doença. Outros fatores que influenciam o aparecimento da osteoporose são a alimentação, especialmente o cálcio e vitamina D que, caso não tenham sua recomendação atingida, podem agravar o quadro da doença. A atividade física desempenha papel fundamental no tratamento e na prevenção da osteoporose contribuindo para uma redução da perda óssea, melhorando concomitantemente a força muscular. A perda hormonal evidencia uma maior probabilidade de desenvolvimento da osteoporose tanto em homens quanto em mulheres que entraram na fase da senescência. Conclui-se que diversos fatores de risco para a osteoporose são modificáveis (alimentação e atividade física, especialmente), evidenciando a possibilidade de estratégias de prevenção da doença, reforçada pelo seu padrão epidemiológico de aumento. Palavras-chave: osteoporose, nutrição, envelhecimento, cálcio, vitamina D.

6 6 ABSTRACT The objective of this work was to analyze the risk factors for the occurrence of osteoporosis, based on literature review of national and international data indexed and updated on the topic. The concept of osteoporosis presents as a disease characterized by low bone mass and deterioration of bone tissue, particularly affecting women in the post-menopause. According to the World Health Organization every 3 women of the white race over 65 years, 1 have osteoporosis, and the race one of the factors related to the disease. Other factors that influence the onset of osteoporosis is the food, especially the calcium and vitamin D, if they have not reached its recommendation, can aggravate the framework of the disease. The physical activity plays key role in the treatment and prevention of osteoporosis contributing to a reduction in bone loss, improving concomitant muscle strength. The loss hormonal signals a greater likelihood of developing osteoporosis in both men as in women who entered the stage of senescência. It appears that several risk factors for osteoporosis are modifiable (nutrition and physical activity, especially), highlighting the possibility of strategies for the prevention of disease, enhanced by its epidemiological pattern of increase. Keywords: osteoporosis, nutrition, aging, calcium, vitamin D.

7 7 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVO METODOLOGIA DIAGNÓSTICO DA OSTEOPOROSE EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICAÇÃO DA OSTEOPOROSE FATORES DE RISCO FATORES MODIFICÁVEIS... Alimentação... Recomendação Nutricional... Atividade física... Fatores hormonais e tratamento farmacológico FATORES NÃO MODIFICÁVEIS... Sexo e Idade... Raça CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

8 8 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Aparelho de DEXA utilizado para análise de massa óssea Figura 2 Diferença entre o osso normal (A) e o osso osteoporótico (B) Figura 3 Coluna vertebral normal aos 40 anos e alterações osteoporóticas aos 60 e 70. Essas alterações podem provocar uma perda de 15 a 22cm de altura...19 Figura 4 Metabolismo e função da vitamina D...28 Figura 5 Pirâmide alimentar infantil...36 Figura 6 Pirâmide alimentar para adultos...37 Figura 7 Pirâmide alimentar para adultos a partir de 50 anos...38 Figura 8 Pirâmide alimentar modificada da Tufts University para adultos a partir de 70 anos...39 Figura 9 Fatores de risco para a osteoporose...42 Figura 10 Fatores de risco para a osteoporose...43

9 9 Figura 11 Prevenção da osteoporose...44 Figura 12 Efeito do paratormônio (PTH) elevado sobre a massa óssea...49 Figura 13 Ganho inicial e perda tardia de osso no sexo feminino. A densidade mineral óssea é alcançada por volta dos 30 anos...50

10 10 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Diferença em valores de desvio-padrão da densidade mineral óssea (DMO) observada em relação à DMO esperada para mulheres jovens saudáveis...16 Quadro 2 Caracterização dos dois tipos principais de osteoporose...22 Quadro 3 Fontes alimentares de cálcio...33 Quadro 4 Teor de vitamina D em alguns alimentos...34 Quadro 5 Recomendação da DRI de vitamina D e cálcio de acordo com as faixas etárias...35

11 11 1. INTRODUÇÃO Atualmente, no Brasil, o indivíduo é considerado idoso a partir dos 65 anos de idade. Para que este indivíduo possa chegar a esta fase (senescência), necessariamente deve passar pelas fases de crescimento, desenvolvimento e reprodução (FRANK & SOARES, 2004). Na fase da senescência, ocorrem diversas mudanças funcionais no organismo do indivíduo decorrentes de vários fatores como defeitos genéticos, ambientais, psicossociais, fisiológicos e neurológicos. Tais fatores promovem um efeito cumulativo de alterações funcionais, levando a um desequilíbrio fisiológico como um todo (OLIVEIRA & MARCHINI, 1998). Uma das alterações funcionais decorrentes do processo de senescência é a dificuldade de deposição do mineral cálcio (Ca) na medula óssea, com conseqüente deterioração de sua microarquitetura. A não deposição deste mineral provocará o aumento da fragilidade do osso e suscetibilidade a fraturas, tendo como principal conseqüência o surgimento da osteoporose (MAHAN & ESCOTT-STUMP, 2005). A osteoporose é uma doença sistêmica progressiva, caracterizada pelo desequilíbrio entre a deposição e absorção óssea, pela atividade osteoblástica e osteoclástica (MAHAN & ESCOTT-STUMP, 2005). A osteoporose afeta milhões de pessoas em todo o mundo, podendo levar à fragilidades ósseas e conseqüente risco de fraturas. As fraturas são a maior causa de mortalidade entre os idosos e pode levar a uma morte prematura. Além disso, impõem um encargo econômico que pode custar bilhões a cada ano ao sistema público de saúde (PRENTICE, 2002). Cada vez mais, a osteoporose é considerada como uma patologia limitante da qualidade de vida. A perda da autonomia, decorrente da incapacidade de deambular, é a principal conseqüência das fraturas (LEMOS et al, 2006).

12 12 No grupo da osteoporose, os fatores de risco assumem a seguinte forma hierárquica de acordo com os fatores predisponentes para o surgimento da doença: ausência de terapia de reposição hormonal, não exposição ao sol, consumo de bebidas alcoólicas durante a juventude, consumo inadequado de Ca, ausência de atividade física, excessivo consumo de café, história familiar de osteoporose e tabagismo (LANZILLOTTI et al, 2003). Esta doença é de importância crescente, considerando o aumento da expectativa de vida populacional, que no Brasil é de aproximadamente 72 anos para indivíduos do sexo feminino (COSTA-PAIVA et al, 2003). Como conseqüências advindas da osteoporose, o indivíduo apresenta um maior risco a fraturas ósseas; depressão, ansiedade, angústia, agressividade; associada ainda a desnutrição ou obesidade; disfagia; úlceras de pressão; diminuição da função renal; perdas sensoriais; problemas dentais e periodontais; mudanças deletérias gastrointestinais; debilidade neurológica e cardiovascular e imunocompetências (FRANK & SOARES, 2004). Um tratamento multidisciplinar da doença envolvendo nutricionistas, fonoaudiólogos, psicólogos, médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e dentistas deve ser aplicado impreterivelmente. Compete ao nutricionista, em meio a esta equipe, o processo de reeducação alimentar e planejamento dietético individualizado (OLIVEIRA & MARCHINI, 1998). Neste contexto, este trabalho teve como objetivo descrever os fatores de risco da osteoporose e sua relação com a nutrição.

13 13 2. OBJETIVO Este trabalho teve como objetivo descrever os fatores de risco da osteoporose e sua relação com a nutrição.

14 14 3. METODOLOGIA Este trabalho realizou a revisão da literatura científica, com dados nacionais e internacionais usando as palavras chaves: osteoporose, nutrição, geriatria, idosos, envelhecimento, cálcio, alimentação, vitamina D.

15 15 4. Diagnóstico da Osteoporose A osteoporose é definida pela Organização Mundial da Saúde pela presença de densidade mineral óssea 2,5 ou mais desvios padrão abaixo do pico de massa óssea (HARGREAVES, 2006). Para o diagnóstico preciso da osteoporose, a densitometria óssea (DEXA) é utilizada, pois é um método não-invasivo e de fácil execução (FREITAS et al, 2006). LEWIN et al (1997) aponta que o DEXA (figura 1) permite a quantificação precisa e exata da massa óssea e a partir dela, estabelece-se padrões de normalidade diferenciados de acordo com as raças. Figura 1 Aparelho DEXA utilizado para análise de massa óssea. Fonte: (Acesso em 12 de novembro de 2007). O DEXA engloba não só a densidade mineral óssea, como também a elasticidade e a conectividade ou micro-arquitetura óssea, além de avaliar o risco de fraturas, a evolução da perda de massa óssea e a monitorização da eficácia da terapêutica empregada (MEIRELLES, 1999). Na figura 2 observa-se a diferença entre o osso normal e o osso osteoporótico.

16 16 Figura 2 - Diferença entre o osso normal (A) e o osso osteoporótico (B). Fonte: Mahan & Escott-Stump, Quadro 1 Diferença em valores de desvio-padrão da densidade mineral óssea (DMO) observada em relação à DMO esperada para mulheres jovens saudáveis. Fonte: WHO, Normal - 1 Baixa massa óssea (osteopenia) - 1 a 2,5 Osteoporose < - 2,5 Osteoporose estabelecida < - 2,5 e (*) (*) Pelo menos uma fratura por fragilidade óssea. A DEXA é utilizada para determinar a extensão da perda óssea e verificar a eficácia da prevenção e tratamento. Existem tipos de equipamentos diferentes, os centrais avaliam a massa óssea do quadril, coluna e corpo e os periféricos, que avaliam a massa óssea dos dedos, punhos, patela, tíbia e calcâneo (GALI, 2001). Segundo CAMPOS et al (2003) a DEXA é utilizada para avaliar a densidade mineral óssea também em crianças, pois é um método de baixa exposição à radiação, detectando perdas de massa óssea inferiores a 5%, enquanto que o raio-x acusa perdas a partir de

17 17 30% a 50%. Entretanto, devido às alterações no tamanho do osso durante o crescimento e o desenvolvimento infantil, a interpretação da DEXA em crianças ainda é um desafio. O exame deve ser considerado quando for ajudar na tomada de decisão a respeito de se estabelecer um tratamento farmacológico para a prevenção de fraturas por osteoporose (JÚNIOR & CHAHADE, 2007). DUTHIE & KATZ (2002) enfatizam que o DEXA é útil no manuseio de pacientes portadores de osteoporose. Se a massa óssea estiver reduzida, deverá ser indicada terapia agressiva e se a densidade óssea se mostrar dentro dos limites normais, devem ser prescritos exercícios físicos e terapia profilática. 5. Epidemiologia FRAZÃO & NAVEIRA (2006) afirmam que a queda de mortalidade, seguida da redução da taxa de fecundidade e aumento da expectativa de vida, resulta em envelhecimento da população e aumento de casos de doenças crônico não transmissíveis, entre elas, a osteoporose. A estimativa da prevalência de osteoporose em mulheres da raça caucasiana, em fase pós-menopausa, era de 20% na população dos Estados Unidos no início dos anos 90, segundo critério da Organização Mundial da Saúde (ARAÚJO et al, 2005). Para DOURADOR (1999), nos Estados Unidos, a prevalência de osteoporose entre mulheres brancas com 50 anos de idade varia de 5 a 10% e aos 80 anos, essa taxa aumenta para 70% da população feminina atingida. CUBAS et al (2006) mostraram que, nos Estados Unidos, ocorrem aproximadamente 1,5 milhões de fraturas osteoporóticas por ano. Na Espanha, aproximadamente 2 milhões de mulheres apresentam diagnóstico de osteoporose, cuja prevalência é de 26,1% em mulheres de 50 anos ou mais (ARANHA et al, 2006). Estima-se que aproximadamente 200 milhões de pessoas no mundo sejam atingidas pela osteoporose, e tal situação tende a se agravar nos próximos anos, não somente pelo

18 18 aumento do número de idosos, mas pela maior expectativa de vida mundial (AMADEI et al, 2006). CARVALHO et al (2004) afirmam que, no Brasil, a osteoporose aumentou de 7,5 milhões em 1980 para 15 milhões no ano 2000, chegando a envolver 35% a 52% de mulheres com mais de 50 anos e 19% a 39% dos homens. São portadoras de doenças osteoporóticas 20 entre cada 100 mulheres, gerando um gasto de mais de 1 bilhão e 300 milhões de reais ao ano ao sistema público de saúde. FREITAS et al (2006), a partir dos dados do terceiro National Health Nutrition Examination Survey (NHANES III), estimou que 12 milhões (cerca de 41%) de mulheres americanas brancas com idade em torno de 50 anos apresentam osteopenia e 5 milhões (cerca de 15%), osteoporose, sendo que a prevalência aumenta 70% em mulheres com 80 anos. ALMEIDA JR & RODRIGUES (1997) também relatam a prevalência de osteoporose nos Estados Unidos e expõem a ocorrência de 1 morte a cada vinte minutos provocada pela osteoporose, sendo que, das fraturas que ocorrem com indivíduos acima de 45 anos, 70% são relacionadas à osteoporose. Estima-se que 1/3 das mulheres com idade em torno de 65 anos terão fratura vertebral, enquanto que, aos 80 anos, 1 entre 3 mulheres e 1 entre 6 homens apresentarão fraturas de quadril, dados apontando que 25 a 30 milhões de pessoas são acometidas pela osteoporose neste país. MAHAN & ESCOTT-STUMP (2005) afirmam que as fraturas das vértebras podem levar à lombalgia, perda de altura (figura 3), deformidade espinhal e cifose ou corcunda de viúva nobre. AMADEI et al (2006) relatam, no Brasil, que 70 mil pessoas fraturam o colo do fêmur a cada ano, sendo que 20% morrem por complicações nos primeiros seis meses e metade nunca mais tem uma vida independente. FAISAL-CURY & ZACCHELLO (2007) mostram que cerca de 50% dos pacientes com fratura de quadril perdem a capacidade para viver independentemente e que até 20% morre em 6 meses.

19 19 Figura 3 - Coluna vertebral normal aos 40 anos e alterações osteoporóticas aos 60 e 70 anos. Essas alterações podem provocar uma perda de 15 a 22cm de altura. Fonte: Mahan & Escott-Stump, A fratura é o efeito mais importante da osteoporose. Dada à mortalidade associada com fraturas osteoporóticas, essa doença não pode ser ignorada, visto que o reparo de fraturas envolve passos fisiológicos complexos (FROES et al, 2002). A incidência anual mundial de fraturas de quadril crescerá de 1,26 milhões na década de 90 para 2,6 milhões em 2025, e 4,5 milhões em 2050 (FAISAL-CURY & ZACCHELLO, 2007). De acordo com COSTA-PAIVA et al (2003), maior complicação de fraturas ocorre principalmente nas vértebras, colo do fêmur e punho. SARAIVA & LAZARETTI-CASTRO (2002) referem que as fraturas são passíveis de acontecer com qualquer indivíduo, em frente a grandes traumas. CARVALHO et al (2004)

20 20 complementam que as fraturas de quadril reduzem o tempo de vida em 36% para homens e 21% para mulheres. Estudo realizado pela Fundação Internacional de Osteoporose (IOF) apresenta que 200 milhões de pessoas no mundo sofrem da doença, e as fraturas por fragilidade são cada vez mais freqüentes e tornaram-se um grande desafio para a saúde pública (RUSSO, 2001). Fraturas osteoporóticas são comuns em indivíduos acima de 65 anos e prevê-se que este índice aumente durante as próximas décadas. Em 1990, ocorreram 1,7 milhão de fraturas no quadril, sendo cerca de 50% na América do Norte, Europa e Oceania (DUTHIE & KATZ, 2002). Segundo LERNER et al (2000), do ponto de vista econômico e social, a osteoporose é uma patologia que traz grandes prejuízos, incluindo a incapacidade do paciente e/ou tratamento prolongado das fraturas decorrentes dela. Dos indivíduos acometidos por fraturas de colo de fêmur, 1/3 tornam-se incapacitados de caminhar e tem o tempo de vida reduzido de 10% a 20%. Do ponto de vista epidemiológico, as fraturas em decorrência da osteoporose mais importantes são as de rádio distal, vértebras e colo do fêmur (BANDEIRA & CARVALHO, 2007). A osteoporose é mais prevalente em mulheres idosas e no período da pósmenopausa, porém também é observada em indivíduos vegetarianos e adolescentes com amenorréia (NAVES et al, 2007). CUBAS et al (2006) referem que a grande maioria dos indivíduos acometidos com osteoporose são mulheres na pós-menopausa, porém é existente também em homens e mulheres jovens. Nesta população mais específica, a osteoporose secundária é mais prevalente, ou seja, frequentemente sua etiologia é identificada. DUTHIE & KATZ (2002) afirmam que a osteoporose do tipo I é encontrada em mulheres com 15 a 20 anos após a menopausa. A incidência em mulheres é 6 a 8 vezes maior do que em homens. A osteoporose do tipo II ou senil ocorre em homens ou mulheres após os 70 anos de idade e apresenta uma relação feminino-masculina de 2:1 ou 3:1.

21 21 De acordo com os critérios da Organização Mundial da Saúde, 1/3 das mulheres brancas que possuem 65 anos ou mais são portadoras de osteoporose (GALI, 2001). 6. Classificação da osteoporose RAMALHO & LAZARETTI-CASTRO (1999) consideram um fenômeno fisiológico universal a diminuição da densidade mineral óssea com o passar da idade. Entre os 20 e 80 anos de idade uma mulher perde cerca de 30% a 50% de massa óssea e a partir dos 40 anos essa perda se inicia de forma lenta e gradual, predominando a reabsorção óssea sobre a formação. ALBRIGHT apud RAMALHO & LAZARETTI-CASTRO (1999) relatou que uma das causas da osteoporose em mulheres na pós-menopausa é a deficiência do estrógeno (E2). A deficiência de vitamina D, o hiperparatoreoidismo secundário e redução da função osteoblástica também foram acrescentados como outros fatores etiológicos. Foi proposta por RIGGS & MELTON apud RAMALHO & LAZARETTI-CASTRO (1999), uma classificação da osteoporose em tipo I ou pós-menopáusica e tipo II ou senil (quadro 2). A osteoporose tipo I atinge mulheres nos 10 anos após o início da menopausa, tendo como principal causa a deficiência estrogênica, e suas principais conseqüências são as fraturas de coluna, radio, queda de dentes, entre outros. Já a osteoporose do tipo II é caracterizada pela perda cortical óssea predominantemente, e em menor predomínio no osso trabecular. Atinge homens e mulheres com idade acima de 75 anos, na proporção de 1:3 (FILHO & NETTO, 2000).

22 22 Quadro 2 - Caracterização dos dois tipos principais de osteoporose Características Tipo I Tipo II Idade 51 a 75 anos Maior que 70 anos Perda óssea Trabecular Trabecular e cortical Velocidade de perda Acelerada Não acelerada Fraturas Vertebral (achatamento) distal do rádio Função paratireoideana Diminuída Aumentada Formação de Vitamina D Diminuída secundariamente Causa primária Causas principais Relacionadas à menopausa Relacionadas ao envelhecimento Filho & Netto, Geriatria: Fundamentos, Clinica e Terapêutica, Vertebral em cunha ou do colo do Fêmur 7. Fatores de Risco 7.1 Fatores Modificáveis Alimentação Os idosos podem obter uma dieta balanceada consumindo regularmente alimentos de todos os grupos, segundo a pirâmide alimentar. Porém, com a idade, os idosos não só necessitam de quantidades adequadas de macronutrientes, mas dos micronutrientes importantes para a prevenção e tratamento da osteoporose, como cálcio, ferro, ácido fólico e vitaminas A, D, B 12 e C (MAHAN & ESCOTT-STUMP, 2005). Segundo MAHAN & ESCOTT-STUMP (2005), alguns idosos estão expostos a um risco mais elevado de desnutrição, pela incapacidade de alimentação, anorexia, má absorção por disfunção gastrointestinal, necessidades aumentadas de nutrientes, etc. MONTILLA et al (2004) afirmam que a elevada ingestão de proteína pode ter efeito deletério por acelerar a diminuição da função renal pela idade. FROES et al (2002) referem que a relação do consumo de proteínas, produtos lácteos e verduras, contribuem para a formação de tecido ósseo. A cafeína está associada ao aumento da excreção de cálcio, ou seja, a ingestão de duas xícaras por dia de produtos contendo cafeína está associada a maior suscetibilidade a fraturas. O consumo de álcool também se associa ao risco elevado para a osteoporose, pois há efeito direto sobre os osteoblastos, o que determina menores

23 23 níveis de osteocalcina, proteína sintetizada pelos osteoblastos e relacionada à ligação do cálcio à matriz óssea. ESTEVES & MONTEIRO (2001) estudaram os possíveis efeitos benéficos das isoflavonas como prevenção da osteoporose, sugerindo que osteoblastos e osteoclastos são as células alvo para ação da genisteína e daidzeína que são os compostos de isoflavonas encontrados principalmente na soja. Em culturas de células semelhantes a osteoblastos, mostram que a genisteína combina com receptores de estrógenos e exercem seus efeitos pelos mesmos mecanismos deste hormônio. Estudo de CARVALHO et al (2004), em idosos universitários com e sem osteoporose, observou o desconhecimento destes a respeito de informações sobre a doença e cuidados para menor perda óssea, sugerindo a necessidade de adotar estratégias educativas para prevenção da osteoporose e construir uma nova mentalidade/comportamento importantes para o controle da doença. FREITAS et al (2006) afirmam que os consensos vigentes sobre a osteoporose recomendam a ingestão de mg de cálcio, de acordo com a recomendação adequada diária (RDA) para mulheres em pós-menopausa sem terapia hormonal estrogênica e mg para os homens e mulheres com terapia hormonal, diariamente, devendo ser aumentada para 1.500mg/dia após os 65 anos. FROES et al (2002) sugerem que a suplementação de cálcio e vitamina D desde a infância pode desempenhar um papel importante na saúde dos ossos. Tendo em vista a ingestão dietética inadequada, insuficiente exposição solar com prejuízos na síntese renal de calcitriol, não deve ser descartada a possibilidade de suplementação de vitamina D, considerando 800UI/dia (FRANK & SOARES, 2004). O cálcio é o mineral encontrado em maior quantidade no organismo e responsável por cerca de 1 a 2% do peso corporal e deste total, 99% são encontrados em dentes e ossos, sendo que o restante encontra-se no sangue, fluído extracelular, músculos e em outros tecidos. É absorvido no lúmen intestinal, liberado no sangue e seu transporte ativo para o enterócito depende da ação da vitamina D (COZZOLINO, 2007).

24 24 O cálcio é de extrema importância na alimentação dos idosos, e sua inadequação nutricional, aliada a outros fatores, culmina com o enfraquecimento da massa óssea com o provável desenvolvimento da osteoporose, com conseqüente perda de autonomia e da qualidade de vida no decorrer do envelhecimento (FRANK & SOARES, 2004). Segundo NETTO (1996), no período da menopausa, o metabolismo do cálcio sofre importantes mudanças dado que vários fatores precipitam seu balanço negativo e aceleram a perda de massa óssea. Com a idade, a ingestão e absorção de cálcio estão diminuídas, pela diminuição dos níveis de vitamina D (decorrentes da diminuição da exposição à luz solar). De acordo com GALI (2001), obter a quantia necessária de cálcio apenas pelo consumo alimentar (leite e derivados, agrião, espinafre, brócolis e couve) muitas vezes é difícil, podendo nesses casos ser indicado a suplementação do mineral. DUTHIE & KATZ (2002) enfatizam que pode ser adotada a suplementação de cálcio, assim como a ingestão adequada de vitamina D para os idosos portadores de osteoporose, além da manutenção de atividade física regular. Já em pacientes do sexo feminino, especialmente em pós-menopausa, pode ser plausível o tratamento farmacológico empregando biofosfanatos (têm ação reabsortiva por efeitos nos osteoclastos) ou estrogênio. FRANK & SOARES (2004) evidenciaram que a ingestão de cafeína altera o metabolismo do cálcio aumentando sua excreção urinária em indivíduos portadores de hipertensão arterial. Essa constatação fica ainda mais evidente quando esses indivíduos ingerem quantidades inferiores a 700mg/dia do mineral. COZZOLINO (2007) ressalta que a ingestão inadequada de proteínas pode causar problemas na recuperação de fraturas no quadril. Estudo transversal, realizado por MONTILLA et al (2002), avaliou a dieta de mulheres entre 35 e 65 anos de idade para obtenção do consumo alimentar de cálcio e proteína pelo método de recordatório de 24 horas. Baseando-se na referência de cálcio/proteína de 20/1 verificou-se consumo médio de cálcio/proteína de 7/1, sugerindo

25 25 baixo consumo destes nutrientes. GALEAZZI et al apud MONTILLA (2002) verificou o consumo de cálcio em mulheres entre 45 e 65 anos das cidades do Rio de Janeiro, Campinas, Curitiba, Goiânia e Ouro Preto, encontrando 917mg/dia. De acordo com FRANK & SOARES apud GOULDING e cols. (1999), a má absorção da lactose, mais prevalente em idosos com idade acima de 70 anos, afeta o aproveitamento do cálcio, fazendo com que haja maiores prejuízos à saúde. A caseína melhora a biodisponibilidade do cálcio, o que não ocorre com o cálcio encontrado nos alimentos de origem vegetal. SICHIERI et al (2000) defendem a teoria de que mais de 51% da massa óssea seja acumulada durante a puberdade nas mulheres, sendo necessário estimular uma adequada ingestão de cálcio para a prevenção da osteoporose. JACKMAN (1997) concluiu que 95% da quantidade de mineral do osso deposita-se entre os 18 e 22 anos, sendo o cálcio um importante mineral para a otimização do pico de massa óssea. Para NAVES et al (2007), a ingestão adequada de cálcio, desde os primeiros anos de vida e durante a adolescência melhora a densidade do osso e retarda o processo de perda óssea e posterior desenvolvimento da osteoporose. A adição de pó da casca do ovo aos alimentos contribuiu de 14 a 32% da ingestão adequada (AI) de cálcio para indivíduos adultos, que apresentaram maiores quantidades do mineral em comparação aos alimentos sem o pó. A ingestão diária de duas porções de alimentos fortificados com casca de ovo, por exemplo, beiju e bolo simples, somam cerca de 40% da AI de cálcio para adolescentes e idosos (enquanto a ingestão de alimentos sem a adição do pó representa 10% da AI). A vitamina D é sintetizada na pele por ação dos raios ultravioletas. Porém, se a exposição solar do indivíduo for inadequada, a vitamina deve essencialmente ser fornecida pela fonte alimentar. A forma ativa da vitamina D é chamada de calcitriol que atua codificando proteínas transportadoras de cálcio e proteínas da matriz óssea (COZZOLINO, 2007).

26 26 FRANK & SOARES (2004) relatam que a vitamina D torna-se ativa pela incidência de raios solares, após a conversão da substância 7-desidrocolesterol encontrada na pele, tecidos hepáticos e renais. Segundo PREMAOR & FURLANETTO (2006), a principal função da vitamina D é contribuir para manter níveis séricos e extracelulares de cálcio, sendo sua principal ação a estimulação do transporte do cálcio do duodeno para o sangue. A diminuição da vitamina D leva a uma menor absorção intestinal do cálcio, surgindo a hipocalcemia, e logo surge o hiperparatireoidismo. O relaxamento e a contração muscular são prejudicados quando há deficiência de vitamina D e podem se associar a dor e fraqueza muscular, que podem aumentar também o risco de quedas e fraturas. A regulação do cálcio acontece por meio da interação metabólica entre o hormônio da paratireóide, estrogênio, testosterona e calcitonina, havendo também a participação da vitamina D ativa. Esta ativação da vitamina D ocorre após a exposição aos raios solares ultravioletas (FRANK & SOARES, 2004). A principal função da vitamina D é contribuir para manter níveis séricos e extracelulares de cálcio constantes. Sua ação mais estabelecida é a estimulação do transporte ativo do cálcio da luz do duodeno para o sangue. Na manutenção da massa óssea, a vitamina D ativa permite a mineralização óssea normal e mobiliza cálcio do osso para a circulação. Também estimula a formação de osteocalcina, osteopantina e fosfatase alcalina e age sinergicamente com o PTH na ativação e manutenção das células osteoclásticas. Suas funções não endócrinas somente seriam afetadas em estados de extrema deficiência desta vitamina (PREMAOR & FURLANETTO, 2006). PREMAOR & FURLANETTO (2006) apontam que a diminuição da vitamina D leva a diminuição da absorção intestinal do cálcio com hipocalcemia subseqüente. Esta hipocalcemia é breve, pois logo surge um hiperparatiroidismo compensatório com o aumento da mobilização do cálcio ósseo e diminuição da depuração renal do cálcio, juntamente com um aumento na depuração do fosfato. Este mecanismo compensatório pode deixar de existir e a hipocalcemia pode surgir pela gravidade e/ou duração da doença.

27 27 Na hipovitaminose D, o relaxamento e a contração muscular são prejudicados e se associam à dor e fraqueza muscular, que podem aumentar o risco de quedas na velhice e, consequentemente, o risco de fraturas. Como a dieta do ocidente é pobre em óleos de peixe, gema de ovo e peixes com alto teor de gordura, ricos em vitamina D, faz-se necessário o uso da suplementação da vitamina, sendo que a quantidade suplementada ainda é controversa. MAHAN & ESCOTT-STUMP (2005) descrevem que a recomendação para a ingestão de vitamina D de acordo com a AI para indivíduos de 51 a 70 anos é de 10 µg/dia e para indivíduos com mais de 70 anos, aumenta para 15 µg/dia. SARAIVA et al (2007) relatam que a RDA é de 400 UI para indivíduos entre 50 e 70 anos e de 600 UI para indivíduos com mais de 70 anos, o que corresponde a 20 minutos de exposição solar diária em 5% da superfície corpórea. Na figura 4 pode-se observar o metabolismo e função da vitamina D.

28 28 Figura 4 Metabolismo e função da vitamina D Fonte: Mahan & Escott-Stump, 2005.

29 29 GALLAGER & RIGGS apud RUSSO (2007) estudaram mulheres na pós menopausa utilizando vitamina D e placebo, observando que segundo grupo houve número de fraturas superior ao primeiro. De acordo com COZZOLINO (2007), o calcitriol pode agir em outros locais do organismo como cérebro, coração, pâncreas, pele, etc. Como a vitamina D é lipossolúvel, quando ingerida é incorporada e absorvida pelo sistema linfático, sendo o intestino delgado o local de maior absorção (80%). Doenças de distúrbios de metabolismo de lipídeos podem prejudicar a absorção de vitaminas lipossolúveis, podendo apresentar influência na biodisponibilidade da vitamina D. Para que a vitamina D desempenhe a sua função, é necessário que ocorra uma adequada absorção de cálcio no intestino, sendo a quantidade dependente de fatores não dietéticos, como geográficos e tempo permanecido fora de casa (BUZINARO et al, 2006). DOURADOR (1999) apud CHAPUY e col. (1992) realizaram estudo clínico com pacientes submetidos à suplementação de 800UI de vitamina D + 102g de cálcio, observando redução de 30% no índice de fraturas. Para CAMPOS et al (2003), a exposição solar é necessária para a produção de vitamina D a partir de seu precursor, presente na gordura e na pele, sendo que essa exposição aos raios solares deve ser recebida diretamente na pele, salientando que o uso de roupas, ou através de vidros diminui a eficácia da síntese da vitamina D. As fontes alimentares principais de vitamina D são os óleos de fígado de peixes e alimentos derivados do leite, como manteiga e queijos gordurosos. Dependendo da estação do ano, as concentrações de vitamina D desses alimentos se alteram, sendo menores no inverno (COZZOLINO, 2007). No cardápio brasileiro, a inserção de alimentos fontes de vitamina D é inviável dado que esses alimentos não são de consumo habitual (SARAIVA et al, 2007). O envelhecimento reduz a capacidade da pele de sintetizar a pró-vitamina D e esta redução não pode ser explicada apenas por uma redução na massa total da epiderme. Possivelmente existem outros fatores que contribuem para uma menor absorção, além

30 30 disso, a ação intestinal da vitamina D diminui com a idade (PREMAOR & FURLANETTO, 2006). LANZZILLOTI et al (2001) afirmam que a deficiência de vitamina D em idosos pode não ser somente decorrente de um aporte insuficiente, mas da diminuição da síntese renal do calcidiol (forma da vitamina D convertida no fígado), apontada como causadora de menor proteína ligante de cálcio na estrutura óssea, o que provoca excessiva perda de cálcio na urina. Segundo GALI (2001), a suplementação de vitamina D em indivíduos com osteoporose pode ser benéfica, porém pode apresentar efeitos colaterais como hipercalcemia e hipercalciúria. A ingestão excessiva de vitamina D pode causar fraqueza, náuseas, perda de apetite, dor de cabeça, dores abdominais, cãibras e diarréia, além de aumentar as concentrações plasmáticas de cálcio podendo causar hipercalcemia como citado no parágrafo anterior (COZZOLINO, 2007). Pode-se observar deficiência de vitamina D em indivíduos que tenham pouca exposição solar e distúrbios no metabolismo lipídico. Em indivíduos adultos, a deficiência de vitamina D pode levar à osteomalácia, que é a falha na mineralização óssea resultante em ossos fracos e maior probabilidade de fraturas. Nos idosos, o estado nutricional depletado em relação à vitamina D pode ser responsável pela menor absorção de cálcio (COZZOLINO, 2007). GUYTON (1996) define a osteomalácia como o raquitismo adulto. Ocasionalmente ocorrem sérias deficiências de vitamina D resultantes de esteatorréia (incapacidade de absorção de gorduras), pois a vitamina D é lipossolúvel e o cálcio tende a formar sabões insolúveis com a gordura e consequentemente, em casos de esteatorréia, a vitamina D e o cálcio tendem a ser evacuados por meio das fezes. Indivíduos com maior índice de massa corporal (IMC) tendem a apresentar níveis menores de vitamina D (PREMAOR & FURLANETTO, 2006). Na sociedade contemporânea, grande parte da população se expõe ao sol de forma insuficiente ocasionando baixa absorção de vitamina D (PREMAOR & FURLANETTO,

31 ). A exposição à radiação UV (ultravioleta) artificial também é eficaz na biossíntese de vitamina D (PREMAOR & FURLANETTO, 2006). SARAIVA et al (2007) afirmam que a população geriátrica apresenta alimentação inadequada, diminuição da capacidade de absorção cutânea de vitamina D e absorção reduzida do trato gastrointestinal da vitamina e uso de drogas que interferem na metabolização da mesma, comprometendo assim, as funções renais. A diminuição da força muscular em idosos pode ser citada para a maior suscetibilidade a quedas. Um estudo realizado com idosos institucionalizados observou que aqueles que já haviam sofrido alguma queda apresentavam níveis plasmáticos reduzidos de vitamina D (PEDROSA & CASTRO, 2005). DUTHIE & KATZ (2002) relatam que a vitamina D, além de exercer um efeito direto sobre os ossos, também estimula a formação de osteoblastos, inibe os progenitores osteoclastos, aumenta a potência óssea, estimula a formação do osso e corrige o hiperparatireoidismo comum em idosos. SARAIVA et al (2007) afirmam que as fraturas decorrentes da osteoporose em idosos podem estar relacionadas às reduzidas concentrações de vitamina D e hiperparatireoidismo secundário presentes nos indivíduos. Recomendação Nutricional Infância e Adolescência O cálcio é necessário para que a mineralização óssea ocorra de forma adequada, pois a criança encontra-se em estado de desenvolvimento e crescimento. Para crianças de 1 a 3 anos, a recomendação é de 500mg/dia e para crianças de 4 a 8 anos, a recomendação é de 800mg/dia, visto que as necessidades dependem das taxas de absorção individual. A vitamina D é de extrema importância para a absorção do cálcio e deve ser consumida por crianças e a recomendação segundo as DRIs é de 5µg/dia (200UI) (IOM, 1998).

32 32 As pirâmides alimentares são utilizadas atualmente como um meio para adequação alimentar e recomenda-se seu seguimento para manutenção de hábitos alimentares saudáveis e diferenciam-se entre si pelas faixas etárias. Na figura 5, encontra-se a pirâmide alimentar utilizada para adequação alimentar para crianças e na figura 6, na pirâmide alimentar utilizada para adultos, e comparando-as pode-se observar as respectivas diferenças entre elas. Segundo a pirâmide alimentar para a população brasileira, a recomendação de ingestão de alimentos como leites e derivados são de 3 porções diárias para que se atinja a ingestão de cálcio adequada (PHILLIPI et al, 1999). Em adolescentes, a ingestão de cálcio segundo as DRIs deve ser de 1.300mg/dia, levando em consideração o rápido crescimento de ossos, músculos e sistema endócrino acelerado (IOM, 1998). Adolescentes são particularmente influenciáveis em seus hábitos. Estudos indicam que a manutenção de um peso adequado se faz através de práticas alimentares inadequadas, como omitir refeições, e que o consumo de ferro e principalmente de cálcio é insuficiente desse grupo etário (SICHIERI, 2000). A osteoporose também está presente em crianças e adolescentes, como relatam CAMPOS et al (2003) em estudos sobre a osteopenia/osteoporose que podem ser assintomáticas. Para a identificação dos pacientes, é necessário investigar seus fatores de risco, visto que o sinal principal da osteoporose é a ocorrência de fraturas após traumas leves durante as atividades diárias, concluindo que a prevenção da doença deve ser iniciada gradualmente desde a infância até a senescência. A recomendação de vitamina D para adolescentes de ambos os sexos é de 5µg/dia de acordo com as DRIs (IOM, 1998).

33 33 Figura 5 - Pirâmide alimentar infantil Fonte: (Acesso em 12 de novembro de 2007).

34 34 Figura 6 - Pirâmide alimentar para adultos Fonte: (Acesso em 12 de novembro de 2007).

35 35 Idosos A American Dietetic Association modificou o Guia da Pirâmide Alimentar do USDA para refletir as recomendações dietéticas para indivíduos a partir de 50 anos de idade (Figura 7) e o Guia de Pirâmide Alimentar diferente para indivíduos a partir de 70 anos foi desenvolvido no USDA Human Nutrition Research Center on Aging na Tufts University e reconhece as necessidades de nutrientes deste grupo etário (Figura 8) (MAHAN & ESCOTT-STUMP, 2005). O cálcio (quadro 3) e a vitamina D (quadro 4) pode ser encontrado em diversas fontes alimentares animais e vegetais (CAMPOS et al, 2003). Quadro 3 Fontes alimentares de cálcio Alimento Mg de cálcio Iogurte Natural (1 xícara) 415 Iogurte com frutas (1 xícara) 345 Leite desnatado (1 xícara) 302 Leite integral (1 xícara) 291 Queijo mussarela (fatia 30g) 183 Sorvete de leite (1 xícara) 176 Pudim (1/2 xícara) 146 Espinafre cozido (1/2 xícara) 122 Brócolis cozido (1 xícara) 94 Beterraba cozida com folhas (1/2 82 xícara) Feijão (1 xícara) 81 Ovo (1 unidade) 28 Lasanha (1 porção) 460 Hambúrguer com queijo (1 unidade) 135 Laranja (1 unidade) 52 Fonte: Campos et al, A recomendação de ingestão de vitamina D segundo as DRIs (quadro 5) para indivíduos com idade entre 51 e 70 anos é de 10µg/dia e para indivíduos com mais de 70 anos a recomendação é de 15µg/dia. Alguns alimentos fontes de vitamina D encontram-se evidenciado no quadro 4 (IOM, 1998).

36 36 Quadro 4 Teor de vitamina D em alguns alimentos Alimento Unidade Vitamina D (µg) Atum 1 colher (sopa) cheia 0,8 Bacalhau seco 1 escumadeira cheia 3,06 Camarão 2 unidades médias 2,28 Cappuccino 1 xícara (chá) cheia 4,6 Leite integral 1 copo pequeno 13,6 Lingüiça de porco cozida 1 colher (sopa) cheia 0,6 Ostra cozida 10 unidades médias 16 Queijo tipo suíço 1 fatia grande 0,2 Salmão cru 1 filé pequeno 11,8 Queijo tipo cheddar 1 colher (sopa) cheia 0,09 Ovo de galinha cozido 1 unidade 1,6 Peixe cozido 1 filé pequeno 1,02 Carne bovina assada 1 fatia média 0,25 Frango assado 1 colher (sopa) 0,05 Iogurte natural 1 copo americano 0,08 Manteiga 1 colher (chá) 0,11 Fonte: Philippi, Cada idoso possui necessidades dietéticas únicas e individuais, de modo que a referência de ingestão diária (DRI) (quadro 5) é estabelecida e aplicada com o objetivo de otimizar a saúde e o bem estar do mesmo. As necessidades energéticas geralmente diminuem com a senescência em função das alterações na composição corporal, diminuição da taxa de metabolismo basal e redução da prática de atividade física (NRC, 2002).

37 37 Quadro 5 - Recomendação de vitamina D e cálcio de acordo com as faixas etárias Grupo etário Vitamina D Cálcio (µg/dia) (mg/dia) Lactentes 0 6 meses meses Crianças 1 3 anos anos Adultos 9 13 anos anos anos anos anos A partir dos 70 anos Gravidez Menos de 18 anos anos anos Lactação Menos de 18 anos anos anos Fonte: NRC, 2002.

38 38 Figura 7 - Pirâmide alimentar para adultos a partir de 50 anos. Fonte: American Dietetic Association, 2001.

39 39 Figura 8 Pirâmide Alimentar modificada da Tufts University para adultos a partir de 70 anos. Fonte: Tufts University, 1999.

40 40 Atividade Física Um dos fatores de risco (figuras 9 e 10) para desenvolvimento da osteoporose é o sedentarismo física, podendo haver perda de cálcio de 200 a 300 mg/dia em idosos que permanecem em repouso absoluto (NETTO, 1996). A atividade física deve ser sempre estimulada, bem como seus benefícios devem ser mostrados. Entretanto, a maioria dos pacientes são sedentários, necessitando de uma programação de exercícios com graus progressivos de dificuldade inserida em sua rotina, como a dança de salão, por exemplo. Banir o sedentarismo melhora a performance muscular e o equilíbrio, agindo na prevenção de quedas (DOURADOR, 1999). Em adolescentes e crianças, a atividade física também deve ser exercida de forma gradual e moderada, sendo viável a prática de três a quatro vezes por semana por trinta minutos diários. Entretanto, em adolescentes do sexo feminino, a prática intensa pode desenvolver amenorréia, prejudicando assim o ganho de massa óssea. A perda de 1% de massa óssea que ocorre após uma semana de restrição demora cerca de um ano para ser recuperada, com o aumento da atividade física (CAMPOS et al, 2003). CARVALHO et al (2004) apud MENKES et al (1993) analisaram os efeitos de treinamentos de força sobre a densidade mineral óssea (DMO) e remodelamento ósseo em homens sedentários de meia idade, durante 16 semanas, três vezes por semana, envolvendo atividades de flexão, extensão, adução e abdução do joelho e exercícios para musculatura do tronco, mostrando aumento significativo da força muscular e DMO do colo femoral do grupo treinado quando comparado ao controle. De acordo com FREITAS et al (2006), os exercícios mais benéficos para a estimulação óssea no idoso são os de resistência, como a marcha, e contra a resistência, como a musculação leve. A natação, embora traga outras vantagens, como melhor condicionamento cardiovascular, não tem efeito benéfico sobre a massa óssea. A atividade física estimula a secreção do hormônio de crescimento GH, que tem efeito anabólico direto ou indireto, via fator de crescimento semelhante à insulina 1 (IGF-1), uma citocina que estimula a síntese de DNA promovendo a síntese de colágeno pelas

41 41 células osteogênicas, aumentando assim a formação de matriz óssea (OCARINO & SERAKIDES, 2006). ALMEIDA JR & RODRIGUES (1997) pesquisaram o histórico de práticas de atividade física, presença de cálcio na alimentação e hábitos de vida de mulheres saudáveis, em processo de menopausa ou pós-menopausa, concluindo que a prática de exercício físico e a alimentação suficiente em cálcio são fatores essenciais na prevenção da osteoporose. LANZILLOTTI et al (2003) apud PRINCE et al (1995) afirmam que se o exercício estiver vinculado ao suplemento de cálcio, atingindo um consumo diário de 1800mg/dia, reduz-se a perda óssea na região dos quadris. No entanto, não existem evidências de que o exercício sozinho possa reduzir a perda óssea associada à redução dos hormônios reprodutivos, onde ocorre na menopausa. A massa óssea está relacionada à ação da musculatura sobre o osso. Portanto, exercícios com pesos leves aumentam a massa muscular e a força dos músculos esqueléticos. Já os exercícios aeróbicos como caminhada estimulam a formação osteoblástica e previnem a reabsorção (GALI, 2001). A prevenção de quedas e de outros traumas pode ser tão benéfica quanto a terapia destinada a evitar maior perda óssea. O exercício físico representa forma de terapia para todos os pacientes que possuem osteoporose (DUTHIE & KATZ, 2002). FILHO & NETTO (2000) indicam que o aumento da atividade física é benéfico no tratamento da osteoporose e evidenciam que os exercícios melhoram a função cardiorrespiratória, aumentando assim a força muscular e a agilidade, diminuindo a freqüência de quedas. As caminhadas representam a prática mais comum entre idosos, com efeito relacionado à redução do risco de fraturas, quando associado à ingestão de cálcio adequada (BANDEIRA & CARVALHO, 2007).