Costa FPL et al. Oral stimulation in the transition to breastfeeding in preterm newborns: experience in a public hospital of the Northeast Brazil

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1 Artigo Original Costa FPL et al. Estimulação sensório-motora-oral na transição para o aleitamento materno em recém-nascidos pré-termo: experiência de um hospital público do Nordeste do Brasil Oral stimulation in the transition to breastfeeding in preterm newborns: experience in a public hospital of the Northeast Brazil Flávia Pires de Lacerda Costa 1 Rafaella Cristhine Pordeus Luna 2 Maria Amélia Amado Rivera 3 João Gonçalves Medeiros Filho 4 Roberto Teixeira Lima 5 Maria José de Carvalho Costa 6 Unitermos: Recém-nascido. Nutrição enteral. Aleitamento materno. Key words: Infant, newborn. Enteral nutrition. Breast feeding. Endereço para correspondência: Rafaella Cristhine Pordeus Luna Universidade Federal do Piauí. Campus Senador Helvídio Nunes de Barros. Coordenação do Curso de Nutrição Rua Cícero Duarte, S/N Bairro do Junco Picos, Piauí, Brasil CEP rafaellacristhine@yahoo.com.br Submissão 10 de julho de 2012 Aceito para publicação 19 de outubro de 2012 RESUMO Introdução: Considerando a estimulação sensório-motora-oral como uma intervenção benéfica e eficaz no desenvolvimento das habilidades orais em recém-nascidos pré-termo que estão recebendo suporte enteral, o presente estudo avaliou os resultados de uma estimulação oral diária nos parâmetros de tempo de transição alimentar por sonda para o aleitamento materno e alta hospitalar de recém-nascidos pré-termo. Método: Trata-se de um estudo transversal realizado com dez (n = 10) recém-nascidos prétermo no Hospital Barão de Lucena em Recife, PE, Brasil. O recrutamento foi realizado de acordo com a demanda espontânea da UTI Neonatal, no período de 6 meses. As crianças foram submetidas a um protocolo de estimulação oral não-nutritiva antes do início da alimentação enteral, sendo tal procedimento rotina do hospital e realizado uma vez ao dia. Resultados: Os recém-nascidos completaram a transição para a via oral independente com 22,20 ± 4,68 dias do início do protocolo, sendo encontrados na literatura valores inferiores a este com maior número de estimulações ao dia. Os recém-nascidos alcançaram alta hospitalar com 32,00 ± 7,58 dias de internamento, tempo de internação inferior ao observado em outros estudos. Conclusões: Com enfoque na redução do tempo de transição para a via oral plena, além do tempo de permanência hospitalar, pode ser incentivado o aumento do número de estimulações por via oral diárias como rotina para este hospital, de acordo com os benefícios observados nesses parâmetros durante ensaio clínico conduzido com uma estimulação adicional. ABSTRACT Introduction: Considering the sensory-motor stimulation as an intervention-oral beneficial and effective in the development of oral skills in newborn preterm infants who are receiving enteral support, this study evaluated the results of a daily oral stimulation in transition to breastfeeding and hospital discharge of newborns preterm. Methods: Transversal study with ten (n = 10) newborns preterm of the Barão de Lucena Hospital in Recife, PE, Brazil. The recruitment was carried out according to the spontaneous demand of the NICU within 6 months. Children were subjected to a protocol of stimulation before the non-nutritive oral enteral nutrition, routine hospital procedure and carried out once a day. Results: The newborns completed the transition to independent orally in ± 4.68 days of the beginning of the protocol, being found values below this in literature with a greater number of stimulations per day. Newborns reached discharge hospital with ± 7.58 days of hospitalization, time less than that it was observed in other studies. Conclusions: The reducing the time of transition to full oral and of the length of hospital stay can be encouraged by the increase in the number of stimulations orally in the daily routine for this hospital according to the benefits observed in these parameters during trials clinical with an additional stimulation. 1. Mestre em Ciências da Nutrição pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB), Professor da Faculdade de Ensino Superior do Piauí (FAESPI), Picos, PI, Brasil. 2. Mestre em Ciências da Nutrição pela UFPB, Professor no Departamento de Nutrição da Universidade Federal do Piauí, Picos, PI, Brasil. 3. Doutora em Nutrition et Alimentacion pela Universite de Bourgogne (França), Professor e Coordenador no Departamento de Nutrição na Faculdade de Ciências Médicas da Paraíba, João Pessoa, PB, Brasil. 4. Doutor em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade de São Paulo, Professor no Departamento de Nutrição Materno Infantil da UFPB, João Pessoa, PB, Brasil. 5. Doutor em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo, Professor no Programa de Pós-Graduação em Ciências da Nutrição, Departamento de Nutrição da UFPB, João Pessoa, PB, Brasil. 6. Doutora em Nutrition et Alimentacion pela Universite de Bourgogne (França), Professor no Programa de Pós-Graduação em Ciências da Nutrição, Departamento de Nutrição da UFPB, João Pessoa, PB, Brasil. 8

2 Estimulação sensório-motora-oral na transição para o aleitamento materno em recém-nascidos pré-termo INTRODUÇÃO Tem sido demonstrado que, apesar do aumento do nascimento de recém-nascidos pré-termo 1,2, o índice de mortalidade dessas crianças vem diminuindo 3. Esses dados sugerem que os cuidados com os recém-nascidos pré-termo por parte dos profissionais da saúde em uma equipe interdisciplinar continuam a apresentar progressos, melhorando o prognóstico e, assim, aumentando a perspectiva de melhor qualidade de vida para os mesmos 4. A estimulação oral em recém-nascidos pré-termo com suporte enteral é considerada por muitos estudiosos como contribuinte para acelerar o processo maturacional dos reflexos orais de sucção, deglutição e respiração e capacitar esses recém-nascidos a alimentar-se por via oral, de forma eficiente e segura 5,6. Segundo Arvedson et al. 5, de acordo com busca sistemática na literatura publicada entre 1960 e 2007, intervenções motoras orais sobre a alimentação e deglutição possuem efeitos promissores, no entanto, algumas limitações metodológicas e variações nos resultados merecem considerações cuidadosas de seu uso clínico. Nesse sentido, uma reflexão sobre o protocolo a ser utilizado e a competência da equipe responsável são necessárias para o sucesso dessas intervenções. Considerando a estimulação oral como uma intervenção benéfica e eficaz no desenvolvimento das habilidades orais em recém-nascidos pré-termo que estão recebendo suporte enteral, o presente estudo avaliou os resultados de uma estimulação oral diária nos parâmetros de tempo de transição alimentar por sonda para o aleitamento materno e alta hospitalar dos recém-nascidos assistidos em um hospital onde esse procedimento é rotina. MÉTODO Trata-se de um estudo transversal realizado com dez (n = 10) recém-nascidos pré-termo no setor de Neonatologia do Hospital Barão de Lucena, em Recife, PE, Brasil. O recrutamento foi realizado de acordo com a demanda espontânea da UTI Neonatal do hospital, no período de 6 meses. Foram excluídos da pesquisa os recém-nascidos pré-termo com história clínica de cardiopatias, displasia broncopulmonar, enterocolite necrosante e anomalias congênitas 6. Os recém-nascidos pré-termo participantes da pesquisa tinham idade gestacional (IG) média de 31 semanas, recebiam leite materno por via enteral, não possuíam suporte respiratório, apresentavam quadro clínico estável e estavam autorizados pelo neonatologista a receberem estimulação oral. A realização da pesquisa foi autorizada pela administração do Hospital e aprovada pelo Comitê de Ética do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Federal da Paraíba, como também, os pais dos recém-nascidos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para que esses pudessem participar da pesquisa. O programa de estimulação sensório-motora-oral tinha início com os recém-nascidos pré-termo recebendo alimentação por sonda, que era oferecida a cada 3 horas, perfazendo um total de oito refeições diárias, durante as quais era permitida a presença da mãe. Antes que recebesse a alimentação por sonda, era realizada a estimulação oral não-nutritiva com o recém-nascido na incubadora, em decúbito dorsal, com a cabeça e o tronco apoiados na mão do terapeuta, aproximadamente a 45 graus 6. As estimulações eram realizadas em horários fixos, entretanto, quando no momento da estimulação, a criança estivesse dormindo ou realizando exames, a estimulação era feita no horário seguinte de alimentação. Os fonoaudiólogos, profissionais do hospital onde foi realizada a pesquisa, eram os responsáveis pelos procedimentos de estimulação oral. Tal procedimento era rotina do hospital, sendo realizado uma vez ao dia. Na incubadora, o recém-nascido pré-termo era tocado em todo o corpo e, em seguida, eram realizadas toques no terço médio dos lábios superior e inferior e nas comissuras labiais, com o intuito de estimular o reflexo de procura. Ao ser desencadeado esse reflexo, o terapeuta colocava próximo às vias nasais do recém-nascido o dedo mínimo, enluvado, embebido no leite da mãe, para promover o estímulo olfativo e gustativo e, logo em seguida, o introduzia na cavidade oral do recém-nascido, realizando movimentos na língua, do centro para a região anterior, pressionando-a levemente para baixo, a fim de estimular o reflexo de sucção 4. Todo o processo de estimulação não ultrapassava 10 minutos, considerando os limiares para o estresse 4 ; era também observado o padrão respiratório do recém-nascido pré-termo e, caso esse apresentasse qualquer sinal de desconforto respiratório, a estimulação oral era suspensa imediatamente, voltando a ser realizada no horário seguinte do mesmo dia. No momento em que demonstrava sucção com força, ritmo e movimentos de língua adequados, o recém-nascido pré-termo deixava de receber a estimulação oral não-nutritiva exclusivamente e iniciava a transição alimentar da sonda para o seio materno. Nessa fase, o recém-nascido pré-termo passava por todo o processo de estimulação oral não-nutritiva, mas, ao ser estimulado o reflexo de sucção, era colocado imediatamente no seio materno, para realizar estimulação oral nutritiva no seio. Essa fase foi denominada de fase A. Conseguindo permanecer no seio materno por mais de 5 minutos, sem haver alteração no padrão respiratório e sem haver perda ponderal, o recém-nascido pré-termo deixava de receber estimulação oral não-nutritiva pelo terapeuta, e passava a realizar alimentação no seio materno antes de receber cada alimentação por sonda, o que se chamou de fase B. Mantendo o quadro clínico geral estável, havendo ganho de peso e capacidade de alimentar-se no seio materno sem alterar o padrão respiratório, o recém-nascido pré-termo 9

3 Costa FPL et al. passava para a fase C da transição alimentar, na qual o volume da dieta por sonda era diminuído, inicialmente 3 ml em média, e após, de 5 ml em 5 ml, até que a sonda fosse retirada completamente e o recém-nascido, então, iniciava a fase D, ou seja, aleitamento materno exclusivo. Os critérios para a alta hospitalar do recém-nascido prétermo consistiram em: estar com alimentação no seio materno exclusivo, quadro clínico geral estável e ganho de peso diário durante três dias consecutivos, após a retirada da sonda. Caso a criança não conseguisse cumprir o protocolo de estimulação por completo, era consequentemente excluída da pesquisa, como por exemplo, em casos de quadros repetidos de refluxo gastroesofágico ou quando a mãe por algum motivo, dificuldade ou recusa, não amamentava o recém-nascido. Ao todo, 10 recém-nascidos foram excluídos, devido a tais intercorrências. A análise dos dados partiu de um protocolo de acompanhamento individual, o qual continha a IG, dias de vida, peso diário, volume da dieta recebida, número de dias em que ocorreram as etapas A, B, C e D da transição alimentar e dias de internação. O ganho de peso e a quantidade do volume da dieta foram observados até que o recém-nascido pré-termo iniciasse a etapa C da transição alimentar. RESULTADOS E DISCUSSÃO É fato que a prematuridade está associada a dificuldades em estabelecer efetiva sucção ao seio materno 7. Diante desse quadro, ensaios clínicos têm sido conduzidos apresentando resultados benéficos sobre o desempenho dos recémnascidos na alimentação por via oral com a utilização de um protocolo de sucção não-nutritiva e estimulação oral Observa-se no presente estudo que os recém-nascidos pré-termo (IG de 31,30 ± 1,94 semanas) (Tabela 1) completaram a transição para a via oral independente com 22,20 ± 4,68 dias, em média, após o início do protocolo de estimulação oral (Tabela 2). Bauer et al. 12, desenvolvendo um protocolo de estimulação sensório-motora-oral duas vezes ao dia, durante 15 minutos, uma vez a mais em relação ao protocolo observado no presente estudo, observaram que o grupo estimulado (IG de 30,9 ± 1,9) alcançou a transição, em média, 1,6 dias antes que o grupo controle. A média de transição foi de 9,3 ± 4,9 dias no grupo estimulado. Os autores concluíram que a estimulação oral favoreceu uma transição mais rápida da sonda para a via oral. Fucile et al. 6,13, em outros dois estudos, também observaram transição mais rápida no grupo estimulado (IG de 26 a 29 e de 28 ± 12 semanas, respectivamente), porém com tempo de transição superior ao observado por Bauer et al. 12 e uma estimulação a menos. Nesses estudos, os recém-nascidos estimulados alcançaram via oral plena, em média, 7 dias antes que o grupo controle (ambos estudos com protocolo de 15 minutos de estimulação sensório-motoraoral, uma vez ao dia, antes da alimentação enteral). Tempo de transição para via oral plena superior ao observado no presente estudo foi descrito por Rocha et al. 14 (IG de 26 a 32 semanas). Os autores observaram que a alimentação oral independente foi alcançada significativamente mais cedo no grupo que recebeu o protocolo de estimulação em relação ao controle (38 ± 16 dias de vida versus 47 ± 17 dias de vida, respectivamente). A sucção não-nutritiva, associada à estimulação oral, pode contribuir para a melhoria das taxas de amamentação em recém-nascidos pré-termos. Esses dados foram confirmados por Pimenta et al. 15, que observaram na alta hospitalar 76% dos recém-nascidos do grupo estimulado em amamentação, contra 47% do grupo controle. Aos 3 meses, 18% do grupo controle e 47% do grupo estimulado continuavam em amamentação e, aos 6 meses, 10% do grupo controle e 27% do grupo estimulado. Nos resultados deste estudo, houve diferença estatística nos três períodos estudados, favorecendo o grupo estimulado (p < 0,05). Observa-se que não houve alteração no ganho peso dos recém-nascidos (Tabela 1) com o programa de estimulação oral e nem alterações em seu estado clínico. Estudos de intervenção confirmam não haver diferença entre grupos estimulados e aqueles que não receberam estimulação oral 6,12,14,16. Outros estudos consideram ainda que a estimulação oral contribua para o ganho de peso dos recém-nascidos prétermo submetidos a essa estimulação e para o aumento do volume da dieta administrada por via enteral 4,17. Conforme observado por Fucile et al. 6, os recém-nascidos submetidos ao protocolo de estimulação apresentam aumento significativo na taxa de consumo de leite em relação ao grupo não estimulado, fato também observado por Hwang et al. 18 durante um programa de 5 minutos de estimulação oral aplicado em duas das quatro refeições em dois dias consecutivos (n = 19). Esses autores observaram que, em comparação com a condição de controle (as crianças observadas serviram como seus próprios controles), a condição de intervenção favoreceu uma taxa maior de consumo nos 5 minutos iniciais da alimentação. Outro enfoque importante da estimulação oral diz respeito à diminuição do tempo de permanência hospitalar, fato que foi destacado por diversos estudos na área, nos quais os recém-nascidos pré-termo submetidos à estimulação oral permaneceram no hospital, em média, 7 dias menos 19,20. Os recém-nascidos do presente estudo alcançaram alta hospitalar com 32,00 ± 7,58 dias de internamento em média (Tabela 1), tempo de internação inferior ao observado em outros estudos. Rocha et al. 14 verificaram que o grupo experimental permaneceu, em média, 10,56 dias a menos que o controle (41,81 ± 17,7 dias versus 52,37 ± 19,51 dias). 10

4 Estimulação sensório-motora-oral na transição para o aleitamento materno em recém-nascidos pré-termo Tabela 1 Principais características dos recém-nascidos e comparação de parâmetros no início da intervenção e ao término da etapa C. Média ± Desvio padrão Idade gestacional (semanas) 16,35 ± 2,55 31,30 ± 1,94 Dias de vida no início da intervenção 15,74 ± 2,35 6,10 ± 4,25 Peso (g) Início 1317,50 ± 217,20 Término etapa C 1371,55 ± 192,94 Volume de leite (ml/refeição) Início 14,80 ± 5,75 Término etapa C 31,30 ± 1,94 Alta hospitalar (dias) 32,00 ± 7,58 materno em menor período de tempo, propiciando assim o contato mãe-bebê mais precoce, melhor desenvolvimento global dessas crianças e diminuição dos dias de internação. AGRADECIMENTOS À equipe do Hospital Barão de Lucena (Recife, PE, Brasil), e aos colaboradores Patrícia Gomes Barboza, Profª Drª Luíza Sônia Asciutti e Emília Perez. Tabela 2 Transição da alimentação por sonda* para seio materno exclusivo em número de dias após estimulação oral não nutritiva. Nº de dias Média Desvio padrão Fase A = Oito vezes de alimentação por sonda + 11,40 3,59 estimulação oral não-nutritiva + estimulação oral nutritiva no seio materno Fase B = Oito vezes de alimentação por sonda + 14,90 3,34 oito alimentações no seio materno Fase C = Oito vezes de alimentação por sonda 18,60 5,71 com volume reduzido + oito alimentações no seio materno Fase D = Alimentação ao seio materno independente 23,10 4,65 Período total de transição 22,20 4,68 * Suporte enteral com leite materno (da própria mãe), caso não fosse possível era administrado leite do banco. Em outros estudos, por outro lado, não foi observada a relação entre estimulação oral e diminuição da estadia hospitalar 9,6,12, porém os autores relatam que, mesmo sem obter essa relação estatística, os recém-nascidos permaneciam menos dias no hospital em relação àqueles que não haviam recebido estimulação oral. CONCLUSÃO Observa-se no presente estudo que o tempo de transição para a via oral independente e tempo de permanência hospitalar são coerentes com aqueles observados na literatura consultada, no entanto, como medida para melhorar esses parâmetros pode ser incentivado o aumento do número de estimulações por via oral como rotina para este hospital, com enfoque na redução da transição para a via oral plena, conforme observado em ensaios clínicos conduzidos com uma estimulação adicional. Portanto, manter um protocolo de estimulação oral não-nutritiva associado ao estímulo da amamentação pode contribuir para que os recém-nascidos pré-termo realizem a transição alimentar da sonda para aleitamento REFERÊNCIAS 1. Cogswell ME, Parvanta I, Ickes L, Yip R, Brittenham MG. Iron supplementation during pregnancy, anemia, and birth weight: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2003;78(4): Ramakrishnan U. Nutrition and low birth weight: from research to practice. Am J Clin Nutr. 2004;79(1): Klein CJ. Nutrient requirements for preterm infant formulas. J Nutr. 2002;132(6 Suppl 1):1395S-577S. 4. Kozlowski L, Santos ER, Marques JM. A efetividade da intervenção fonoaudiológica em neonatos de unidade de terapia intensiva. Rev Bras Nutr Clin. 2004;4: Arvedson J, Clark H, Lazarus C, Schooling T, Frymark T. Evidence-based systematic review: effects of oral motor interventions on feeding and swallowing in preterm infants. 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