Abbott; Actelion; Janssen; MSD / Schering-Plough; Roche.

Transcrição

1 Curso de Emergências em Reumatologia São Paulo, 01 de outubro de 2011 EMERGÊNCIAS EM ESCLERODERMIA DR. PERCIVAL D. SAMPAIO-BARROS UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO (USP) SÃO PAULO - SP

2 DR. PERCIVAL D. SAMPAIO-BARROS Conflito de Interesse Auxílio para a participação pação em eventos: Abbott; Actelion; Janssen; MSD / Schering-Plough; Pfizer / Wyeth; Roche. Pagamento por palestras em Simpósios, Seminários e Congressos: Abbott; Actelion; Janssen; MSD / Schering-Plough; Pfizer / Wyeth; Roche. Participação em boards: Abbott; MSD / Schering-Plough; Pfizer / Wyeth. Participação em pesquisas clínicas: Roche.

3 ESCLERODERMIA CLASSIFICAÇÃO 1) LOCALIZADA - LINEAR - MORFÉIA - MORFÉIA DIFUSA 2) GENERALIZADA (ESCLEROSE SISTÊMICA) - LIMITADA - DIFUSA LeRoy EC, et al. J. Rheumatol. 1988; 15(2):

4 ESCLERODERMIA LOCALIZADA

5 MORFÉIA EM PLACAS ESCLERODERMIA MORFÉIA MORFÉIA DIFUSA

6 ESCLERODERMIA ESCLERODERMIA LINEAR ATROFIA DE HEMIFACE GOLPE DE SABRE

7 ESCLERODERMIA ESCLERODERMIA LINEAR ATROFIA DE MEMBROS

8 ESCLERODERMIA LOCALIZADA MORFÉIA PANESCLERÓTICA INCAPACITANTE DA INFÂNCIA Forma agressiva e mutilante Meninas até 14 anos de idade Acomete tronco e membros Fibrose profunda (até osso) Hipergamaglobulinemia Acometimento visceral

9 ESCLEROSE SISTÊMICA

10 - PATOGÊNESE Células endoteliais Leucócitos Interação Célula-célula Fibroblastos ativados Mediadores celulares SUSCETIBILIDADE GENÉTICA Miofibroblastos FATORES AMBIENTAIS Depósito matriz extra-celular Cortesia da Profa. Carol Black

11 UMA DOENÇA MULTI-ORGÂNICA HP e PI LIMITADA DIFUSA Coração Úlceras Digitais Crise Renal GI Tract Trato Gastrointestinal 11

12 PROGNÓSTICO Sobrevida (%) Pele Normal ES Limitada ES Difusa 0 2,5 5,0 7,5 10,0 12,5 15,0 17,5 Steen 2000, 2007 Anos após diagnóstico de ES 12

13 PROGNÓSTICO 947 pacientes ( ) Sobrevida Média Mau prognóstico: 5 anos: 90%. ES Difusa 10 anos: 84%.ERM >20. Sexo masculino Óbitos: 168 pacientes 110 óbitos associados à ES Pulmões (48.1%) e coração (24.5%) Sampaio-Barros PD et al, 2011 (submetido).

14 ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS DIAGNÓSTICO PRECOCE TRATAMENTO PRECOCE ESTRATÉGIAS ÓRGÃO-ESPECÍFICAS

15 ESCLEROSE SISTÊMICA: ÚLCERAS ISQUÊMICAS

16 FENÔMENO DE RAYNAUD FREQUENCIA NA ESCLEROSE SISTÊMICA: 95 98% SINTOMA INICIAL EM 70% PODE PRECEDER INÍCIO DA DOENÇA EM ATÉ 20 ANOS CAPILAROSCOPIA: PADRÃO SD

17 ÚLCERAS ISQUÊMICAS ÚLCERA ISQUÊMICA MICROULCERAÇÃO POLPAS DIGITAIS AUTO AMPUTAÇÃO

18 TRATAMENTO ÚLCERA ISQUÊMICA Fenômeno de Raynaud: y Inibidores dos canais de cálcio Cicatrização úlcera isquêmica aguda: Iloprost EV Prevenção da recorrência de úlceras: ç Bosentan, sildenafil

19 ÚLCERAS ISQUÊMICAS NOVEMBRO 2006 MARÇO 2007

20 TRATAMENTO VASCULOPATIA DIGITAL Iloprost 0,5-2 ng/kg/min, por 3 a 5 dias 50% melhora em relação ao placebo Nifedipina + Iloprost 2 estudos Efeito benéfico Epoprostenol EV Uso para hipertensão pulmonar Tendência à úlceras (50%)

21 TRATAMENTO PS ÚLCERA ISQUÊMICA Droga vasodilatadora: Alprostadil: 1 (10 µg) 2 (20 µg) ampolas, dissolvidas id em 250 ml de soro fisiológico, i i por via endovenosa, por 12 horas, por 3 a 10 dias. Dor: Dolantina: 50 mg, EV, de 12 em 12 horas; Tramadol: 100 mg, EV, de 12 em 12 horas; AINH:1cp cp, VO, de12em12horas em horas. Procurar associação: Procurar associação: Infecção, calcificação

22 ESCLEROSE SISTÊMICA: TGI

23 ESÔFAGO Disfagia: EED, manometria, Endoscopia (estenose) 60 90% Tratamento: Drogas pró-cinéticas (bromoprida: 10 mg, 30 minutos antes das refeições); Dilatação endoscópica

24 REFLUXO GASTROESOFÁGICO RGE: 50 70% ESTÔMAGO: 5 10% RGE: Endoscopia; manometria Tratamento: RGE: Inibidores da bomba protônica; cirurgia de correção do RGE. Gastroparesia: Bromoprida; piloroplastia. GAVE / Watermelon: Cirurgia endoscópica a laser; crioterapia com nitrogênio líquido e dióxido de carbono; ressecção endoscópica

25 INTESTINOS INTESTINO DELGADO DIARRÉIA (5 - > 10 EVACUAÇÕES / DIA) 5 10% Trânsito Intestinal: Hipomotilidade Tratamento: Rodizio antibiótico (metronidazol, ciprofloxacina, tetraciclina, c a, cefalosporina, a, amoxacilina) a cada 30 dias.

26 INTESTINOS INTESTINO GROSSO PSEUDO-OBSTRUÇÃOOBSTRUÇÃO < 5% Trânsito Colônico: Hipomotilidade Tratamento: Drogas Procinéticas (Octreotide 100 µg, SC, duas vezes / dia, por 3 a 10 dias )

27 ESCLEROSE SISTÊMICA: DISPNÉIA

28 PNEUMOPATIA INTERSTICIAL FIP INICIAL R-X TÓRAX NORMAL CVF (LEVE) TCAR TÓRAX: VIDRO-FOSCO FIP TARDIA R-X TÓRAX ALTERADO CVF (SEVERA) TCAR TÓRAX: FIBROSE

29 PNEUMOPATIA INTERSTICIAL Steen VD, et al. Arthritis Rheum. 1994; 37(9):

30 PNEUMOPATIA INTERSTICIAL > 75% PI NÃO ESPECÍFICA < 25% PI USUAL

31 PNEUMOPATIA INTERSTICIAL ALGORITMO PFP TC AR TÓRAX Goh NS, et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008; 177(11):

32 TRATAMENTO PNEUMOPATIA INTERSTICIAL Ciclofosfamida 1º estudo: 158 pacientes alveolite ativa (SLS) CFO oral: 1-2 mg/kg Melhora CVF, escore dispnéia e qualidade d de vida, em 12 meses X placebo 2º estudo: 45 pacientes alveolite ativa (FAST) CFO: 600 mg/m2/mês, EV, 6 doses mensais AZA 2,5 mg/kg/d 6 meses X placebo Prednisolona nos 2 grupos 4,2% CVF a favor da CFO

33 RITUXIMABE ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO PNEUMOPATIA INTERSTICIAL NÃO RESPONSIVOS À CICLOFOSFAMIDA MICOFENOLATO MOFETIL GAMAGLOBULINA ENDOVENOSA AGENTES ANTI-TNF TNF

34 ES com ausência de queixas respiratórias Ecocardiograma com Doppler anual Radiografia de tórax Eletrocardiograma Prova de função pulmonar Tomografia computadorizada de alta resolução PAP sistólica > 40 mmhg PAP sistólica < 40 mmhg Ausência de indício de HAP Presença de indício de HAP Rastreamento anual Rastreamento semestral CATETERISMO ES com Dispnéia / Síncope / Dor torácica PAP média > 25 mmhg Estratificação de tratamento PAP média < 25 mmhg Observação Ecocardiograma com Doppler Radiografia de tórax Eletrocardiograma PAP sistólica > 40 mmhg Prova de função pulmonar Tomografia computadorizada de alta resolução Teste de Caminhada de 6 minutos - Oximetria PAP sistólica < 40 mmhg Rastreamento semestral

35 HIPERTENSÃO PULMONAR 60 HAPi HAP-ES Tempo (anos) HAP-ES N = HAPi N = Kawut SM, et al. Chest 2003; 123(2):

36 HIPERTENSÃO PULMONAR DISPNÉIA PROGRESSIVA ES Limitada Doença tardia Anticorpo Anticentrômero ES Difusa Associada à PI Anticorpo Anti-fibrilarina MONITORAMENTO (ANUAL)) Ecocardiograma, Teste Função Pulmonar, Difusão CO 10 20%

37 HIPERTENSÃO PULMONAR CLASSIFICAÇÃO ATUALIZADA (DANA POINT, 2008) GRUPO I - HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR IDIOPÁTICA HEREDITÁRIA INDUZIDA POR DROGAS E TOXINAS HAP ASSOCIADA HP PERSISTENTE DO RECÉM-NASCIDO

38 HIPERTENSÃO PULMONAR CLASSIFICAÇÃO ATUALIZADA (DANA POINT, 2008) GRUPO I - HAP ASSOCIADA DOENÇAS DIFUSAS DO TECIDO CONJUNTIVO INFECÇÃO POR HIV HIPERTENSÃO PORTA DOENÇAS CARDÍACAS CONGÊNITAS ESQUISTOSSOMOSE ANEMIA HEMOLÍTICA CRÔNICA

39 HIPERTENSÃO PULMONAR CLASSIFICAÇÃO ATUALIZADA (DANA POINT, 2008) GRUPO II HP DEVIDO A DOENÇA CARDÍACA ESQUERDA DISFUNÇÃO SISTÓLICA DISFUNÇÃO DIASTÓLICA DOENÇA VALVAR

40 S HIPERTENSÃO PULMONAR TRATAMENTO CONVENCIONAL DROGAS VASOATIVAS DIURÉTICOS / DIGITAL ANTICOAGULAÇÃO OXIGENIOTERAPIA

41 HIPERTENSÃO PULMONAR Bloqueadores canais do cálcio: teste vasoreatividade +; Prostanóides: iloprost, epoprostenol, treprostinil; Antagonistas receptores endotelina: bosentan; Inibidores da 5-fosfodiesterase: sildenafil; Transplante de pulmão

42 HIPERTENSÃO PULMONAR ANÁLOGOS DA PROSTACICLINA EPOPROSTENOL (FLOLAN FLOLAN) ENDOVENOSO, CONTÍNUO TREPROSTINIL (REMODULIN REMODULIN) SUBCUTÂNEO, CONTÍNUO ENDOVENOSO, INTERMITENTE ILOPROST (VENTAVIS VENTAVIS) INALATÓRIO (6-12 VEZES / DIA) ENDOVENOSO, INTERMITENTE BERAPROST ORAL

43 TRATAMENTO HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR Bosentan recomendado nos guidelines da ACCP para tratamento da HAP grave (III / IV) Bosentan + terapia padrão (diuréticos, digoxina, O2, warfarin ± prostanóides) Sobrevida 81% em 1 ano 71% em 2 anos

44 TRATAMENTO HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR Sildenafil (Inibidor seletivo da fosfodiesterase-5) FDA Aprovado para HAP classes II, III, IV Subgrupo HAP DTC (38 pacientes de 84) 60 mg/dia => 120 mg/dia Melhora teste de caminhada,,p pressão média AP e resistência vascular pulmonar (contra placebo) Indicação na falha ao bosentan.

45 TRANSPLANTE PULMÃO TRATAMENTO ESTUDO RETROSPECTIVO 29 PACIENTES COM ES, 70 COM PNEUMOPATIA INTERSTICIAL E 38 COM HAP PRIMÁRIA SEGUIMENTO 2 ANOS SOBREVIDA : ES PI HAP 6 MESES 69% 80% 79% 2 ANOS 38% 33% 37% Schachna L, et al. Arthritis Rheum. 2006; 54(12):

46 ESCLEROSE SISTÊMICA: CORAÇÃO

47 CORAÇÃO CLÍNICA: 5 20% NECRÓPSIA: 30 90% MONITORAMENTO: Ecocardiografia: derrame pericárdico, iádi disfunção diastólica, doença valvar; ECG: distúrbios ritmo / condução; RM Cardíaca: inflamação miocárdica

48 CORAÇÃO CLÍNICA: 5 20% NECRÓPSIA: 30 90% TRATAMENTO: Inflamação miocárdica: Imunossupressores Disfunção VE: Inibidores ECA Pericardite constritiva: Corticosteróides

49 ESCLEROSE SISTÊMICA: INSUFICIÊNCIA RENAL

50 CRISE RENAL ES DIFUSA: 5 10% ES LIMITADA: < 1% INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA HIPERTENSÃO MALIGNA EVOLUI COM ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA, HEMATÚRIA, PROTEINÚRIA, RETINOPATIA E CONVULSÕES. MONITORAMENTO (MENSAL) Pressão arterial, creatinina i sérica (ES Difusa, primeiros 5 anos); Anti-RNA polymerase III

51 CRISE RENAL ES DIFUSA: :5 10% ES LIMITADA: < 1% INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA HIPERTENSÃO MALIGNA EVOLUI COM ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA, HEMATÚRIA, PROTEINÚRIA, RETINOPATIA E CONVULSÕES. TRATAMENTO: Inibidores ECA mg/dia, Sartans, Diálise

52 CRISE RENAL FATORES RISCO ES DIFUSA RÁPIDA PROGRESSÃO ESPESSAMENTO CUTÂNEO DURAÇÃO DOENÇA < 4 ANOS EVENTOS CARDÍACOS RECENTES - DERRAME PERICÁRDICO -ICC ANTICORPO ANTI-RNA POLIMERASE III DOSES ELEVADAS CORTICOSTERÓIDES Steen, Rheum. Dis. Clin. North Am. 22:

53 CRISE RENAL FATORES MAU PROGNÓSTICO SEXO MASCULINO IDADE AVANÇADA DOENÇA CARDÍACA CONCOMITANTE INCAPACIDADE CONTROLE PA EM 72 HORAS CREATININA SÉRICA PRÉ-CRISE RENAL > 3 mg/dl

54 FACULDADE DE MEDICINA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO (USP)