Relatório da Análise Situacional

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1 Cometimento e Capacidade para a Expansão de Acções para a Redução da Desnutrição Crónica em Moçambique Relatório da Análise Situacional Fevereiro de 2010

2 CONTEÚDO ABREVIATURAS ANTECEDENTES INTRODUÇÃO: CAUSAS E CONSEQUÊNCIAS DA DESNUTRIÇÃO CRÓNICA OBJECTIVOS METODOLOGIA Analise Situacional Landscape Analysis RESULTADOS das entrevistas efectuadas com a metodologia do Landscape Analysis Percepção do Problema de Desnutrição Crónica Compromisso Politico para a Redução a Desnutrição Crónica em Moçambique Coordenação Intra e Intersectorial e envolvimento dos sectores na nutrição Planos Estratégicos, Planos de Acção e Protocolos Situação de Recursos Humanos para nutrição Monitoria e Avaliação Disponibilidade e Mobilização de Recursos Financeiros Capacidade de implementação a nível comunitário e US RECOMENDAÇÕES Recomendações resultantes do Landscape analysis : Recomendações para reduzir o impacto das causas subjacentes:

3 ABREVIATURAS ACS Agente Comunitário de Saúde APE Agente Polivalente Elementar DPS Direcção Provincial de Saúde HIV Vírus da Imunodeficiência Humana IDS Inquérito Demográfico e de Saúde ISCISA Instituto Superior de Ciências de Saúde MICS Inquérito de Indicadores Múltiplos MISAU Ministério da Saúde MMAS Ministério da Mulher e Acção Social OMS Organização Mundial da Saúde UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância ONG Organização Não-Governamental PARPA Programa de Apoio à Redução da Pobreza ESAN Estratégia de Segurança Alimentar e Nutricional PASAN Plano de Acção para a Segurança Alimentar e Nutricional RAI Avaliação Rápida do Impacto SAN Segurança Alimentar e Nutricional SA Segurança Alimentar SETSAN Secretariado Técnico para Segurança Alimentar e Nutricional SIDA Síndrome de Imunodeficiência Adquirida SMI Saúde Materna e Infantil SSR Saúde Sexual e Reprodutiva SWAp Abordagem Sectorial Alargada InSAN Insegurança alimentar US Unidade Sanitária

4 1. ANTECEDENTES Nos últimos cinco anos a prevalência de desnutrição crónica em Moçambique diminuiu de 48% (IDS, 2003) 1, para 44% (MICS, 2008). Contudo, esta permanece nos níveis mais altos da escala da OMS. O Governo de Moçambique reconhece que a desnutrição crónica é o principal problema de nutrição no país como foi realçado na Reunião Nacional de Nutrição do Ministério da Saúde em Alguns documentos de análise estratégica sobre nutrição elaborados há já alguns anos abordam a questão da desnutrição crónica, como é o caso do Plano Estratégico de Nutrição para Moçambique elaborado em 2002, e a Estratégia de Desenvolvimento Nutricional elaborada em Ambos fazem uma análise excelente da situação nutricional em Moçambique e das possíveis abordagens para fazer face à situação. A Estratégia de Segurança Alimentar e Nutricional II (ESAN II) também se refere à relevância do problema da desnutrição crónica e seu impacto socioeconómico em Moçambique. No entanto, apesar de os temas nutrição e segurança alimentar serem mencionados no Plano Estratégico para Redução da Pobreza, (PARPA II) nos Pilares do Capital Humano e dos Assuntos Transversais, não é dada suficiente ênfase específica ao problema da desnutrição crónica, conforme refere o Relatório de Avaliação de Impacto RAI-2009 do PARPA II ( ) que faz uma análise aprofundada da situação de desnutrição crónica em Moçambique e faz recomendações para acelerar progressos para a sua redução no país. Em Outubro de 2009 uma missão de alto nível das Nações Unidas reuniu-se com o Ministro da Saúde e representantes de outros ministérios para discutir a situação de nutrição no país e identificar próximos passos a dar. No encontro ficou acordada a realização de um Seminário Nacional com o objectivo de obter um consenso nacional sobre um Plano de Acção multissectorial para combater a desnutrição crónica em Moçambique. É neste contexto que, em preparação do seminário nacional, o MISAU solicitou a realização de uma análise da situação do cometimento e capacidade na área de nutrição no país, tendo esta sido iniciada a 12 de Janeiro de 2010 com o envolvimento de técnicos do MISAU e sectores relacionados e das agencias das Nações Unidas. Este é um exercício recomendado pela OMS para todos os países com alta prevalência de desnutrição crónica. 1 Prevalência recalculada com base na população padrão da OMS de 2006

5 2. INTRODUÇÃO: CAUSAS E CONSEQUÊNCIAS DA DESNUTRIÇÃO CRÓNICA A desnutrição em geral, é uma doença causada por uma combinação entre a ingestão inadequada de alimentos e/ou doenças/infecções frequentes. Existem 3 tipos de desnutrição, uma que se manifesta em crianças magras (desnutrição aguda), outra que se manifesta em crianças com baixo peso para a idade, e por fim, a desnutrição crónica, que se manifesta em crianças baixinhas para a sua idade. Destes três, o mais preocupante em Moçambique é a desnutrição crónica, com uma prevalência de 44% 2 em crianças menores de 5 anos. Portanto, quase que 1 em 2 crianças sofrem de desnutrição crónica. As crianças que sofrem de desnutrição crónica não conseguem atingir o seu potencial genético no que se refere ao seu desenvolvimento físico, mental e cognitivo. O sinal principal desta doença nas crianças é uma estatura significativamente mais baixa que a de outras crianças do mesmo grupo etário. A desnutrição crónica não só conduz ao aumento da mortalidade infantil como também leva ao atraso do desenvolvimento físico e mental da criança, o que afecta subsequentemente o desempenho e a frequência escolar das crianças, e o aumento do risco de doenças crónicas na idade adulta. Isto tudo tem um impacto no desenvolvimento e produtividade do indivíduo e da nação. Estudos realizados por diferentes autores 3 indicam que as perdas do PIB devido à fome e desnutrição variam entre 3-6%. O estado nutricional da mulher antes e durante a gravidez influencia o crescimento e desenvolvimento do feto, assim como o peso da criança à nascença. A desnutrição crónica pode resultar do fraco desenvolvimento do feto e/ou do crescimento insuficiente da criança durante os dois primeiros anos de vida. Deste modo, os factores mais importantes que influenciam a desnutrição crónica são: o estado de saúde da mãe antes e durante a gravidez, a alimentação, os cuidados e o estado de saúde da criança nos primeiros dois anos de vida. Esforços para intervir durante este período (desde à concepção até os dois anos de vida) para contrariar os efeitos da desnutrição crónica podem reverter os efeitos negativos causados, mas se esta oportunidade é perdida, a criança nunca mais conseguirá compensar a diferença no crescimento e desenvolvimento físico e mental, e ficará irreversivelmente prejudicada para o resto da sua vida. Isto é um fenómeno intergeracional, porque aquelas mulheres que sofreram de desnutrição crónica em pequenas, tornam-se em adultas mulheres com baixa estatura que por sua vez também têm maior probabilidade de dar à luz bebés com baixo peso à nascença e baixa estatura, perpetuando assim o ciclo da desnutrição de geração para geração. A desnutrição crónica resulta de uma variedade de factores que podem prejudicar o crescimento e desenvolvimento da criança. Estes factores variam de acordo com as circunstâncias específicas em que cada criança foi criada. Existem conjuntos de factores que interagem negativamente e que agravam o problema, aonde se incluem o peso da criança à nascença, a forma como ela foi alimentada 2 Multiple Indicator Cluster Survey, Mozambique Roger Shripton (2003), Helder Martins (2004) e o SETSAN (2007) indicam que a fome e desnutrição causam perdas de cerca de 5.9 % do PIB de Programas de erradicação da Fome no país exigem um custo de 185 milhões de dólares 4

6 na infância, as doenças/infecções frequentes na criança, a qualidade e conteúdo nutricional da sua dieta, o estado nutricional da mãe antes e durante a gravidez, a higiene ambiental, a educação da mãe, e cuidados inadequados durante a infância. Estes factores estão representados no quadro conceptual da UNICEF (ver figura 1) Figura 1. O quadro conceptual para nutrição As causas imediatas e subjacentes da desnutrição crónica em Moçambique são várias. Não é possível atribuir a culpa a um só factor, daí a importância do envolvimento e coordenação multissectorial de sectores relacionados com a alimentação, saúde, água e saneamento, educação, género, entre outras áreas relevantes. 5

7 As causas imediatas e subjacentes em Moçambique podem ser listadas como: 1. Práticas inadequadas de aleitamento materno exclusivo: Os dados do MICS 2008 mostram que somente 37% de crianças menores de seis meses receberam aleitamento materno exclusivo. 2. Práticas de aleitamento materno inadequadas devido a várias crenças e tabus (exemplo: o não aleitamento materno com o colostro que é extremamente importante para o bebé, dar água, chás e outros líquidos aos bebés nos primeiros 6 meses de vida o que pode provocar diarreia e outras infecções, interrupção da amamentação quando a mãe engravida ou está doente e outras). 3. Ingestão alimentar nutricionalmente inadequada em crianças menores de 5 anos devido a uma dieta pouco variada e, portanto, deficiente em calorias, proteínas completas, gorduras e micronutrientes (vitaminas e minerais). Um estudo conduzido em alguns distritos da Província da Zambézia, em crianças dos 2-5 anos, mostrou que em 9 grupos de alimentos, as crianças consumiam em média apenas 3 grupos. A situação para crianças menores de 2 anos pode ser pior já que as práticas alimentares, moduladas por crenças e tabús, restringem alguns alimentos especialmente para crianças menores de 2 anos. O IDS 2003 mostrou que o consumo de alimentos ricos em Vitamina A em crianças menores de três anos foi muito fraco nos últimos sete dias antes do inquérito. 4. Práticas de alimentação da criança (menores de 5 anos) inadequadas, incluindo a frequência de alimentação que não é suficiente. O MICS 2008 mostrou que para a maioria das crianças dos 6-11 meses a frequência de alimentação não era a ideal. Uma criança precisa de comer 3-5 vezes por dia (dependendo da idade) para conseguir ingerir uma alimentação com as calorias, proteínas, gordura e micronutrientes necessários. Em Moçambique, as crianças comem uma média de 2-3 vezes por dia. Um estudo conduzido em alguns distritos da Província da Zambézia mostrou que muitas mães não costumam estimular/incentivar a criança pequena a comer, preferem que a criança pequena partilhe o prato com outros mais velhos, reduzem a quantidade de alimentos quando esta tem diarreia, e não dão certos alimentos à criança (considerados como nutricionalmente ricos) por causa de algumas crenças e tabús. 5. Taxa elevada de deficiência de vitaminas e minerais que contribuem para a mortalidade e morbilidade infantil. As mais comuns em Moçambique são: a deficiência de vitamina A, anemia por deficiência de ferro e deficiência de iodo. A deficiência de vitamina A e anemia por deficiência de ferro em crianças menores de 5 anos é de 69% e 74%, respectivamente. Moçambique tem uma deficiência de iodo ligeira, que abrange 68% da população em idade escolar. 6. Falta de conhecimento das mães e dos cuidadores das crianças sobre as práticas alimentares e de higiene mais adequadas, o valor nutricional dos alimentos e sua importância para as crianças e sobre os cuidados a ter com elas. Uma das razões para esta falta de conhecimento resulta de um baixo nível de educação das mães. Os dados do MICS 2008 mostram que o 6

8 estado nutricional das crianças varia substancialmente com o nível de escolaridade da mãe. O risco de desnutrição crónica é duas vezes superior em crianças de 0-5 anos de idade cuja mãe não foi à escola, em comparação com crianças cuja mãe tem uma educação secundária. 7. Desnutrição nas mulheres. Os dados do IDS 2003 mostram que 9% das mães tinham um Índice de Massa Corporal inferior a 18,5 kg/m2, indicando desnutrição, e a média da altura das mulheres entre os anos de idade era de 155,2 cm, que é considerada baixa e portanto sinal de desnutrição crónica. O estudo conduzido em 2002 à escala nacional mostrou que a prevalência de deficiência de vitamina A e anemia em mães de crianças menores de 5 anos era de 11% e 48% respectivamente. Um estudo conduzido em alguns distritos da Província da Zambézia em 2003 mostrou que 18% das mulheres eram desnutridas (Índice de Massa Corporal inferior a 18,5 kg/m2). Ė importante também recolher os dados que reflictam o estado nutricional das mulheres grávidas em Moçambique, pelo grande impacto que este tem sobre o estado nutricional da criança. Infelizmente, estes dados não estão disponíveis. 8. Baixo peso à nascença, que é um importante indicador do estado nutricional do feto e, consequentemente, um determinante do subsequente estado de saúde e crescimento da criança. Ė também um indicador aproximado ( proxy ) do estado de saúde e nutricional da mãe antes e durante a gravidez. Para o caso de Moçambique, os dados do MICS 2008 mostram que 58% dos recém-nascidos foram pesados ao nascer, dos quais, 15% tiveram um peso inferior a gramas. 9. Difícil acesso aos alimentos necessários para uma alimentação adequada para a família porque as famílias não conseguem produzir e armazenar todos os alimentos que precisam durante o ano, e não têm dinheiro para comprar os restantes alimentos que faltam. A consequência disto é que 35% das famílias em Moçambique vivem em insegurança alimentar crónica, muitas famílias (principalmente no Norte) só conseguem fazer 1 refeição por dia e a diversidade da dieta é considerada baixa. 10. Doenças e infecções frequentes nas crianças: Os dados do MICS 2008 mostraram que 18% das crianças menores de cinco anos sofreram de doenças diarreicas e 24% tiveram febres (indicação de ocorrência de malária) nas duas últimas semanas antes do inquérito. 11. Consultas pré-natais insuficientes nas mães grávidas. 12. Taxas altas de HIV em mulheres grávidas (16%). A consequência disto é que: 1) as mulheres grávidas vivendo com HIV têm um maior risco de ficar desnutridas, e por consequência os seus filhos têm um maior risco de ficar com desnutrição crónica, 2) os adultos infectados e as famílias com pessoas infectadas têm uma capacidade reduzida de cuidar das crianças, 3) as crianças vivendo com HIV têm maior risco de desnutrição aguda e/ou crónica. 13. Acesso a serviços de saúde, condições de água e saneamento considerado baixo: O MICS 2008 mostrou que somente 36% da população tem acesso a cuidados de saúde num raio de 30 minutos das suas casas, que somente 19% das famílias no país tem acesso a saneamento seguro nas suas casas, e que pouco menos da metade (48%) têm acesso à água potável. 7

9 As causas imediatas e subjacentes em Moçambique já são mencionadas em outros documentos. O documento de Roger Shrimpton, Plano Estratégico para a Nutrição em Moçambique (2002) já faz referência e análise destas causas. O que não tem sido muito mencionado nem analisado em outros documentos são as causas básicas da desnutrição crónica. Intervenções direccionadas a reduzir as causas básicas não têm um impacto directo nem imediato na redução das desnutrição crónica como é o caso das intervenções direccionadas a reduzir as causas imediatas e subjacentes. No entanto, os factores que compõem as causas básicas definem a plataforma, ambiente e estrutura para o sucesso ou insucesso das intervenções. A definição das causas básicas em Moçambique formam a análise e a avaliação deste documento e são mencionadas mais tarde neste documento. Com base no reconhecimento das causas principais (imediatas, subjacentes e básicas) da desnutrição crónica em Moçambique, os vários sectores do Governo e não governamentais devem mostrar compromisso, envolvimento e devem-se coordenar para desenharem um pacote integrado de intervenções dirigido a melhorar as causas da desnutrição crónica mencionadas acima. 3. OBJECTIVOS A Análise Situacional do cometimento e Capacidade tem os seguintes objectivos: 1. Avaliar o potencial de implementação de acções tendentes a reduzir a desnutrição crónica; 2. Difundir o conhecimento sobre o impacto e determinantes da desnutrição crónica e no processo, criar um ímpeto crescente para o engajamento intersectorial; 3. Desenvolver recomendações para o plano de acção multissectorial. 4. METODOLOGIA 4.1 Análise Situacional Landscape Analysis Foi feita uma análise situacional do grau de cometimento e capacidade de alguns sectores do Governo, Nações Unidas, parceiros de cooperação, ONGs e sociedade civil na implementação de actividades na área de nutrição ou actividades que possam contribuir para uma redução da desnutrição. As entrevistas foram dirigidas a gestores e técnicos de instituições governamentais a nível Central, Provincial (Nampula, Manica e Gaza) e Distrital, principalmente as de Saúde, Mulher e Acção Social, Edução e Cultura, Agricultura, Finanças, Obras Públicas e Habitação e Planificação), ao pessoal das unidades sanitárias e aos gestores e técnicos de outras instituições de formação e não governamentais que desenvolvem actividades relacionadas com a nutrição ou que podem contribuir para a intervenção na área da nutrição. As províncias (Nampula, Manica e Gaza) foram seleccionadas com base em índices de desnutrição crónica e representando as várias regiões do país. Por sua vez, o critério de selecção dos distritos baseou-se nas taxas e índices díspares de baixo peso à nascença e de Insegurança Alimenta (InSAN). 8

10 Para esta análise, recorreu-se à administração de questionários semi-estruturados desenhados pela OMS, uma metodologia intitulada de Landscape Analyis 4. A análise destes dados foi efectuada de forma participativa com os membros das equipes que estiveram envolvidos na colheita de dados, e também com outros técnicos do Departamento de Nutrição. O Landscape Analyis é um processo que permitiu identificar as grandes linhas para definir as grandes acções do plano, mas uma análise das intervenções específicas por sector serão conduzidas no momento da elaboração do plano de acção. 5. RESULTADOS das entrevistas efectuadas com a metodologia do Landscape Analysis A análise, que foi predominantemente de carácter qualitativo, foi orientada para a identificação de pontos fortes e fracos em relação aos várias factores que pertencem as causas básicas da desnutrição crónica e que de um certo modo reflectem o envolvimento, compromisso e a capacidade do Governo na implementação do Plano de Acção para a Redução da Desnutrição Crónica em preparação. 5.1 Percepção do Problema de Desnutrição Crónica Para fazer face à desnutrição crónica é necessário conhecer a natureza do problema e colocá-lo no devido nível de prioridade. Assim, é preciso que os diversos intervenientes sectoriais compreendam bem e possam identificar devidamente o problema da desnutrição crónica e seus determinantes, por forma a assumirem a urgência de se empenharem especificamente na implementação de um plano de acção para o seu combate. Pontos Fortes Todos os entrevistados, a todos os níveis, mostraram-se preocupados e consideraram a nutrição como um problema no país. Nas entrevistas a nível central, a desnutrição crónica foi frequentemente identificada como problema principal. Em geral, os entrevistados reconhecem a ligação entre segurança alimentar e uma melhoria na nutrição. A nível provincial, alguns entrevistados mencionaram os tabús, acesso a água potável, aos serviços de saúde, deficiência em micronutrientes, e baixo peso à nascença como causas para a desnutrição. 4 SCN, SCN News 37, Landscape Analysis on Countries readiness to accelerate action in nutrition,

11 Pontos fracos A nível provincial, distrital e nos centros de saúde, apesar de os entrevistados reconhecerem a nutrição em geral como um problema, estes não mencionaram a desnutrição crónica como o problema principal. Apesar de os entrevistados conseguirem listar 1-3 causas, estes demonstraram não ter uma visão compreensiva sobre as causas da desnutrição e sobre como os vários factores causadores estão interligados. A nível provincial, foi comum observar uma confusão sobre a percepção do que é segurança alimentar com a percepção do que é nutrição, com muitos entrevistados que consideraram que uma coisa é igual a outra. A ausência ou inexistência de informação e advocacia sobre a nutrição em geral e sobre a problemática da desnutrição crónica em particular pode explicar a baixa prioridade que lhe é atribuída. Esta baixa prioridade, é um provável contributo para a deficiente implementação e integração das intervenções a todos os níveis. As entrevistas mostram que há percepção de que a obesidade não é só um problema de saúde só de ricos, mas mostram também que os entrevistados não reconhecem a relação que existe entre a obesidade e a desnutrição crónica. A baixa percepção do problema pode reflectir-se em um obstáculo à mobilização e alocação de recursos financeiros. Pode também limitar o alcance e a integração das respostas para resolver o problema. 5.2 Compromisso Político para a Redução a Desnutrição Crónica em Moçambique O compromisso político a todos os níveis é imprescindível para o sucesso de um plano de acção para redução da desnutrição crónica no país. Dado o seu impacto global no desenvolvimento socioeconómico do país, o problema de desnutrição crónica necessita do envolvimento directo de líderes políticos ao mais alto nível para advocacia, mobilização de recursos e canalização de um esforço multissectorial coordenado e que envolva profundamente a sociedade em geral. Pontos Fortes A declaração do Ministro da Saúde em 2008 sobre a urgência de reduzir a taxa de desnutrição crónica em Moçambique e a elevação da Repartição de Nutrição para o nível de departamento é considerado um ponto forte importante. Tal foi consubstanciado no comunicado final da Reunião Nacional de Nutrição a qual concluiu que a desnutrição crónica é o principal problema de nutrição em Moçambique. Por outro lado na Cimeira Mundial de Alimentação em 1996, Moçambique assumiu o compromisso de reduzir o índice de insegurança alimentar e a desnutrição para metade até Neste sentido, em 1998, o Conselho de Ministros através do Resolução interna N o 16/98 aprovou a Estratégia de Segurança Alimentar e Nutricional (ESAN). Em 2007, a ESAN 10

12 II é revista e aprovada pelo Conselho de Ministros. A ESAN II incorpora princípios dos Direitos Humanos à Alimentação Adequada, um Plano de acção multissectorial de SAN (PASAN) com indicadores de monitoria e os grupos-alvo específicos para direccionamento das acções de SAN, no período de Outra demonstração de cometimento político foi a inclusão da SAN como tema transversal no Plano Quinquenal do Governo para os anos de Em 2000, o Governo de Moçambique comprometeu-se em atingir os Objectivos de Desenvolvimento do Milénio. Os temas Nutrição e Segurança Alimentar são mencionados no PARPA II. Pontos fracos Apesar dos temas Nutrição e Segurança Alimentar serem mencionados no PARPA II ( ) dentro dos Pilares do Capital Humano e dos Assuntos Transversais, respectivamente ao problema da desnutrição crónica (baixa altura para idade) não é dada muita ênfase. O compromisso político demonstrado para redução da desnutrição crónica parece estar limitado ao sector de Saúde. Apesar de muitos sectores mencionarem que a SA é um dos factores subjacentes necessários para combater a desnutrição, a maioria não demonstra compromisso com a Nutrição por si, referindo que esta é da responsabilidade do sector de saúde. Considerando o seu sério impacto biológico e socioeconómico, a desnutrição crónica deveria merecer um cometimento político ao mais alto nível e com carácter de urgência, com uma liderança que permita um verdadeiro envolvimento de todos os sectores relacionados e com capacidade para uma mobilização social abrangente. 5.3 Coordenação Intra e Intersectorial e envolvimento dos sectores na nutrição Dentro de cada sector deve haver uma forte capacidade de coordenação de acções que de alguma forma tenham a ver com o combate à desnutrição crónica por forma a mobilizar e usar racionalmente os recursos financeiros e humanos e coordenar os planos de acção. Da mesma forma, é também necessário reforçar a coordenação intersectorial, factor que de certa forma está ligado aos aspectos de compromisso político acima referidos. 11

13 Pontos Fortes A existência do Secretariado Técnico para Segurança Alimentar e Nutrição (SETSAN) criado em 1998, como órgão técnico multissectorial para coordenar acções na área de segurança alimentar e nutricional a nível central e com pontos focais a nível provincial é uma boa oportunidade de coordenação. O SETSAN funciona também como secretariado para o Conselho Económico e para os Governos Provinciais em matéria de segurança alimentar e nutricional. Existe também um Conselho Consultivo Nacional para Promoção e Protecção da Aleitamento Materno, dirigido pelo Ministro da saúde. Existe também a Comissão Coordenadora para o Sal Iodado que promove acções para garantir a iodização do sal produzido e comercializado no país. No âmbito da coordenação com os parceiros de cooperação funciona o Grupo Técnico de trabalho do SWAp para SSR/SMI e Nutrição. Pontos Fracos Apesar da existência do SETSAN como órgão multissectorial de coordenação das acções e políticas de SAN no País, que foi originalmente concebido para ser um órgão de alta visibilidade e relevância, este órgão não tem autonomia suficiente (estatuto orgânico) para fazer face aos desafios de coordenação multissectorial de SAN, implementar, avaliar e monitorar o PASAN. Isto é assim reflectido nos desafios que o SETSAN tem sofrido para conseguir coordenar actividades relacionadas com a segurança alimentar e nutrição. O SETSAN, que foi concebido para ser um órgão de alta visibilidade e relevância cobrindo com a mesma prioridade questões de segurança alimentar e de nutrição, acaba focalizando principalmente a sua acção na área de segurança alimentar, por falta de ténicos na área de nutrição. Uma parte dos sectores do governo não reconhece a importância da integração das actividades e multissectorialidade para incluir a nutrição como um assunto chave para os sectores. A integração e ligação entre segurança alimentar, saúde e nutrição a nível provincial, distrital e comunitário para os vários sectores, e o papel do SETSAN em coordenar esta multissectorialidade é ainda fraca. Foi constatado, durante as entrevistas de campo, que os outros sectores que não a saúde não tinham uma idéia clara de como é que poderiam contribuir para a redução da desnutrição crónica. Alguns mencionaram a produção de alimentos, mas não mencionaram outra actividades que poderiam complementar e apoiar as actividades do sector de saúde, como por exemplo promoção, educação e capacitação para a área de nutrição. Foi também constatado durante as entrevistas de campo, que as DPS têm alguma dificuldade em coordenar as actividades dentro da área puramente da nutrição entre as várias instituições e organizações e de tentar integrá-la em outras actividades como a segurança alimentar e 12

14 dentro das actividades de outros sectores governamentais como o da educação e da mulher e acção social. De maneira informal existe um grupo técnico de nutrição em cujos encontros se faz a coordenação das actividades entre o Departamento de Nutrição e parceiros. Este grupo técnico não tem uma existência formalizada e uma frequência de encontro institucionalizada. Assim o problema da desnutrição crónica continua a ser tratado como um problema sectorial quando na verdade é fortemente multissectorial. Estas fraquezas institucionais nos órgãos de coordenação e no envolvimento dos sectores reflectem-se seriamente na capacidade de coordenação e supervisão das acções dos múltiplos parceiros a nível central, provincial e distrital dirigidas a melhorarem as causas subjacentes da desnutrição crónica e SA em Moçambique Planos Estratégicos, Planos de Acção e Protocolos A existência de estratégias claramente definidas, com respectivos planos de acção e protocolos de implementação das mesmas devidamente traduzidos para todos os intervenientes e os níveis de implementação é absolutamente fundamental para o sucesso no esforço para a redução da desnutrição crónica. Os planos de acção precisam de ser acessíveis na disponibilidade e compreensão para que cada um entenda claramente o seu papel e potencial impacto do seu trabalho. Pontos fortes Nos diversos sectores existem diversos planos estratégicos de acção e protocolos de implementação. Um dos planos principais existentes é o Plano de Acção de Segurança Alimentar e Nutricional (PASAN) ligado à ESAN II. No sector de saúde, os Planos Estratégicos do Sector de Saúde são guiados pela Politica Nacional de Saúde. Os planos de acção na área de nutrição são principalmente orientados pela Estratégia de Desenvolvimento Nutricional de Pontos fracos Nas visitas às províncias observou-se a ausência, pouca disponibilidade e/ou acesso aos documentos de políticas ou estratégias nacionais, provinciais e distritais específicos para a área de nutrição. Por outro lado, a actualização das políticas, manuais de treino, normas e protocolos é um processo demorado o que atrasa a sua implementação e ou leva à utilização de protocolos e manuais não actualizados. Na essência observa-se, em geral, uma grande debilidade na tradução de grandes documentos estratégicos em planos operacionais com acções concretas definidas para alcançar objectivos, com objectivos claros para os implementadores. De uma forma geral a componente nutrição está pouco reflectida nos planos sectoriais distritais e nem sempre de maneira adequada. Há uma evidente falta de partilha de políticas e estratégias entre os sectores o que resulta na débil coordenação e integração. O próprio PASAN, o plano de acção que faz a uma referência a problemática da desnutrição crónica, sugere intervenções muito gerais e, apesar de se referir ao nível provincial, este não reflecte intervenções ao nível distrital. Principalmente, não especifica como é que estas 13

15 intervenções poderão garantir que os grupos mais críticos para a redução da desnutrição crónica, as mulheres grávidas, lactantes e as crianças menores de 24 meses, sejam abrangidos e beneficiados. 5.5 Situação de Recursos Humanos para Nutrição A existência de recursos humanos capacitados para a definição de estratégias, elaboração de protocolos e de planos de implementação adequados às condições específicas locais é central para o sucesso de acções para a redução da desnutrição crónica. Pontos Fortes A revisão curricular para formação de técnicos de nutrição foi já finalizada. Para o pessoal já formado está-se a trabalhar na promoção dos actuais agentes de nutrição para categoria de técnico após um período de formação. Actualmente, duas instituições de ensino superior, nomeadamente a Unilúrio e o ISCISA já formam técnicos de nutrição de nível superior. Já efectuada a redefinição do papel dos técnicos de nutrição para os tornar mais actuantes nas acções dirigidas a reduzir a desnutrição crónica. Componentes de nutrição estão integradas nos currículos de formação de várias especialidades de trabalhadores de saúde desde pessoal clínico a pessoal de medicina preventiva. Existem também iniciativas individuais/locais de alguns centros de treinar pessoal não técnico para algumas intervenções, como por exemplo na área de SAN e Direito Humano à Alimentação Adequada (DHAA).. Pontos fracos Há uma clara insuficiência de pessoal especializado em nutrição aos vários níveis para garantir a coordenação, planificação, implementação, supervisão, monitoria, avaliação e coordenação das acções na área de nutrição. Nessas condições as actividades na área de nutrição são muitas vezes a responsabilidade de indivíduos de outras especialidades para quem a nutrição é uma prioridade menor. Dada a limitada capacidade das instituições de formação e à existência de outras áreas de especialidade consideradas mais prioritárias a formação de pessoal especializado em nutrição não pode acontecer ao ritmo desejado. Apesar da aposta na intensificação da formação a falta de quadros qualificados para a docência nos cursos de formação para técnicos de nutrição é um obstáculo para este processo. A recente revisão curricular no curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Eduardo Mondlane resultou numa considerável redução da componente de nutrição na formação de médicos. 14

16 Falta de actualização dos manuais de formação na área de nutrição para enfatizar a abordagem em relação à desnutrição crónica. 5.6 Monitoria e Avaliação Para avaliar o progresso, as lacunas e o impacto da implementação de planos de trabalho é necessária a existência de sistemas que permitam monitorar o esforço e avaliar o seu impacto para que medidas correctivas possam ser tomadas sempre que necessário. Pontos Fortes O Departamento de Nutrição estabeleceu recentemente postos sentinela em todas as províncias do país para monitorização da situação nutricional no país. Esses postos têm como função recolher e analisar sistematicamente dados que permitam calcular e seguir indicadores nutricionais. Para além disso há uma boa integração entre o MISAU e o SETSAN na recolha e partilha de dados sobre a desnutrição crónica. A Direcção Nacional de Planificação e Cooperação do MISAU recolhe também sistematicamente dados sobre baixo peso à nascença e crescimento insuficiente. A nível de implementação, vários parceiros têm recolhido e analisado a informação do nível da comunidade. Pontos fracos A metodologia usada nos postos sentinela requer muito tempo do ponto focal responsável pela nutrição comprometendo a qualidade e regularidade da colheita, processamento e envio dos dados. Por outro lado, parte dos dados recolhidos pelo sistema de vigilância nutricional são colhidos paralelamente em todos os distritos do país e enviados para a Direcção Nacional de Planificação e Cooperação/MISAU. Para vários programas de nutrição, não se tem recolhido sistematicamente dados de monitoria, e não se colecta dados sobre o impacto das actividades. O pessoal de saúde está muito sobrecarregado para conseguir preencher todas as fichas necessárias para o registo de dados. Para além disso, foi observado, que ainda há muita dificuldade em preencher as fichas correctamente e não está a haver um seguimento adequado das actividades nas US para poder melhorar e corrigir estes problemas. Sabe-se que vários parceiros de implementação também colhem dados no âmbito da implementação das suas actividades, sendo esses dados raramente partilhados com órgãos governamentais e e não governamentais. Esta multiplicidade de fontes de informação, por vezes com metodologias e formatos diferentes, pode tornar-se numa fonte de disparidades na informação nutricional disponível para acção. 15

17 5.7 Disponibilidade e Mobilização de Recursos Financeiros A implementação de planos requer recursos financeiros em quantidade adequada, de forma atempada e estável. Pontos Fortes Principalmente devido à pandemia do HIV e SIDA, os recursos directa ou indirectamente alocados para acções na área da nutrição têm crescido de forma substancial. Em geral reconhece-se que fundos específicos para outros programas devem contribuir para acções na área de nutrição para que as suas acções específicas tenham o impacto desejado. O sector da agricultura tem fundos específicos para actividades de nutrição embora insuficientes. Pontos fracos Quando comparada com outras áreas há poucos parceiros que trabalham na área especifica de nutrição em comparação com outros programas. A maior parte dos parceiros é incapaz de quantificar os fundos que dedica à nutrição. Isto acontece pelo facto de maior parte das vezes a nutrição ser abordada como uma área integrada noutros programas. Assim, é também difícil garantir que a nutrição receba os recursos que necessita pois compete com outras actividades programáticas. A nível provincial e distrital há pouca clareza quanto à disponibilidade de fundos especificamente alocados para área da nutrição tanto da parte do governo como do lado dos parceiros, o que dificulta a planificação de actividades de nutrição. Apesar de lógica, a integração da nutrição noutros programas torna difícil estimar com precisão os recursos financeiros disponíveis para a nutrição. Dessa forma torna-se também difícil definir o adicional necessário. A ausência de planos claramente orçamentados torna difícil a obtenção de apoio financeiro de parceiros. Os fundos dos parceiros disponíveis habitualmente não contemplam a formação de nutricionistas. Em geral há escassez de recursos financeiros para actividades integradas. 5.8 Capacidade de Implementação a Nível Comunitário e US Pontos fortes Quase todas as unidades sanitárias implementam as actividades de nutrição no Centro de Saude marcadas na lista de actividades necessárias. As unidades sanitárias fazem actividades que contribuem para uma melhor nutrição nas escolas. As ONG implementam actividades nas comunidades e há boas lições aprendidas. A maioria implementa intervenções sobre nutrição e HIV. 16

18 Pontos fracos Algumas unidades sanitárias mostraram quebra de stocks de suplementos de vitamina A, mebendazol, suplementos nutricionais e falta de guiões e manuais de tratamento e procedimentos e instrumentos que os apoiem na avaliação nutricional. As condições para promoção e educação nutricional nos centros de saúde são difíceis, pontuadas por falta de espaço, falta de pessoal, falta de material de IEC para promoção e educação e falta de material para as demonstrações culinárias. Apesar de algumas unidades sanitárias conseguirem fazer actividades de promoção de saúde (incluindo nutrição) nas comunidades e o trabalho com líderes comunitários, a maioria tem dificuldade em implementar actividades de nutrição nas comunidades. Os outros sectores (por exemplo de agricultura, de educação e de obras publicas) fazem poucas actividades sobre promoção e educação nutricional, higiene e saneamento nas comunidades e escolas. Assim, as ONGs são quem mais fazem actividades de nutrição nas comunidades. No entanto, estas não são muitas das vezes coordenadas e perdem a sustentabilidade quando os projectos terminam. Também, não se tem bem a idéia de quem está a fazer o quê e aonde. Deve se mencionar que não foi possível verificar a implementação das actividades como tal, as observações acima foram tomadas com base nas entrevistas e poucas observações. É importante fazer uma actividade de mapeamento para recolher informação sobre o tipo de actividades directamente ou indirectamente de nutrição em curso no pais, para se analisar a cobertura e as necessidades de mais intervenções. 6. RECOMENDAÇÕES O propósito do Landscape analysis era principalmente o de traçar recomendações que pudessem melhorar as condições estratégicas, institucionais e estruturas, em suma, as causas básicas, mencionadas na secção acima, porque para que as intervenções/acções directas e imediatas tenham sucesso é importante ter uma estrutura que funcione. No entanto, é também importante definir intervenções/acções específicas que têm um impacto directo e mais imediato na redução da desnutrição crónica. As intervenções listas na subsecção 6.2 resultam de conhecimento técnico e científico das intervenções chaves para a redução da desnutrição, da revisão de estratégias e planos desenhados para Moçambique (ESAN/PASAN II, Documento de RAI para PARPAII desnutrição crónica, Plano Estratégico para Nutrição 2002 Roger Shrimpton, e o Plano de Desenvolvimento Nutricional 2004 Helder Martins) e do processo de consultas multissectoriais como parte do Landscape Analysis. No entanto, durante o desenho do plano de acção é importante que se faça uma análise mais detalhada de cada intervenção aqui recomendada de forma a produzir acções específicas para cada intervenção e por nível de intervenção. Para tal, vai ser preciso olhar para o seguinte: 17

19 1. Que intervenções estão a ser implementadas em Moçambique, com potencial para reduzir a desnutrição crónica? 2. Qual têm sido o desempenho ou impacto destas intervenções a todos os níveis? 3. Quais têm sido os constrangimentos, qual a razão deles e como ultrapassa-los? 4. O que fazer para melhorar/fortalecer estas intervenções de forma a melhorar/aumentar o seu impacto/sucesso? 5. Que outras intervenções inovativas e que mostraram sucesso noutros países podem ser adequadamente implementadas em Moçambique? 6. Qual o custo destas intervenções? 7. Como é que cada sector pode contribuir para cada ou algumas destas intervenções? 8. Aonde, por quem e com que frequência é que estas intervenções tem que ser implementadas? 9. Quais os mecanismos e instrumentos necessários para sua implementação? 10. Que tipo de monitoria e avaliação é necessária e com que frequência. Que indicadores devem ser recolhidos? 11. Quem deve supervisionar, treinar e coordenar estas intervenções? É importante neste processo fazer-se um mapeamento de todas as actividades/intervenções que estão a ser implementadas em Moçambique na área da nutrição ou em outras áreas que possam ter um forte impacto na redução da desnutrição crónica. Este mapeamento deverá incluir: quem está a fazer o quê (que organizações e instituições do governo e não governamentais), aonde (em que províncias e distritos) e a que nível (institucional, centro de saúde, comunitário, e individual). Isso facilitará a integração, coordenação e planificação das intervenções. Sempre que um problema de grande magnitude, como é o caso da desnutrição crónica é identificado, há a tendência de se traçarem múltiplas recomendações. Por isso, seria recomendável que, de uma forma mais abrangente e participativa possível, fossem estrategicamente seleccionadas e hierarquizadas as prioridades mais prioritárias cuja adopção possa resultar num rápido e marcado ímpeto nas acções tendentes a reduzir o problema. No processo de prioritização seria fundamental traçar um cronograma para implementação das recomendações. 6.1 Recomendações Resultantes do Landscape analysis : Algumas das recomendações aqui mencionadas não entram em detalhe, e serão aprofundadas durante o seminário de modo a serem desenvolvidas recomendações específicas. 18

20 6.1.1 Advogar para a Melhoria da Percepção do Problema a todos os Níveis Implementar uma campanha alargada de advocacia a todos os níveis para sensibilizar sobre o problema, especificamente sobre a natureza do problema, causas, consequencia e gravidade; Capacitar os Governadores Provincias, Administradores Distritais e Conselhos Consultivos em materia de nutrição; Reforçar o cometimento dos vários sectores e de alto nível para combate à desnutrição crónica O peso, impacto e multissectorialidade do problema da desnutrição crónica requerem coordenação de alto nível que possa com facilidade promover a articulação das acções nesta área. Uma iniciativa deste género poderia ser liderada por uma figura proeminente que trabalhasse no sentido de: Advocar continuamente com dirigentes de alto nível, de forma a assegurar um cometimento político para o combate a desnutrição crónica; Definição dos papéis e responsabilidade de cada sector. Criar o sentimento de responsabilidade nos sectores intervenientes na área de nutrição através de um reconhecimento do papel de cada sector; Cada sector deverá identificar acções a implementar e indicadores para medir o impacto destas; Acompanhar o desempenho na implementação do plano de acção através de indicadores específicos para medir o cumprimento destas; Mobilizar recursos para apoiar os diferentes sectores envolvidos; Manter o ímpeto no envolvimento político e da sociedade na implementação de acções para a redução da desnutrição crónica Reforçar os mecanismos de coordenação em nutrição É evidente que um dos principais problemas é a ausência de coordenação multissectorial na abordagem dos problemas de nutrição em geral e da desnutrição crónica em particular. Assim, recomenda-se que sejam avaliadas as seguintes opções: Recomenda-se uma estrutura de coordenação multi-sectorial que seja independente, colocada ao nível mais alto, com capacitada e dotada de recursos humanos e financeiros. A coordenação multissectorial deverá estar reflectida a todos os níveis, através da institucionalização a nível provincial, distrital; Rever a missão do SETSAN e sua estrutura de acordo com a situação presente; Se eventualmente se considerar melhor o estabelecimento de uma outra estrutura seria necessário ter em conta todas os aspectos para garantir uma real funcionalidade da mesma. Seria também necessário definir a sua relação com o SETSAN dada a complementaridade entre segurança alimentar e nutrição adequada; 19

21 Elevar o SETSAN ou qualquer outra instituição coordenadora a nível mais alto e independente dos diferentes intervenientes; A instituição coordenadora deverá ser multi-sectorial que seja independente, colocada ao nível mais alto, capacitada e dotada de recursos humanos e financeiros; Cada Ministério deverá nomear um ponto focal que responda pela implementação do plano de acção; Coordenar as acções de vários sectores para integrar a nutrição em outras actividades que não são necessariamente de nutrição mas que se complementam e reforçam Mobilizar Recursos Financeiros dentro de cada sector para a Implementação do Plano de Acção Dada a magnitude do problema há que mobilizar recursos financeiros para actividades e acções específicas para redução da desnutrição crónica e, por outro lado, garantir o incremento de recursos financeiros em actividades integradas. Assim recomenda-se: Fazer uma estimativa de custo de implementação do plano de acção e inserir no cenário fiscal do médio prazo; Integrar sistematicamente a componente de nutrição nas propostas de mobilização de recursos nos planos sectoriais e intersectoriais; Melhorar a coordenação com o Ministério das Finanças, Ministério do Plano e Desenvolvimento e Minsitério da Administração Estatal para que o compromisso do governo se traduza num aumento do orçamento para a nutrição a todos os níveis; Criar mecanismos para tornar visível e monitorar a proporção de fundos alocados a nutrição nos planos dos diferentes sectores a todos os níveis; Advogar junto aos parceiros para alocar fundos necessários para a formação de quadros qualificados em nutrição Reforçar a área dos Recursos Humanos para a Nutrição A implementação bem-sucedida de um plano de acção com metas ambiciosas de impacto tem que ter como base a disponibilidade de recursos humanos em quantidade e qualidade ajustada às necessidades de trabalho. Assim, recomendam-se as seguintes acções: Reforçar o SETSAN com técnicos da área de nutrição, de forma a assegurar uma abordagem holistica da nutrição; Treinar os extensionistas, agentes de saúde comunitária e técnicos de organização governamentais e não governamentais em matéria de nutrição; A longo prazo, aumentar o número de técnicos de nutrição nas DPS, distritos e a curto prazo reforçar o conhecimento do pessoal de saúde a todos os níveis sobre um leque de intervenções essenciais para a redução da desnutrição crónica; 20

22 Assegurar a componente de nutrição com enfoque na redução da desnutrição crónica em todos os curricula de formação do pessoal médico, técnico e paramédico; Treinar/Actualizar de modo a reforçar as habilidades em nutrição do pessoal de saúde existente e dos outros sectores actuando na área de nutrição; Reforçar/Introduzir a componente nutrição com enfoque na redução da desnutrição crónica nos curricula de formação do pessoal de outros sectores actuando na área de nutrição, especialmente dos professores do ensino primário; Mobilizar recursos para acelerar a formação dos técnicos de nutrição; Actualizar os materiais de formação na área de nutrição; Definir um plano de formação para nutrição assegurando a rotação e o treino em cascata a nível provincial e distrital Reforçar a Capacidade Técnica e de Gestão para Nutrição O plano nacional deveria ter em atenção especial a necessidade de reforço da capacidade técnica, abordando os seguintes aspectos: Actualização dos materiais de treino incluindo/reforçando a componente de nutrição nos manuais existentes e em preparação (cuidados pré-natais, saúde infantil, APE); Controle de crescimento, Aconselhamento para a Saúde com enfoque na prevenção e impacto da desnutrição crónica; Dotar as unidades sanitárias de equipamento necessário para o monitoramento contínuo do estado nutricional da população; Assegurar que o gestor do programa de nutrição seja uma pessoa capacitada e com competência em nutrição, gestão, planificação, monitoria e avaliação tanto a nível distrital como ao nível das principais US; Assegurar que os diferentes sectores e a vários níveis tenham uma biblioteca com materiais técnicos de nutrição para consulta; Dar mais prioridade a formação em trabalho; Fazer exames antes e depois da formação como forma de medir as habilidades e os conhecimentos adquiridos durante a formação; Dar a devida importância ao seguimento pós-formação para garantir a devida implementação dos conhecimentos adquiridos. 21

23 6.2.7 Reforçar a Capacidade para Monitoria e Avaliação A implementação adequada de um plano de acção requer que haja mecanismos eficazes de monitoria e avaliação que permitam avaliar o progresso e impacto por forma a realinhar as acções se tal se verificar necessário. Para isso recomenda-se: Reforçar a capacidade na área de monitoria e avaliação com a alocação de recursos humanos e materiais para uma atempada e eficiente colheita de dados em todos os sectores; Compatibilizar a recolha de dados entre o DIS/DNPC e o Departamento de Nutrição, integrando os indicadores de vigilância nutricional no sistema de vigilância nacional existente; Estimular o uso de dados a nível local para tomada de decisões e revisão de estratégias e planos de acção; Produzir regularmente informação sobre a situação nutricional (boletim) de modo a que todos os intervenientes a todos os níveis tenham acesso; Garantir que os parceiros de implementação na área de nutrição partilhem os seus dados com as entidades do governo e outros; Rever e definir uma lista de indicadores nacionais prioritários essenciais e suficientemente abrangente. Esta lista deverá ser específica por sector. 6.2 Recomendações para Reduzir o Impacto das Causas Subjacentes: Segurança alimentar 1. Expansão de programas de segurança alimentar com maior ênfase em produtos agrícolas com maior conteúdo nutricional (por exemplo, a Batata Doce de Polpa Alaranjada e a moringa) e para alguns destes produtos, promover a sua ligação a mercados, e ao sector privado (industrial e comercial); 2. Inserir aspectos de segurança alimentar e nutricional nos planos estratégicos de desenvolvimento do distrito; 3. Suplementação nutricional para crianças dos 6-24 meses para prevenir a desnutrição crónica; 4. Produção local de suplementos nutricionais que podem ser vendidos a baixo custo em mercados e assim facilitando o acesso das mães a produtos nutricionalmente ricos, e de simples preparação; 5. Fortificação de alimentos chaves (açúcar, farinha de milho e óleo) e a expansão e fortalecimento do programa de fortificação do sal com iodo; 6. Intensificação de programas de segurança alimentar com ênfase numa produção de alimentos diversificados e direccionados a populações mais vulneráveis como as mulheres grávidas e lactantes e pessoas vivendo com HIV/SIDA; 22