INTRODUÇÃO. ACESSO AO SISTEMA O sistema NUTRONET é acessado na página online da empresa: sempre por meio de senha.

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2 INTRODUÇÃO A EMPRESA A NUTRO Soluções Nutritivas foi fundada em Até o ano de 2008, seu nome era Nutroclínica. Com a expansão da empresa, a NUTRO Soluções Nutritivas especializou-se na produção de fórmulas nutritivas parenterais e em treinamentos e aperfeiçoamento das equipes de terapia nutricional de hospitais e empresas de home care. A missão da NUTRO Soluções Nutritivas é promover a terapia nutricional com excelência na qualidade, segurança e ética, proporcionando satisfação total ao cliente. Procedimento: 1º passo: acessar a página da NUTRO Soluções Nutritivas 2º passo: clicar no ícone do sistema NUTRONET, no lado esquerdo da tela (Fig. 1); 3º passo: clicar no botão de acesso (Fig. 2); 4º passo: fazer o login. Se você é um cliente da NUTRO Soluções Nutritivas, entre com seu login e senha pessoal. Se você é um visitante, entre com o login: nutro / senha: nutro (Fig. 3). O SISTEMA Acompanhando as tecnologias mundiais, a NUTRO Soluções Nutritivas desenvolveu uma ferramenta inovadora: o NUTRONET. O NUTRONET é um sistema online que auxilia nos cálculos da prescrição. Ele traz tabelas e referências sobre matérias-primas, quantidades indicadas para cada situação e tipo de paciente, travamentos para incompatibilidades, entre vários outros recursos. Fig. 1 - Tela inicial de acesso ao Sistema Nutronet de Prescrição On Line. Porém, o NUTRONET não é somente um sistema de prescrição online, mas também, uma ferramenta importante de consulta e suporte profissional técnico-científico. Além disso, o sistema pode ser utilizado como ferramenta de controle administrativo-financeiro das instituições. Fig. 2 - Localização do botão de acesso ao sistema. ACESSO AO SISTEMA O sistema NUTRONET é acessado na página online da empresa: sempre por meio de senha. Fig. 3 - Tela de Inserção de login e senha. 1

3 5º passo: a tela principal do sistema (Fig. 4) contém as seguintes informações: botão Hospital : Instituição onde o prescritor está cadastrado para operar o sistema; identificação da instituição: canto direito superior; último acesso feito pelo médico; hora atual; identificação do prescritor: canto esquerdo superior. paciente iniciou a nutrição parenteral (NP). É um dado fixo, para controle; Dias em NP: registra quantos dias o paciente está utilizando a nutrição parenteral. É um dado fixo, para controle; Nome completo; Idade, peso, altura e sexo; Número de Registro: referente ao registro do paciente no hospital; Leito; Convênio; Observações: campo livre para o médico fazer qualquer tipo de observação; Diagnóstico: campo livre para o médico descrever o diagnóstico do paciente. Obs: é necessário que todos os campos sejam preenchidos, exceto os campos Observações e Diagnóstico. Fig. 4 - Tela principal do sistema. Nesta tela, encontram-se também os seguintes botões: botão Home : retorna sempre para a tela inicial; botão Prescrições : onde podem ser conferidas todas as prescrições realizadas pelo prescritor que está acessando o sistema no momento; botão Contato : onde pode ser feito o contato, via , com a NUTRO Soluções Nutritivas e onde se encontra o telefone da empresa; botão Sair : retorna à tela de login e senha; botão Nova Prescrição Adulto : onde pode ser feita uma nova prescrição para o paciente adulto; botão Nova Prescrição Pediatria : onde pode ser feita uma nova prescrição para o paciente pediátrico ou recém-nascido; PRESCRIÇÃO DE ADULTOS NOVA PRESCRIÇÃO Procedimento: Para entrar com os dados do paciente: 1º passo: clicar no botão Nova Prescrição Adulto (Fig. 5); 2º passo: preencher os dados cadastrais do paciente, que são (Fig. 6): Data da prescrição: esta pode ser modificada, caso o médico queira prescrever a fórmula de nutrição parenteral do dia posterior que o atual. Para isso, basta que seja editada a data; Início de Tratamento: registra o dia em que o Fig. 5 - Tela de inserção de dados do paciente para nova Fig. 6 - Tela contendo tabela de referência para o Fator de Atividade. EQUAÇÕES DE ESTIMATIVAS DE GASTO ENERGÉTICO E RECOMENDAÇÕES PROTEICAS: O prescritor pode optar por uma das equações disponíveis para auxiliá-lo na prescrição. São elas: Equação da Penn State (2003b) 1 ; Equação da Penn State Modificada (2010) 1 ; Cálculo GER Harris-Benedict 2 ; Necessidades Proteicas 3. Basta clicar em uma das equações, que o sistema realiza o cálculo automaticamente. 2

4 Segue abaixo a descrição das fórmulas: 1 - Equação de Penn State (2003b): Indicada para pacientes graves e não obesos. GER = (Mifflin x 0,96) + (Tmáx x 167) + (Ve x 31) Sendo Mifflin-St Jeor, 1990: Homens: GER = (10 x peso em kg) + (6,25 x altura em cm) (5 x idade em anos) + 5 Mulheres: GER = (10 x peso em kg) + (6,25 x altura em cm) (5 x idade em anos) Equação de Penn State Modificada (2010): Indicada para pacientes obesos gravemente enfermos. GER = (Mifflin x 0,71) + (Tmáx x 85) + (Ve x 64) Sendo Mifflin-St Jeor, 1990: Homens: GER = (10 x peso em kg) + (6,25 x altura em cm) (5 x idade em anos) + 5 Mulheres: GER = (10 x peso em kg) + (6,25 x altura em cm) (5 x idade em anos) -161 Fig. 7 - Tela para inserção dos Dados da Nutrição. DADOS DA COMPOSIÇÃO DA NUTRIÇÃO Procedimento: 1º passo: escolher os componentes. Nessa parte, são mostrados todos os componentes, suas concentrações e quantidades a serem prescritas; Ao clicar em cima de qualquer componente, abre-se uma tabela com referências de quantidades diárias recomendadas para cada um deles (Fig. 8); 3 - Cálculo GER Harris-Benedict: Indicada para indivíduos saudáveis, com ausência de hipermetabolismo. Homens: GER (kcal/dia) = 66,47 + (13,75 x peso em kg) + (5 x altura em cm) (6,76 x idade em anos) Mulheres: GER (kcal/dia) = 665,1 + (9,56 x peso em kg) + (1,85 x altura em cm) (4,68 x idade em anos) GET (kcal/dia) = GER x fator atividade x fator injúria/lesão x fator térmico DADOS DA NUTRIÇÃO Nesta tela, são inseridos os dados da bolsa a ser prescrita (Fig. 7). O prescritor pode optar pelos seguintes itens: Acesso: central ou periférico; Tipo: Individualizada ou um padrão; Volume da bolsa; Número de bolsas que devem ser feitas no dia. Obs: quando é selecionado um padrão que não seja o individualizado, automaticamente o sistema mostra, em vermelho, as informações de quantidade de kcal/ml e kcal total da bolsa. Quando é selecionado o individualizado, os valores em vermelho aparecem zerados. De acordo com a composição da bolsa, eles são apresentados automaticamente. Fig. 8 - Tela para inserção de dados da Composição da Dieta. 2º passo: para realizar alterações na concentração ou no volume da fórmula, sinalize o produto requerido e digite a quantidade. Automaticamente, o sistema faz o restante dos cálculos (volume final, quantidade calórica e outros) (Fig. 9); Fig. 9 - Tela para inserção de dados da Composição da Dieta. Ao inserir os valores em volume (ml) ou em unidade (ex: meq), o sistema faz o cálculo automaticamente. 3

5 Os seguintes dados são exibidos: Na primeira coluna, a fórmula de nutrição parenteral elaborada, pelo prescritor, em volume. Na segunda coluna, a fórmula de nutrição parenteral elaborada, pelo prescritor, em unidades. DADOS FINAIS DA PRESCRIÇÃO São mostrados os dados finais da solução de nutrição parenteral da seguinte forma: Volume final: em ml; Osmolaridade da solução: em mosmol/l; Quilocalorias totais; Concentração de glicose: em porcentagem; Concentração de nitrogênio: em gramas; Quilocaloria não proteica/grama de nitrogênio; Velocidade de infusão: em ml/h. GERAR PRESCRIÇÃO Após concluída a prescrição, basta clicar no botão Gerar Prescrição (Fig. 10). Fig Tela de dados finais da prescrição. Fig Tela da folha da prescrição. Quando o médico seleciona o botão concordo com os dados acima, aparecem seus dados pessoais. E a prescrição é liberada para impressão. A prescrição é encaminhada, online, ao sistema interno da NUTRO Soluções Nutritivas, que fará a manipulação do pedido solicitado e enviará ao cliente. A seguir, aparece uma tela que avisa ao médico que a confirmação gerará uma prescrição. Clique em OK para confirmar (Fig. 11). Fig Tela de geração da prescrição. É gerada uma prescrição com todas as informações da instituição, do paciente, da fórmula de nutrição parenteral e do médico prescritor. FOLHA DE PRESCRIÇÃO GERADA A seguir, a folha de prescrição é exibida com todos os dados (Fig. 12). 4

6 PRESCRIÇÃO DE PEDIATRIA NOVA PRESCRIÇÃO Procedimento: Para entrar com os dados do paciente: 1º passo: clicar no botão Nova Prescrição Pediatria (Fig. 13); EQUAÇÕES DE ESTIMATIVAS DE GASTO ENERGÉTICO: O prescritor pode optar por uma das equações disponíveis para auxiliá-lo na prescrição: São elas: Holliday/Segar 4 ; TMB - Seashore 5 ; TMB - Shofield 6. Basta clicar em uma das equações, que o sistema realiza o cálculo automaticamente. Segue abaixo a descrição das fórmulas: Fig Tela principal do sistema. 2º passo: preencher os dados cadastrais do paciente (Fig. 14). São eles: Data da prescrição: a data pode ser modificada, caso o prescritor queira prescrever a fórmula de nutrição parenteral do dia posterior. Para isso, basta editar a data; Início de Tratamento: registra o dia em que o paciente iniciou a nutrição parenteral (NP). É um dado fixo, para controle; Dias em NP: registra quantos dias o paciente está utilizando a nutrição parenteral. É um dado fixo, para controle; Nome completo; Idade, que pode ser em dias, meses ou anos; Peso, digitado sempre em gramas; Sexo; Número de Registro: referente ao registro do paciente no hospital; Leito; Convênio; Observações: campo livre para o médico fazer qualquer tipo de observação; Diagnóstico: campo livre para o médico descrever o diagnóstico do paciente. 4 - Holliday/Segar: Indicada para recém nascidos e crianças kg = 100 cal/kg kg = 100 cal + 50 cal/kg para cada kg acima de 10kg 20 kg e acima = 1500 cal + 20 cal/kg para cada kg acima de 20 kg 5 - TMB Seashore: Indicada para pacientes graves recém nascidos até 15 anos. Kcal/dia = (55 2 X idade em anos) X (peso em kg) 6 - TMB Schofield: Indicada para crianças acima de 3 anos de idade. Meninos = 59,48 X peso em kg 30,33 Meninas = 58,29 x peso em kg 31,05 DADOS DA NUTRIÇÃO Nesta tela, são inseridos os dados da bolsa a ser prescrita (Fig. 15). Obs: é necessário que todos os campos sejam preenchidos, exceto os campos Observações e Diagnóstico. Fig Tela de inserção de dados do paciente para nova prescrição. Fig Tela para inserção dos Dados da Nutrição. 5

7 O prescritor pode optar pelos seguintes itens: Acesso: central ou periférico; Tipo: Individualizada ou um padrão; TIG (taxa de infusão da glicose) desejado: o sistema traz o cálculo da bolsa prescrita, de acordo com os valores de glicose a serem utilizados. O cálculo é feito da seguinte forma: Caso o prescritor queira o TIG = 4, por exemplo, o sistema informa, automaticamente, quantos gramas de glicose devem ser utilizados para se chegar a esse objetivo; Recomendação de eletrólitos: em ml/kg ou ml/100kcal; Número de bolsas que devem ser feitas nesse dia; Taxa Hídrica: nesse campo, o prescritor pode colocar o valor por quilograma de peso atual do paciente, e o sistema efetua os cálculos, ajustando o valor total da bolsa. Obs: quando é selecionado um padrão que não seja o individualizado, automaticamente o sistema mostra, em vermelho, as informações de quantidade de kcal/ml e kcal total da bolsa. Quando é selecionado o individualizado, os valores em vermelho aparecem zerados. De acordo com a composição da bolsa, eles são apresentados automaticamente. DADOS DA COMPOSIÇÃO DA NUTRIÇÃO 1º passo: escolher os componentes. Nessa parte, são mostrados todos os componentes, suas concentrações e quantidades prescritas; Ao clicar em cima de qualquer componente, abre-se uma tabela com as referências de quantidades diárias e/ou por peso de cada um deles (Fig. 16); Fig Tabela de referência para quantidades diárias do componente da nutrição. 2º passo: para realizar alterações na concentração ou volume da fórmula, o produto requerido deve ser escolhido e a quantidade digitada. Automaticamente, o sistema faz o restante dos cálculos (volume final, quantidade calórica e outros); Ao inserir os valores em volume (ml), em unidade (ex: meq) ou recomendação/kg/dia, o sistema faz o cálculo automaticamente. Dentro do item esquemas, os seguintes dados são exibidos (Fig. 17): Fig Tela para inserção de dados da Composição da Dieta. Na primeira, segunda e terceira colunas, aparece a fórmula de nutrição parenteral elaborada pelo prescritor (em volume, unidades e unidade/kg/dia). VITAMINAS E OLIGOELEMENTOS A NUTRO mantém a prática da administração de polivitamínicos dentro da mesma bolsa dos demais nutrientes da nutrição parenteral. O procedimento é embasado em estudos que mostram que a perda de vitaminas ocorre principalmente na primeira hora após a diluição. Quando administradas separadas da bolsa de nutrição parenteral, a quantidade perdida de vitaminas em três horas é semelhante aquela que ocorre em 24 horas, se administradas na bolsa. Além disso, os estudos mostram que a presença de lipídeo na bolsa de nutrição parenteral protege as vitaminas da degradação pela luz 7,8,9,10,11. Recomendação de vitaminas e oligoelementos para adultos Com base nas recomendações diárias 12,13, a quantidade utilizada pela NUTRO de polivitamínicos para pacientes adultos é de 4 ml/dia (3 ml de Frutovitan e 1 ml de Hyplex). Para oligoelementos, a quantidade diária utilizada é de 1 ml. Recomendação de vitaminas e oligoelementos para neonatologia Com base nas recomendações diárias de vitaminas e oligoelementos 14, a quantidade utilizada pela NUTRO de polivitamínicos para neonatologia é de 1 ml/kg (0,5 ml de Frutovitam e 0,5 ml de Hyplex). Para oligoelementos, a quantidade diária utilizada é de 0,8 ml/kg. 6

8 Composição dos polivitamínicos utilizados pela NUTRO A seguir, aparece uma tela que avisa ao médico que a confirmação gerará uma prescrição (Fig. 19). Fig Tela de geração da prescrição. Deve ser clicado o botão OK para confirmar. Então, é gerada uma prescrição com todas as informações da instituição, do paciente, da fórmula de nutrição parenteral e do médico prescritor. DADOS FINAIS DA PRESCRIÇÃO São mostrados os dados finais da solução de nutrição parenteral da seguinte forma: Volume final: em ml; Quilocalorias totais; Concentração de glicose: em porcentagem; Concentração de nitrogênio: em gramas; Quilocaloria não proteica/grama de nitrogênio; Velocidade de infusão: em ml/h. Osmolaridade da solução: em mosmol/l 15 ; Osmolaridade (mosmol/l) = (gramas de aminoácido por litro X 8) + (gramas de glicose por litro X 7) + (meq de sódio por litro X 2) + (mg de fósforo por litro X 0,2) 50 GERAR PRESCRIÇÃO Após concluída a prescrição, clicar no botão Gerar Prescrição (Fig. 18). FOLHA DE PRESCRIÇÃO GERADA A seguir, a folha de prescrição é exibida com todos os dados (Fig. 20). Quando o médico seleciona o botão concordo com os dados acima, aparecem seus dados pessoais e a prescrição é liberada para impressão; A prescrição é encaminhada, online, ao sistema interno da NUTRO Soluções Nutritivas, que faz a manipulação do pedido solicitado e envia ao cliente. RECONHECIMENTO DE INCOMPATIBILIDADES ENTRE COMPONENTES O sistema NUTRONET contém travas referentes às incompatibilidades entre certos componentes da fórmula de nutrição parenteral. As travas referem-se a: CÁLCIO Limite máximo de cálcio 2,5mMol/L - para nutrições parenterais com fósforo proveniente de fosfato de potássio 16 Limite máximo de cálcio 5mEq/L - para nutrições parenterais para acesso periférico 17 FÓSFORO Limite máximo de fósforo 15mMol/L - para nutrições parenterais com cálcio 16 POTÁSSIO Limite máximo de potássio 40 meq/l - para nutrições parenterais para acesso periférico 17 RELAÇÃO MOLAR MAGNÉSIO / CÁLCIO Relação magnésio/cálcio <2 limite de compatibilidade entre magnésio e cálcio 18 Fig Tela de dados finais da prescrição. 7

9 CÁLCIO E FÓSFORO meq cálcio + meq fósforo < 40mEq/L - limite de compatibilidade entre cálcio e fósforo 19 CÁLCIO E MAGNÉSIO meq cálcio + meq magnésio < 16mEq/L - limite de compatibilidade entre magnésio e cálcio 20 CONCENTRAÇÃO DE GLICOSE Concentração final de glicose <12,5% - limite de segurança para acesso periférico 21 Concentração final de glicose até 25% - limite de segurança para acesso central 21 Concentração final de glicose <20% - limite de segurança para nutrições parenterais com lipídeo 19 OSMOLARIDADE Osmolaridade máxima de 900 mosm/l - limite de segurança para acesso periférico 15 Fig Tela de demonstração de incompatibilidades O PRESCRITOR DEVE CONFERIR AS INCOMPATIBILIDADES E OSMOLARIDADE DA FÓRMULA ANTES DE PROSSEGUIR COM A PRESCRIÇÃO. CONSULTA DE PRESCRIÇÕES ANTERIORES Ao clicar no botão Prescrições, no canto superior direito, é mostrada uma nova tela onde o prescritor pode consultar dados de um paciente, seja por data, número de registro, nome ou situação (Alta, Óbito, Em tratamento, Suspenso) (Fig. 22). Esta página só pode ser consultada. Ou seja, não há possibilidade de modificação de dados dessas prescrições. Fig Tela de consulta de prescrições anteriores. Fig Tela da folha de prescrição. Quando os componentes acima estão em concentrações maiores que o recomendado, é mostrado, em vermelho, a incompatibilidade (Fig. 21). REPLICAÇÃO OU ALTERAÇÃO DE PRESCRIÇÕES Diariamente, quando o prescritor acessar o sistema com seu login e senha, a tela inicial do programa traz as prescrições do dia anterior. 1º passo: clicar no botão Replicar (Fig. 23); 8

10 REFERÊNCIAS: 1. Frankenfield D, Smith JS, Cooney RN. Validation of 2 approaches to predicting resting metabolic rate in critically ill patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr2004;28: Harris JA, Benedict FG. Biometric Study of Basal Metabolism in Man. Washington: Carnegie Institute of Washington; Martins C, Cardoso SP. Terapia Nutritional Enteral e Parenteral Manual de Rotina Técnica. Ed. Improart 1999; pg Holliday MA and Segar WE. The Maintenance Need for Water in Parenteral Fluid Therapy. Pediatrics 1957;19; pg Fig Tela de consulta de prescrições anteriores. 2º passo: selecionar o status do paciente. As opções são as seguintes (Fig. 24): 5. Seashore JH. Nutritional support of children in intensive care unit. Yale J Biol Med 1984; 57: Shoefild WN. Predicting basal metabolic rate, new standarts and reviee of previous work. Hum Nutr Clin Nutr 1995; 39C: Díaz, A.;Gil, C. Sanchez; Muñoz, G.; Tejada, A. Estabilidad de vitaminas em nutricion parenteral. Nutr. Hosp, 24(1):1-9, out Smith, J.; Canham, J.; Kirkland, W.; Wells, P. Effect os Intralipid, amino acids, container, temperature, and duration of storage on vitamin stability in total parenteral nutrition admixtures. JPEN, 12(5) , set-out Dupertuis, Y.; Morch, A.; Sierro, C.; Genton, L.; Kyle, U.; Pichard, C. Physical characteristics of total parenteral nutrition bags significantly affect the stability of vitamins C and B1: a controlled prospective study. JPEN, 26(5) , set-out Fig Alteração do status do paciente. Em tratamento: o paciente continua em nutrição parenteral (NP); Alta: o paciente está recebendo alta da nutrição parenteral (NP); Óbito: o paciente faleceu; Suspenso: a nutrição parenteral (NP) do paciente está suspensa temporariamente. Para conferir o que foi feito, basta entrar em Prescrições e efetuar uma pesquisa. A NUTRO Soluções Nutritivas espera que o NUTRONET possa agilizar as prescrições diárias das fórmulas nutritivas parenterais de nossos clientes. Em caso de sugestões para melhoria do sistema, envie um para nutro@nutro.com.br ou ligue para (41) Sua opinião é muito valiosa! 10. Dahl, G.; Svensson, L.; Kinnander, N.; Zander, M.; Bergstron, U. Stability of vitamins in soybean oil fat emulsion under conditions simulating intravenous feeding of neonates and children. JPEN, 18(9) , mai-jun Grand, A.; Jalabert, A.; Mercier, G.; Florent, M.; Estaller, S.; Cambonie, G.; Steghens, J.; Picaud, J. Influence of vitamins, trace elements, and iron on lipid peroxidation reactions in all-in-one admixtures for neonatal. JPEN, 35(4): , jul Staun, M.; Pironi, L.; Bozzeti, F.; Baxter, J.; Forbes, A.; Joly, F.; et al. Guidelines on parenteral nutrition: home parenteral nutrition en adult patients. Clin Nut, 28: , Marchini, J.; Okano, N.; Cupo, P.; Passos, N.; Sakamoto, L.; Basile, A. Nutrição parenteral princípios gerais, formulários de prescrição e monitorização. Nut Clin; 31:62-72, jan-mar Greene, H.; Hambidge, M.; Schanler, R. Guidelines for use of vitamins, trace elements, calcium, magnesium, and phosphorus in infants and children receiving total parenteral nutrition: report of the Subcommittee on Pediatric Parenteral Nutrient Requirements from the Committee on Clinical Practice Issues of The American Society for Clinical Nutrition. Am J Clin Nutr; 42: , Pereira da Silva, L; Virella, D.; Rebelo, M.; et al. A simple equation to estimate the osmolarity of nenatal parenteral nutrition solutions. JPEN, 28: 34-37, Joy J, Silvestr AP, Franke R, Bristian BR, Nehne J, Newton DW, et al. Calcium and phosphate compatibility in low osmolarity parenteral nutrition admixtures intended fir peripheral vein administration. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2010; 34: Canada T, Crill C, Guenter P. Parenteral nutriton handbook. The American Society for Parenteral & Enteral Nutrition. 2009; Marí A, Torres V. Formulación de Unidades Nutrientes Parenterales. In Mezclas Intravenosas y Nutrición Artificial, 4ª edição. Valencia: Consaver, Referência não localizada. Limites recomendados por especialistas. 20. Sabotka L. Basics in clinical nutrition. The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism Cloherth J, Stark A, Manual of neonatal care. 4a. edição. Lippincott & Willians, 1998, p