2º CONGRESSO BRASILEIRO DE POLÍTICA, PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE UNIVERSALIDADE, IGUALDADE E INTEGRALIDADE DA SAÚDE: UM PROJETO POSSÍVEL

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1 2º CONGRESSO BRASILEIRO DE POLÍTICA, PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE UNIVERSALIDADE, IGUALDADE E INTEGRALIDADE DA SAÚDE: UM PROJETO POSSÍVEL Conhecimento dos Enfermeiros Sobre Lista Brasileira de Condições Sensíveis à Atenção Primária em Saúde (CSAP) Patrícia Fátima Bento 1 Silvia Matumoto 2 Nilzemar Ribeiro de Souza 3 BELO HORIZONTE Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (USP) 2 Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (USP) 3 Faculdade de Enfermagem de Passos (FESP/UEMG)

2 TÍTULO Conhecimento dos Enfermeiros Sobre Lista Brasileira de Condições Sensíveis à Atenção Primária em Saúde (CSAP) Knowledge of Nurses About List Brazilian of the Sensitive Conditions of Primary Health Care TÍTULO RESUMIDO CONHECIMENTO DOS ENFERMEIROS SOBRE CSAP RESUMO Introdução: Em 2008 o Ministério da Saúde (MS) publicou a Lista Brasileira de Internações por Condições Sensíveis - Portaria MS nº 221. Atualmente, este é um dos indicadores que tem sido cada vez mais utilizado no intuito avaliar a efetividade e o impacto das ações empreendidas na Atenção Primária em Saúde (APS). Ele corresponde a um grupo de diagnósticos para os quais os serviços e ações da APS, se empregados em tempo hábil e de forma efetiva, reduziriam a necessidade de internação. Objetivo: Avaliar o conhecimento dos enfermeiros que atuam no nível primário de atenção à saúde no município de Passos-MG quanto aos agravos sensíveis à Atenção Primária de acordo com a Portaria nº 221 de 17 de abril de Metodologia: Estudo descritivo, quantitativo desenvolvido na secretaria municipal de saúde de Passos-MG, desenvolvido na secretaria municipal de saúde de Passos- MG. Participaram da pesquisa, através do preenchimento de um questionário, 30 enfermeiros escolhidos por meio de amostra não probabilística intencional. Resultados: Apenas 57% dos sujeitos afirmaram conhecer a portaria e 43% disseram desconhecê-la. Quanto à avaliação do conhecimento sobre as condições sensíveis à APS 13% apresentaram conhecimento

3 excelente, enquanto 70% foi classificado como ruim. Conclusão: Torna-se evidente a necessidade de ampliar e aprimorar o conhecimento dos enfermeiros atuantes na APS do município quanto às condições sensíveis a este nível de atenção evitando, assim, internações por estes motivos. Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde; Enfermagem em Saúde Comunitária; Saúde coletiva. INTRODUÇÃO Recentemente muitas pesquisas têm mostrado a importância do desenvolvimento de métodos de avaliação dos serviços de saúde com o objetivo de monitorar aspectos como acesso, qualidade, resolutividade dos mesmos, de forma que possam ser identificados os pontos positivos e negativos de ações e programas específicos (FRANCO et al., 2012; CARVALHO et al, 2012; SILVA e CALDEIRA, 2011). Observa-se nos últimos anos um aumento progressivo de estudos como os de Franco et al. (2012) e Dias-da-Costa et al. (2008) com o intuito avaliar de efetividade da Atenção Primária à Saúde (APS) e da Estratégia de Saúde da Família (ESF), bem como o impacto das ações empreendidas neste nível de atenção sobre a saúde da população. Um dos indicadores para tal avaliação são os índices de internação por condições sensíveis à atenção primária (CSAP) que correspondem, segundo Nedel et al. (2008) e Caminal et al. (2004), a um conjunto de diagnósticos para os quais os serviços e ações da APS, se oferecidos em tempo oportuno e de forma efetiva, diminuiriam os índices de internação. Em 2008, no Brasil, foi publicada a Portaria nº 221 referente à Lista Brasileira de CSAP que em seu artigo 2º descreve a mesma como sendo um instrumento para avaliação da atenção primária, como também da utilização da atenção hospitalar, podendo ser aplicada para avaliar o desempenho do sistema de saúde nos âmbitos Nacional, Estadual e Municipal (BRASIL, 2008).

4 A lista brasileira de CSAP é composta, ao todo, por grupos de diagnósticos, estabelecidos de acordo com a Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) e difere-se das estrangeiras principalmente pela presença de um número maior de doenças infecto-contagiosas e pela ausência de afecções odontológicas (REHEM e EGRY, 2011; ALFRADIQUE et al., 2009). As internações hospitalares por CSAP no Brasil, entre os anos de 1999 a 2007 correspondem a 30% do total de internações. Neste mesmo período observa-se que das 89 milhões de internações hospitalares em Minas Gerais, 29,23% (26 milhões) eram devido às CSAP (NESCON, 2012). Diante de todo o contexto acima e na certeza de que para que se alcance uma relevante melhoria na qualidade de vida e condições de saúde da população, impreterivelmente os profissionais, e aqui, referindo-se de maneira especial, àqueles que atuam na APS, devem ser capacitados e adequadamente preparados para atender aos usuários do SUS, sabendo identificar e estando atentos às condições sensíveis a este nível de atenção para o desenvolvimento e implementação das ações e serviços necessários, esperando-se que desta forma as internações por CSAP sejam evitadas. JUSTIFICATIVA Esta pesquisa tem importância pela possibilidade de seus resultados sobre o conhecimento dos enfermeiros que atuam na APS sobre a Lista Brasileira de Internações por Condições Sensíveis a este nível de atenção à saúde serem posteriormente utilizados como instrumento de gestão e planejamento em saúde, orientando futuras capacitações com vistas à melhoria da qualidade da assistência prestada, isto é, pode gerar resultados indiretos sobre a qualidade de vida dos usuários do SUS no município, bem como redução de gastos através da diminuição das internações hospitalares referentes aos agravos contidos na lista.

5 OBJETIVO Avaliar o conhecimento dos enfermeiros que atuam no nível primário de atenção à saúde no município de Passos-MG quanto aos agravos sensíveis à Atenção Primária à Saúde. REFERENCIAL TEÓRICO Atenção Primária à Saúde no Sistema Único de Saúde Organizado de acordo com os princípios e diretrizes contidos na Constituição Federal de 1988 e em todo arcabouço legal que vêm sendo construído ao longo dos anos com vistas à sua implementação, o sistema público de saúde no Brasil tem passado por constantes mudanças e reformulações (GOULART, 2013). Segundo Mendes (2012) os sistemas de saúde são respostas sociais que visam atender às necessidades de saúde da população. Desta forma, considerando que de acordo com a Carta Magna (BRASIL, 1988) a saúde é um direito de todo cidadão e um dever do Estado garantido mediante políticas sociais e econômicas, e ao analisar-se a situação atual de saúde no Brasil que, por sua vez, é marcada por uma carga tripla de doenças (doenças agudas, crônicas e emergentes) é válido destacar o questionamento apresentado por Figueiredo, Tonini e Melo (2009, In FIGUEIREDO e TONINI, 2009): sendo a saúde um direito fundamental e devendo o Estado garantir as condições para proporcioná-la, será que este pensa estar cumprindo o seu papel apenas formulando e escrevendo as políticas? Como resposta, elas mesmas referem que mais do que nunca, para que os problemas atuais possam ser superados, é fundamental que haja articulação, intra e inter setorial, e efetividade nas ações e serviços, pois, embora a legislação nacional seja avançada, a prática ainda é insatisfatória tornando imperiosa a avaliação e a implementação das mesmas. Assim, como estratégia estruturante, o SUS tem por norte a APS, tomando-a como coordenadora da atenção à saúde dentro do sistema de saúde.

6 O moderno conceito de APS foi definido em 1920 no Reino Unido onde no Relatório de Dawson preconizou-se a organização do sistema de atenção à saúde em diversos níveis: os serviços domiciliares, os centros de saúde primários, os centros de saúde secundários, os serviços suplementares e os hospitais de ensino (PENN et al., 1920). No ano de 1978, na Conferência de Alma Ata, foi consolidada a ideia de APS (que no Brasil convencionou-se chamar de Atenção Básica AB), sendo esta definida como cuidados essenciais fundamentados em métodos de trabalho e tecnologia de natureza prática, comprovados cientificamente e socialmente aceitáveis, com acesso universal aos indivíduos e às famílias, com sua total participação e a um custo suportável para as comunidades e para os países, à medida que se desenvolvem num espírito de autonomia e autodeterminação (OMS e UNICEF, 1979). Há quatro interpretações diferentes para APS que permeiam a saúde pública, a saber: APS como atenção primária seletiva, onde é entendida como um conjunto de atividades e serviços - destinado a populações e regiões pobres - de alto impacto para enfrentar alguns dos desafios de saúde mais prevalentes nos países em desenvolvimento; APS como nível primário do sistema de atenção à saúde, conceituando-a como o modo de organizar e fazer funcionar a porta de entrada do sistema de saúde, bem como o local de cuidados contínuos da saúde para a maioria das pessoas; APS como estratégia de organização do sistema de atenção à saúde, mas para compreendê-la como sendo uma forma singular de aprimorar, recombinar e reordenar todos os recursos do sistema para satisfazer às necessidades, demandas e representações da população, este deve ser pautado em princípios tais como: serviços acessíveis, relevantes às necessidades de saúde, funcionalmente integrados sendo baseados na participação social, custo-efetivos, e caracterizados por colaboração intersetorial (MENDES, 2012; BRASIL, 2011).

7 No Brasil, em outubro de 2011, foi publicada a portaria nº que aprovou a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia de Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Este documento caracteriza a AB como um conjunto de ações de saúde no âmbito individual e coletivo que abrangem a promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos e manutenção da saúde. Para a operacionalização desta política no país é utilizada como estratégia a Saúde da Família que inicialmente era trabalhada pelo Programa Saúde da Família (PSF), sendo posteriormente ampliado para ESF (BRASIL, 2012). Em 2012 o Ministério da Saúde publicou a série Legislação em Saúde onde afirma que no país AB é desenvolvida com o mais elevado grau de descentralização e capilaridade, ocorrendo no local mais próximo da vida das pessoas. Ela deve ser o contato preferencial dos usuários, configurando-se como a porta de entrada e centro de comunicação com toda a Rede de Atenção à Saúde (RAS). Por isso, é fundamental que ela se oriente pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social (BRASIL, 2012). Para Mendes (2012), a APS foi uma decisão acertada tanto pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como pelos países que a adotaram como prioridade para seus sistemas de saúde. Entretanto, o autor ressalta a necessidade de reorganizar e integrar os serviços de saúde por meio das RASs, recomendando estabelecer um novo ciclo para superar os desafios estruturais para a ESF. O autor diz ainda que só haverá uma APS de qualidade quando os seus sete atributos (Primeiro Contato, Longitudinalidade, Integralidade, Coordenação, Focalização na família, Orientação comunitária, Competência cultural) estiverem sendo operacionalizados, em sua totalidade.

8 Ao refletir sobre a APS e a ESF, acredita-se realmente no compromisso do paradigma de que é mais fácil ter saúde que adoecer, e não porque é menos custoso em termos de economia, mas porque a cobertura de atenção é infinitamente maior, e, para isso, precisa-se de cuidadores preparados na base e na ponta do sistema (FIGUEIREDO e TONINI, 2009). Brasil (2007) aponta que nesse sentido, a APS vem demonstrando ser um elementochave na constituição dos sistemas nacionais de saúde, com capacidade de intervir nos indicadores de saúde e com enorme potencial regulador da utilização dos recursos de alta densidade tecnológica, assegurando o acesso universal aos serviços que resultem em reais benefícios à saúde da população. A APS fortalecida e devidamente estruturada é fundamental na organização dos sistemas de saúde. Neste contexto, a utilização de processos avaliativos como, por exemplo, as internações por CSAP contribuem para que gestores e profissionais adquiram conhecimentos necessários à tomada de decisão voltada ao atendimento das demandas e necessidades de saúde para ampliar a resolutibilidade das ações (FERNANDES et al., 2009 apud CAMARGO, 2010). Lista Brasileira de Condições Sensíveis à Atenção Primária à Saúde O conceito de CSAP surgiu nos Estados Unidos nos anos de 1990 com Billings et al. (1993) através de indicadores denominados de ambulatory care sensitive condition. Posteriormente foi utilizado em vários outros países como, por exemplo, a Espanha passando a ser considerado um indicador indireto da efetividade do primeiro nível de atenção à saúde. O termo condições de saúde é utilizado por Mendes (2012) para definir situações de saúde, que pode se apresentar de forma mais ou menos persistentes, e que exigem respostas sociais - reativas ou proativas, episódicas ou contínuas, fragmentadas ou integradas - dos sistemas de atenção à saúde, dos profissionais de saúde e dos próprios usuários.

9 Assim sendo, as internações por CSAP pressupõem a necessidade de hospitalização como resultado da falta de atenção oportuna e efetiva ao problema, partindo-se do princípio que acesso facilitado e cuidados efetivos, em tempo oportuno, podem as hospitalizações pela possibilidade de prevenir o início dessas doenças, de controlar um episódio agudo e ainda de manejar corretamente as condições crônicas (COSTA et al., 2010). Isso significa que o cuidado deve ser resolutivo e abrangente, de forma que a referência para os demais níveis de atenção em saúde se dará somente em casos raros e incomuns que extrapolem a competência e os recursos tecnológicos disponíveis na APS, sendo responsabilidade desta a coordenação do fluxo do cuidado dentro da RAS (ALFRADIQUE et al., 2009). Alguns autores como Caldeira et al., (2011), Perpétuo e Wong (2007) e Caminal et al., (2004) afirmam ainda que tais indicadores e a proporção de internações hospitalares por estas causas são capazes de delinear a qualidade dos serviços e ações primários em saúde, a acessibilidade dos mesmos e assim monitorar o desempenho da ESF nos estados e municípios. Criada em 2008, a lista brasileira de CSAP é composta, ao todo, por grupos de diagnósticos que, no ano de 2006, foram responsáveis por 28,3% das internações hospitalares no SUS, em um total de cerca de 2,8 milhões de internações (ALFRADIQUE et al., 2009). Para Moura et al (2010), abordar problemas de saúde que são responsáveis por um grande contingente de internações permite avaliar os efeitos da APS sobre determinadas situações, direcionando as intervenções necessárias que possam melhorar o cuidado neste nível de atenção. Ao se pensar nos gastos do sistema de saúde, para Dias-da-Costa et al. (2008), os valores das internações por CSAP devem ser interpretados como possibilidades de economias no sistema de saúde local, que dirigidos para APS, poderiam aumentar a efetividade dos cuidados.

10 Além disso, Alfradique et al. (2009) destaca que o uso de indicadores como as internações por CSAP faz parte de uma estratégia para aprimorar o planejamento e gestão dos serviços de saúde em todas as instâncias de governo. As altas taxas de internação por estas causas em uma população, ou subgrupos desta, podem ser resultantes de sérios problemas neste nível de atenção. Nesta perspectiva, um dos pontos que pode ser analisado é o conhecimento dos profissionais de saúde a respeitos dos diagnósticos considerados como sensíveis à APS. Durante todo processo de levantamento bibliográfico, pode-se notar que as CSAP estão na ordem do dia, contudo, os trabalhos realizados até o momento visam caracterizar o perfil das internações por estas causas (CALDEIRA et al, 2011; COSTA et al., 2010; MOURA et al., 2010), avaliar os impactos sobre os indicadores de saúde (CALDEIRA et al 2011; CAMARGO, 2010; DIAS-DA-COSTA et al., 2008; NESCON, 2012) e identificar os possíveis fatores que interferem nas taxas de internação por CSAP (CAMINAL et al, 2004; COSTA et al., 2010; DIAS-DA-COSTA et al., 2008). Desta forma, o objeto de estudo do presente trabalho difere-se dos estudos anteriores, tendo como ponto de partida a indagação acerca do conhecimento dos enfermeiros sobre a existência da Portaria nº. 221 de 2008, bem como a capacidade de identificar os agravos por ela preconizados como sensíveis à APS. O interesse decorre de no município de Passos-MG os responsáveis pela gestão da APS municipal, da coordenação das unidades e das equipes de saúde deste nível de atenção, são profissionais enfermeiros. Além disso, acredita-se que acredita-se quando se conta com profissionais capacitados o alcance dos objetivos da APS sejam mais promissores e consequentemente suas ações poderão ter impacto positivo no que se refere à diminuição das taxas de internação hospitalar por CSAP.

11 MÉTODO Trata-se de um estudo descritivo de caráter quantitativo, realizado na Secretaria Municipal de Saúde de Passos (SMSP), Minas Gerais, no nível de atenção primária à saúde, abrangendo a equipe de coordenação da APS municipal, as Unidades Básicas de Saúde (UBS) convencionais, as ESF existentes e dois Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF). O universo de estudo corresponde a todos os enfermeiros que trabalham na SMSP, perfazendo um total de 62 profissionais. Para a seleção da amostra, composta por 32 enfermeiros, foi utilizada a técnica de amostragem não probabilística intencional, sendo os critérios de inclusão: ser enfermeiro e trabalhar na APS do município. Contudo, participaram da pesquisa 30 sujeitos, uma vez que, no período da coleta de dados dois enfermeiros estavam afastados do trabalho, um por motivo de férias e outro por licença maternidade. A coleta de dados foi realizada através de visitas nas unidades de saúde onde foi aplicado um questionário construído a partir da Portaria nº 221 de 17 de abril de 2008 que trata da Lista Brasileira de Internações por CSAP. O instrumento era composto por duas questões: uma perguntando se o profissional conhecia ou não a portaria em estudo, e a segunda tratava-se de um quadro contendo todos os diagnósticos das CSAP onde o sujeito assinalaria quais ele considerava como sensíveis à APS. Para a demonstração dos resultados foram construídas duas tabelas. As respostas coletadas receberam uma pontuação e no conjunto, foi feita uma classificação do conhecimento dos enfermeiros sendo adotados como critérios os seguintes parâmetros: conhecimento excelente de 91 a 100% de acerto; conhecimento bom 75 a 90% de acerto; conhecimento regular 60 a 74% de acerto e conhecimento ruim <60% de acerto. A análise dos dados foi realizada através de abordagem estatística descritiva simples. Esta pesquisa foi realizada de acordo com os princípios éticos e rigor científico conforme preconizado pelo do Conselho Nacional de Saúde (CNS) através da portaria 196/96.

12 O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FESP, na sessão do dia 29 de junho de 2012 sob parecer de nº 39_2012. RESULTADOS E DISCUSSÃO Participaram da pesquisa 30 enfermeiros da APS do município de Passos-MG, sendo 15 sujeitos atuantes na Estratégia de Saúde da Família (ESF), 9 nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) convencionais, dois nos Núcleo de Apoio a Saúde da Família (NASF) e quatro na coordenação municipal da APS. Este estudo compreende um dos primeiros registros quanto à avaliação do conhecimento do profissional enfermeiro sobre a Lista Brasileira de CSAP. Quanto ao conhecimento a respeito da Portaria nº 221 de 2008, 57% dos sujeitos responderam afirmativamente, enquanto 43% disseram desconhecê-la, conforme disposto na Tabela 1. Do total de sujeitos que afirmaram conhecer a portaria apenas 13% apresentaram um conhecimento excelente ao identificarem no questionário mais de 90% de acerto das questões sobre CSAP, enquanto que dentre os que não conheciam o documento, apenas 3% apresentou este nível de conhecimento. Apenas 3% dos sujeitos foram classificados como tendo um conhecimento bom das CSAP e 13% como um conhecimento regular, ao conseguirem apontar respectivamente de 75% a 90% e de 60% a 74% dos diagnósticos descritos da portaria, considerando-os como causas de internações preveníveis no nível primário de atenção. De acordo com a Tabela 1 observa-se que 71% dos sujeitos tiveram o conhecimento considerado como ruim referente às CSAP ao terem identificado menos de 60% dos diagnósticos preconizados na Portaria nº 221 como prevenível e/ou controlável na APS.

13 Neste contexto, considerando que a produção na saúde ocorre, sobretudo, por meio do que Merhy (2002) chama de trabalho vivo em ato, ou seja, o trabalho humano no momento em que é realizado e que determina a produção do cuidado, o conhecimento apresenta-se como um importante instrumento para alcance o resultado desejado em saúde, como no caso da temática deste trabalho: evitar as internações por CSAP. Tabela 1 Frequencia das respostas dos enfermeiros acerca do conhecimento sobre a portaria 221/2008 e frequência da distribuição por categorias de conhecimento sobre condições sensíveis à APS. Passos-MG, Conhecimento das CSAP Conhece a portaria nº221 Sim Não Total % % % Excelente (91 a 100% de acerto) Bom (75 a 90% de acerto) Regular (60 a 74% de acerto) Ruim (<60% de acerto) Fonte: Dados da pesquisa Total Para Mehry (2002) o trabalho vivo em ato requer a interação com normas, instrumentos e máquinas, configurando-se como um processo de trabalho que envolve diversos tipos de tecnologias.o autor defende a existência de três tipos de tecnologias no trabalho em saúde: os instrumentos (tecnologias duras), o saber técnico estruturado (tecnologias leve-duras) e, as relações entre sujeitos que só têm materialidade em ato (tecnologias leves). Mehry (2002) diz ainda que o trabalho em saúde é centrado no trabalho vivo em ato e que a efetivação da tecnologia leve do trabalho vivo em ato, na saúde, expressa-se

14 como processo de produção de relações intercessoras entre os profissionais de saúde e usuários. Sendo assim e considerando que para agir dentro do SUS, Figueiredo e Tonini (2009) dizem que é imprescindível conhecer sua legislação como algo que precisa ser cumprido, fica evidente a necessidade de capacitar os enfermeiros atuantes na APS municipal quanto à lista de CSAP, como uma possibilidade para que as internações por estas causas possam ser evitadas. Cabe ainda salientar que neste processo é importante buscar identificar de pontos de fragilidades no cuidado em saúde relacionados à questão do conhecimento dos profissionais acerca dos agravos para os quais a APS possa agir de forma preventiva, auxiliar no controle e tratamento, bem como na promoção da qualidade de vida dos usuários. Para o efetivo desenvolvimento dos programas e serviços que competem à APS, e para que sejam alcançadas as metas referentes à promoção da saúde e prevenção de doenças, tornase necessário que os profissionais envolvidos neste nível de atenção à saúde tenham conhecimento do arcabouço jurídico-legal e das normativas técnicas que regem o setor. Todavia, considerando o extenso número de leis, portarias e decretos que regulamentam o SUS, bem como o surgimento contínuo de novos instrumentos legais, estar atualizado apresenta-se como um grande desafio aos profissionais que necessitam buscar sempre mais aprimorarem e ampliarem seus conhecimentos. Na Tabela 2 estão dispostos os grupos, de acordo com o agrupamento proposto pelo MS na Portaria nº 221 de 2008, que correspondem aos agravos que não mais deveriam ser causas de internações hospitalares, uma vez que são problemas de saúde que deveriam ser atendidos através de ações da APS que, se ofertadas em tempo oportuno e com qualidade, poderiam ser resolvidos sem gerar necessidade de encaminhamento para os demais níveis de atenção à saúde.

15 Tabela 2 Condições consideradas como sensíveis à APS, de acordo com os enfermeiros atuantes no nível primário de atenção à saúde, separadas por grupos de agravos conforme a portaria nº 221 Passos, MG, Nº do Grupo Grupo de CSAP SIM NÃO % % 1 Doenças preveníveis por imunização e condições sensíveis Gastroenterites Infecciosas e complicações Anemia Deficiências nutricionais Infecções de ouvido, nariz e garganta Pneumonias bacterianas Asma Doenças pulmonares Hipertensão Angina Insuficiência cardíaca Doenças Cerebrovasculares Diabetes mellitus Epilepsias Infecção no rim e trato urinário Infecção da pele e tecido subcutâneo Doença inflamatória órgãos pélvicos femininos Úlcera gastrointestinal Doenças relacionadas ao pré-natal e parto Fonte: Dados da pesquisa Observa-se que muitas dessas condições ainda não são vistas pelo enfermeiro como passíveis de cuidados, prevenção e tratamento oportuno no nível primário de atenção à saúde. Destacam-se, assim, as doenças cerebrovasculares, insuficiência cardíaca, angina e infecção de rim e trato urinário. Por outro lado, as principais condições consideradas pelos enfermeiros, como sensíveis à APS foram anemia, gastroenterites infecciosas e complicações, hipertensão e doenças relacionadas ao pré-natal e parto. De acordo com a análise de situação de saúde de Minas Gerais, o principal grupo de causas de mortalidade no Estado, no período de 2001 a 2009, é o das doenças do aparelho circulatório. Entre estas, destacam-se as cerebrovasculares, isquêmicas e hipertensivas (MINAS GERAIS, 2010)

16 Figueiredo e Tonini (2009) dizem que dados epidemiológicos indicam que alguns indivíduos são mais susceptíveis a desenvolver doenças cardiovasculares que outras doenças e, isto é agravado quando há um ou mais fatores de risco. Mas para que ocorram ações efetivas de promoção, prevenção e controle deste grupo de doenças, é imprescindível que os enfermeiros responsáveis pela gestão do serviço, bem como todos os demais membros da equipe, tenham conhecimento e competência para desenvolvê-las adequadamente. Os resultados encontrados demonstram também que a maior parte os sujeitos do estudo não consideram as ações e serviços desenvolvidas no sistema de saúde a nível primário como sendo eficientes para evitar internações por pneumonias bacterianas. Durante a aplicação do instrumento de coleta de dados observou-se que muitos deles desconheciam quais os tipos de doenças eram preveníveis através da vacinação disponível no SUS e parte deles chegou externar esta dificuldade. Quanto à infecção de rim e trato urinário, sabendo que a nefrite intersticial aguda (NIA) condição sensível à APS é definida por perda aguda de função renal secundária à inflamação e edema do interstício renal, e que as causas mais freqüentes são exposição a drogas, infecções e dano associado a doenças imunes ou neoplásicas, conclui-se que ações pertinentes à ESF tais como, consultas de enfermagem, consultas médicas e visitas domiciliares apresentam-se como espaços riquíssimos para a investigação da presença de um ou mais fatores de risco deste agravo (WEINERT et al, 2007). Medicações largamente utilizadas pelos usuários do sistema que são cadastrados e acompanhados na ESF, como por exemplo, os antimicrobianos, anti-inflamatórios não esteróides, diuréticos, anticonvulsivantes, anti-hipertensivos, entre outros, são apontados pelo autor supracitado como sendo relacionados a vários casos de NIA. Destaca-se, portanto, a necessidade de orientação e investigação adequados por parte do enfermeiro e da equipe de ESF, quanto ao uso destas medicações e a possibilidade de desenvolvimento da doença que,

17 por sua vez, se identificada e tratada precocemente não necessitaria de internação hospitalar, evitando ainda a perda da função renal e/ou demais complicações. Perpetuo e Wong (2006), entretanto, afirmam que, de acordo com uma análise exploratória dos dados de internação por CSAP realizada no Estado de Minas Gerais, em geral estas têm seguido uma tendência a diminuir. Os autores relacionam o fato, à ampliação da cobertura da ESF no Estado. Contudo, considerando os dados disponíveis nos bancos oficiais de informação em saúde observa-se que no município de Passos esta realidade ainda não é muito presente. Dados oficiais do Ministério da Saúde (MS) apontam que no ano de 2011 das internações ocorridas no município de Passos-MG, as doenças do aparelho circulatório, as doenças do aparelho digestivo e as doenças do aparelho respiratório mantiveram-se como as principais causas de internação hospitalar correspondendo à 13,52% (1.038), 12,25% (941) e 11,26% (865), respectivamente (BRASIL, 2012). Comparando com mesmos dados de 2009 observa-se que estes mesmos agravos eram prevalentes há anos atrás, a diferença se dá pela inversão do segundo e terceiro lugar onde nota-se o aumento das internações por doenças do aparelho digestivo ultrapassando assim as internações por doenças do aparelho respiratório. Pode-se concluir desta forma, que as ações desenvolvidas nos níveis primários de atenção no decorrer do período de 2009 a 2011 não foram capazes de evitar tais internações que, por sua vez, são classificadas como sensíveis a este nível de atenção segundo a lista brasileira de CSAP. Este cenário corrobora com os resultados desta pesquisa que apontam para a necessidade de aprimorar o conhecimento dos enfermeiros que atuam na APS quanto às condições que podem ser prevenidas e/ou tratadas neste nível de cuidado em saúde sem que haja necessidade de internações hospitalares por estas causa. Evidenciou-se ainda neste estudo o desconhecimento dos profissionais quanto às competências da APS principalmente no que se refere à promoção da saúde e prevenção de

18 doenças, pois, a maioria dos enfermeiros entrevistados relacionava os diagnósticos contidos no questionário às realidades atendidas por eles nas unidades de saúde, demonstrando a preocupação com ações puramente curativas. As consequências desta realidade no sistema de saúde local reflete o que vem acontecendo no SUS em todo país. Para Mendes (2012) a crise contemporânea do sistema de atenção à saúde se dá em razão de uma situação de saúde de transição demográfica acelerada e de tripla carga de doenças, com predomínio forte de condições crônicas, e que tem tido resposta social inadequada por meio de um sistema de atenção à saúde fragmentado, voltado para as condições agudas, reativo, episódico, focado na doença e sem uma participação protagônica das pessoas usuárias no cuidado com sua saúde. Quebrar o paradigma do atendimento ao episódio agudo, da cura para o cuidado contínuo às condições crônicas, da atenção à saúde com o envolvimento do cidadão e da sociedade, é, sem dúvida, um grande desafio. Um sistema de saúde precisa cuidar das pessoas para que elas não adoeçam e não apenas cuidar de doentes e de doenças (MENDES, 2012). É válido, referente a este assunto, apontar o que afirmam Figueiredo, Santos e Leite (2009; In FIGUEIREDO e TONINI, 2009) quando dizem que os enfermeiros, na busca por garantirem uma assistência à saúde de qualidade, devem preocupar-se com a questão de pensar o impensável, pois a natureza da enfermagem é cuidar da vida e que, ao fazer isso ela precisa conhecer e entender o corpo, com todos os seus ruídos e silêncios; descobrir neles fatores individuais ou coletivos que indiquem o que não pode ser dito, quando se fala sobre sua saúde ou quando está cuidando da comunidade. Figueiredo e Tonini (2009) dizem ainda que na enfermagem deve-se investir no preparo de pessoal para que possam, com competência, saber: identificar problemas na comunidade, discutir com esta as ações a serem implementadas, sistematizá-las, entre outras atividades que competem ao profissional enfermeiro.

19 Assim, para que os índices de internações pelos agravos descritos na lista brasileira de CSAP tenham uma relevante diminuição é imprescindível que os profissionais que atuam neste nível de atenção à saúde tenham conhecimento da existência da mesma e, assim, possam atentar-se para que as ações desenvolvidas por eles, como por exemplo, a prevenção de doenças, diagnósticos e tratamentos precoces de doenças agudas, controle e acompanhamento de doenças crônicas, sejam de fato efetivas. Referente aos gastos financeiros em saúde pelas internações que poderiam ter sido evitadas na APS, Buttenbender (2008) reforça a necessidade de gerir o sistema de saúde com eficiência e efetividade em função do alto custo da atenção à saúde e da escassez de recursos. Deste modo, é fundamental que as decisões sejam tomadas considerando a avaliação dos impactos resultantes das ações empreendidas. Diante de todo conteúdo discutido pode-se refletir sobre a crítica feita pelo Instituto de Medicina de Washington (2001, apud MENDES, 2012) onde o autor diz que investir mais recursos, fazendo mais do mesmo, não resolve a crise dos sistemas de atenção à saúde; é necessário mudar radicalmente a lógica de operação desses sistemas. CONCLUSÃO Diante de todos os desafios enfrentados pelo SUS e pelo atual cenário da saúde no país, apresenta-se como urgente a necessidade de profissionais capacitados, comprometidos e qualificados para atuarem na área da saúde. É de fundamental importância investir na formação de um novo profissional que atenda, dentro de suas possibilidades, às atuais demandas da população. A gestão da atenção à saúde, em qualquer esfera institucional é permeada por inúmeros desafios. O primeiro deles é, justamente, conseguir dominar toda a complexidade de conceitos, nomenclaturas, ações e serviços abrangidos pelo SUS o que exige que para atuar

20 dentro do sistema de saúde os profissionais devem estar em contínuo processo de aprimoramento. O planejamento e a gestão em saúde são determinantes para a superação dos desafios e consolidação de um sistema de saúde mais eficiente, portanto é fundamental que esforços sejam empenhados na qualificação dos processos de gestão, aprimorando efetividade da administração pública municipal, visando implementar políticas que impactem positivamente no perfil da saúde e na qualidade de vida das populações. É também imprescindível que haja um sistema contínuo de avaliação de desempenho, que contribua para um redesenho das estratégias, que possibilite aos gestores e a cada trabalhador da saúde em na sua esfera de trabalho verificar se os resultados pretendidos estão sendo alcançados, no que se refere à melhoria das condições de saúde da população. De maneira geral, os resultados deste trabalho apontam que as CSAP são pouco conhecidas pelos enfermeiros atuantes na APS do município de Passos-MG. A presente pesquisa conseguiu alcançar os objetivos propostos, mas este estudo não esgota em si as possibilidades de pesquisas referentes à qualidade e efetividade da APS, ao contrário, espera-se que os resultados aqui apresentados possam servir de fomento para novos estudos que visem contribuir para a melhoria do sistema público de saúde e, consequentemente, aumento da qualidade de vida da população. REFERÊNCIAS ALFRADIQUE, M. E. et al. Internações por condições sensíveis à atenção primária: a construção das listas brasileiras como ferramenta para medir desempenho do Sistema de Saúde (Projeto ICSAP). Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 25, n.6, p , jun, BILLINGS, J. et al. Impacto of socieconomic status on hospital use in New York City. Health Aff (Millowood), v.12, n. 1, p , 1993.

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