COQUELUCHE. Prof. Petrônio F. Oliveira Filho.

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1 COQUELUCHE Prof. Petrônio F. Oliveira Filho

2 Introdução Coqueluche (Pertussis) é uma infecção respiratória aguda, comunicável, causada por uma bactéria gram-negativa, Bordetella pertussis. De um modo geral é considerada uma infecção de crianças. Entretanto, sua incidência em adultos vem aumentando significativamente. 2

3 Etiologia Bordetella pertussis, pequeno cocobacilo gramnegativo, pleomórfico O gênero Bordetella compreende seis espécies adicionais Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica, Bordetella avium, Bordetella hinzii, Bordetella holmesii, Bordetella trematum. A B. pertussis e a B. parapertussis são os dois patógenos mais frequentes, sendo que a última causa uma doença mais leve. A B. bronciseptica é rara. Mais comum em imunodeprimidos. 3

4 Bordetella pertussis Cocobacilo gram (-) Pequeno Crescimento lento Alta labilidade fora do epitélio respiratório 4

5 EPIDEMIOLOGIA 5 Doença de notificação compulsória Doença universal, endêmica Sazonal, predomina na primavera e verão, com epidemias a cada 3 a 5 anos A fonte natural é o homem doente Período de incubação em média 7 dias (7 a 14 dias) Habitualmente não há portadores A transmissão se dá através do contato direto do doente com o suscetível Contato indireto é raro, pois a bactéria sobrevive pouco fora do hospedeiro O período de transmissibilidade se estende de 7 dias após a exposição até 3 semanas após o início do período paroxístico A contagiosidade cai de 95% na primeira semana para 50% na terceira semana e nula na quinta semana

6 EPIDEMIOLOGIA II Incide mais em pacientes de baixo nível socioeconômico A contagiosidade é alta em ambiente familiar (80 a 90% dos suscetíveis) Pode incidir no período neonatal Na era pré-vacinal, 2/3 dos casos ocorriam abaixo dos 7 anos, sendo 10% em menores de 1 ano 70% dos óbitos ocorriam em menores de 1 ano; 40% abaixo dos 5 meses Atualmente, nos EUA 53% dos casos ocorreram em menores de 1 ano (abaixo dos 6 meses); adolescentes e adultos. 6

7 EPIDEMIOLOGIA III Perto de 75% das vezes um membro da família é fonte de contágio do lactente com coqueluche 7

8 EPIDEMIOLOGIA IV 8

9 EPIDEMIOLOGIA V 9

10 Epidemiologia VI 10

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12 IMUNIDADE Não confere imunidade duradoura A reincidência apresenta-se com quadros bem menos severos Lembrar de outros quadros que cursam com síndrome pertussis : adenovírus, VSR, e parainfluenza O fato de o RN ser suscetível, sugere que a imunidade à doença não se associa necessariamente ao nível de anticorpos circulantes, mas a outros fatores como imunidade celular (subpopulação Th1das células T CD4+) e/ou secretória (IgA) 12

13 Modo de transmissão Contato direto pessoa a pessoa (gotas respiratórias) Altamente contagiosa (exposição prolongada) Taxa de ataque (domicílio): 40% 80-90% < 1 ano e 14% > 40 anos Transmissibilidade: Caso índice suscetível (1,5 4 m) Reservatório: homem 13

14 FISIOPATOLOGIA I 2. Adesão das bactérias ao epitélio respiratório e produção de toxina 3. Multiplicação das bactérias, influxo de neutrófilos, dano do epitélio ciliado respiratório e hipersecreção de muco 1. Inalação de gotículas contendo a Bordetella pertussis Múltiplos efeitos nas células imunes 14

15 FISIOPATOLOGIA II Bordetella pertussis Epitélio ciliado respiratório Entre as microvilosidades Local ideal MULTIPLICAÇÃO 15 Inflamação com necrose local e paralisação ciliar Acúmulo de células mortas e muco Obstrução bronquiolar Atelectasia

16 FISIOPATOLOGIA III PAROXISMOS DA TOSSE Anóxia e congestão venosa do SNC Edema local Hemorragias Convulsões Degeneração celular localizada atrofia cortical 16

17 FISIOPATOLOGIA IV ENCEFALOPATIA HIPOGLICEMIA ANOXIA TOXINA DA BACTÉRIA EDEMA TROMBOSE HEMORRAGIA CEREBRAL 17

18 QUADRO CLÍNICO FASE CATARRAL (7 a 14 dias) Sintomas inespecíficos: anorexia, espirros, lacrimejamento, coriza, mal-estar, irritabilidade, febrícula e tosse seca discreta que aumenta progressivamente de intensidade, principalmente, à noite FASE PAROXÍSTICA (aproximadamente 4 semanas) Tosse em surtos, quintosa, emetizante guincho Edema periorbitário, congestão facial, língua protusa, lacrimejamento, salivação, distenção das veias do pescoço e hemorragias (epistaxes, conjuntivais, petéquias e do SNC) Fácies de angústia Perda de peso Não há febre Lactentes jovens asfixia, cianose FASE DE CONVALESCENÇA (3 ou 4 sem) Diminuição gradual dos paroxismos 18

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20 COMPLICAÇÕES I RESPIRATÓRIAS Pneumonia intersticial (bacteriana secundária) Broncopneumonia Atelectasia Enfisema pulmonar Bronquite espástica OMA Ativação de formas latentes de TBC NEUROLÓGICAS Meningoencefalite Convulsões Sonolência Paralisias Degeneração cortical 20

21 RN de 4 semanas com pneumonia por coqueluche com alçaponamento de ar e atelectasia progressiva. Coqueluche adquirida da mãe. Atelectasia segmentar e lobar não são raras. 21

22 Pneumonia por Pertussis com hiperaeração (air trapping) devido a inabilidade expelir secreções pulmonares espessas. 22

23 Pneumonia por pertussis Criança de 7 anos exausta 23

24 COMPLICAÇÕES II HEMORRÁGICAS Epistaxe Petéquias difusas, principalmente mucosas Hemorragia subconjuntival, subdural e subaracnóidea DIGESTIVAS Queda de peso DEP Distúrbios hidreletrolítico Erosão freio lingual SECUNDÁRIAS AUMENTO PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL E TORÁCICA Hérnias umbilical e inguinal Prolapso de reto Enfisema do mediastino e subcutâneo Pneumotórax 24

25 Hemorragia conjuntival 25

26 DIAGNÓSTICO 26 Basicamente clínico Hemograma leucocitose, em geral acima de cel./mm 3, no fim da fase catarral e com pico na 3ª semana, com linfocitose que pode chegar a 90% do total; Desvio para a esquerda, VSG e febre sugere infecção bacteriana secundária; Lactentes jovens nem sempre se encontra Diagnóstico de certeza: isolamento da Bordetella pertussis de secreções de nasofaringe e semeados em cultura (meio de Bordet e Gengou), positivas em 60 a 70% dos casos; ELISA para dosar IgG contra toxina pertussis e IgA contra a hemaglutinina filamentosa promissor PCR RxCP coração felpudo

27 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Adenovírus (principalmente 1,2,3 e 5) Haemophilus influenzae VSR Parainfluenza tipo 2 Bordetella parapertussis Bordetella bronchisseptica Outras doenças respiratórias 27

28 TRATAMENTO Lactentes menores de 6 meses e pacientes com doença grave necessitam hospitalização para tratamento de suporte para manusear: Apnéia Hipóxia Dificuldades alimentares Terapia pode ser necessária. 28

29 Antibióticos 29 Antibióticos dados durante a fase catarral podem reduzir o tempo de doença. Após o início da fase paroxística o antibiótico não reduz a doença, mas evita a disseminação. Estolato de eritromicina (40 50 mg/kg/dia, oral, em 4 doses; máximo 2 g/dia) por 14 dias. Novos macrolídeos como a azitromicina (10 12 mg/kg/dia, VO, em 1 dose por 5 dias; máximo 600 mg/dia) ou claritromicina (15 20 mg/kg/dia, VO, em 2 doses; máximo 1 g/dia por 7 dias), podem ser tão efetivos como a eritromicina, têm poucos efeitos colaterais e melhor aderência. < 1m, preferir azitromicina (RED BOOK, 2009)

30 Outros formas de tratamento Imunoglobulina Específica contra pertussis é um produto em investigação que pode ser efetivo para diminuir os paroxismos de tosse, mas novas avaliações são necessárias. Dados prospectivos, controlados, não estão disponíveis para corticóides, salbutamol e outros ß2-adrenérgicos. 30

31 MEDIDAS DE CONTROLE I ISOLAMENTO 5 dias após início da eritromicina ou 3 semanas após o início da tosse paroxística VACINAÇÃO DE BLOQUEIO (DPT ou ACELULAR) Em crianças menores de 7 anos (não vacinadas ou que não completaram o esquema básico) 4 doses ou mais: reforço desde que a última dose tenha sido há 3 anos ou mais 31

32 MEDIDAS DE CONTROLE II QUIMIOPROFILAXIA COM ERITROMICINA Comunicante de qualquer idade, vacinado ou não, mesmo com história prévia de doença Eritromicina 14 dias VACINAÇÃO Vacina de células inteiras ou bacilos mortos (DPT) Vacina acelular, produzida por alguns componentes antigênicos da bactéria 2, 4, 6, 15 meses e um reforço dos 4 aos 6 anos 32

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34 CONTRA-INDICAÇÕES À VACINA Reação anafilática Encefalopatia dentro de 7 dias após a vacinação Precauções (avaliar risco-benefício) Febre 40,5 ºC Episódio hipotônico-hiporesponsivo Choro persistente e inconsolável (dentro de 48 h após a vacinação) Convulsão, com ou sem febre (dentro de 3 dias após a vacinação) 34

35 Bibliografia 35