Fechamento de espaços com arco contínuo e alças em T distais aos caninos

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1 18 Fechamento de espaços com arco contínuo e alças em T distais aos caninos Gerson Luiz Ulema Ribeiro Mauricio runetto ndré Weissheimer Orlando Motohiro Tanaka

2 256 Introdução O fechamento de espaços constitui uma fase importante do tratamento ortodôntico e a mecânica, para sua realização, pode ser classificada de duas formas: com e sem fricção. Na mecânica com fricção, advogada por ennett;mclaughlin 1, no final dos anos 80 e início dos anos 90, o deslocamento dos dentes, em direção aos espaços, decorre do deslizamento dos bráquetes pela superfície do arco ortodôntico, por intermédio de forças originadas de elásticos ou molas. Por sua vez, a mecânica sem fricção, inicialmente desenvolvida e preconizada por Tweed 18,19,20,21, nas décadas de 30 de 40, consiste na movimentação dentária em direção aos espaços através da ação de alças incorporadas ao arco ortodôntico. mbos os métodos apresentam vantagens e desvantagens, sendo que a técnica de fechamento de espaços com fricção requer menor habilidade e conhecimento do profissional, possibilidade de atendimentos mais rápidos e um maior nível de conforto ao paciente. ntretanto, como desvantagem, apresenta menor efetividade devido à maior quantidade de atrito entre fio e bráquete, além de proporcionar pouco controle sobre a movimentação dentária 11. Já, a sem fricção, exige maior conhecimento teórico e técnico do profissional, bem como aumenta o tempo de atendimento e, possivelmente, o desconforto do paciente. Todavia, esta modalidade permite maior controle do deslocamento dos dentes através do manejo das propriedades mecânicas das alças. s principais propriedades mecânicas de uma alça são as relações carga/deflexão (/), proporção momento força (M/F), força horizontal e força vertical 4,16. Todas elas sofrem influência de algumas variáveis como o tipo de liga metálica 4,17, o posicionamento sagital da alça 8,9,11,15,16, dobras de pré-ativação 4,17 e a quantidade de ativação 7,19. Não obstante, a quantidade de fio, característica ligada ao formato (desenho), também exerce papel importante nos atributos mecânicos das alças 4,17. m virtude da inclusão das extrações dentárias no tratamento ortodôntico, Tweed 18,19,20 desenvolveu a mecânica sem fricção. O arco de fechamento de espaços inicialmente preconizado por ele incluía alças verticais 20 na distal dos caninos. Posteriormente, passou a utilizar, na mesma posição, as alças em gota 21. Outro tipo comum de arco com esta finalidade, ainda muito utilizado, emprega alças em gota na distal dos incisivos laterais. ntretanto, estas modalidades de desenho e posicionamento das alças não compõe a melhor alternativa sob o ponto de vista da estética, da técnica de confecção, do custo biológico e da biomecânica. Pesquisas indicam que as alças em T 4,5 e cogumelo 11 proporcionam condições mais próximas do ideal, pois apresentam fácil confecção e propriedades mecânicas satisfatórias 4,5. Porém, via de regra, estes mesmos trabalhos utilizam a mecânica do arco segmentado, fato que os distancia da rotina diária da maioria dos clínicos. Portanto, configura o objetivo deste capítulo descrever um método de fechamento de espaços eficiente e caracterizado pela melhor combinação dos aspectos relacionados a biomecânica, a estética do sorriso, técnica de confecção e custo biológico. Trata-se de uma mecânica sem fricção, utilizando um arco contínuo com alças em T distais aos caninos. Serão abordados a técnica de confecção do arco e os conceitos teóricos que suportam sua utilização. lém disso, a aplicação clínica será demonstrada e ilustrada através da apresentação de 3 casos clínicos. OR 2015

3 257 escrição da técnica onfecção do arco de fechamento de espaços confecção do arco contínuo de fechamento de espaços, com alças em T distais aos caninos, será descrita simulando a retração de dentes anteriores, em um caso com extrações de primeiros pré-molares, por se tratar de uma situação comum de uso clínico. ntretanto, esta técnica pode ser utilizada para casos com ou sem extração. Podem ser utilizadas ligas de beta-titânio (TM) ou aço inoxidável, com dimensões de.019 X.025, considerando-se o slot.022 X.028. O arco proposto foi confeccionado em liga de aço devido a sua utilização mais frequente na clínica diária. partir de um fio em vareta, com comprimento aproximado de 35 cm, confecciona-se uma parábola mantendo a forma do arco do paciente (Figura 1). m seguida, leva-se a parábola em boca para a marcação da posição das alças e, caso necessário, das dobras de 1 a ordem tipo in sets e off sets. Marcações na região interbráquetes dos incisivos centrais e laterais (dobra de in sets) e entre os incisivos laterais e caninos (dobras de off set) devem ser realizadas próximas à distal dos acessórios dos incisivos centrais e laterais, respectivamente, evitando que as futuras dobras de 1ª ordem interfiram na ativação do arco de retração (Figura 1). seguir, as posições das alças são marcadas imediatamente distais aos bráquetes dos caninos (Figura 1). ntão, as alças em T 5 são confeccionadas com 10 mm de comprimento e altura de 7 mm sendo 5 mm as hastes verticais e 2 mm entre as partes horizontais, que compõe a porção superior do T (Figura 2). stas devem ser adaptadas o mais próximo possível do rebordo alveolar sem que haja contato com os tecidos moles, tanto em sua fase passiva quanto após a ativação pelo tie-back (Figura 3F-H). Na sequência, o arco é levado em boca para marcação das dobras de 1ª ordem dos primeiros molares superiores, justapostas à distal dos segundos pré-molares superiores, e das dobras de 2ª ordem (ômega loop) próximas da distal do penúltimo dente, geralmente, os primeiros molares superiores. Posteriormente, as dobras de 3ª ordem (torque) são realizadas, de acordo com a necessidade individual de cada caso. seguir, o arco de fechamento deve ser levado novamente em boca para checar a adaptação das alças e verificar a leitura do torque, ou seja, avaliar qual movimento dentário será obtido com os torques incorporados quando da inserção do arco dentro dos slots dos bráquetes 2. obras do tipo toe-in (dobrar para dentro) devem ser incorporadas, à porção do arco distal aos ômegas, com o objetivo de contrapor a tendência de giro mesial dos segundos molares durante a ativação. Para finalizar, o arco de fechamento é então coordenado com o arco antagonista. Figura 1 (-) Início da confecção de arco de fechamento. ) Seleção da forma de arco e confecção da parábola e ) arco levado à boca para marcação de dobras de 1ª ordem e posição das alças. apítulo 18

4 258 F G H I Figura 2 (-J) ontinuação da confecção de arco de fechamento. -) Marcação de dobras de 1ª ordem e posição das alças, -H) confecção das alças justapostas à distal dos caninos, I) dobra de 2ª ordem do tipo ômega loop e J) arco finalizado e pronto para amarração. J OR 2015

5 259 Instalação e ativação do arco de fechamento de espaços Os incisivos são ligados em tie-together (amarração conjugada), assim como os molares e pré-molares de cada hemiarcada para evitar a abertura de diastemas entre os dentes. Recomenda-se não ativar as alças nesse primeiro momento, para que os torques se expressem e o arco esteja passivo na próxima consulta. pós 4 a 5 semanas, realiza-se a primeira ativação do arco de retração através da abertura das alças pela amarração distal ou tie-back na dobra em forma de ômega. omo alternativas para o tie-back podem ser utilizados, além da dobra em omega, um gancho soldado ou acoplado por pressão. opção de utilizar amarrilhos metálicos.012 ou elásticos fica a critério do profissional (Figura 4). Recomenda-se ativações das alças de aproximadamente 1,5 mm. lças em aço inoxidável podem ser ativadas até 2 mm, considerando níveis de força compatíveis com os tecidos periodontais 17. s reativações, geralmente, ocorrem a cada 5 ou 6 semanas. inclinação axial dos incisivos será determinante para incorporação de torque palatino de raiz na região anterior e/ou dobras de pré-ativação do tipo gable, de aproximadamente 20º, no segmento anterior da alça. verificação da incorporação de gable pode ser clinicamente representada pelo arco próximo ao nível da margem gengival dos incisivos (Figura 16). sta quantidade de pré-ativação proporciona uma proporção M/F compatível com movimento de translação dos dentes anteriores 17 e, quando necessária, deve ser realizada em conjunto à ativação em tie-back. F G H Figura 3 (-H) -) rco de fechamento instalado e amarrado, ) tie-back metálico e tie-together dos dentes posteriores, ) alça em T ativada e F-H) adaptação adequada das alças próximas, porém sem tocar os tecidos moles. apítulo 18

6 260 Figura 4 Tie-back elástico do tubo do molar ao ômega loop para ativação da alça em T. Particularidades do arco de fechamento de espaços Os métodos de fechamento de espaços com e sem ficção apresentam vantagens e desvantagens. O método com fricção, muito utilizado em mecânicas de deslizamento na técnica straight wire, apresenta como vantagens: menor domínio de conhecimento do operador, possibilidade de atendimentos mais rápidos e um maior nível de conforto ao paciente. ntretanto, como desvantagens, apresenta efetividade reduzida em função do maior nível de atrito entre fio e bráquete além de proporcionar pouco controle sobre a movimentação dentária 11. O método sem fricção, por utilizar alças, exige maior habilidade manual e conhecimento da biomecânica. lém disso, aumenta o tempo de atendimento e, possivelmente, o desconforto do paciente. Todavia, esta modalidade permite maior controle do deslocamento dos dentes através do manejo das propriedades mecânicas das alças. esta forma, principalmente nos casos com extração, que envolvem extensa movimentação dentária, o ortodontista deve estar capacitado e lançar mão do fechamento de espaços sem fricção. O arco de fechamento de espaços proposto, com alças distais aos caninos, apresenta três importantes vantagens em comparação aos arcos de retração convencionais com alças distais aos incisivos laterais: 1) menor comprometimento da estética do sorriso; 2) maior facilidade de confecção; 3) menor reabsorção radicular nos incisivos laterais. tualmente, a preocupação com a estética preocupa cada vez mais a população. Haja visto o forte apelo comercial sobre os aparelhos considerados estéticos. rcos com alças próximas aos incisivos laterais apresentam aspecto desfavorável em relação à estética do sorriso. Pacientes com maior exigência estética podem sentir-se incomodados ou até mesmo recusar a mecânica ortodôntica, caso as alças estejam demasiadamente evidentes. esta forma, arcos com as alças em posições mais discretas, como a distal dos caninos, podem solucionar este tipo de problema (Figura 5). Figura 5 (-) e ) lças na distal dos incisivos laterais superiores e e ) alças na distal dos caninos. Torna-se evidente que alças na distal dos incisivos laterais comprometem mais a estética do sorriso em comparação a alças posicionadas na distal dos caninos. OR 2015

7 261 m relação à técnica de confecção, o arco de fechamento de espaços com alças na distal dos incisivos laterais apresenta maior dificuldade de realização quando comparado ao arco proposto. presença de alças, em porções mais anteriores do arco, dificulta a obtenção da forma ideal nesta região. ste fato pode ser constatado pela posição dos incisivos laterais superiores que, geralmente, apresentam um aspecto rotacionado com a porção mesial da coroa posicionada mais para lingual após o emprego de arcos de fechamento de espaços convencionais. lém disso, alças de maiores dimensões, como a alça em T, cujas propriedades mecânicas superam outros formatos de alças, também são de difícil adaptação na região anterior do arco dentário, dependendo da anatomia do rebordo alveolar do paciente. O fato das alças estarem localizadas mais distantes dos incisivos laterais superiores também representa um importante aspecto em relação ao custo biológico da mecânica de fechamento de espaços. O processo de reabsorção radicular está diretamente relacionado ao tratamento ortodôntico, especialmente no caso de forças de grande magnitude aplicadas aos dentes 23. statisticamente, os incisivos, sobretudo os laterais superiores, são os dentes que apresentam maior suscetibilidade à reabsorção radicular 13. Na técnica convencional, em que as alças são posicionadas imediatamente distais aos incisivos laterais, a força gerada pelo tie-back incide diretamente nestes dentes, aumentando os riscos e a probabilidade de reabsorção radicular. Sobretudo, se o fechamento de espaços for realizado com alças verticais que, quando ativadas 1 mm, podem gerar forças maiores que 1000 g 4,11. Teoricamente, a utilização do arco de retração com alças em T distais aos caninos diminui a probabilidade de reabsorção radicular dos incisivos, pois a força gerada pelo tie-back se dissipa, primeiramente, nos caninos. ntretanto, ainda não existem estudos que comparam o efeito da posição das alças em relação a taxa de reabsorção radicular dos incisivos. onceitos e propriedades biomecânicas s alças, responsáveis pelo fechamento dos espaços na mecânica sem fricção, apresentam algumas propriedades mecânicas dentre as quais destacam-se a proporção momento/força (M/F), a relação carga/deflexão (/) e a magnitude das forças horizontal e vertical 6,16. efine-se a relação / como a constante entre o quociente da força aplicada dividido pela deflexão do fio, ou seja, a quantidade de força absorvida ou dissipada para cada milímetro de ativação ou desativação de uma alça. ssim, quanto menor a relação / menor e mais constante a liberação de força. lgumas variáveis podem influenciar os valores da relação /: 1. spessura do fio: quanto maior a espessura maior a relação / 3,17 ; 2. Módulo de elasticidade: ligas de TM apresentam menor relação / em comparação ao aço inoxidável 17 ; 3. Quantidade de fio: quanto mais fio menor a relação / 4,17 ; 4. Quantidade de ativação de uma alça 17, cujas relações são inversamente proporcionais à constante /. importância da relação / está diretamente ligada à quantidade de força horizontal e ao tipo de força liberada pela ação das alças. Idealmente, a distribuição de forças de uma alça deve ser constante ao passo que forças intermitentes, com grande variação de intensidade, podem acarretar efeitos colaterais como perda de ancoragem, inclinação dos dentes em direção aos espaços de extração e reabsorção radicular. Talvez a propriedade mais importante das alças seja a proporção M/F, pois está diretamente relacionada ao tipo de movimento dentário 4,16. pós a ativação de uma alça, uma força apítulo 18

8 262 horizontal (Fh) é aplicada incisal ao centro de resistência dos dentes anteriores, produzindo um momento de inclinação lingual da coroa (Mcoroa) com centro de rotação localizado entre o centro de resistência e o ápice. Se um momento de torque lingual de raiz (Mraiz) ou contra momento com magnitude adequada for aplicado nos dentes anteriores, o centro de rotação se deslocará para o infinito e a retração anterior será por translação 4. O quociente do momento (Mraiz) pelo valor da força horizontal aplicada (Fh), determina a proporção M/F. Uma proporção M/F elevada significa que o momento de controle radicular (Mraiz) ou torque lingual de raiz é muito maior que a força horizontal aplicada na coroa, que tenderia a incliná-la (Mcoroa). O resultado seria o movimento de translação ou, até mesmo, o controle do posicionamento radicular. m situação oposta, uma proporção M/F baixa significa que o momento de controle radicular (Mraiz) é menor e insuficiente para contrapor a tendência de inclinação da coroa (Mcoroa). O resultado seria o movimento de inclinação controlada ou descontrolada, dependendo da proporção M/F aplicada. linicamente, haveria perda de controle de torque durante a retração dos dentes anteriores, com inclinação dos mesmos em direção aos espaços das extrações. m termos de valores absolutos, proporções M/F menores que 8/1 causam inclinação descontrolada, M/F de 8/1 inclinação controlada, M/F de 10/1 translação e M/F igual ou maior que 12/1 correção radicular 14. proporção M/F pode ser influenciada de forma diretamente proporcional pelas seguintes características do fio ortodôntico: espessura 17, quantidade 4,17, dobras de pré -ativação 4,17, e módulo de elasticidade 3,17. m função do alto módulo de elasticidade, ligas de aço inoxidável produzem maior proporção M/F em comparação a ligas de TM. ntretanto, se aliarmos este atributo às dobras de pré-ativação o quadro se inverte. lças compostas por fios de TM, graças ao baixo módulo de elasticidade, permitem pré-ativações de maior intensidade em comparação às alças de aço, o que aumenta os valores da proporção M/F 17. Outras duas variáveis que influenciam a proporção M/F são a quantidade de ativação 12,18 e o posicionamento anteroposterior das alças 8,9,11,15,16. tivações de grande intensidade geram forças horizontais (Fh) com maior magnitude, diminuindo a proporção momento/força resultante 7,17. Portanto, clinicamente, ativações maiores das alças geram forças excessivas que inclinam as coroas, pois os níveis de Fh geram momentos na coroa (Mcoroa) maiores que o momento de controle radicular (Mraiz). Já a descentralização de uma alça, por exemplo, dentro de um espaço de extração dentária, resulta num sistema de forças diferenciais, descrito a seguir, com consequentes alterações na proporção M/F entre os segmentos de arco dentário. omo primeiro aspecto, o segmento mais próximo à alça estará submetido a maior quantidade de força 8. m segundo lugar, quando a alça/gable estiverem posicionados levemente para mesial ou distal em relação ao centro do espaço, momentos de sentidos opostos serão gerados para o segmento posterior e anterior, sendo de maior intensidade sobre a região mais próxima à alça (geometria V). onsequentemente, a proporção M/F aumenta neste segmento. lém disso, ocorrem forças verticais de mesmo valor e direções opostas, sendo extrusiva no segmento mais próximo à alça e intrusiva no outro segmento 8,11. produção destes momentos diferenciais permite que ocorram reações opostas em relação ao movimento dentário dos segmentos anterior e posterior em direção ao espaço da extração. nquanto um tende a transladar, o outro sofre maior inclinação. ssim, como um segmento sofrerá maior deslocamento que o outro existe a criação de uma unidade de ancoragem através do posicionamento sagital da alça 8,9,11. linicamente, quando realizada a ativação do arco de fechamento de espaços com alças imediatamente distais aos caninos, recomenda-se a incorporação de dobra de pré-ativação do tipo gable, de aproximadamente 20º, no segmento anterior OR 2015

9 263 da alça para controle da inclinação axial, dos dentes anteriores, durante a retração. Figura 6 ilustra a biomecânica em relação aos momentos e forças verticais produzidas quando a alça e o gable estão posicionados imediatamente distais aos dentes anteriores. O efeito do gable aumenta a proporção M/F nos dentes anteriores, favorecendo o controle radicular (Figura 6). ntretanto, diminui a proporção M/F nos dentes posteriores, favorecendo seu deslocamento mesial (Figura 6). Por isso, a ancoragem posterior deve ser monitorada e reforçada. m relação às forças verticais, a posição do gable próximo aos dentes anteriores gera forças resultantes extrusivas nestes dentes e intrusivas nos posteriores, sendo ambas de mesma magnitude (Figura 6). Figura 6 (-) iomecânica das forças com a alça próximo aos dentes anteriores e gable de 20. ) Quando o arco for inserido nos dentes anteriores (amarelo) irá produzir uma suave força intrusiva nesses dentes (seta vermelha), enquanto nos dentes posteriores ocorrerá uma força extrusiva acompanhada de um pequeno momento horário (setas verdes), ) arco inserido nos dentes posteriores (amarelo), gerando forças verticais de maior intensidade, sendo intrusiva nos dentes posteriores (seta vermelha) e extrusiva acompanhada de momento anti-horário de maior intensidade nos dentes anteriores, ) somatória das forças e momentos e ) Sistema de forças resultante, mostrando componentes verticais de mesma intensidade, porém, intrusivos para os dentes posteriores e extrusivo para os anteriores. Momentos no sentido anti-horário para o segmento posterior e anterior, porém, de maior intensidade para os dentes anteriores (seta circular verde), aumentando a proporção M/F e favorecendo o controle radicular anterior. apítulo 18

10 264 À medida que os espaços vão sendo fechados, a alça em T desloca-se para o centro do espaço das extrações. Nesta situação, a incorporação do gable gera uma geometria VI, ou seja, produz momentos idênticos e opostos, os quais geram proporção M/F iguais nos dentes anteriores e posteriores, sem componentes verticais associados (Figura 7). Figura 7 (-) - iomecânica das forças com alça no centro do espaço e gable de 20. ) Quando o arco for inserido nos dentes anteriores (amarelo) irá produzir força intrusiva nestes dentes (seta vermelha). Já nos dentes posteriores ocorre uma força extrusiva e com momento horário (setas verdes), ) arco inserido nos dentes posteriores (amarelo), gerando forças de mesma intensidade que as da Figura, porém, intrusiva nos dentes posteriores e extrusiva acompanhada de momento anti-horário nos dentes anteriores, ) somatória das forças e momentos e ) Sistema de forças resultante mostrando que os componentes verticais se anulam restando apenas momentos de mesma intensidade e sentido contrário (setas circulares verdes), que aumentam a proporção M/F e favorecem o controle radicular tanto de dentes posteriores quanto anteriores. Na continuidade do fechamento dos espaços a alça se aproxima dos dentes posteriores. Neste momento, a incorporação do gable aumenta a proporção M/F nos dentes posteriores, reforçado a ancoragem dos mesmos enquanto diminui a proporção M/F nos dentes anteriores, dificultando o controle da inclinação axial. m relação às forças verticais, a posição do gable próximo aos dentes posteriores gera forças extrusivas nesses dentes e intrusivas nos dentes anteriores (Figura 8). OR 2015

11 265 Figura 8 (-) iomecânica das forças com a alça próximo dos dentes posteriores e gable de 20. ) rco inserido nos dentes anteriores (amarelo), gerando forças verticais de maior intensidade, sendo intrusiva nos dentes anteriores (seta vermelha) e extrusiva, acompanhada de maior momento, no sentido horário (setas verdes), nos dentes posteriores, ) arco inserido nos dentes posteriores (amarelo), gerando forças verticais de pequena intensidade, sendo intrusiva nos dentes posteriores (seta vermelha) e extrusiva, seguida de momento anti-horário, de menor intensidade, nos dentes anteriores, ) somatória das forças e momentos e ) sistema de forças resultante. Mostrando componentes verticais de mesma intensidade, porém, intrusivo para os dentes anteriores e extrusivo para os posteriores. Momentos no sentido horário para o segmento posterior e anterior, porém, de maior intensidade para os dentes posteriores (seta circular verde), aumentando a proporção M/F e reforçando a ancoragem posterior. omo citado anteriormente, o acréscimo de fio às alças pode influenciar suas propriedades mecânicas. om este intuito, os recursos mais empregados são o aumento do comprimento das alças, a alteração de seu desenho 4 ou a incorporação de helicoide(s) à(s) suas extremidade(s) 4. O aumento do comprimento vertical de uma alça implica em maior proporção M/F. Nenhum tipo de alça pode atingir valores de M/F maiores do que sua altura 4,16. ssim, quanto maior a comprimento vertical de uma alça, melhores suas propriedades mecânicas. ntretanto, as estruturas intraorais como o fundo do sulco vestibular devem ser respeitadas. Para urstone;koenig, , é possível construir alças que realizem inclinação controlada dos dentes, mas movimentos de translação não são factíveis em função das limitações de altura, impostas pela anatomia da boca. Para contrapor este obstáculo, recomendaram a incorporação de dobras do tipo gable ou de pré-ativação. xiste uma gama enorme de formatos e desenhos de alças reportados em literatura 10 como a alça de ull, alça de ull modificada, alça vertical simples, alça vertical com helicóide, alça reversa simples ou com helicóide, alça em forma de gota, alça em delta, alça M ou cogumelo 11 e a alça em L 16. ntretanto, desde sua proposição 4, a alça em T tem sido amplamente estudada e, consequentemente, suas propriedades mecânicas extensivamente analisadas 4,5,8,9,17. ste formato de alça apresenta simples apítulo 18

12 266 confecção e libera forças horizontais compatíveis com os tecidos periodontais. tivações entre 1 a 2 mm propiciam forças de 200 g e 410 g, respectivamente, quando consideradas alças em T de aço inoxidável 12, contra mais de 1000 g de uma alça vertical 4,11. liada a estas características, a alça T demonstra alta proporção M/F, além de baixa relação carga/deflexão 4,5. Portanto, preenche satisfatoriamente os requisitos para o correto movimento dos dentes em direção aos espaços. Uma variação deste modelo, a alça cogumelo ou M, apresenta as mesmas propriedades mecânicas que sua antecessora e pode ser mais confortável ao paciente, dependendo da anatomia, pois sua conformação abaulada confere menor tamanho à porção horizontal perto do vestíbulo 11. Finalmente, a adição de helicóides às extremidades de uma alça afeta suas propriedades mecânicas, pois aumenta a quantidade de fio existente em sua composição. ontudo, a relação / sofre maior influencia deste tipo de mecanismo em comparação à proporção M/F 4,17. Portanto, com base nos conceitos biomecânicos apresentados, as alças de eleição para o arco de fechamento são as em formato T. plicação dos conceitos biomecânicos na construção e utilização do arco de fechamento de espaços No planejamento do fechamento de espaços deve-se estabelecer o tipo de movimentação desejada para os dentes anteriores (inclinação controlada, translação ou movimento radicular) 17 e a necessidade de ancoragem 8,9,11. stas duas variáveis são influenciadas pelo tipo de liga metálica, posicionamento sagital e a quantidade de ativação das alças. asos com necessidade de controle de torque acentuado e/ou correção radicular demandam, idealmente, arcos de TM com alças pré-ativadas em 180º. lém disso, o ortodontista pode trabalhar com o conceito de ancoragem diferencial modificando a posição sagital das alças 8,9,11. ontudo, a grande maioria dos clínicos utilizam, no seu dia a dia, os fios de aço com maior frequência em comparação aos de TM. esde que os preceitos biomecânicos sejam corretamente interpretados e aplicados, os arcos de aço podem ser empregados mesmo em situações que demandam maior controle axial dos dentes. lças de aço inoxidável com secção transversal.019 X.025, em formato T e pré-ativadas em 40º, ao sofrerem ativações de 1mm geram, em média, proporções M/F de 10,24 g/mm 17. ste tipo de pré-ativação pode ser representado por uma dobra do tipo gable de 20º incorporada na região mesial da alça. esta forma, uma proporção M/F compatível com movimento de translação 17 pode ser empregada nos dentes anteriores. m termos clínicos, pode-se verificar que a quantidade correta de gable foi obtida quando ao encaixar-se o arco nos dentes posteriores a sua porção anterior esteja próxima à altura da margem gengival dos incisivos (Figura 16). lém disso, para o controle de torque recomenda-se que cada seção de ativação da alça seja acompanhada de verificação da efetividade do gable e, caso necessário, se refaça a pré-ativação sempre mantendo-a em aproximadamente 20º. proporção M/F pode ser elevada caso as alças sejam deslocadas em direção ao segmento que necessita de maior controle de torque. Por este motivo, em situações com necessidade de controle da posição axial dos dentes anteriores, as alças são confeccionadas próximas ou, até mesmo, justapostas à distal dos caninos. Todavia, este recurso pode trazer consequências como a extrusão da região anterior do arco, com aumento da sobremordida e/ou perda de ancoragem. diferença de magnitude, entre os momentos criados sobre os segmentos de arco, pode dificultar a movimentação distal do segmento anterior e estimular o deslocamento mesial dos dentes posteriores (princípio da ancoragem diferencial) 11. Todavia, os conceitos de ancoragem diferencial estão baseados na utilização de arcos de TM com acentuadas dobras de pré-ativação. stes geram contra momentos de elevada magnitude, na região anterior do arco, capazes até mesmo de modificar o posicionamento radicular dos dentes anteriores. rcos de aço inoxidável, com as alças posicionadas próximas da distal dos bráquetes dos caninos, originam contra momentos de menor magnitude na região anterior em comparação aos arcos de TM pré-ativados. Fato que compromete, em menor grau, a ancoragem posterior. ontudo, o controle clínico faz-se de extrema importância nesta fase OR 2015

13 267 do tratamento e, caso efeitos indesejados sejam detectados, a incorporação de torque lingual de raiz nos incisivos 12 e/ou o reforço de ancoragem arco extrabucal, arco transpalatino, botão de Nance, elásticos intermaxilares ou ancoragem esquelética podem ser necessários. relatos de casos aso clínico 1 Fechamento de espaços em caso com extrações Paciente do gênero masculino, leucoderma, 11 anos e 2 meses, apresentando como queixa principal a protrusão dos lábios e a inclinação axial vestibular exagerada dos incisivos. No exame clínico, verificou-se que as características faciais externas demonstravam deficiência anteroposterior de crescimento mandibular e ao exame intraoral constatou-se classe II dentária, associada à sobremordida exagerada (50%) e discreto apinhamento anteroinferior (Figura 9). Tendo como base a queixa principal e o padrão esquelético, optou-se pela instalação de aparelho extrabucal () com tração combinada, objetivando a obtenção da relação normal entre os molares. lém disso, planejou-se a instalação de aparelho ortodôntico fixo e a extração dos quatro primeiros pré-molares visando a melhora da biprotrusão dentária. pós atingida a sobrecorreção da posição sagital dos molares, instalou-se aparelho ortodôntico fixo, solicitou-se a extração dos quatro primeiros pré-molares e realizou-se o alinhamento e nivelamento dos dentes. Na sequência, para o fechamento de espaços, empregou-se arcos de aço inoxidável, com secção transversal X e alças em T na distal dos caninos superiores (Figuras 10 e 11). om o intuito de recolocação lingual máxima dos incisivos inferiores, instalou-se um arco de retração com as alças em T posicionadas distalmente a estes dentes e, concomitantemente à ativação do arco de retração inferior, foram utilizados elásticos com orientação de lasse III (Figura 10). Já no arco superior optou-se pelo posicionamento das alças mais próximas dos caninos associado à incorporação de torque palatino de raiz nos incisivos e, quando necessário, dobras do tipo gable na região anterior às alças. Manobras estas com o intuito de gerar maior deslocamento de corpo dos dentes anteriores superiores. omo o planejamento inicial era de reduzir ao máximo a biprotrusão, o, em conjunto a elásticos intermaxilares com orientação de classe III, foram utilizados para reforço de ancoragem. o final do tratamento, a biprotrusão e a classe II dentária foram corrigidas. Pode-se observar, também, os corretos alinhamento e nivelamento de ambas as arcadas associados à sobressaliência e sobremordida adequadas (Figura 13). Figura 9 (-) Fotografias intraorais iniciais. apítulo 18

14 268 F G H I J K L M N O P Q R Figura 10 (-R) Sequência de tratamento. -) inicial, -R) fase de fechamento de espaços e J e L) elástico intermaxilar com orientação de lasse III para potencialização da distalização dos dentes anteriores e reforço de ancoragem. OR 2015

15 269 F G H I J K L M N O P Q R Figura 11 (-R) -O) ontinuação de fase de fechamento de espaços da Figura 10. P-R) Final. apítulo 18

16 270 F G H I J K L Figura 12 (-L) Fotos laterais intraorais ilustrando a evolução da fase de fechamento de espaços. Figura 13 (-) Fotografias intraorais finais. OR 2015

17 271 aso clínico 2 Fechamento de espaços em caso com extrações Paciente do gênero masculino, leucoderma, 10 anos de idade. Os pais e o paciente relataram preocupação com o não selamento espontâneo dos lábios e a protrusão dos dentes anteriores. s características faciais externas demonstravam uma relação anteroposterior satisfatória entre a maxila e mandíbula corroborada pelos exames complementares associada a um perfil extremamente convexo. No exame intraoral constatou-se classe I dentária e sobremordida exagerada (40%). O paciente ainda encontrava-se em fase final de dentição mista, portanto, aguardou-se até que todos os dentes permanentes estivessem irrompidos para o início da fase corretiva (Figura 14). O plano de tratamento incluiu extrações de quatro primeiros pré-molares em função da resolução da queixa principal e da necessidade de obtenção de um perfil harmonioso. urante a fase de fechamento de espaços, foram empregados arcos X em liga de aço inoxidável, com alças em T, próximas à distal dos caninos (Figuras 15 e 16). inclinação axial dos dentes anteriores, de ambas as arcadas, exigiu um correto controle de torque e sobremordida. esta forma, foram incorporados à região anterior dos arcos acentuado torque lingual de raiz e dobras do tipo gable em 20º (Figuras 15 M-O e 16, e K). Para a manutenção da ancoragem posterior foram utilizados aparelho extrabucal e mecânica com orientação de lasse III, quando necessários. O caso finalizado apresentou a manutenção da classe I dentária, melhora da sobremordida e um correto engrenamento entre as arcadas (Figura 18). a mesma forma, a biprotrusão dentária, queixa principal do paciente, foi solucionada. Figura 14 (-) Fotografias intraorais iniciais. apítulo 18

18 272 F G H I J K L M N O P Q Figura 15 (-R) Sequência de tratamento. -) Inicial. Paciente ainda em acompanhamento em fase final de dentição mista. Ortodontia orretiva foi iniciada somente após a erupção de todos os dentes permanentes e -R) fase de fechamento de espaços. R OR 2015

19 273 F G H I J K L M N O P Q R Figura 16 (-R) -0) ontinuação de fase de fechamento de espaços da Figura 15. P-R) Final. apítulo 18

20 274 F G H I Figura 17 (-I) Fotos laterais intraorais ilustrando evolução da fase de fechamento de espaços. Figura 18 (-) Fotografias intraorais finais. OR 2015

21 275 aso clínico 3 Fechamento de espaços em caso sem extrações Paciente do gênero feminino, leucoderma, 10 anos de idade apresentando como queixa principal os dentes superiores para frente e com espaços. s características faciais externas demonstravam uma relação anteroposterior satisfatória entre a maxila e mandíbula corroborada pelos exames complementares. ntretanto, o sorriso apresentava-se atrésico e com corredor bucal aumentado. O diagnóstico de deficiência maxilar transversal foi confirmado pela radiografia cefalométria frontal. paciente encontrava-se em fase final de dentição mista, com lasse I de ngle, incisivos superiores acentuadamente vestibularizados e protruídos. discrepância superior era positiva, com diastemas entre os dentes anteriores. sobremordida e a sobressaliência estavam aumentadas (Figura 19). O tratamento realizado, na primeira fase, foi a disjunção maxilar com um disjuntor tipo hyrax (Figura 20-). Na segunda fase foi utilizado o aparelho corretivo fixo com bráquetes edgewise standard com slot.022 x.028, associado ao aparelho extraoral de tração cervical, para melhorar a relação anteroposterior, além de atuar como recurso de ancoragem durante a fase de fechamento de espaços. pós a obtenção dos corretos alinhamento e nivelamento (Figura 20-F) e da sobrecorreção da relação anteroposterior dos dentes posteriores, foi iniciada a fase de fechamento dos espaços. Neste caso, optou-se por uma mecânica sem fricção, através da utilização do arco de fechamento com as alças em T. evido ao apelo estético exigido pela paciente, a qual não se sentia confortável em ter alças nas distais dos incisivos laterais, foram utilizados T loops posicionados distalmente aos caninos superiores. esta forma, ocorreu menor comprometimento da estética do sorriso (Figura 21). O rco de retração foi confeccionado com fio de aço.019 x.025 (Figura 20G-L). s alças foram cuidadosamente adaptadas e posicionadas próximas ao rebordo alveolar, porém, sem contato com o mesmo. (Figura 21-) visando maior conforto do paciente. ativação pelo tie-back foi realizada a cada 5 semanas. urante a fase inicial da retração foi utilizado torque palatino de raiz nos incisivos superiores, de modo que a retração desses dentes fosse através de inclinação controlada. Na fase final, quando os incisivos superiores possuíam inclinação axial adequada, o tie-back foi realizado juntamente com dobra do tipo gable de 20 no segmento anterior da alça. o final do tratamento os objetivos foram alcançados. Os dentes foram alinhados, nivelados e os espaços fechados. relação anteroposterior foi corrigida, e uma adequada sobressaliência obtida. relação de classe I dentária foi mantida e, no aspecto vertical, a sobremordida corrigida (Figura 22). Figura 19 (-) Fotografias intraorais iniciais. apítulo 18

22 276 F G H I J K L M N Figura 20 (-O) -) 6 meses após a disjunção maxilar. -F) Fase de alinhamento e nivelamento. G-L) Fase de fechamento de espaços, mostrando o arco de retração com alças em T distais aos caninos. M-O) Final do tratamento. O OR 2015

23 277 Figura 21 (-) ) Sorriso com o arco de fechamento de espaços. -) lças adaptadas próximas ao rebordo alveolar, mas sem pressioná-lo, visando o conforto do paciente. Figura 22 (-) Fotografias intraorais finais. apítulo 18

24 278 onsiderações finais condução do fechamento dos espaços, com controle mecânico adequado, torna-se essencial para o sucesso do tratamento ortodôntico e requer treinamento, bem como conhecimento dos princípios biomecânicos. O ortodontista deve conhecer diferentes alternativas mecânicas para o fechamento de espaços e aplicá-las de acordo com as necessidades individuais de cada caso. O arco de retração com alças em T distais aos caninos, proposto neste capítulo, representa uma alternativa eficiente para fechamento dos espaços em ortodontia, agregando aspectos positivos em relação a estética do sorriso, técnica de confecção e custo biológico quando comparado a técnicas convencionais. ibliografia 1. ennett J, McLaughlin RP. ontrolled space closure with a preadjusted appliance system. J lin Orthod. 1990; 24(4): randão R, randão L. juste oclusal na Ortodontia: por que, quando e como? Rev ent Press Ortodon Ortop Facial. 2008; 13: urstone J, aldwin JJ, Lawless T. The pplication Of ontinuous Forces To Orthodontics. ngle Orthod. 1961; 31(1): urstone J, Koenig H. Optimizing anterior and canine retraction. m J Orthod. 1976; 70(1): urstone J. The segmented arch approach to space closure. m J Orthod. 1982; 82(5): Gjessing P. ontrolled retraction of maxillary incisors. m J Orthod entofacial Orthop. 1992; 101(2): Katona TR, Isikbay S, hen J. n analytical approach to 3 orthodontic load systems. ngle Orthod. 2014; 84(5): Kuhlberg J, urstone J. T-loop position and anchorage control. m J Orthod entofacial Orthop. 1997; 112(1): Marcotte M. iomecânica em ortodontia. 2a ed: ditora Santos; p. 10. Mendes, aggio P, olognese. Fechamento de espaços. Rev SO. 1992; 2(1): Nanda R. ases biomecânicas do fechamento de espaço das extrações. stratégias biomecânicas e estéticas na clínica ortodôntica. São Paulo: ditora Santos; p Ruellas do, Pithon MM, dos Santos RL. Maxillary incisor retraction: evaluation of different mechanisms. ental Press J Orthod. 2013; 18(2): Sameshima GT, Sinclair PM. Predicting and preventing root resorption: Part I. iagnostic factors. m J Orthod entofacial Orthop. 2001; 119(5): Smith RJ, urstone J. Mechanics of tooth movement. m J Orthod. 1984; 85(4): Staggers J, Germane N. linical considerations in the use of retraction mechanics. J lin Orthod. 1991; 25(6): Techalertpaisarn P, Versluis. Mechanical properties of Opus closing loops, L-loops, and T-loops investigated with finite element analysis. m J Orthod entofacial Orthop. 2013; 143(5): Thiesen G, do Rego MVNN, Menezes LMd, Shimizu RH. utilização de diferentes configurações de molas T para a obtenção de sistemas de forças otimizados. R ental Press Ortodon Ortop Facial. 2006; 11(5): Tweed H. The pplication of the Principles of the dgewise rch in the Treatment of lass II, ivision 1, Malocclusion. ngle Orthod. 1936;6(4): Tweed H. The pplication of the Principles of the dge -wise rch in the Treatment of Malocclusions: I. ngle Orthod. 1941; 11(1): Tweed H. The pplication of the Principles of the dgewise rch in the Treatment of Malocclusions: II. ngle Orthod. 1941; 11(1): Tweed H. linical Orthodontics:.V. Mosby; Vaden JL. harles H. Tweed, m J Orthod entofacial Orthop. 2015; 147(5):S171-S Weltman, Vig KWL, Fields HW, Shanker S, Kaizar. Root resorption associated with orthodontic tooth movement: systematic review. m J Orthod entofacial Orthop. 2010; 137(4): OR 2015