Conforto do paciente crítico

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1 Conforto do paciente crítico Rachel uarte Moritz Introdução É indiscutível que a dor, a ansiedade e o desenvolvimento de quadros de delírium são diretamente proporcionais ao aumento da morbimortalidade dos pacientes críticos. Em virtude dessa constatação, a consciência atual é a de que o médico intensivista deve priorizar o tratamento no que concerne ao controle da dor, da ansiedade e à prevenção e diagnóstico precoce dos quadros de delírium nos doentes internados em unidades de terapia intensiva (UTIs). A manutenção do ciclo circadiano do sono deve ser uma meta a ser cumprida assim como a associação de condutas não farmacológicas tais como a adequação do ambiente e da dinâmica operacional das UTIs. A multiplicidade de cenários clínicos observados nessas unidades exige que a sedação nunca seja dissociada da analgesia (sedoanalgesia), que seja planejada e que a estratégia e o objetivo terapêutico sejam estabelecidos de modo personalizado. Os fármacos classicamente utilizados para esse fim são os opióides, os benzodiazepínicos, o propofol e o haloperidol. Nos últimos anos, novos fármacos têm sido adicionados a esse arsenal terapêutico, tais como a ketamina e os α2-agonistas. Têm sido sugeridos métodos que possam diminuir as complicações decorrentes da utilização prolongada de sedativos e analgésicos (tolerância e/ou abstinência). estaca-se a associação de fármacos sedativos e analgésicos (co-sedoanalgesia), a sedoanalgesia o mais superficial possível ou a interrupção diária da sedação, que pode diminuir o tempo de ventilação mecânica. A interrupção diária da sedação tem tido emprego crescente nas UTIs. Entretanto, o rápido despertar ou a sedoanalgesia insuficiente podem acarretar em efeitos adversos tais como taquicardia, hipertensão, assincronia com a ventilação mecânica ou auto extubação. Por outro lado, a sedação excessiva também pode estar associada à hipotensão, bradicardia, íleo ou inconsciência prolongada com conseqüente maior tempo de ventilação mecânica e maior risco de infecção. O grande benefício dos estudos que defendem a suspensão diária da sedação é o de que, permitem a constatação de que existe uma tendência à sedação excessiva dos pacientes críticos, com conseqüente retardo do desmame da ventilação mecânica e aumento do tempo de internação. Como foi mencionada, a tendência mundial é a de que a sedoanalgesia do paciente crítico seja individualizada e o mais superficial possível o que torna imprescindível a monitoração adequada dos doentes sob o efeito dos fármacos sedativos e analgésicos. Ainda que existam inúmeras sugestões de escalas objetivas ou subjetivas que avaliem a sedação em UTI, as escalas de Ramsay ou de Richmond continuam sendo as que têm mostrado ser a de maior aplicabilidade prática. Fármacos Sedoanalgésicos Para a analgesia de pacientes internados em UTI é preconizada a administração dos opióides. A morfina por seu efeito simpatolítico e vaso dilatador é adequada para a analgesia de pacientes com insuficiência cardíaca aguda, com dor leve a moderada e com estabilidade hemodinâmica. Esse fármaco pode levar a liberação de histamina e hipotensão. Portanto, deve ser evitado em pacientes asmáticos e hipotensos. Nesses doentes o fentanil (100 vezes mais potente), é o fármaco de escolha, sendo a administração contínua a preferencial. A infusão em bolus deve ser lenta, em doses baixas, pois sua característica lipofílica acarreta em rigidez muscular. O tramadol, um opióide like, tem efeito analgésico 10 vezes menor que a morfina. Causa menos hipotensão e depressão respiratória que esse fármaco, podendo ser administrado em pacientes com dor leve a moderada. A metadona, um opióide sintético com ação semelhante à morfina, tem um início de ação em 30 minutos e uma duração da ação de 24 horas (contra 8 horas da morfina).

2 Causa síndrome de abstinência física mais leve que a morfina, podendo vir a ser uma opção para a analgesia de pacientes internados por longo tempo em UTI. A meperidina, por apresentar metabólitos com características neuroexcitatórias é contra-indiciada para a analgesia de pacientes críticos. Os antiinflamatórios não hormonais e o acetaminofen também não são indicados para esse fim, a não ser em casos especiais, como coadjuvantes da analgesia durante o pós-operatório. O midazolam e o propofol permanecem como os fármacos mais conhecidos e estudados para a sedação de pacientes internados em UTI. O midazolam causa maior estabilidade hemodinâmica enquanto o propofol proporciona uma extubação mais rápida dos pacientes. Esse fármaco causa maior incidência de hipotensão e acarrete um maior custo financeiro ao tratamento. Não foi constatada diferença entre o tempo de internação na UTI dos pacientes que recebem midazolam ou propofol. Têm sido relatadas desvantagens com a utilização prolongada do propofol. Ressaltam-se as complicações inerentes ao uso prolongado de soluções lipídicas, como hipertrigliceridemia e o depósito de lipídios nos pulmões, fígado e outros órgãos. Em pacientes com insuficiência renal não há alteração importante na farmacocinética desse fármaco, cuja administração pode estar associada a um maior risco de infecção. Entretanto, não são descritas evidências clínicas relevantes de complicações infecciosas associadas à sua administração em UTI, desde que os cuidados assépticos sejam seguidos. Na tentativa de diminuir os riscos de hipertrigliceridemia em decorrência da administração de propofol 1% foi disponibilizado no mercado o propofol a 2%. Estudos que avaliaram a efetividade dessa nova formulação mostraram que pacientes que receberam propofol a 2% embora tenham apresentado menos freqüentemente hipertrigliceridemia, necessitaram de uma maior dose desse fármaco, o que foi responsável por um maior custo financeiro do tratamento. Nos últimos anos tem sido descrito que a administração de altas doses de propofol ( 5mg/kg/h), por um tempo maior que 48 horas pode estar associada à falência cardíaca, rabdiomiólise, acidose metabólica grave e insuficiência renal. Esse quadro é conhecido como Síndrome da Infusão do Propofol e está associado ao impedimento da utilização dos ácidos graxos e da atividade mitocondrial, com conseqüente necrose muscular. A administração do etomidato é contra indicada para a sedação de pacientes críticos, por estar associada à diminuição do cortisol. Esse fármaco pode ser utilizado para procedimentos de curta duração, em pacientes hipotensos e não sépticos. A clonidina e a dexmedetomidina são agentes α2-agonistas cuja principal ação sedativa e analgésica é através da inibição da liberação da noradrenalina, do aumento da atividade do GABA e da modulação da dor. Esses fármacos não interferem no trânsito gastrintestinal e tem efeito diurético. Seus principais efeitos colaterais são a hipotensão e a bradicardia. A dexmedetomidina, 8 vezes mais seletiva do que a clonidina, causa mais analgesia e sedação e menos efeitos colaterais que essa droga. São pouco avaliados os efeitos da dexmedetomidina quando administrada por tempo prolongado. Os α2-agonistas podem prevenir tanto a tolerância quanto os sintomas de abstinência aos opióides ou aos benzodiazepínicos. Artigos recentes demonstram que a clonidina produz efeitos simpatolíticos, diminuindo a concentração de epinefrina e de norepinefrina em 65%, sem causar alterações nas dosagens de IL-6 e de cortisol, e interferindo a favor da resposta pró-inflamatória ao trauma. A ketamina, único sedoanalgésico cuja principal ação é a inibição dos neurotransmissores excitatórios, causa inibição da recaptação da noradrenalina. Por esses motivos pode ser uma opção terapêutica para o controle da pressão intracraneana e da pressão de perfusão cerebral em pacientes com traumatismo craneoencefálico submetidos à ventilação mecânica ou para a sedoanalgesia de pacientes com instabilidade hemodinâmica. Na Tabela 1 são demonstrados os fármacos e os graus de recomendação dos fármacos sedoanalgésicos. 2

3 3 SEOANALGESIA EM UTI INICAÇÔES Condutas não farmacológicas: Prevenção da Ansiedade e do elirium ANALGESICOS Morfina: Ataque 2-10mg/IV / Manutenção: 5-10mg cada 6-8h - pacientes hipotensos e/ou asmáticos Fentanil: Ataque µgr/kg / Manutenção: 1-2µgr/kg/h + pacientes hipotensos e/ou com broncoespasmo SEATIVOS Midazolam: Ataque mg/kg / Manutenção: mg/kg/h + Pacientes hipotensos Propofol: Ataque 1-2mg/kg / Manutenção: 1-2mg/kg/h + Pacientes com hemodinâmica estável, evitar dose elevada e tempo prolongado SEOANALGESICOS Clonidina: Manutenção: 0.5-2µgr/kg/h + Tolerância ou Abstinência aos sedoanalgésicos (Co-sedoanalgesia) Ketamina: Manutenção: 1-2mg/Kg/h Uso a curto prazo, + pacientes com hipotensão ou broncoespasmo (associar propofol ou midazolam), Não utilizar: pacientes coronariopatas Recomendação: Evitar sedoanalgesia excessiva: Monitoração e/ou Algoritmos e/ou Suspensão diária fármacos Preferir via de administração endovenosa CLASSE E RECOMENAÇÃO NÍVEL E EVIÊNCIA A A B B Classe de Recomendação do Tratamento (RT): Níveis de Evidência I: ento consenso ou tratamento sobre a RT A: Estudos randomizados/meta-análise; IIa: Classe evidências III: não favorecem indicado o a procedimento RT ou tratamento B: 1 Estudo randomizado / vários não randomizados IIb: Níveis evidências de Evidência: não favorecem a RT C: Estudos com série de casos; III: A: não RT : Consenso e opiniões de especialistas

4 elirium na UTI O delirium em UTI é caracterizado como um quadro de início agudo e flutuante, associado à inatenção, ao pensamento desorganizado e/ou a alterações do nível de consciência. Embora o diagnóstico dessa entidade esteja definido, o quadro sugerido para o mesmo é pouco efetuado nas UTIs e, em muitas ocasiões, as particularidades do doente crítico dificultam a sua interpretação. Os principais fatores precipitantes que contribuem para o desenvolvimento do delirium são: idade avançada, disfunções cognitivas (demência prévia), disfunções sensoriais (dificuldade visual ou auditiva), privação do sono, imobilidade, desidratação, uso de sedativos, distúrbios hidroeletrolíticos e doença sistêmica. O desenvolvimento do delírium, como fator isolado, acarreta em um aumento de mortalidade dos pacientes críticos, por esse motivo é importante o seu diagnóstico e tratamento precoce. O diagnóstico é efetuado de acordo com a avaliação clínica e com o método CAM/ICU (Tabela 2). O Haloperidol é o fármaco indicado para o tratamento do delirium. iagnóstico do elirium em Pacientes Críticos (CAM/ICU) I + II e III ou IV 4 I II III IV Início Agudo + Quadro Flutuante Inatenção Pensamento esorganizado Alteração Nível Consciência AVALIAÇÃO ALTERAÇÕES Memória / Percepção Linguagem / Orientação Perturbação sono/vigília Aumento atividade psicomotora Redução atividade psicomotora Perturbação Emocional (ansiedade, medo, euforia) TRATAMENTO CASOS LEVES até 2 mg CASOS MOERAOS CASOS GRAVES 2 5 mg (IV) mg (IV) Recomendações para a Sedoanalgesia do Paciente Crítico 1. Avaliar se a analgesia é satisfatória + iagnosticar e tratar o elirium 2. Sedar o menos possível e promover o sono noturno Utilizar escalas e/ou algoritmos 3. Reavaliar diariamente a necessidade da sedoanalgesia 4. Quando necessário associar fármacos sedoanalgésicos para evitar a superdosagem de uma só droga. 5. Em sedoanalgesia prolongada associar se possível, α2-agonista para evitar a tolerância

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