30/04/2014. Sedação e Analgesia em Ventilação Mecânica. José Mário M. Teles. Declaração de Conflitos de Interesses e Financeira

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1 Sedação e Analgesia em Ventilação Mecânica José Mário M. Teles Presidente da AMIB - Gestão Superintendente Técnico do Instituto GERIR - GO Declaração de Conflitos de Interesses e Financeira Convidado como palestrante em conferências patrocinadas pela Hospira Resolução CFM n 1595/2000, 18/05/2000 RDC ANVISA n 102, 30/11/2000 The epidemiology of mechanical Núcleo de Pesquisa ventilation em Medicina Intensiva use in the United States - 3 milhões no mundo inteiro 800 mil nos EUA recebem ventilação mecânica e sedação 2.7 episodes de VM/ 1000 habitantes - 34% de mortalidade - $27 bilhões dos custos nacional anual 12% de todos os custos hospitalares Wunsch H et al, Crit Care Med 2010, 38; 10:

2 Estudos Internacionais Demonstram que a Sedação é Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva - Baseado no uso de Benzodiazepinicos e opióides - Aderência variável na monitorização da sedação e delirium - Orientação por experiência clínica e não por diretrizes - Frequente sedação excessiva ou insuficiente Pisani et al, Curr Op Crit Care 2012 Práticas Atuais de Sedação Patel RP, et al. Crit Care Med 2009;37: Práticas de Sedação em UTI - Brasil 2008 Salluh et al, J Crit Care,

3 Muita Sedação Necessidade de sedação dias de VM dias de UTI e hospitalar, Infeção Delirium Pacientes em Ventilação Mecânica e categorias de RASS Median[IQR] of deep sedation 2[1-3] days N = Dias de estudo Shehabi, AJRCCM. 186, 8, , 2012 Tempo da extubação Sedação Leve Sedação Profunda Shehabi, AJRCCM. 186, 8, ,

4 Sobrevida (%) Sobrevida (%) 30/04/2014 Taxa de Mortalidade no D180 Sedação Leve Sedação Profunda Shehabi, AJRCCM. 186, 8, , Delirium e Mortalidade Sem Delirium (n=41) Delirium (n=183) 3X morte HR, 3.2 (95%, CI: ) p= Meses Ely EW, et al. JAMA 2004;291: Delirium e Mortalidade Coma Persistente (n=51) Meses Ely EW, et al. JAMA 2004;291:

5 12-Meses Performace Cognitiva (ajustado média T-score) 30/04/2014 Delirium e Cognição Pós-UTI *Ajustado β -6.9, 95% CI to -1.1 p= Dias de Delirium dos sobreviventes da UTI Girard TD, et al. Crit Care Med 2010;38: Estratégias 1. Reduzir uso de sedativos Interrupção diária da sedação Sedação com um alvo Analgesia primeiro (A1) 2. Evitar uso dos Benzodiazepinicos Interrupção Diária da Sedação 5

6 Pacientes em Ventilação Mecânica (%) Pacientes Extubados com Sucesso (%) 30/04/2014 Interrupção Diária de Sedação Redução no Tempo de Ventilação = 2.5 dias Protocolo (n=68) Controle (n=60) Ajustado p< Tempo (Dias) Kress JP, et al. N Engl J Med 2000;342: Acorde e Respire Extubação SAT + SBT (n=167) Cuidado padrão + SBT (n=168) Aumentaram os dias livres de Ventilação no grupo 3.1 dias p= Days Girard TD, et al. Lancet 2008;371:

7 Pacientes Vivos (%) 30/04/2014 Acorde e Respire Sobrevida SAT+SBT (n=167) 40 Cuidado padrão + SBT (n=168) 20 NNT=7 p= Dias Girard TD, et al. Lancet 2008;371: Current Opinion in Critical Care 2011, 17: ABCDEs Construindo Blocos no manejo da Dor, Agitação e Delirium 7

8 Dias 30/04/2014 Acordar e Respirar - Coordenar Duração Núcleo em ventilação de Pesquisa mecânica em Medicina Intensiva Duração em coma Mortalidade Escolha sedação leve - Evite benzodiazepínicos Duração em ventilação mecânica Mortalidade Delirium Delirium Monitorização e manejo Detecção de delirium Mobilização precoce e ambiente Duração do delirium Duração na UTI Incapacidade/ Reospitalização / Mortalidade Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Crit Care Med, 2014, on line Dias livres de Ventilação Mecânica Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva P=0.04 Balas M, Crit Care Med, 2014, on line 8

9 Mobilidade Precoce Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva % P=0.002 P=0.07 P=0.005 Balas M, Crit Care Med, 2014, on line Diretrizes DAD 2013 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Nós recomendamos que seja utilizda rotineiramente tanto a interrupção diária da sedação ou uma sedação leve guiada por meta Recomendação 1 B Barr, J. Crit Care Med, 2013, 41: Não sede profundamente pacientes sob ventilação mecânica sem uma específica indicação e sem tentativas diarias para sedação leve 9

10 Mehta, JAMA. 2012, 308 Mehta, JAMA. 2012, 308 Tempo para Sucesso na Extubação Mehta, JAMA. 2012,

11 Sem Diferença Permanência na UTI 10 dias Permanência hospitalar 20 dias Extubação acidental 4.7% vs 5.8% Delirium 54% Mehta, JAMA. 2012, 308 Diferenças Grupo Interrupção Diária - Maior dose diária e bolus Midazolan, fentanil e opiódes p< Maior trabalho de enfermagem p= Mehta, JAMA. 2012, 308 Uso de Benzodiazepínicos em Estudos Estudos Controle Tratamento Kress et al. NEJM mg/dia 53 mg/dia Girard ABC et al. JAMA mg/dia 54 mg/dia Metha SLEAP et al. JAMA mg/dia 102 mg/dia OSILLATE NEJM mg/dia 199 mg/dia 11

12 Sedação com um alvo As evidências: Protocolos de sedação Estudos RCT Desfechos melhorados pelo protocolo Brook et al.1999 Sim Ventilator days, ICU LOS Kress et al Sim Ventilator days, ICU LOS Brattebo et al Não Ventilator days de Lemos et al Sim Ventilator days, ICU LOS De Jonghe et al Não Ventilator days, time to awaken Chanques et al Não Ventilator days, pain/agitation, infection Quenot et al Não Ventilator days, extubation success, VAP Arias-Rivera et al Não Extubation success Bucknall et al Sim Nenhum Girard et al Sim Ventilator days, hospital LOS, survival Robinson et al Não Ventilator days, hospital LOS Tobar et al Sim Oversedation rate nã o Dor? nã o Agitação? sim Sim Midazolam 2-5mg bolus Morfina 1-5mg cada 2h Necessário sim > a cada 2h? Infusão de Lorazepam nã o Lorazepam 1-2mg < cada 2h nã o Fentanil 25-50μg bolus Necessário > a cada 2h? sim Infusão de Fentanil Alvo do RAMSAY Brook et al, Criti Care Med, 1999 sim nã o Protocolo de Sedação Diminua a infusão Re-avalie Aumente a infusão 12

13 1 Analgesia Com dor? Sim Sim Fentanil 50 a 100 mcg Morfina 2 a 5 mg Não Excessiva Interrompa os sedativos e analgésicos para alcançar o alvo de sedaçao de RASS. Re-iniciar sedativos ½ da dose, se clinicamente indicado. Negativo Re-avaliar 6 a 12 h Não Re-avaliar sempre Analgesia pode ser adequada para conseguir o alvo de RASS 2 Sedação Alvo do RASS? ( -1 a 0 ) Re-avaliar sempre ( 1 e 2 ) SAT + SBT diário Sim 3 Delirium (CAM-ICU ou ICDSC) Sim Sim Não Controlado com < 2 3 doses de bolus /h Não Fentanil 50 a 200 mcg/h, BI Fentanil 25 a 50 mcg para dor Insuficiênte 1. Propofol 5 30 mcg/k/min 2.Dexmedetomidine mcg/kg/h (se delirium ou desmame) 3. Midazolan 1 a 3 mg intermitente (apenas em abstinência alcoolica e intolerância a propofol) Positivo Abordagem não-farmacológica Abordagem farmacológica Núcleo de Pesquisa em Medicina Nível Alvo de Intensiva Consciência 1. Escolha o RASS Alvo 2. Avalie o RASS Atual 3. Modifique o tratamento para: RASS ATUAL = RASS ALVO Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva RASS alvo: 13

14 Analgesia primeiro (A1) Remifentanil Extubação Randomizados em dois grupos Primeiro Remifentanil suplementado por midazolam quando SN ou Primeiro Midazolam suplementado por fentanil ou morfina. Abordagem A1 Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R Remifentanil Extubação Abordagem A1 Tempo para iniciar desmame para extubação em: Tempo de ventilação mecânica: 27 h 54 h Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R

15 Pacientes em Ventilação Mecânica (%) 30/04/2014 Remifentanil Extubação Midazolam (n=48) Remifentanil (n=57) 20 p< Days Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R Evitar uso dos Benzodiazepinicos Diretrizes DAD 2013 Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva Sugerimos que as estratégias de sedação sejam preferencialmente com sedativos não benzodiazepínicos tanto propofol como dexmedetomidina) e não com os benzodiazepínicos (midazolam ou lorazepam) 2 B Barr, J. Crit Care Med, 2013, 41:

16 Intensivistas Deveriam se constranger com as evidências acumuladas que apoiam pacientes acordados e liberados, o ambiente da UTI iria restringir uma classe de droga ultrapassada, conhecida como benzodiazepínicos E. Wesley Ely, CHEST 2012, 142: Benzodiazepinicos vs Não-benzodiazepinicos Sedação para Adultos Graves em Ventilação Mecânica Revisão sistemática e meta-análise de estudos randomizados Fraser GL. et al, Crit Care Med 2013, 41:S30-S38 83 citações 14 estudos potenciais elegíveis 14 estudos excluídos 6 estudos randomizados 3 estudos Mid vs Dex N= estudo Mid vs Pro N= 67 1 estudo Lor vs Pro N= estudo Lor vs Dex N=

17 Estudos Avaliando Sedação com Benzodiazepínicos e Não Benzodiazepinicos Estudo Desenho População Intervenção Weinbroum 1997 Carson 2006 Pandharipande 2007 Riker 2009 Ruokonen 2009 Jakob 2012 Randomizado, não cego Randomizado open label Randomizado duplo cego Randomizado duplo cego Randomizado duplo cego Randomizado duplo cego Mista Clinica Mista Mista Mista Mista Midazolan vs Propofol Lorazepan vs Propofol Lorazepan vs Dex Midazolan vs Dex Midazolan vs Dex Midazolan vs Dex Fraser GL. et al, Crit Care Med 2013, 41:S30-S38 Estudos Avaliando Sedação com Benzodiazepínicos e Não Benzodiazepinicos Método e frequencia de sedação/ Alvo de sedação Ramsay a cada 2 h Ramsay 2 3 RASS a cada 2 h RASS 0 a -3 RASS não declarada RASS alvo pela equipe RASS a cada 4 h RASS 2 a +1 RASS não declarada RASS alvo pela equipe Interrupção diária sedação Protocolo de desmame Avaliação diária de delirium Desfechos disponíveis e encontrados Sim Sim Não Duração UTI, VM e mortalidade Sim Não declarado Não Duração UTI, VM e mortalidade Não Não Sim com Cam-ICU Duração UTI, VM, mortalidade e delirium Sim Não declarado Sim com Cam-ICU Duração UTI, VM, mortalidade e delirium Sim Não declarado Sim Duração UTI Sedação leve Não Não Não Duração UTI Fraser GL. et al, Crit Care Med 2013, 41:S30-S38 Risco Diário de Delirium no SEDCOM 54% 76.6% p<0.001 Riker, et al. JAMA 2009;301:

18 Estudo SEDCOM: Desfechos de Eficácia Desfechos Midazolam (n=122) Dexmedetomidina (n=244) p Tempo para extubação, dias Dias sem Delirium Richard R. Riker, et al. JAMA. 2009;301(5): Midex e Prodex Habilidade(em(despertar,(Habilidade(em(comunicar( a(dor,(habilidade(cooperar(com(enfermagem( Grupo Dexmedetomidine Maior habilidade em 1. Despertar 2. Comunicar a dor 3. Cooperar com a enfermagem Stephan M. Jakob JAMA. 2012;307(11):

19 Tempo de Permanência Fraser GL. et al, Crit Care Med 2013, 41:S30-S38 Duração na Ventilação Mecânica Fraser GL. et al, Crit Care Med 2013, 41:S30-S38 Ketamina? Clonidina? 19

20 Conclusão Em pacientes de UTI em ventilação mecânica Reduzir a exposição a sedativos utilizando Interrupção diária da sedação ou protocolo de sedação com alvo A uitlização de analgésicos primeiro é uma estratégia aceita Dar preferência aos sedativos não benzodiazepínicos, como propofol e dexmedetomidina Clonidina e ketamina não são opções para uso contínuo e prolongado Fundamental monitorizar delirium diariamente 20