TRANSMISSÃO MATERNO INFANTIL DO HIV TESTE RÁPIDO ALIMENTAÇÃO ADEQUADA À CRIANÇA EXPOSTA AO HIV POR TV. XI ENAM e I ENACS - JUNHO 2010 SANTOS,SP

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1 TRANSMISSÃO MATERNO INFANTIL DO HIV TESTE RÁPIDO ALIMENTAÇÃO ADEQUADA À CRIANÇA EXPOSTA AO HIV POR TV XI ENAM e I ENACS - JUNHO 2010 SANTOS,SP

2 Resumo da situação global da AIDS, 2008 Número de pessoas vivendo com HIV em 2008 Total Adults Women (aged 15 and above) Children under 15 years 33.4 million [ million] 31.3 million [ million] 15.7 million [ million] 2.1 million [ million] Pessoas recem infectadas pelo HIV em 2008 Mortes relacionadas a AIDS em 2008 Total 2.7 million [ million] Adults 2.3 million [ million] Children under 15 years [ ] Total 2.0 million [ million] Adults 1.7 million [ million] Children under 15 years [ ] December 2009

3 Estimativa de casos em adultos e crianças no mundo, 2008 Pessoas vivendo com HIV 33.4 million [ million] Novas infecções pelo HIV em million [ million] Mortes devido a AIDS em million [ million] December 2009

4 Estatísticas regionais e características do HIV e da AIDS, 2008 Sub-Saharan Africa Middle East & North Africa South and South-East Asia East Asia Latin America Caribbean Eastern Europe & Central Asia Eastern Europe & Central Asia Western & Central Europe North America Oceania TOTAL Adults & children living with HIV 22.4 million [ million] [ ] 3.8 million [ million] [ million] 2.0 million [ million] [ ] 1.5 million [ million] [ ] 1.4 million [ million] [ ] 33.4 million [ million] Adults & children newly infected with HIV 1.9 million [ million] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 3900 [ ] 2.7 million [ million] Adult prevalence (15 49) [%] 5.2 [ ] 0.2 [< ] 0.3 [ ] <0.1 [<0.1] 0.6 [ ] 1.0 [ ] 0.7 [ ] 0.3 [ ] 0.6 [ ] 0.3 [< ] 0.8 [< ] Adult & child deaths due to AIDS 1.4 million [ million] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 2000 [ ] 2.0 million [ million] December 2009 The ranges around the estimates in this table define the boundaries within which the actual numbers lie, based on the best available information.

5 Número estimado de adultos e crianças recém infectados pelo HIV newly infected with HIV, 2008 North America [ ] Caribbean [ ] Latin America [ ] Western & Central Europe [ ] Middle East & North Africa [ ] Sub-Saharan Africa 1.9 million [ million] Eastern Europe & Central Asia [ ] East Asia [ ] South & South-East Asia [ ] Oceania 3900 [ ] Total: 2.7 million ( million) December 2009

6 Número estimado de crianças (<15 anos) vivendo com HIV, 2008 North America <100 [<100] Caribbean [ ] Latin America [ ] Western & Central Europe <100 [<100] Middle East & North Africa [ ] Sub-Saharan Africa 1.8 million [ million] Eastern Europe & Central Asia [ ] East Asia [ ] South & South-East Asia [ ] Oceania 1500 [< ] Total: 2.1 million ( million) December 2009

7 Número estimado de crianças (<15 anos) recém infectadas pelo HIV, 2008 North America <100 [<100 <200] Caribbean 2300 [ ] Latin America 6900 [ ] Western & Central Europe <100 [<100 <200] Middle East & North Africa 4600 [ ] Sub-Saharan Africa [ ] Eastern Europe & Central Asia 3700 [ ] East Asia 3200 [ ] South & South-East Asia [ ] Oceania <500 [<500 <1000] Total: ( ) December 2009

8 Estimativas de óbitos em crianças (<15 anos) devido a AIDS, 2008 North America <100 [<100 <200] Caribbean 1300 [< ] Latin America 3900 [ ] Western & Central Europe <100 [<100 <200] Middle East & North Africa 3300 [ ] Sub-Saharan Africa [ ] Eastern Europe & Central Asia 1400 [< ] East Asia 1500 [< ] South & South-East Asia [ ] Oceania <100 [<100 <500] Total: ( ) December 2009

9 Mais de 7400 novas infecções pelo HIV por dia em 2008 Mais de 97% estão em países de baixa renda Aproximadamente 1200 são crianças com menos de 15 anos Aproximadamente 6200 são adultos com 15 ou mais anos de idade anos de idade, dos quais: quase 48% são mulheres aproximadamente 40% pessoas jovens (15 24) anos December 2009

10 Estimativa global de HIV e AIDS em crianças com menos de 15 anos Crianças vivendo com HIV 2.1 million [ million] Novas infecções pelo HIV em [ ] Óbitos devido a AIDS em [ ] December 2009

11 No Brasil No Brasil casos (1980 jun 2008) óbitos por AIDS ( ) gestantes infectadas (de 2000 jun 2008) Fonte: SINAN,SISCEL

12 Gráfico 1 - Taxa de incidência de aids (por hab.), segundo região de residência por ano de diagnóstico. Brasil, * Fonte: SINAN-MS/SVS/PNDST/AIDS

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15 No Est. de SP GRÁFICO 1 - Taxa de incidência (TI) de aids por hab, e razão de sexo, segundo sexo e ano de diagnóstico, Estado de São Paulo, 1980 a 2009* FONTE: SINAN-PEDST/AIDS-SES-SP(dados até 30/06/2009)

16 GRÁFICO 3 - Taxa de Mortalidade de aids (por hab.) segundo sexo, 1980 a 2008, Estado de São Paulo, 1985 a 2008* Fonte: Fundação SEADE

17 GRÁFICO 4 - Casos de aids notificados no SINAN, óbitos registrados no BIP-aids e estimativa de indivíduos vivendo com aids, segundo ano, Estado de São Paulo, 1980 a Fonte: BIPAIDS, PEDST/AIDS-SP, F SEADE

18 TRANSMISSÃO MATERNO-INFANTIL OU VERTICAL DO HIV Escultura de Felícia Leirner ( ) Campos de Jordão

19 TRANSMISSÃO MATERNO INFANTIL DO HIV Intra-útero (30-35%) Intra-parto (60-65%) Pós-parto-aleitamento materno (12-20%)

20 TAXAS DE TMI DO HIV REGIÃO ÁFRICA ÁSIA CARIBE ESTADOS UNIDOS EUROPA BRASIL TAXA DE TMI (%) Fonte: Jonh & Kreiss,1996; Tess, 1998

21 FATORES DE RISCO PARA A TMI DO HIV VIRAIS OBSTÉTRICOS MATERNOS FETAIS PEDIÁTRICOS

22 FATORES VIRAIS Carga viral (Shaffer,1996; Thea et al, 1997, Cao et al, 1997; Garcia et al, 1999) Genótipo e fenótipo viral (Kunanusont et al, 1995; John et al, 1997;Peckham,Gibb, 1995) Resistência viral (McIntosh, 1997; Easstman et al, 1998)

23 FATORES OBSTÉTRICOS Bolsa rota (Mandelbrot et al, 1996) Tipo de parto (Newell et al, 1994)

24 FATORES MATERNOS Estado imunológico (Foowler e Rogers, 1996; Landesman et al, 1997) Estado nutricional (Boylan e Stein, 1991; Semba et al,1994) Estágio clínico (ECS, 1991; Mofenson, 1994; Blancche et al, 1994) Fatores comportamentais (Turner et al, 1997; Matheson et al, 1996; Bastos, Szwarcwald,2000

25 FATORES FETAIS Genética (MacDonald et al, 1998; Luscher et al, 1998) Prematuridade (ECS, 1994; Tovo et al, 1996; Newell, 1998)

26 FATORES PEDIÁTRICOS Aleitamento natural (Ziegler et al, 1985; Lepage et al, 1987; Van de Perre et al, 1991; Palasanthiran et al, 1993) Aparelho digestório ( Steihm,1996) Sistema imunológico ( Steihm, 1996)

27 INTERVENÇÕES PARA A PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO MATERNO-INFANTIL DOHIV Terapia anti-retroviral para a gestante e para a criança (Connor,1994;Cooper,2002; Stek,2004; Mofenson,2010) Cesariana eletiva antes do trabalho de parto ou após ruptura da bolsa (ECE,1994; Rouzioux, 1995; Read,1998; Thea,1999 e outros) Não-amamentação (Dunn,1994; Gray,1997; Mayaux,1997; Newell, 1997; Bobat, 1997; Kuhn,1998; Tess,1998)

28 Gráfico A: Casos de aids com categoria de exposição transmissão vertical, segundo idade e ano de diagnóstico. Estado de São Paulo, 1987 a 2008* FONTE: SINAN - VE-PEDST/AIDS-SES-SP

29 Gráfico B: Casos de aids em menores de 5 anos de idade e taxa de incidência (por 100 mil) segundo ano de diagnóstico. Estado de São Paulo, 1991 a 2009 Fonte: SINAN-VE-PEDST/AIDS-SES-SP

30 Gráfico 1 - Gestantes HIV + e Crianças Expostas segundo época da evidência laboratorial do HIV materno e ano de notificação, Estado de São Paulo, * Fonte: SINAN-VE-PEDST/AIDS-SES-SP

31 Gráfico 2 - Gestantes HIV + e Crianças Expostas segundo uso de ARV no prénatal e ano de notificação, Estado de São Paulo, * Fonte: SINAN-SE-PEDST/AIDS-SES-SP

32 Gráfico 3 - Gestantes HIV + e Crianças Expostas segundo uso de ARV no parto e ano de parto, Estado de São Paulo, * Fonte: SINAN-VE-PEDST/AIDS-SES-SP

33 Gráfico 4 - Crianças Expostas segundo tempo de início de uso de AZT xarope e ano de parto, Estado de São Paulo, * Fonte: SINAN-VE-PEDST/AIDS-SES-SP

34 Gráfico 5 - Crianças Expostas ao HIV segundo situação de encerramento e ano de nascimento, Estado de São Paulo, * Fonte: SINAN-VE-PEDST/AIDS-SES-SP

35 TABELA 8 - Casos notificados de Gestantes HIV + e Crianças Expostas com status vital ignorado segundo característica Estado de São Paulo, 2000 a 2009*. Fonte: SINAN-VE-PEDDST/AIDS-SES-SP nº % Inicio do ARV na criança Nas primeiras 24 h 15 1,8 Não se aplica 3 0,4 Não realizado 2 0,2 Ign/Branco ,5 Aleitamento Materno Sim 10 1,2 Não ,2 Ign/Branco ,6 Tempo de uso de ARV na criança Menos de 3 semanas 8 1,0 De 3 a 5 semanas 10 1,2 6 semanas ,8 Não usou 11 1,4 Ign/Branco ,6 Encerramento da criança exposta Não infectada ,8 Infectada 8 1,0 Perda de seguimento ,2 Óbito 19 2,3 Em andamento 65 8,0 Ign/Branco ,7 Total ,0

36 O acesso ao diagnóstico com aconselhamento é um direito de toda gestante/parturiente. Teste anti-hiv deverá ser oferecido a todas as gestantes, independente de sua situação de risco para o HIV, logo que ela inicie o pré-natal. Ideal no primeiro e terceiro trimestre Diante de resultado negativo Diante de resultado indeterminado Diante de resultado positivo

37 TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DO HIV

38 TESTE RÁPIDO ANTI-HIV Conceito: - metodologia simples, - rápido (30min), - testagem individualizada Características gerais: - realizado por profissionais de saúde treinados e capacitados pelo MS; - amostras submetidas a controle de qualidade - sensibilidade e especificidade similares aos testes ELISA e Western Blot

39 TESTE RÁPIDO ANTI-HIV Indicações gerais para uso de testes rápidos - Em situações que requerem intervenções profiláticas de emergência específicas; - Em parturientes/puérperas que não tenham sido testadas para o HIV; - Em situações de acidentes ocupacionais; - Em vítimas de violência sexual.

40 USO DE TESTE RÁPIDO PARA DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO PELO HIV EM PARTURIENTES E PUÉRPERAS Considerações gerais: - TV na pop. infantil é a mais importante via de infecção - Uso do AZT profilático na gestação, trabalho de parto e parto (50 a 65%) e ao RN são importantes na prevenção; - Algumas mulheres não tem acesso ao aconselhamento e aos testes para detecção do HIV, única oportunidade é o momento do parto.

41 USO DE TESTE RÁPIDO PARA DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO PELO HIV EM PARTURIENTES E PUÉRPERAS A amamentação acarretará um risco adicional de 15% A avaliação custo-efetividade justifica o uso do teste rápido Não fazer o teste é negar a ela e ao RN a oportunidade de fazer o teste e fornecer o tratamento adequado

42 TESTE-RÁPIDO EM PARTURIENTES/PUÉRPERAS Faz-se aconselhamento e aceita-se consentimento verbal Diante de mulheres com 2 resultados de TR reagentes têm diagnóstico positivo para a infecção pelo HIV (Portaria nº 34/SVS/MS, 28/07/2005), Esse grupo de mulheres e seus RN devem receber quimioprofilaxia com AZT.

43 FLUXOGRAMA 1 PARTURIENTE/PUÉRPERA, SEM SOROLOGIA ANTI-HIV TESTES RÁPIDOS MEDIANTE CONSENTIMENTO VERBAL Dois testes reagentes Testes não-reagentes Iniciar QP conforme esq. para a redução da TV do HIV Não medicar

44 FLUXOGRAMA 2 PARTURIENTE/PUÉRPERA, SEM SOROLOGIA ANTI-HIV UM TESTE RÁPIDO MEDIANTE CONSENTIMENTO VERBAL Teste reagente Teste não reagente Iniciar a QP conforme esq. para redução da TV do HIV NÃO MEDICAR

45 ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR DA CRIANÇA EXPOSTA AO HIV

46 INTERVENÇÕES PARA A PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO MATERNO-INFANTIL DOHIV Terapia anti-retroviral para a gestante momentos antes do parto ou cesárea e para o recém-nascido por duas semanas (Connor,1994;Cooper,2002; Stek,2004; Mofenson,2010) Cesariana eletiva (ECE,1994; Rouzioux, 1995; Read,1998; Thea,1999 e outros) Não-amamentação (Dunn,1994; Gray,1997; Mayaux,1997; Newell, 1997; Bobat, 1997; Kuhn,1998; Tess,1998)

47 ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR DA CRIANÇA EXPOSTA AO HIV POR TV Infecção pelo HIV (condição materna que justifica evitar amamentar de forma permanente) Então como esta criança deverá ser alimentada???

48 Evidências para a TV pelo aleitamento materno Identificação do HIV nas frações do LH (celular e acelular) Ziegler,1085; Van de Perre,1991; Lepag, 1993; Nduati, 1995, Pillay, 2000 Descrição de casos de crianças infectadas pelo leite de mães q se infectaram após o parto ou por amas de leite Van de Perre, 1991 Estudo de meta-análise que encontrou aumento do risco atribuído ao AM em mulheres com infecção primária durante a amamentação Dunn,1992 A transmissão pós-natal por meio do AM deve explicar diferenças encontradas entre as taxas de transmissão serem menores em países desenvolvidos (não amamentam) do que em países em desenvolvimento (amamentam)

49 Mecanismos que podem facilitar a transmissão do HIV pelo aleitamento materno no RN Sistema imunológico imaturo e deficiente em macrófagos e resposta imune de linfócitos T, Steihm, 1996 Sistema gastrointestinal do RN tem acidez e produção de muco diminuídas Baixa atividade de IgA Diminuição da atividade enzimática Afinamento da mucosa do trato GI Mofenson,1995; Steihm, 1996; Newell; Thorne, 1997

50 Dia Mundial de Combate a AIDS, 2009 A OMS faz as seguintes recomendações: Início precoce de terapia anti-retroviral para adultos e crianças; fornecimento de drogas mais toleráveis para os pacientes; uso prolongado de anti-retroviral para reduzir o risco de TV do HIV; pela primeira vez a OMS recomenda que as mães soropositivas usem ARV enquanto amamentarem seus filhos para prevenir a TV.

51 Dia Mundial de Combate a AIDS, 2009 A OMS recomenda: - promover o uso de ARV precocemente na gravidez, com início na 14ª semana e continuar até o final do período da amamentação Que o aleitamento continue até a criança completar 12 meses, fornecendo a mãe ou para a criança terapia ARV durante este período Shapiro, IAC,2009; Kuhn,2010 Estas medidas irão reduzir o risco da transmissão e aumentar a chance de sobrevida da criança

52 Uso de TARV durante a amamentação BENEFÍCIOS Redução nos custos de internações hospitalares Aumento da produtividade pela redução de dias com doenças Redução do número de órfãos da AIDS Queda das infecções pelo HIV DESAFIOS Fraca infra estrutura, limitada a poucos recursos humanos e financeiros Fraca integração entre os serviços materno e infantil Aumento no número de pessoas com necessidade de tratamento

53 ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO RISCOS Aumenta o risco em 14%; Pode-se tornar HIV durante a amamentação Se tiver fissuras ou sangramento mamilar Se a mãe estiver muito doente, aumenta a carga viral no leite BENEFÍCIOS É a melhor forma de nutrir uma criança, proteje a criança de doenças Aumenta vínculo entre mãe e filho O leite materno proteje a criança contra microorganismos Previne novas gravidezes enquanto estiver amamentando exclusivamente; Aumenta espaçamento entre as gestações.

54 FÓRMULA LÁCTEA/SUBSTITUTOS DO RISCOS Água ou leite contaminado por microorganismos Fórmula láctea não tem os benefícios do colostro e muitos dos nutrientes do leite materno Diluir ou concentrar a fórmula láctea pode adoecer a criança Aumenta o trabalho materno em ferver água e manter limpo os utensílios todas as vezes que for utilizá-los Custo $$$ do leite artificial Perigo de nova gravidez, necessidade de contracepção imediata LEITE MATERNO BENEFÍCIOS Não há HIV na fórmula láctea Um bebê negativo para o HIV se mantém negativo Outras pessoas podem alimentar a criança se a mãe precisar de descanso ou estiver doente ou precisar trabalhar

55 ALEITAMENTO MISTO RISCOS Podem ocasionar danos na parede do estomago e dos intestinos, permitindo a entrada do vírus Se é assim de alto risco pq é tão comum? BENEFÍCIOS Em muitos locais é socialmente normal (AM + Leite artificial) Para mães o seu status de infectada pelo HIV não é revelado Não há recurso financeiro suficiente para a compra do leite ou pq estão doentes ou precisam trabalhar e deixam a criança com terceiros ou não produzem leite suficiente para nutrir o bebê

56 Alimentação para crianças menores de 12 meses que não podem ser amamentadas Caso não haja disponibilidade de leite doado por BLH, existe uma variedade de leites que podem ser oferecidos à criança: Tipos de leite: Fórmula infantil Leite integral em pó Leite integral líquido Introdução de outros alimentos

57 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS CENTRO DE REFERÊNCIA E TREINAMENTO-DST/AIDS São Paulo, 06 de Dezembro de 2009 CONTINUA VIGENTE A RECOMENDAÇÃO DO USO DA FÓRMULA LÁCTEA OU LEITE HUMANO ADEQUADAMENTE PASTEURIZADO PARA AS CRIANÇAS NASCIDAS DE MÃES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O Programa Estadual de DST/AIDS de São Paulo, no intuito de alcançar a máxima redução possível da taxa de transmissão vertical do HIV, considera: que estão amplamente demonstrados os 3 momentos possíveis da transmissão vertical do HIV: durante a gestação, no momento do parto e pelo aleitamento materno, e, o Departamento Nacional de DST/AIDS disponibiliza além de recomendações técnicas, os insumos necessários (exames laboratoriais, drogas antirretrovirais, fórmula láctea infantil) para reduzir a possibilidade desta infecção; que em relação ao aleitamento materno, as evidências científicas até o momento, subsidiam a recomendação nacional (2009): Recomenda-se a não amamentação e substituição do leite materno por fórmula infantil após aconselhamento. O aleitamento misto também é contraindicado. A criança exposta, infectada ou não, terá direito a receber fórmula láctea infantil, pelo menos até completar 6 meses de idade. Em alguns estados, a fórmula infantil é fornecida até os 12 meses de idade ou mais. Em situações especiais e em alguns casos, pode-se usar leite humano pasteurizado proveniente de Banco de Leite credenciado pelo Ministério da Saúde (p. ex., recém-nascido pré-termo ou de baixo peso). São terminantemente contraindicados o aleitamento cruzado (amamentação da criança por outra nutriz) e uso de leite humano com pasteurização domiciliar. Portanto, independente de outras recomendações, o Programa Estadual de DST/AIDS de São Paulo reitera os ítens acima e se coloca à disposição para viabilizá-los de forma adequada e ágil. Referências: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúude. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes. Brasilia, Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendações para Terapia Antirretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Brasília, 2009.

58 Alimentação saudável Principais características: 1. Respeito a valorização das práticas alimentares culturamente identificadas; 2. Garantia de acesso, sabor e custo acessível; 3. Variada; 4. Colorida; 5. Harmoniosa; 6. Segura. Fonte: Coord. Geral de Políticas de Alimentação e Nutrição AFASS: aceitável, factível, acessível, sustentável e segura

59 OBRIGADA