CENTROS DE SAÚDE DA TERCEIRA GERAÇÃO

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1 CENTROS DE SAÚDE DA TERCEIRA GERAÇÃO MANUAL PARA A MUDANÇA D I R E C Ç Ã O G E R AL D A S A Ú D E 2002

2 Manual para a Mudança ÍNDICE LISTA DE ABREVIATURAS PREFÁCIO 1. INTRODUÇÃO 4 2. FUNDAMENTAÇÃO Evolução Histórica Definição 5 3. ATRIBUIÇÕES E ÂMBITO DE ACTUAÇÃO 6 4. GESTÃO DO PROCESSO DE MUDANÇA 8 5. ESTRUTURA ORGANIZACIONAL E MODELO DE FUNCIONAMENTO Unidades de Saúde Familiar Unidade Operativa de Saúde Pública Unidade de Cuidados na Comunidade Unidade Básica de Urgência Unidade de Internamento Unidade de Meios de Diagnóstico e de Tratamento e de Especialidades Serviços de Apoio Administrativo e de Apoio Geral Secretaria Gestão de Recursos Humanos Gestão Financeira Conselho de Administração Conselho Consultivo PASSOS E PROCEDIMENTOS PARA ASCENDER AO ESTATUTO DE CENTRO DE SAÚDE COM AUTONOMIA Unidade de Saúde Familiar Unidade Operativa de Saúde Pública Unidade de Cuidados na Comunidade Unidade Básica de Urgência Unidade de Internamento Unidade de Meios de Diagnóstico e de Terapêutica e de Especialidades Serviços de Apoio Administrativo e de Apoio Geral IMPLEMENTAÇÃO DE MECANISMOS DE PARTICIPAÇÃO DA COMUNIDADE (Conselho Consultivo) SISTEMAS DE INFORMAÇÃO Apoio Administrativo Clínico-Administrativo Área da Saúde Pública Suporte à Decisão Assistência Técnica, Manutenção e Apoio aos Sistemas de Informação REGULAMENTO TIPO FORMAÇÃO PARA A GESTÃO DA MUDANÇA PROGRAMA A Lideranças Técnicas PROGRAMA B Gestão/Administração PROGRAMA C Atendimento 41

3 Manual para a Mudança PROGRAMA D Promoção da Imagem de Mudança HIERARQUIAS TÉCNICAS, CONTEÚDOS, COMPETÊNCIAS E ATRIBUTOS Porquê? Para Quê? Missão Valores Competências e Atributos Instrumentos Formação das Hierarquias Técnicas Avaliação do Desempenho Estratégia de Comunicação Análise SWOT do Processo de Implementação das Hierarquias Técnicas CONTRATUALIZAÇÃO E FINANCIAMENTO MONITORIZAÇÃO E AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO DOS CENTROS DE SAÚDE PROGRAMAS FUNCIONAIS Unidade de Saúde Familiar Unidade Operativa de Saúde Pública Unidade de Cuidados na Comunidade Unidade Básica de Urgência Unidade de Internamento Unidade de Meios de Diagnóstico e de Tratamento e de Especialidades Serviços de Apoio Administrativo e de Apoio Geral Administração e Direcção Algumas Especificações para os Sistemas de Informação SISTEMAS PARA O DESENVOLVIMENTO CONTÍNUO DA QUALIDADE QualiGest O que Fornece a Administração? O que é QualiGest? QualiGest e o Modelo de Auto-avaliação da EFQM As Áreas da Qualidade Total A Pontuação do QualiGest: Avaliação Formativa O que se Pontua O que Esperar Manual de Procedimentos de Qualidade Gestão por Processos Objectivos Procedimentos da Qualidade Missão, Política e Objectivos da Qualidade FORMAÇÃO CONTÍNUA 70 BIBLIOGRAFIA 71 GLOSSÁRIO Grupo Nacional de Apoio à Implementação dos Centros de Saúde da Terceira Geração Grupos Regionais de Apoio à Implementação dos Centros de Saúde da Terceira Geração

4 Manual para a Mudança 3 Outros Colaboradores ANEXO I. Transformações Fundamentais a fazer nos Centros de Saúde ANEXO II. Lista de Critérios e Requisitos para Atribuição de Personalidade Jurídica, Autonomia Administrativa e Financeira aos Centros de Saúde ANEXO III. Notas para o Desenvolvimento do Sistema de Informação dos Centros de Saúde da Terceira Geração ANEXO IV. Planos de Formação para Profissionais dos Centros de Saúde de Terceira Geração

5 Manual para a Mudança 4 LISTA DE ABREVIATURAS ARS Administração Regional de Saúde CAT Centro de Atendimento a Toxicodependentes CS Centro de Saúde CSTG Centros de Saúde da Terceira Geração DGS Direcção Geral da Saúde DMRS Departamento da Modernização e Recursos da Saúde DPC Desenvolvimento Profissional Contínuo EFQM European Foudation for Quality Management EMR Electronic Medical Record IGIF Instituto de Gestão e Informática da Saúde INEM Instituto Nacional de Emergência Médica IPSS Instituição Privada de Solidariedade Social IQS Instituto da Qualidade em Saúde MCDT Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica NOC Normas de Orientação Clínica OMS Organização Mundial da Saúde OP Orçamento-Programa PF Planeamento Familiar PNV Plano Nacional de Vacinação PTI Posto de Trabalho Informatizado QCA Quadro Comunitário de Apoio RIS Rede Informática da Saúde RHV Recursos Humanos e Vencimentos (Sistema de Informação de) SAM Sistema de Apoio ao Médico SAPE Sistema de Apoio aos Procedimentos de Enfermagem SARA Sistema de Alerta e Resposta Rápida SINUS Sistema de INformação para Unidades de Saúde SLS Sistema Local de Saúde SNS Serviço Nacional de Saúde SRS Sub-Região de Saúde STMR Sistema de Tratamento e Monitorização de Reclamações UBU Unidade de Cuidados na Comunidade UCC Unidade de Cuidados na Comunidade UEE Unidade Enfermeiro-Equivalente UI Unidade de Internamento UMDTE Unidade de Meios Complementares de Diagnóstico e de Tratamento e de Especialidades UME Unidade Médico-Equivalente UOSP Unidade Operativa de Saúde Pública UPP Unidade de Produção Ponderada USF Unidade de Saúde Familiar

6 Manual para a Mudança 5 PREFÁCIO A implementação dos Centros de Saúde com autonomia administrativa e financeira (vulgarmente designados de terceira geração), providos de hierarquias técnicas e suportados por sistemas de informação e de apoio à decisão adequados, constitui a pedra basilar para a melhoria dos cuidados de saúde a todos os níveis (primário, secundário, terciário). O desenvolvimento de hierarquias técnicas, nos centros de saúde, é imprescindível para garantir a qualidade técnica dos serviços a prestar e bem como para dinamizar os sistemas de melhoria continua da qualidade. Só a autonomia dos centros de saúde associada ao desenvolvimento das redes de referenciação hospitalar e da Rede de Cuidados Continuados Integrados pode controlar de modo racional a hiperutilização dos serviços de urgência, contribuindo fortemente para adequação dos cuidados de saúde a prestar, com maior humanidade e rentabilidade dos recursos disponibilizados. Os Centros de Saúde da Terceira Geração (CSTG) assentam no pressuposto da descentralização ou desconcentração, aproximando tanto quanto possível a decisão do local da acção e, por outro lado, na contratualização, individual e colectiva a que se associam sistemas de avaliação adequados à monitorização dos orçamentos-programa que, por sua vez, deverão ser consequência da avaliação das necessidades das populações. O processo de autonomia dos centros de saúde não é um acto único, miraculoso em que se identifique nitidamente uma data referencia de antes e depois. Exige grande persistência num objectivo muito definido e concreto. O Grupo Nacional e os Grupos Regionais de Apoio à Implementação dos Centros de Saúde da Terceira Geração, criados pelo Despacho n.º /2001, de 22 de Novembro, têm trabalhado em conjunto, de modo a alargar ao máximo a discussão sobre os Centros de Saúde da Terceira Geração (CSTG). Iniciaram o seu trabalho por elaborar, entre outros documentos, o Manual para Implementação dos CSTG, designado por Manual para a Mudança. Este Manual, tem como objectivo descrever o que se entende por CSTG e os passos necessários para chegar ao estádio organizacional que permita assumir a autonomia de modo sustentado. É um conjunto de directrizes que visam contribuir para a solução dos problemas que, previsivelmente, surgirão no terreno. Certamente haverá outras formas de ultrapassar os obstáculos as quais este documento não pretende excluir desde que se respeitem os objectivos, princípios, e valores básicos dos cuidados primários de saúde. Para além disso, pretendeu-se contribuir para uma cultura comum que facilite a discussão entre os diversos actores intervenientes na mudança. Chama-se a atenção para os anexos que fazem parte integrante deste Manual, entre os quais se encontra a Lista de Critérios e Requisitos para Atribuição de Personalidade Jurídica e Autonomia Administrativa e Financeira aos Centros de Saúde. Esta lista deve ser utilizada como instrumento de trabalho destinada a todos os actores no processo de implementação dos CSTG permitindo, a cada momento, monitorizar o processo de mudança.. Para além dos elementos dos Grupos de Apoio, contámos com os contributos de uma infinidade de profissionais, dos mais diversos sectores. que me apraz registar e a quem apresento os meus mais reconhecidos agradecimentos. Lisboa, 1 de Maio de 2002 José M. Mendes Nunes Subdirector Geral da Saúde

7 Manual para a Mudança 6 1. INTRODUÇÃO A gestão centralista e à distância dos centros de saúde, a partir de órgãos distritais, tem-se mostrado impraticável, em especial nas grandes áreas metropolitanas. Fora dos grandes centros, a situação não é tão acentuada mas pode ser bastante melhorada com organização e gestão mais descentralizadas. As alterações socio-culturais e demográficas criaram novas necessidades e exigências das populações que a actual estrutura tem dificuldade em responder de modo satisfatório e em tempo útil. Por outro lado, a insatisfação e a desmotivação dos profissionais da linha da frente estão a atingir valores críticos, conforme evidenciam diversos estudos. Para contrariar esta situação é indispensável descentralizar os níveis de decisão e criar condições para um maior empenho e responsabilização de todos os profissionais. As decisões devem ser tomadas onde as necessidades são sentidas e identificadas. Os três aspectos essenciais da transformação dos centros de saúde são: 1.º Organização interna descentralizada e baseada numa rede de unidades/equipas multiprofissionais, com missões específicas e objectivos comuns; 2.º Hierarquia / direcção técnico-científica, até agora inexistente nos centros de saúde, equivalente ao conceito de clinical governance ; 3.º Descentralização da gestão das actuais sub-regiões distritais para os centros de saúde decidindo, caso a caso, a escala dimensional adequada para optimizar os resultados da gestão, sem induzir custos desnecessários. Esta modificação de descentralização e responsabilização é o núcleo essencial do Decreto-lei n.º 157/99 que deve ser explicada, compreendida e aceite por todos os intervenientes neste processo de mudança. As pessoas (profissionais e utentes), são colocadas em primeiro lugar sendo as missões principais do sistema de gestão descentralizado garantir o desenvolvimento e melhorar o aproveitamento das capacidades e das potencialidades humanas. A desconcentração da gestão aproxima ainda a decisão dos principais problemas dos cidadãos, permitindo uma maior informação e participação destes nas escolhas que envolvem a saúde individual e colectiva. Por outro lado, também a maior capacidade de decisão dos profissionais pode traduzir-se numa maior realização e satisfação. As transformações fundamentais para a mudança são descritas no anexo 1.

8 Manual para a Mudança 7 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. Evolução Histórica Os primeiros centros de saúde foram criados pelo Decreto-Lei n.º 413/71, de 27 de Setembro. A filosofia de assistência destes centros de saúde, Centros de Saúde de Primeira Geração, que duraram pouco mais de uma década ( ), centrou-se fundamentalmente na protecção da população, prevenção das principais doenças infecto-contagiosas, de que as campanhas de vacinação são um exemplo, e na assistência a grupos mais vulneráveis da sociedade, fundamentalmente mulheres e crianças. Paralelamente, Os Postos das Caixas de Previdência prestavam assistência social e na doença apenas aos trabalhadores e suas famílias que descontavam para as respectivas Caixas. Porque a saúde passa a ser considerada num conceito mais lato (OMS), por questões de racionalização do sistema e ainda pelo início de uma nova carreira, a Medicina Geral e Familiar, unem-se os antigos Postos com os Centros de Saúde de Primeira Geração formando os Centros de Saúde de Segunda Geração, dependentes das Administrações Regionais de Saúde, de base Distrital. A esta fase deve suceder um conjunto de transformações consubstanciado em duas vertentes fundamentais: implementação de autonomia administrativa e financeira; organização assente em unidades funcionais, tecnicamente autónomas e funcionalmente interligadas. Estas instituições designam-se de Centros de Saúde da Terceira Geração (CSTG) e são dotados de personalidade jurídica, autonomia administrativa e financeira. Os CSTG organizam-se em unidades funcionais, com autonomia técnica, funcionalmente ligadas entre si, permitindo uma organização de trabalho em pequenos grupos multiprofissionais funcionando em rede, favorecendo a proximidade, a acessibilidade ao cidadão e aproximando o local da decisão do da acção Definição Os centros de saúde de terceira geração são pessoas colectivas de direito público, integradas no Serviço Nacional de Saúde e dotadas de autonomia técnica, administrativa e financeira e património próprio, sob superintendência e tutela do Ministro da Saúde. Para efeitos práticos, neste documento, sempre que mencionamos centro de saúde com autonomia, deve entender-se que tem personalidade jurídica, autonomia administrativa, financeira e técnica. Os CSTG, quando resultam da fusão de dois ou mais dos actuais centros de saúde são, desde o início, reorganizados de modo global como se fossem uma estrutura única, nomeadamente na elaboração do plano e outras actividades conducentes à reestruturação.

9 Manual para a Mudança 8 Consonante com este princípio, o cumprimento de todos os critérios e requisitos para a atribuição do diploma de autonomia aplica-se à globalidade do NOVO centro de saúde. 3. ATRIBUIÇÕES E ÂMBITO DE ACTUAÇÃO Os centros de saúde têm a responsabilidade de garantir todos os cuidados primários à população que lhe é atribuída. Para este efeito devem desenvolver actividades de: Promoção da saúde e Prevenção da doença; Prestação de cuidados na doença; Continuidade de cuidados sempre que houver necessidade de recurso a outros serviços ou outras especializades; Vigilância epidemiológica; Formação profissional; Investigação em cuidados de saúde; Melhoria contínua da qualidade dos cuidados; Monitorização de actividades; Avaliação de resultados e ganhos em saúde (decorrentes da sua actividade). A sua intervenção tem um âmbito que, em termos práticos, podemos classificar como: Comunitária e de base populacional; Personalizada, com base na livre escolha dos utentes. No âmbito comunitário compete ao centro de saúde assegurar o apoio domiciliário dos residentes na sua área geográfica incluindo os deslocados temporariamente. Para além disso, incluem-se todas as intervenções à população alvo, definida por critérios geográficos, como por exemplo, vacinação, gestão de riscos ambientais, etc. A prestação de cuidados personalizados de saúde requer a posse do cartão de utente, a inscrição no centro de saúde e a anulação de qualquer outra inscrição, devendo o utente, por sua livre escolha, indicar o médico de família. Cada das USF responsabiliza-se pela prestação de cuidados personalizados aos doentes inscritos nas listas dos seus médicos. A prestação de cuidados no domicílio, a utentes inscritos na USF, é da responsabilidade desta em colaboração com a UCC. Os cuidados personalizados a prestar aos utentes sem médico de família são da responsabilidade global do centro de saúde que deve organizar respostas extra ao normal funcionamento das USF. Neste âmbito, são também englobados os doentes em trânsito e os atendimentos complementares (entendidos como o atendimento para além do horário de funcionamento das USF).

10 Manual para a Mudança 9 O centro de saúde enquanto campo de estágios profissionais As unidades funcionais podem reunir condições, a definir caso a caso, para constituir campos de estágios de pré e pós-graduação de medicina, enfermagem, serviço social e outras profissões na área da saúde, com especial relevância para os internatos complementares de Medicina Geral e Familiar, de Saúde Pública e especialização nas restantes áreas. Os centros de saúde devem protocolizar com as diversas instituições os campos de estágio profissionais.

11 Manual para a Mudança GESTÃO DO PROCESSO DE MUDANÇA Mudar o quê? Ao dotar os Centros de Saúde de autonomia, a mudança essencial é a de aproximar as decisões de gestão aos cidadãos e de permitir a sua participação na resolução dos problemas de saúde. Esta capacidade de decidir, sendo mais adequada aos problemas locais, promove maior sentido de auto-eficácia, confiança e auto-estima profissional. Diz-se, por vezes, que é necessário mudar as mentalidades para reformar a saúde. Esta concepção tem sido desmentida por experiências de mudança estrutural em diversas organizações e empresas. Comprovou-se que o desempenho de uma organização e dos seus profissionais é determinado pela estrutura organizacional e qualidade da gestão e não por mudar as mentalidades. Por isso, o desafio que se coloca aos centros de saúde é o de melhorar a motivação, o empenho dos profissionais e a prestação de cuidados, mudando e descentralizando a estrutura organizacional e a gestão. Como? A experiência demonstra que o novo regime jurídico dos centros de saúde não pode ser implementado por via normativa. Uma abordagem de tipo topdown, esperando que a pirâmide hierárquica interprete e aplique o Decreto.-Lei, revela-se inoperante. Assim, deverá adoptar-se uma abordagem combinada integrando três linhas de intervenção (Figura 1): a) Abordagem enquadradora top-down delinear cenários de implementação e calendário de actividades comuns, enquanto orientações de carácter estratégico, de âmbito nacional e regional, permitindo os necessários ajustamentos caso a caso; b) Abordagem operativa bottom-up trabalho de reorganização em todos os centros de saúde, a começar pelo meio envolvente e comunidade, fazendo emergir lideranças, constituindo equipas e promovendo uma intensa actividade reflexiva e formativa preparatória do novo modelo estrutural e da hierarquia técnico-científica; c) Apoio à mudança organizacional apoio técnico à desconcentração e ao desenvolvimento de competências e capacidades de gestão de recursos (humanos, materiais e financeiros). A decisão final da sediação do dispositivo de gestão autónoma (conselho de administração) deve ser o último passo a dar e não o primeiro. Deve ser a coroação de um processo de maturação organizacional e de estudo rigoroso de como maximizar os ganhos de custo-efectividade. Este processo é complexo e exige competências de condução/gestão de processos de mudança organizacional. Assim, deverão ser estabelecidas

12 Manual para a Mudança 11 parcerias com instituições universitárias/escolas de gestão para apoio científico e desenvolvimento metodológico deste processo, com ganhos para ambas as partes. A selecção dos Centros de Saúde para atribuição da personalidade jurídica depende da aplicação da lista de critérios e requisitos (Anexo 2). Quem? As pessoas que mais podem contribuir para mudar os centros de saúde e melhorar os cuidados aí prestados são os próprios profissionais e os cidadãos a quem os cuidados se destinam, desde que sejam adequadamente envolvidos no processo de mudança. Os órgãos de direcção, gestão e apoio devem posicionar-se enquanto retaguarda facilitadora e coordenadora do trabalho das equipas multiprofissionais o que requer uma gestão profissional com competências e capacidades de elevada complexidade. Dela se espera que promova a emergência de lideranças locais, da criatividade e do empenhamento das equipas e dos profissionais Quando? Simultaneamente à implementação de experiências da nova estrutura organizacional e modelo de gestão em alguns centros de saúde, deve decorrer um processo formativo e de mudança organizacional, envolvendo os outros centros, de modo a que gradualmente se possa concluir, a médio prazo, todo este processo.

13 Manual para a Mudança 12 Orientação estratégica Formalização da personalidade jurídica institucional e dos órgãos de gestão e de direcção Passo final Actividade 4 Desconcentração e desenvolvimento de competências e capacidades de gestão de recursos (humanos, materiais e financeiros) Actividade 3 Apoio Debate, formação e estruturação de uma hierarquia técnica ( clinical governance ) Actividade 2 Reorganização interna /equipas Actividade 1 Trabalho com o meio envolvente /comunidade Implementação Figura 1 Processo de transição e mudança organizacional nos centros de saúde

14 Manual para a Mudança ESTRUTURA ORGANIZACIONAL E MODELO DE FUNCIONAMENTO Os centros de saúde dotados de personalidade jurídica podem-se constituir como centro de saúde ou como associação de centros de saúde. De qualquer modo, em ambas as formas são pessoas colectivas de direito público, integradas no SNS, com autonomia técnica, administrativa e financeira e património próprio. Aquelas duas formas são iguais em termos de estrutura organizacional variando apenas nos aspectos de direcção e administração. A estrutura organizacional obedece aos seguintes princípios: Descentralização em equipas funcionais; Flexibilidade para se adaptar aos condicionalismos (geodemográficos, necessidades da população, recursos existentes, etc.) das áreas respeitantes ao centro de saúde; Polivalência dos espaços de utilização comum; Multidisciplinaridade das equipas; Concentração de serviços não assistenciais. Cada centro de saúde é formado por: Unidades de Saúde Familiar (USF), em número variável; Unidade Operativa de Saúde Pública (UOSP), uma; Unidade de Cuidados na Comunidade (UCC), uma; Serviços de Apoio Administrativo e de Apoio Geral; Unidade de Meios de Diagnóstico e Tratamento e de Especialidades, não obrigatória; Unidade de Internamento, não obrigatória; Unidade Básica de Urgência, não obrigatória e cuja área de influência pode não coincidir com a do centro de saúde. Intercooperação com outras equipas e unidades A reestruturação do centro de saúde em unidades operativas, baseadas em equipas multiprofissionais, melhora a interface e cooperação entre os elementos individuais integrados na mesma unidade mas exige a gestão permanente da interface e intercooperação entre as diversas unidades, em especial as que asseguram a indispensável complementaridade técnica para o cumprimento da missão global do centro de saúde. Esta intercooperação é vital em relação às unidades de saúde familiar (USF), de cuidados na comunidade (UCC), operativa de saúde pública (UOSP) e básica de urgência (UBU) (Figura 2 ). Assenta em cinco princípios essenciais: 1. A focalização das intervenções e acções é sempre direccionada para as situações e problemas concretos a resolver em relação a um utente no seu contexto sócio-familiar; 2. As unidades operativas definem-se pelas competências específicas para organizar uma modalidade de intervenção em saúde, e não pelos perfis profissionais que a compõem; 3. A intervenção numa situação concreta gera obrigatoriamente comunicação com as outras unidades, em relação aos aspectos das

15 Manual para a Mudança 14 respectivas áreas de competência, bem como referenciação interna ou externa, sempre que necessário; 4. Sempre que possível, deve evitar-se o acantonamento estanque dos profissionais nas unidades, promovendo a partilha de elementos com horas dedicadas a mais de uma unidade; 5. Uma das principais responsabilidades dos coordenadores/directores das diversas unidades e da direcção técnica é garantir uma boa intercooperação entre as diversas unidades operativas do centro de saúde e destas com serviços exteriores ao centro de saúde (hospitais e outros) UBU USF UCC UOSP Figura 2. Diagrama de intercooperação interna entre unidades do centro de saúde

16 Manual para a Mudança Unidades de Saúde Familiar (USF) A USF é a unidade elementar de prestação de cuidados de saúde à população, identificada em lista de utentes, por inscrição nos respectivos médicos de família. Missão e responsabilidade A unidade de saúde familiar tem por missão manter e melhorar o estado de saúde das pessoas nela inscritas, através da prestação de cuidados de saúde gerais, de primeira linha, de forma personalizada, com boa acessibilidade e continuidade, abrangendo os contextos sócio-familiares dos utentes, incluindo os cuidadores informais. Esta responsabilidade focaliza-se de modo especial num grupo de cidadãos que, em geral, varia entre 4000 e utentes inscritos livremente na USF. Este limites são indicativos, podendo ser ultrapassados em função de circunstâncias geodemográficas ou dos recursos disponíveis. Objectivos Cada USF estabelecerá objectivos, nas diversas fases do ciclo de vida da pessoa e da família, nos seguintes domínios de intervenção em saúde: a) promoção e vigilância da saúde individual e familiar, incluindo a educação para a saúde; b) prevenção de doenças e seus factores de risco para as quais existam práticas com efectividade comprovada; c) diagnóstico e tratamento das doenças agudas e crónicas recorrendo, quando necessário, à referenciação e ao envolvimento de outras especialidades, recursos e serviços tendo em conta critérios de efectividade e qualidade; d) reabilitação recorrendo, quando necessário, à referenciação e ao envolvimento de outras especialidades, recursos e serviços; e) educação e capacitação dos doentes e seus cuidadores para atingirem o maior grau de autonomia possível. Equipa e trabalho em equipa A USF assenta numa equipa multiprofissional que inclui médicos, enfermeiros, secretárias clínicas e pessoal auxiliar. Cada equipa desenvolverá os instrumentos de coesão e acção, nomeadamente: a) Planos individuais explícitos e discutidos na equipa; b) Plano de equipa acordado, explícito negociado com a direcção técnica e orientado para a satisfação das necessidades dos utentes; c) Definição de áreas de contratualização; d) Indicadores de monitorização e avaliação do desempenho da equipa, de acordo com os parâmetros e objectivos definidos nos respectivos planos. A função de secretariado clinico, desempenhada por profissionais da carreira administrativa, é um forte determinante da qualidade na relação do utente com os serviços. De facto, todo o atendimento subsequente depende da forma como se estabeleceu o primeiro contacto.

17 Manual para a Mudança 16 Assim, o secretariado clínico assume particular importância num contexto de melhoria da qualidade dos cuidados a prestar. Assumem-se como funções do secretariado clínico uma multiplicidade de tarefas: Optimizar o acolhimento, Encaminhar o doente para o serviço mais adequado, Tomar a seu cargo a inscrição dos utentes na USF, Colaborar na gestão da consulta, Zelar pelo equipamento não clínico, Colaborar na colheita e tratamento de dados estatísticos e Colaborar na gestão da Unidade. Instalações e equipamento Cada USF utiliza instalações e equipamentos apropriados ao tipo de cuidados que deve garantir. Pode instalar-se num único edifício ou abranger várias instalações físicas em várias localizações. Coordenação A coordenação da USF cabe a um médico da carreira de clínica geral com, pelo menos, a categoria de assistente, e com mais de 5 anos de exercício profissional na respectiva carreira. Organização do trabalho A organização do trabalho numa USF deve garantir boa acessibilidade aos utentes, nomeadamente através de resposta no próprio dia e de marcação de consulta para hora determinada. O horário de cada unidade é das 8 às 20 horas, todos os dias úteis, podendo em situações fundamentadas ser prolongado até às 24 horas. O horário de cada médico deve ser, preferencialmente, desfasado de modo a que, ao longo da semana, cubra o leque das 8 às 20 horas, embora seja fixo segundo os dias da semana. Para maior facilidade de gestão é desejável que todos os médicos dediquem à unidade a mesma carga horária semanal para prestação de cuidados de saúde à lista de utentes, incluindo consulta geral, consultas individualizadas a grupos específicos (planeamento familiar, saúde materna, saúde infantil, etc.) e consultas no domicílio (a titulo indicativo propõe-se 25 horas). Deve ser explicitada no horário o tempo para actividades de apoio à gestão clínica (registos clínicos, revisão de procedimentos e práticas, reuniões de equipa e de serviço, etc.) sugerindo-se, a titulo indicativo, o máximo de 4 horas. Para listas de dimensões superiores às preconizadas, para efeito de cálculos de carga horária, devem utilizar-se as tabelas em vigor. As restantes horas poderão ser destinadas a actividades de orientação de internos, atendimentos complementares, cuidados na comunidade, internamento, doentes sem médico de família, serviço em UBUs, ou outras actividades do centro de saúde. Cada médico de família é responsável pela prestação de cuidados aos seus utentes mas, o corpo clínico e restante equipa devem intersubstítuir-se no caso de ausência de qualquer um dos elementos, de modo a garantir a prestação de cuidados aos inscritos nas listas da USF.

18 Manual para a Mudança 17 Cuidados a assegurar Cada unidade é responsável pela prestação de cuidados de saúde de forma personalizada, garantindo a acessibilidade, a continuidade e a globalidade dos mesmos. A tipologia geral dos cuidados que cada USF deve assegurar está descrita nos quadros I, II, III, IV e V. No caso de haver utentes inscritos no centro de saúde, sem possibilidade de inscrição em médico de família, será definida a melhor solução para prestar cuidados a utentes. As consultas geral e individualizadas a grupos específicos (planeamento familiar, saúde materna, saúde infantil) para estes utentes devem decorrer em horário próprio, com a colaboração de todos os profissionais do centro de saúde, em horas atribuídas a outras actividades do centro de saúde, sem que interfiram na normal prestação de serviços à USF. Cada centro de saúde definirá o tipo e o modo como assegura os diversos cuidados a utentes residentes temporariamente na área ou que, estando inscritos noutro centro e residam nesta área, necessitem de cuidados no domicilio. Quadro I. Cuidados a prestar segundo as fases da vida Fase fértil* Consulta e aconselhamento em planeamento familiar. Consulta e aconselhamento pré-concepcional. Abordagem do casal com dificuldades de fertilidade, aconselhamento e referenciação a cuidados especializados, quando indicado, com acompanhamento paralelo da situação, em continuidade de cuidados. Consulta e aconselhamento à mulher no climatério e pos-menopausa. Gravidez, parto e puerpério* Diagnóstico e vigilância pré-natal da gravidez normal. Diagnóstico de situações de gravidez de risco, referenciação a cuidados hospitalares e acompanhamento paralelo da situação, em continuidade de cuidados. Consulta de puerpério. Primeiro ano de vida, infância e adolescência* Cuidados de saúde integrados no primeiro ano de vida. Cuidados de saúde integrados à criança em idade pré-escolar e escolar. Cuidados de saúde integrados ao adolescente. Adulto e idoso* Exames periódicos de saúde e outras intervenções custo-efectivas, seleccionadas de acordo com identificação estruturada das necessidades específicas de cada pessoa. * De acordo com as normas ou recomendações da Direcção-Geral da Saúde (DGS)

19 Manual para a Mudança 18 Quadro II. Cuidados e tarefas em qualquer fase da vida Abordagem das situações de saúde, integrando os aspectos bio-médicos e psico-sociais nos contextos familiar, socio-cultural e ocupacional. Identificação das necessidades de saúde, individuais e familiares. Intervenções personalizadas de informação e educação relacionadas com a promoção da saúde. Educação do doente e promoção da sua adesão às terapêuticas. Apoio ao desenvolvimento de competências de auto-controle e vigilância de doenças crónicas pelos doentes e seus cuidadores (familiares ou outros). Administração de vacinas e gestão do cumprimento do PNV. Cooperação na execução de planos terapêuticos, nomeadamente pela administração de medicamentos, realização de tratamentos e apoio na reabilitação. Quadro III. Abordagem das situações de doença aguda e/ou urgentes Consulta no próprio dia nas situações de doença ou sofrimento agudos, na USF, ou no domicílio do doente, quando justificado. Detecção, intervenção apropriada e orientação das situações urgentes ou emergentes que necessitem de cuidados e/ou suporte tecnológico hospitalares. Quadro IV. Cuidados a prestar na doença crónica e multipatologia Consultas e atendimentos, na USF ou no domicílio do doente, quando justificado, aconselhamento e educação do doente, familiares e outros cuidadores em situações de doença crónica. Abordagem sistémica e planeamento de cuidados, periodicamente revistos, nas situações de patologia múltipla e multissistémica, com avaliação regular dos riscos de polimedicação. Referenciação, sempre que necessária, a outros cuidados especializados com relatório-síntese, acompanhamento paralelo da situação e recepção de retorno, em continuidade de cuidados. Cuidados paliativos em situações terminais, referenciando ou recorrendo a outro apoio especializado, sempre que necessário

20 Manual para a Mudança 19 Quadro V. Cuidados no domicilio Consultas e atendimentos programados para fins de promoção de saúde. Consultas e atendimentos programados aos doentes com dependência que necessitem cuidados médicos e/ou de enfermagem e não possam deslocar-se à USF. Consultas e atendimentos não programados, por solicitação dos doentes ou seus cuidadores, em situações que inviabilizem a deslocação do doente à USF. Os serviços a desenvolver no âmbito da intercooperação descrevem-se no quadro VI. Quadro VI. Serviços da USF no domínio da intercooperação e colaboração com outros serviços Intercooperação estreita com as equipas de unidades de cuidados na comunidade. Contacto com serviços hospitalares antes e durante o internamento ou após a alta hospitalar de doentes inscritos/aderentes da USF garantindo a continuidade de cuidados e prevenindo erros por má comunicação entre serviços. Contacto e comunicação com os serviços de saúde pública e autoridade de saúde nos casos de doenças de notificação obrigatória e em situações em que a informação da USF seja relevante para a protecção da saúde pública. Certificação de estados de saúde, de doença e de óbito. Supervisão de esterilização. Supervisão de produtos terapêuticos. Desenvolvimento profissional contínuo As actividades de formação devem decorrer das necessidades identificadas na população. O desenvolvimento profissional contínuo é um dos pontos obrigatórios dos planos anuais e plurianuais de cada USF integrado no plano e programas para o DPC de todo o centro de saúde. Cabe aos coordenadores das unidades e à direcção técnica do centro de saúde garantir a concretização com eficácia deste requisito e a sua avaliação.