Cor pulmonale. Autores Denise Moreira de Andrade Cotrim 1 Alberto Cukier 2 Publicação: Mai-2002

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1 Cor pulmonale Autores Denise Moreira de Andrade Cotrim 1 Alberto Cukier 2 Publicação: Mai Qual a definição de cor pulmonale? A Organização Mundial de Saúde define cor pulmonale como: "aumento do ventrículo direito secundário a uma doença pulmonar que causa hipertensão pulmonar, excluindo-se as dilatações de ventrículo direito secundárias à falência de ventrículo esquerdo, tais como as causadas por doença congênita ou doença valvular adquirida". 2 - Qual o papel da hipóxia no desenvolvimento do cor pulmonale? A circulação pulmonar é um circuito de grande distensibilidade e baixa resistência, sendo capaz de acomodar o mesmo fluxo sanguíneo que a circulação sistêmica, e ainda, com uma pressão média aproximadamente cinco vezes menor. Os mecanismos envolvidos no aumento da resistência vascular pulmonar são vasomotores e/ou anatômicos. A hipóxia alveolar aguda ou crônica é um estímulo potente para vasoconstricção pulmonar e é o estímulo mais importante na fisiopatologia do cor pulmonale crônico. A hipóxia pode resultar de ventilação inadequada de alvéolos bem perfundidos ou da diminuição difusa da ventilação alveolar. 3 - Qual a importância da hipertrofia das paredes dos vasos no desenvolvimento do cor pulmonale? Ao lado dos estímulos vasomotores, as alterações anatômicas também concorrem para hipertensão pulmonar. A camada íntima das artérias submetidas a regime de hipóxia crônica sofre acúmulo de células musculares lisas, que leva a seu espessamento. A camada média das artérias pulmonares também sofre hipertrofia, podendo haver necrose fibrinóide concomitante. Estes vasos hipertrofiados respondem com vasoconstricção a estímulos hipóxicos subsequentes. Pode ainda ocorrer trombose secundária a processos inflamatórios. 4 - Pode a perda do leito vascular levar ao desenvolvimento do cor pulmonale crônico? Sim, a hipertensão pulmonar pode ser causada por perda irreversível do leito vascular, em doenças que afetam primariamente os vasos sanguíneos (embolização, esclerodermia) ou por perda maciça de tecido pulmonar (cirurgia ou enfisema). 5 - Quais fatores podem contribuir para o desenvolvimento do cor pulmonale crônico? A hipóxia arterial sistêmica potencializa os efeitos locais da hipóxia alveolar, através de reflexos neurais simpáticos. Outros fatores como acidose (ph<7,2), hipercapnia e aumento da viscosidade sanguínea agem de maneira sinérgica à hipóxia. A hipercapnia exerce seu efeito indiretamente, através da acidose que induz. O aumento da viscosidade decorre da policitemia secundária à hipóxia crônica. Hipoxemia e acidose freqüentemente agravam uma doença de ventrículo esquerdo que pode coexistir de forma independente e pioram os sintomas respiratórios se a falência de ventrículo esquerdo levar a edema pulmonar. 6 - Quais as causas mais freqüentes do cor pulmonale? 1 Doutoranda do Programa de Doutorado em Pneumologia da Faculdade de Medicina da USP 2 Professor Associado de Pneumologia da Faculdade de Medicina da USP Presidente do XXXI Congresso Brasileiro de Pneumologia

2 O cor pulmonale agudo pode ser resultado de embolização pulmonar maciça ou, mais freqüentemente, pode ocorrer durante uma exacerbação infecciosa aguda, reversível, de um cor pulmonale crônico, em um paciente com doença pulmonar durante uma infecção respiratória. O cor pulmonale crônico é causado, com maior freqüência, pela doença pulmonar obstrutiva crônica (bronquite crônica e enfisema). 7 - Quais outras doenças podem evoluir para cor pulmonale crônico? Causas menos freqüentes de cor pulmonale crônico são:? perda extensa de tecido pulmonar por cirurgia ou trauma;? embolia pulmonar crônica, hipertensão pulmonar primária;? doença veno-oclusiva pulmonar;? doenças do colágeno;? fibrose pulmonar;? cifoescoliose;? obesidade com hipoventilação alveolar;? doenças neuromusculares envolvendo músculos respiratórios;? hipoventilação alveolar idiopática;? síndrome da imunodeficiência adquirida;? causas exógenas (anorexígenos, crack, cocaína). 8 - Quais colagenoses podem evoluir para cor pulmonale crônico? Na síndrome de CREST (calcinose, raynaud, dismotilidade esofágica, esclerodactilia e telangectasia), uma variante da esclerodermia, 80% das autópsias tem alterações histopatológicas sugestivas de hipertensão pulmonar. Devido à alta incidência de hipertensão pulmonar em pacientes com síndrome de CREST, a Organização Mundial de Saúde recomenda a realização anual de ecocardiograma nestes pacientes. Alterações histológicas consistentes com hipertensão pulmonar também têm sido demonstradas no lúpus eritematoso sistêmico (LES), doença mista do tecido conectivo e artrite reumatóide. 9 - Existe associação entre hipertensão pulmonar e fenômeno de Raynaud? Existe uma grande associação entre a presença de doença do tecido conectivo relacionada à hipertensão pulmonar e a presença de fenônemo de Raynaud, sugerindo que podem existir similaridades entre as vasculopatias presentes em cada uma dessas doenças Qual a incidência de cor pulmonale em pacientes com a síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA)? Uma associação entre a infecção pelo vírus da SIDA e a hipertensão pulmonar foi relatada pela primeira vez em Numa revisão de 1200 pacientes portadores de SIDA, a incidêncida de hipertensão pulmonar foi de 0,5%. Embora ela ocorra em pacientes usuários de drogas endovenosas, não se estabeleceu uma ligação etiológica entre embolia por corpo estranho ou de hipertensão pulmonar relacionada à cirrose pelo vírus da hepatite B ou C. Nestes pacientes, cada um destes fatores está, independentemente, associado à hipertensão pulmonar Os anorexígenos usados atualmente podem causar cor pulmonale crônico? A associação entre o uso de agentes anoréticos e hipertensão pulmonar foi descrita pela primeira vez em 1960, quando uma epidemia de hipertensão pulmonar surgiu na Europa, após a introdução do aminorex. Este medicamento foi removido do mercado. No entanto, compostos estruturalmente relacionados a ele, como fenfluramine e dexfenfluramine, foram desenvolvidos nos anos 80. O uso destes agentes também está associado a aumento na incidência de hipertensão pulmonar, principalmente nos indivíduos que os utilizam por mais de 6 meses Existe associação entre hipertensão pulmonar e hipertensão portal?

3 Existe uma associação, embora infreqüente, entre hipertensão pulmonar e hipertensão portal: 2% dos pacientes com hipertensão portal têm hipertensão pulmonar associada. O mecanismo desta associação não está claro, mas cirrose sem hipertensão portal parece ser insuficiente para o aparecimento de hipertensão pulmonar Existem achados específicos para o diagnóstico de cor pulmonale crônico? O cor pulmonale e a hipertensão pulmonar não possuem sinais e sintomas específicos no início do quadro, o que dificulta o diagnóstico durante as fases precoces da doença. O sintoma inicial mais freqüente é a dispnéia de esforço e, à medida que a doença progride, chega a afetar 100% dos pacientes. Sintomas na doença mais avançada incluem: fadiga, dor torácica, que pode ter características de angina, síncope, sinais de insuficiência cardíaca direita, incluindo ganho de peso, aumento abdominal e edema de membros inferiores Quais os achados no exame físico em um paciente com cor pulmonale? As alterações mais precoces são aumento do componente pulmonar na segunda bulha e presença de quarta bulha à direita. Com a evolução da doença pode-se ouvir terceira bulha à direita, com aparecimento de ritmo de galope, com terceira e quarta bulhas; ocorrem sinais de insuficiência tricúspide, com distensão das veias jugulares, hepatomegalia, cianose e edema. O exame físico deve incluir avaliação de sinais associados a doença do tecido conjuntivo, cirrose hepática e infecção pelo HIV Quais são os achados no radiograma de tórax? O radiograma de tórax pode ser normal em 10% dos pacientes que apresentam hipertensão pulmonar, no entanto ele pode fornecer pistas para a presença de elevação da pressão da circulação pulmonar e do coração direito: artérias pulmonares proeminentes e apagamento dos vasos periféricos. Em pacientes com doença avançada pode-se observar hipertrofia de ventrículo direito Quais os achados no eletrocardiograma? No ECG temos sinais de hipertrofia de ventrículo direito, que se correlaciona bem com o grau de hipertensão pulmonar. Ocorre aumento da onda P por sobrecarga de átrio direito. Pode aparecer onda QR em V Qual o melhor exame para avaliar a presença de cor pulmonale? O ecocardiograma é o melhor exame para avaliar pacientes com suspeita de hipertensão pulmonar. Tipicamente mostra aumento de ventrículo e de átrio direito. O exame permite ainda avaliar a presença de disfunção de coração esquerdo, doença valvar e avaliar a presença de defeitos congênitos. Se houver suficiente refluxo da valva tricúspide, o pico sistólico da pressão pulmonar pode ser estimado. À medida que a doença progride, há diminuição do ventrículo esquerdo devido ao desvio do septo interventricular para a esquerda e insuficiências mitral e tricúspide freqüentemente estarão presentes. Na doença avançada a veia cava inferior estará distendida e não sofre colapso na inspiração Os exames laboratoriais são úteis? Os exames laboratoriais são úteis na avaliação de doenças que podem levar ao cor pulmonale, como as doenças do tecido conectivo, particularmente lúpus e esclerodermia, infecção pelo vírus HIV, testes de função hepática e sorologia para hepatites e esquistossomose. Recentemente a dosagem de troponina foi avaliada na disfunção do coração direito e não se mostrou útil, pois embora aumente na doença isquêmica e mesmo na falência cardíaca não isquêmica do coração esquerdo, ela não se eleva no cor pulmonale Quais são os achados nos testes de função pulmonar? Os testes de função pulmonar não são específicos, já que irão mostrar distúrbio obstrutivo ou restritivo, a depender da doença de base.

4 20 - Quais são os achados na tomografia computadorizada de tórax? Os achados na tomografia dependem da doença de base. O parênquima pulmonar pode mostrar doença intersticial, ou achados consistentes com doença veno-oclusiva pulmonar. Na suspeita dessas doenças, deve-se solicitar tomografia computadorizada de alta resolução. Se houver suspeita de tromboembolismo recorrente, a tomografia helicoidal deve ser realizada para visualizar as artérias pulmonares centrais e analisar a possibilidade do encontro de trombo no seu interior Qual o papel dos fármacos digitálicos no cor pulmonale crônico? Estudos clínicos não dão suporte ao uso de fármacos digitálicos em pacientes com cor pumonale crônico, exceto nos casos em que co-exista falência de ventrículo esquerdo. O uso de digital não aumenta a fração de ejeção de ventrículo direito. Além da falta de benefícios, podem ocorrer arritmias como efeito adverso do digital, facilitadas pela hipóxia e pela hipopotassemia, que podem coexistir nos pacientes portadores de DPOC Existe indicação de uso do digital no cor pulmonale agudo? Embora a digoxina não tenha indicação no manejo hemodinâmico do cor pulmonale crônico, em pacientes portadores DPOC, com falência respiratória aguda, o uso de digital endovenoso aumenta a força de contração e o fluxo sanguíneo do diafragma e pode ter influência positiva no manejo da descompensação do paciente com DPOC e cor pulmonale A teofilina deve ser utilizada no tratamento do cor pulmonale? A teofilina parece ter um efeito benéfico no tratamento do cor pulmonale, em pacientes com DPOC. Ela produz diminuição na pós-carga, diminuindo a resistência vascular pulmonar periférica e aumentando a contratilidade cardíaca, levando a aumento da função de bomba bi-ventricular. A melhora na função bi-ventricular parece ser uma ação primária da teofilina, independente do seu efeito broncodilatador. Estudos com músculo papilar isolado mostram aumento da contratilidade do músculo com o uso da teofilina Há alguma indicação para o uso de agentes beta adrenérgicos no tratamento do cor pulmonale? Embora tradicionalmente usados como broncodilatadores, os beta2 agonistas seletivos podem ter efeitos benéficos no cor pulmonale por sua ação vasodilatadora no pulmão e por seu efeito inotrópico direto no miocárdio. Estudos com terbutalino demonstram efeitos cardiovasculares benéficos, não relacionados ao efeito broncodilatador ou na troca gasosa. Em estudos realizados em pacientes com DPOC, que não apresentavam resposta ao broncodilatador, e portadores de hipertensão pulmonar leve a moderada, o uso de terbutalino levou a um aumento da fração de ejeção bi-ventricular, com melhora significativa no índice cardíaco. Como a pressão arterial de oxigênio manteve-se estável, houve aumento da distribuição sistêmica de oxigênio. Estes efeitos parecem ocorrer tanto no repouso como no exercício A ação dos vasodilatadores na hipertensão sistêmica e na hipertensão pulmonar são semelhantes? O sucesso do uso de vasodilatadores no tratamento da falência de ventrículo esquerdo tem estimulado o interesse no benefício potencial de seu uso em hipertensão pulmonar e cor pulmonale, incluindo a hipertensão pulmonar primária, aonde é agora claro, que o benefício hemodinâmico é visto em apenas uma minoria dos pacientes e que muitos efeitos colaterais estão associados ao seu uso. Os maiores efeitos adversos pelo uso de vasodilatadores na hipertensão pulmonar são: a hipotensão sistêmica e a diminuição na saturação de oxigênio. A hipertensão pulmonar causada por DPOC é uma doença bastante diferente da hipertensão pulmonar primária, inclusive pelo fato da vasoconstricção hipóxica ser um fator etiológico bem definido. A hipóxia faz com que a ação dos vasodilatadores nestes pacientes seja diferente de sua ação na hipertensão arterial sistêmica.

5 26 - Quais alterações hemodinâmicas são observadas com o uso de vasodilatadores? Existem diferenças no mecanismo de ação dos vários vasodilatadores e o uso de cada um deles pode levar a diferentes alterações hemodinâmicas. Alguns vasodilatadores levam a queda da resistência vascular pulmonar, no entanto, concomitantemente, podem causar aumento do débito cardíaco, ficando a pressão na artéria pulmonar inalterada. Mesmo assim, poderia haver um resultado benéfico, pois ocorreria um aumento no transporte de oxigênio. Drogas que reduzem o retorno venoso (nitroglicerina) ou que deprimem a função de ventrículo direito podem diminuir a pressão na artéria pulmonar por redução no débito cardíaco, não trazendo, no entanto, resultado benéfico, pois, apesar da redução da pressão na artéria pulmonar, o transporte de oxigênio estaria diminuído Qual o papel da nifedipina no tratamento do cor pulmonale? A nifedipina geralmente produz queda aguda na resistência vascular pulmonar e aumento do débito cardíaco. Em muitos casos ocorre um decréscimo na pressão de artéria pulmonar, mas este efeito é inconsistente e relativamente modesto. Estudos nos pacientes realizando exercício indicam que a nifedipina geralmente reduz a resistência vascular pulmonar e a pressão em artéria pulmonar, enquanto melhora o débito cardíaco e a distribuição de oxigênio. No entanto, não há melhora na tolerância ao exercício. A maior ação da nifedipina parece ser a inibição da vasoconstricção hipóxica. Uma diminuição na pressão parcial de oxigênio arterial é observada em alguns pacientes recebendo nifedipina, provavelmente pela alteração causada na relação ventilação/perfusão devido à reversão da vasoconstricção hipóxica. Alguns estudos sugerem que a sua administração crônica pode ter efeito deletério (bloqueando a redução da pressão pulmonar induzida pelo uso de oxigênio). A nifedipina, portanto, não deve ser utilizada no tratamento a longo tempo do cor pulmonale, embora isto não impeça, obrigatoriamente, o seu uso no manejo das descompensações agudas do cor pulmonale Qual o papel dos bloqueadores alfa adrenérgicos no tratamento do cor pulmonale? Prazosin, um fármaco alfa antagonista seletivo pós sináptico, é capaz de aumentar o débito cardíaco e diminuir a pressão da artéria pulmonar, em alguns pacientes com DPOC, após 1 a 8 semanas de tratamento. Urapidil é um novo agente bloqueador alfa 1 seletivo que parece ser um potente vasodilatador pulmonar. Em contraste com outros vasodilatadores, este agente reduz o tônus simpático central e inibe os reflexos dos baroreceptores, prevenindo a taquicardia reflexa e o aumento do débito cardíaco que ocorre com o uso de outros vasodilatadores. Um estudo recente mostrou que o urapidil melhora a hemodinâmica pulmonar e a troca gasosa em pacientes com DPOC durante o exercício. Esta droga parece ser promissora no tratamento do cor pulmonale Qual o papel do captopril no tratamento do cor pulmonale? Captopril é um inibidor do sistema renina-angiotensina, sendo ativo por via oral. O papel do sistema renina-angiotensina na vasoconstricção pulmonar não está esclarecido. Existem dados muito limitados e conflitantes sobre o uso de captopril em pacientes com DPOC e cor pulmonale Então, quando devemos indicar o uso de vasodilatadores no tratamento do cor pulmonale? Vasodilatadores só estão indicados quando a terapia convencional e oxigenoterapia tiverem falhado em melhorar os sintomas de falência ventricular direita ou hipertensão pulmonar. Em face aos efeitos adversos potenciais destes medicamentos, uma verificação cuidadosa de seus efeitos hemodinâmicos e na oxigenação precisa ser realizada, o que, usualmente, requer cateterização invasiva do ventrículo direito Quais alterações hemodinâmicas que devem ser consideradas para se indicar o uso de vasodilatadores?? A resistência vascular pulmonar precisa ser reduzida em pelo menos 20% e? o débito cardíaco deve ser aumentado ou manter-se inalterado e? a pressão de artéria pulmonar deve ser diminuída ou manter-se inalterada e

6 ? a pressão arterial sistêmica não deve sofrer redução importante (isto é, sem efeitos colaterais). Se estes benefícios forem confirmados, inicia-se o tratamento com a medicação e, após 4 a 6 meses de terapia, repete-se o cateterismo direito para documentar se os benefícios hemodinâmicos persistem Como realizar a prevenção do cor pulmonale? A melhor forma é o diagnóstico precoce das doenças que causam cor pulmonale. A correção da hipoxemia e da acidose secundária à hipercapnia são medidas eficazes de prevenção. A prevenção primária ao vício de fumar e o estímulo à interrupção do vício são medidas eficazes na prevenção da DPOC e, portanto, do cor pulmonale Quais os efeitos da oxigenoterapia no cor pulmonale? A utilização suplementar de oxigênio produz benefícios fisiológicos, diminuindo os sintomas e aumentando a expectativa de vida. A correção da hipoxemia diminui a dispnéia aos esforços e melhora o desempenho das atividades da vida diária. A utilização de pelo menos 15 horas/dia de oxigênio melhora a qualidade de vida e aumenta a sobrevida de pacientes com DPOC e cor pulmonale Quando devemos indicar a oxigenoterapia? A utilização suplementar de oxigênio aplica-se quando:? a pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2) for menor ou igual a 55 mmhg ou a saturação arterial de oxigênio (SaO2) for igual ou menor a 88%;? a PaO 2 estiver entre 56 a 59 mmhg ou a SaO 2 igual 89%, mas na presença de sinais clínicos de cor pulmonale, insuficiência cardíaca direita ou policitemia secundária (hematócrito acima de 56%). Pacientes que apresentem estes parâmetros durante o sono ou o exercício poderão se beneficiar de oxigênio suplementar nestes períodos. O fluxo de oxigênio deve ser ajustado para manter a PaO 2 entre 60 e 80 mmhg ou a SaO 2 entre 90 e 92% Leitura recomendada Ferguson G.T. Update on pharmacologic therapy for chronic obstructive pulmonary disease. Clinics in Chest Medicine 2000;21: Klings E.S., Farber H.W. Current management of primary pulmonary hypertension. Drugs 2001;61: Macnee, W. Pathophysiology of cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Part one. Am J Respir Crit Care Med 1994;150: Macnee, W. Pathophysiology of cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Part two. Am J Respir Crit Care Med 1994;150: Widemann H.P., Matthay R.A. Cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Clinics in Chest Medicine 1990;11:

7 CLENIL PULVINAL DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA Pó para inalação Embalagem contendo inalador Pulvinal multidose (100 doses), nas apresentações de 100 mcg, 200 mcg e 400 mcg USO ADULTO E PEDIÁTRICO Cada dose inalada de Clenil Pulvinal 100 contém: Dipropionato de beclometasona: 100 mcg Excipiente qsp: 1 dose Cada dose inalada de Clenil Pulvinal 200 contém: Dipropionato de beclometasona: 200 mcg Excipiente qsp: 1 dose Cada dose inalada de Clenil Pulvinal 400 contém: Dipropionato de beclometasona: 400 mcg Excipiente qsp:1 dose Componentes não ativos: lactose monoidratada e estearato de magnésio INFORMAÇÕES AO PACIENTE O dipropionato de beclometasona possui atividade antiinflamatória tópica quando administrado por via inalatória, diminuindo os sintomas da asma brônquica. Conservar o produto em temperatura ambiente (entre 15º e 30ºC) e proteger da umidade. Prazo de validade: 36 meses. ATENÇÃO: Não utilize o produto após vencido o prazo de validade, sob risco de não produzir os efeitos desejados. Informar ao médico se está amamentando. Siga corretamente a orientação do seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Não interromper o tratamento sem o conhecimento de seu médico. A interrupção do tratamento com corticosteróide deve ser sempre feita de modo gradual. Informe seu médico sobre o aparecimento de reações desagradáveis tais como, exantema, urticária, prurido e eritema, edema dos olhos, da face, dos lábios e da faringe, dificuldade respiratória, candidíase, rouquidão ou irritação na garganta. TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS Clenil Pulvinal é contra-indicado em pacientes com alergias aos corticosteróides (ou a qualquer componente do produto) ou em pacientes com tuberculose pulmonar ativa ou latente. Informe seu médico sobre qualquer medicamento que esteja usando, antes do início ou durante o tratamento. NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO POIS PODE SER PERIGOSO PARA SUA SAÚDE. INFORMAÇÃO TÉCNICA Propriedades farmacodinâmicas O dipropionato de beclometasona é um corticosteróide tópico com potente atividade antiinflamatória e anti-alérgica da mucosa das vias aéreas. Em particular, o dipropionato de beclometasona demonstra uma ação antiinflamatória brônquica, reduzindo o edema e a hipersecreção e inibindo o início do broncoespasmo. Administrada por inalação, a substância atua somente na estrutura do sistema respiratório e, portanto, na dosagem recomendada, é isenta de efeitos sistêmicos e não interfere na função adrenocortical. Propriedades farmacocinéticas Após inalação, o dipropionato de beclometasona absorvido diretamente pelos pulmões é rapidamente metabolizado pela via hepática para 17-monopropionato de beclometasona e, subseqüentemente, ao derivado inativo. Indicações Clenil Pulvinal, administrado através de inalação, oferece tratamento preventivo da asma leve, moderada ou grave e das condições de broncoestenose. Clenil Pulvinal proporciona efetiva ação antiinflamatória nos pulmões, sem os problemas do tratamento com corticosteróide sistêmico. Contra-indicações Hipersensibilidade conhecida aos corticosteróides (ou a qualquer componente). Cuidado especial em pacientes com tuberculose pulmonar ativa ou latente. Precauções e Advertências Pacientes devem ser instruídos no uso apropriado do sistema inalador e sua técnica verificada para assegurar que a droga atinja as áreas-alvo nos pulmões. Devem também ser informados que Clenil Pulvinal deve ser utilizado regularmente, todos os dias, mesmo quando estiverem assintomáticos, para melhor benefício do tratamento. O tratamento com Clenil Pulvinal não dever ser interrompido abruptamente. Clenil Pulvinal não é destinado para tratamento das crises e sintomas da asma aguda, quando um broncodilatador inalatório de curta ação é requerido. Pacientes devem ser orientados para ter a medicação de alívio das crises disponível. Supressão supra-renal raramente ocorre com as doses preconizadas de até mcg/dia; reduções dos níveis plasmáticos de cortisol foram relatadas em alguns pacientes tomando mcg por dia, principalmente durante períodos prolongados. Nestas condições, o risco de desenvolvimento de supressão supra-renal deve ser considerado frente às vantagens terapêuticas. Supressão prolongada do eixo hipotálamo-hipófise-supra-renal pode, eventualmente, levar a efeitos sistêmicos, incluindo déficit de crescimento em crianças e adolescentes. O uso de Clenil Pulvinal em pacientes que foram tratados com esteróides sistêmicos durante longos períodos ou em altas doses, necessita de cuidado especial uma vez que a recuperação de qualquer supressão adrenocortical pode levar um tempo considerável. Aproximadamente uma semana após o início do tratamento com Clenil Pulvinal pode ser iniciada a redução da dose do esteróide sistêmico. A redução deve corresponder à dose de manutenção do esteróide sistêmico. Reduções de dose de não mais que 1 mg são adequadas para pacientes recebendo doses de manutenção de 10 mg ou menos de prednisolona ou seu equivalente. Reduções maiores podem ser apropriadas para doses de manutenção maiores. A função adrenocortical deve ser monitorada regularmente, enquanto a dose de esteróide sistêmico é gradualmente reduzida. Em alguns casos, a substituição do tratamento esteróide sistêmico pela terapêutica inalatória pode desencadear alergias tais como rinite alérgica ou eczema. Estes processos devem ser tratados sintomaticamente com anti-histamínicos e/ou preparações tópicas, incluindo corticosteróides tópicos. Como ocorre com todos os corticosteróides inalatórios, é necessário cuidado especial em pacientes com tuberculose ativa ou latente. Não existem dados de segurança na gravidez. Nas mulheres grávidas, o produto deve ser utilizado no caso de efetiva necessidade e sob controle médico. Nas doses inalatórias normalmente utilizadas, não foram detectados níveis significativos de beclometasona no leite materno. No entanto, o uso da beclometasona em mães amamentando requer que os benefícios da terapêutica sejam levados em consideração frente aos riscos para mãe e lactente. Interações medicamentosas Nenhuma conhecida. Reações adversas Como com qualquer terapêutica inalatória, pode ocorrer broncoespasmo paradoxal com aumento imediato de sibilos após dosificação. Neste caso, o paciente deve ser tratado, imediatamente, com broncodilatadores de ação rápida. Ocasionalmente, podem ocorrer infecções do tipo fúngico (candidíase) na cavidade oral e faringe, que regridem rapidamente após uso de antimicóticos, não havendo necessidade de interromper o tratamento. O aparecimento da infecção fúngica pode ser minimizada orientando-se que os pacientes procedam à lavagem da boca após cada inalação. Reações de hipersensibilidade, incluindo exantema, urticária, prurido, eritema, edema dos olhos, face, lábios e da faringe, foram reportadas. Em alguns pacientes, a beclometasona inalada pode causar rouquidão ou irritação da faringe. Nas doses preconizadas é improvável que ocorram alterações colaterais sistêmicas. Posologia Clenil Pulvinal administrado por inalação não deve ser utilizado para o tratamento das crises de asma; constitui, ao contrário, um tratamento preventivo e de controle da doença asmática, devendo ser utilizado nas dose prescritas, regularmente, durante períodos prolongados, mesmo quando os pacientes encontram-se assintomáticos. Adultos: Uma dose de Clenil Pulvinal 400 mcg, duas vezes ao dia ou uma dose de Clenil Pulvinal 200 mcg, três ou quatro vezes ao dia. Crianças: Uma dose de Clenil Pulvinal 100 mcg, duas a quatro vezes ao dia ou uma dose de Clenil Pulvinal 200 mcg, duas vezes ao dia. Nenhum ajuste de dose é requerido em pacientes idosos ou naqueles com insuficiência renal ou hepática. INSTRUÇÕES PARA USO Leia atentamente as instruções para o uso correto. Se necessário, consulte o seu médico para OBTER explicações mais detalhadas. O sistema inalatório em pó seco deve ser conservado em um local arejado e à temperatura ambiente. Não remover a tampa protetora até o momento do uso. ABERTURA Figura A: Gire a tampa protetora no sentido anti-horário ("desrosqueie") e puxe para tirá-la. Antes de usar, verifique se o bocal está limpo; se necessário, limpe o bocal com um lenço de papel ou pano macio. Antes de girar o inalador, mantenha-o na posição vertical e bata o aparelho delicadamente sobre uma superfície rígida para nivelar o pó dentro da câmara. CARREGAMENTO Figura B-1: Mantenha o aparelho em posição vertical, aperte o botão marrom do bocal com uma mão e com a outra, gire o corpo do inalador em sentido anti-horário (meia volta completa) até aparecer a marca vermelha (posição de carregamento da dose). Figura B-2: Ainda em posição vertical, solte o botão marrom e gire o corpo do aparelho inalador em sentido horário (outra meia volta) até ouvir um "click" e ver uma marca verde (posição de administração da dose). Administração Expire todo o ar que tiver nos pulmões. Figura C: Mantenha o aparelho em posição vertical, coloque o bocal entre os lábios e inspire com a boca o mais profundamente possível. Prenda a respiração por alguns segundos. Fechamento Remova o inalador da boca. Recoloque a tampa protetora. ORIENTAÇÕES GERAIS Caso o médico receite duas inalações em cada tomada, é necessário repetir as etapas de "carregamento" e "administração". Nível de pó no corpo transparente do dispositivo diminui progressivamente com o uso. Quando começar a aparecer um fundo vermelho, o produto deve ser novamente adquirido. A presença do pó na cavidade oral e uma ligeira sensação de sabor doce confirmam que a dose foi corretamente administrada. Após a administração da dose prescrita, recomenda-se lavagem da boca. Superdosagem Na evidência de uma superdosagem, nenhuma ação especial de emergência necessita ser tomada. A função supra-renal é recuperada em poucos dias e pode ser verificada através da dosagem de cortisol plasmático. O tratamento com Clenil Pulvinal deve ser continuado com a mesma dose recomendada para controle do processo asmático. Uso Geriátrico Clenil Pulvinal pode ser usado por pessoas acima de 65 anos de idade, desde que observadas as precauções relativas ao produto. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA