A IMAGEM NA TUBERCULOSE PULMONAR E EXTRAPULMONAR

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1 Sec.de Estado da Saúde A IMAGEM NA TUBERCULOSE PULMONAR E EXTRAPULMONAR Acervo de imagens em tuberculose do ICF-CCD/SES-SP Organizado por: Fernando Augusto Fiuza de Melo Luis Francisco Ribeiro Médici Nódulos apicais por disseminação linfohematogênica (via ducto torácico, v.cava superior e câmaras direitas) ICF-SP RX-00 Complexo bipolar de Ranke Cancro de inoculação ou nódulo de Gohn Disseminação hematogênica intracelular Espessamento pleural por contigüidade Figura RX1 Imagens residuais da infecção tuberculosa (pacientes adultos, assintomáticos, sem antecedentes patológicos, com ou sem história de contágio e prova tuberculínica positiva) Figura RX2 Cancro de inoculação ou nódulo de Gohn calcificado em paciente de 39 anos, com história de contágio na infância (mãe) e PPD positivo 1

2 Figura RX3 Paciente de 53 anos, assintomático e sem patologia pulmonar prévia, contágio desconhecido, PPD de 23mm, flictenular. À direita com imagem de um Complexo de Gohn ( sinal do halteres ). À Esq cavidades saneadas, linfangites e comprometimento hilar Figura RX4 Achado radiológico. Paciente do sexo feminino, com 46 anos, sem queixas respiratórias ou pulmonares atuais ou anteriores, contágio há 12 anos com marido bacilífero, PPD de 22mm. Imagem infraclavicular à E, melhor vista no detalhe e no corte de TC. Figura RX5 Achado radiológico em paciente de 46 anos, durante revisão anual. Dores torácicas discretas, sem febre ou outras queixas. Negava contágio com TB. PPD de 22mm. Imagens de nódulos apicais, múltiplos e bilaterais, um deles cavitando, evidenciadas nos detalhes e cortes de TC.Usou RMP e INH 2

3 Figura RX6 Paciente de 29 anos, obeso, com fortes dores torácicas à D remissivas com esforço físico e com o frio. Contágio com TB (irmão há 2 anos). PPD de 19mm. Seqüela pleural à D e nódulos apicais à E na lordótica Infiltrado primários com cavitaçôes primárias ICF-SP TB primária gânglio-hilar ou gânglio-mediastinal Pneumonia caseosa com Cavidade tísica primária Lobite média (epituberculose) Pleuriz primária TB miliar primária (granulia) Figura RX7 Imagens da tuberculosa primária em adulto e na criança Figura RX8 Infiltrado primário em uma paciente de 25 anos, contato de noivo com TB escarro positivo. Tosse seca por 4 semanas, febres remissivas e suores noturnos. PPD de 19mm. Fez uso de antibióticos inespecíficos sem melhora, que ocorreu após uso de drogas antituberculosas 3

4 Figura RX9 Processo miliar granúlico com formações bolhosas em paciente com AIDS, CD4 de 80 e carga viral elevada antes do uso de tratamento antiviral Figura RX10 Linfonodiomegalias hilares, com cavidade apical á Esq e lesões discretas à Dir, melhores observada na posição lordótica, em paciente HIV-positivo. A baciloscopia foi negativa e a cultura foi positiva para o M. tuberculosis Figura RX11 Lobite média (segmento superior) em jovem de 16 anos, com antecedentes de contágio com TB na infância. Diagnóstico confirmado por cultura positiva para o M.tuberculosis 4

5 Figura RX12 Pneumonia caseosa em paciente de 22 anos sem antecedentes de contágio anterior. Tratou como infecção inespecífica sem melhora e com persistência da imagem. Broncofibroscopia revelou edema e hiperemia de com lesão elevada recoberta de secreção purulenta e fibrina obstruindo o segmento anterior do LSE. AP= tuberculose caseosa Figura RX13 - Radiologia da tuberculose na infância: lesões miliares e cavidade por desbarrancamento (tísica primária) Figura RX14 Tísica primária. Pneumonia caseosa com necrose central e formação de cavidade por desbarrancamento. Atualmente praticamente não observados devido a cobertura vacinal (caso cedido pelo Dr.Domênico Capone-RJ) 5

6 Figura RX15 - RX da tuberculose na infância: epituberculose com atelectasia do segmento posterior do LSD e timo à esquerda Figura RX16 Dois tipos de derrame pleural. À esquerda sem lesões pulmonares em um contato de TB (primário). À direita com lesões pleuro pulmonares em paciente com contágio na infância (pós-primária) e escarro positivo. Cavidade (disseminação p/contiguidade, imagens filhas, fissurites e retrações) ICF-SP Esvaziamento lobar Retrações atelectásicas TB miliar pós-primária TB pleural pós-primária Cavidades no segmento 6 (ver RX em perfil) Disseminação canalicular (formação de infiltrado retículo nodular) Figura RX17 Imagens da tuberculosa pós-primária. 6

7 Figura RX18 Lesões típicas da tuberculose pulmonar pós-primária ou de reativação em paciente com escarro e cultura positiva, etilista, de 39 anos. Observar a cavidade com lesões em seu entorno à Esq., formando lesão piramidal com seu ápice voltado para a região hilar ( olhando para o hilo ), além de disseminação broncogênica a Dir Figura RX19 Outro caso de tuberculose de reativação com opacidade e cavitações e entorno nódulo-exudativo à Esq. À Dir imagens reticulo-nodulares. Sintomas arrastados por 4 semanas, febre, tosse produtiva com episódio de hemoptise, provavelmente originários das lesões à Esq. Figura RX20 Cavidade infraclavicular mascarada pelo primeiro arco costal e pela clavícula conforme mostra o detalhe do RX frontal em paciente com quadro de tosse produtiva, febre persistente e suores noturnos. O uso do RX em lordose permite uma ampla visualização da lesão. Cultura positiva para o M. tuberculosis (clique 2 vezes) 7

8 Figura RX21 Processo miliar de nodulações grosseiras e confluentes, com cavidades e formações bolhosas. Nos cortes tomográficos imagens de brotamento, muito freqüentes na TB. Quadro recidivante após 2 anos do primeiro tratamento em paciente HIV positivo que abandonou o uso de antiretrovirais. O mesmo doente apresentado na Figura RX11 Figura RX22 Processo miliar confluente em paciente com uso de bloqueador de TNF-alfa para psoríase. PPD de 9mm. M.tuberculosis recuperado na cultura de escarro Figura RX23 Três casos de MDR-TB pós-primárias de pacientes com diversos abandonos e irregularidades em tratamentos anteriores. M.tuberculosis recuperado na cultura de escarro, identificados por métodos fenotípicos e resistência a RMP, INH e SM. Observe na terceira de cor azulada a presença de fraturas costais múltiplas que para observador atento pode se relacionar a grande etilistas, com quedas provocadas pelo vício 8

9 A EVOLUÇÃO DA IMAGEM DURANTE O TRATAMENTO E AS SEQUELAS NA TUBERCULOSE PULMONAR Inicial Final Figura RX24 Duas formas de evolução de cavidades ao final de um tratamento bem sucedido podem ser observadas num mesmo caso. Uma com resolução praticamente total (a de cima) e a outra (a de baixo) evoluindo para uma cavidade saneada Inicial Final Figura RX25 Outra forma de evolução de uma cavidade ao final de um tratamento e para a formação de tuberculoma como observado acima. Evolução chamada pelos velhos tisiologistas como evolução psudo-necrótica 9

10 Figura RX26 Formação de uma cavidade rápida em jovem, 21 anos, inialmente dor torácica, PPD flictenular, e hemoptise chamada do alerta ou do latido. Evolui para formação de tuberculoma com uso da medicação, porém a TC mostra uma cavidade dentro da imagem aparentemente sólida na alta Figura RX27 Evolução de um esvaziamento lobar superior D para atelectasia total parecendo que a lesão apresentou resolução completa. Na verdade, como se observa na evolução, o lobo inferior pouco comprometido expande e empurra o lobo atelectasiado para o mediastino Figura RX28 Quando o esvaziamento lobar ocorre na presença de lesões adjacentes importantes a expansão não ocorre. O esvaziamento se mantém ou evolui para a formação de bolha como no caso acima. Pode ocorrer expansão da bolha por mecanismos valvulares brônquicos, de difícil abordagem 10

11 Figura RX29 Evolução de um esvaziamento do sub-segmento superior E ocupado por bola fúngica em uma paciente asiática migrante da cidade de Bejin. Apresentou recidiva da doença com bacilo MDR (resistente a R, H, S e E) identificado como da cepa W ou bejin. Cura após 18 meses, com esquema terapêutico alternativo para TBMR usado no Brasil Figura RX30 Imagens raras, resultantes de antigos procedimentos terapêuticos invasivos colapsoterapia por pneumotórax seqüenciado pela técnica de Jacobeus, em pacientes idosos. A terapia tinha como objetivo colapsar cavidades, na crença de que a cavidade favorecia a morbimortalidade da doença. Figura RX31 A colapsoterapia com pneumotórax repetidos foi seguida de abordagem cirúrgica, com retirada de arcos costais ou de lobos pulmonares. Tais condutas, algumas vezes provocavam, além das seqüelas próprias, fístulas bronco-pleurocutâneas de difícil cicatrização, como ocorreu no caso acima 11

12 Figura RX32 Os procedimentos invasivos tiveram seu ápice nas ressecções cirúrgicas desde retirada de segmentos, lobos ou mesmo de todo um dos pulmões. O caso acima é de paciente com 86 anos submetido a pneumonectomia Esq aos 20 anos AS IMAGENS NA TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR Figura RX33 TB de coluna Mal de Pott. Acunhamento de vértebra 12

13 Figura RX34 Espondilocistite por TB com abscesso epidural. O caso escrofulou com drenagem de material exudativo (abscesso frio) com recuperação do bacilo na cultura. TB relacionada ao uso de TNF-alfa. Diversos recursos de imagens Figura RX35 Imagens na tuberculose renal Urografia escretora 1) TB nos 2 rinscom alargamento calicial e obstrução ureteral 2) Nefrectomia à Esq. e comprometimeto específico no rim Dir 3) Rim excluso à Esq com cavitção. Punção mostra alargamento uretreral 1 2 Figura RX36 Tuberculose pericárdica: 1) Derrame pericárdico 2) Pericardite constritiva 13

14 Figura RX37 Paciente infértil submetida a uma histerosalpingografia que revelou dilatações proximais das trompas ( sinal do cachimbo ) e lesões de alargamento/estreitamento distais ( contas de rosário ). Associando os achados ao contágio anterior com TB e PPD de 22mm, o diagnóstico foi de salpingite tuberculos Figura RX38 Tuberculose intestinal, comprometimento ceco-ileal Instituto Clemente Ferreira - SP Muito obrigado pela atenção! Uma casa que trata o tuberculoso e não a tuberculose... fernandofiuza@terra.com.br 14