PROTOCOLO CLLÍNICO: PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO M MECÂNICA - PAV

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1 PROTOCOLO CLÍNICO: PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADAA À VENTILAÇÃO MECÂNICA - PAV DEFINIÇÕES OPERACIONAIS DOO PBSP Março

2 Realização: IQG Instituto Qualisa de Gestão Dr. Rubens Covello Diretor Superintendente Sra. Mara Márcia Machado Diretora Executiva Elaboração: Programa Brasileiro de Segurança do Paciente PBSP Enfa. Milene Karine Zimmer Volpe Coordenadora do PBSP Dra. Elisângela Ribeiro Médica Staff - IQG Revisão e Aprovação: Câmara Técnica do PBSP Dr. Alexandre Slullitel Dr. Antonio Laurinavicius Dr. Carlos Eduardo Lodovici Tavolari Dr. Carlos Frederico Pinto Dr. Dario Ferreira Dr. Emerson Eugenio de Lima Dr. Evandro Tinoco Dr. Fabio Peterlini Enfa. Flávia Packer Dr. Guilherme Villa Dra. Helídea Lima Dr. Jorge Salluh Dr. José Paulo Cividanes Dr. Luiz Henrique Melo Sra. Mara Márcia Machado Enfa. Milene Karine Zimmer Volpe Dr. Nelson Teich Dra. Sandra Turati Dra. Tatiana Campos 2

3 O Programa Brasileiro de Segurança do Paciente e a Câmara Técnica definem os padrões operacionais para o Protocolo de Intervenções para Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica PAV. Todas as Comissões do PBSP em cada instituição hospitalar utilizarão esse material como referência. Certifique-se de mantê-lo como padrão ao longo do tempo para maior acurácia dos resultados. Definição de caso de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica: Pneumonia que ocorre em pacientes intubados (ou traqueostomizados) e sob ventilação mecânica há, pelo menos, 48 horas ou em pacientes que foram extubados nas últimas 48 horas antes do diagnóstico. Se o paciente foi transferido de uma unidade para outra até 48 horas antes do diagnóstico da PAV, o caso deve ser computado na casuística da unidade de origem. Pneumonias em pacientes sob dispositivos de ventilação não invasiva (BiPAP, CPAP, etc.) não entram na definição de VAP, a menos que o paciente esteja intubado ou traqueostomizado. Protocolo Clínico Protocolo Clínico é o método de monitoramento do grupo de interesse com o objetivo de prevenir infecções em corrente sanguínea relacionada a cateter, utilizando as intervenções - marcadores - que agregam valor terapêutico e proporcionando mudança nos resultados. Para fins de resultado global a meta do PBSP é salvar vidas e evitar danos com a participação de todas as instituições integrantes do programa, no período de 12 meses. 3

4 1. Critérios de Elegibilidade Os critérios de elegibilidade, inclusão e exclusão da população de interesse do PBSP para o monitoramento diário dos pacientes adultos na terapia intensiva estão listados abaixo. Critérios de Inclusão Tempo de ventilador mecânico acima de 48 horas Idade acima de 18 anos Critérios de Exclusão Pacientes transferidos de outro serviço em VM com pneumonia Pacientes com neoplasia hematológica Pacientes em cuidados paliativos Idade menor que 18 anos 4

5 2. Indicadores de Processo: Marcadores 2.1. Elevação da cabeceira no ângulo entre 30 e 45 Esta medida deverá ser aplicada através da manutenção da cabeceira elevada no ângulo entre 30º e 45º, e instituída por um conjunto de mecanismos adotados pela equipe multidisciplinar e familiares para a sua manutenção. Recomendamos que a manutenção da elevação da cabeceira permaneça o maior período de tempo do dia para o acompanhamento do paciente sob ventilação mecânica e utilizar como referencia para a prática clínica o Consenso do PBSP completo (Vide Apêndice A Consenso PBSP). Contraindicação Pacientes instáveis exigindo reposição de fluidos ou agentes inotrópicos em alta dose Lesão pélvica ou instável da coluna vertebral Procedimentos de drenagem de neurocirurgia Pós operatório de coluna/neurocirurgia Pós operatório de cirurgias crânio-faciais/cabeça e pescoço com restrição de movimentação Pacientes em posição prona (insuficiência respiratória grave) Úlcera de pressão na região sacral Considerar a possível utilização da inclinação da cama toda - posição Trendelemburg reverso (proclive). Lembramos que esta posição pode promover hipotensão acentuada em pacientes hipovolêmicos ou sem reserva cardiovascular, principalmente na ausência de dispositivo de compressão pneumática nos membros inferiores. Nesse caso, a posição de canivete (com elevação passiva dos membros inferiores) se mostra mais adequada para melhora do retorno venoso. 5

6 Para este marcador, definimos pelo acompanhamento diário da posição da cabeceira no ângulo recomendado, utilizando o método observacional*. Nota: Para os pacientes nas condições clínicas ou submetidos aos procedimentos acima citados como critérios de contraindicação será considerada não aplicável a medida de elevação da cabeceira no ângulo entre 30º e 45º Interrupção diária da sedação O despertar diário deverá ser aplicado pelo serviço de acordo com o protocolo institucional de interrupção diária da sedação (escalas) como parte integrante do planejamento geral do desmame ventilatório. Critérios de Contraindicação Contraindicação absoluta: Bloqueio neuromuscular Contraindicações relativas: Insuficiência respiratória severa Retirada do suporte à vida Para este marcador definimos o acompanhamento diário da interrupção da sedação do paciente em Ventilação Mecânica aplicado pelo serviço de acordo com o planejamento terapêutico e método observacional*. 6

7 2.3. Higiene Oral com Clorexidina a 0,12% A realização da higiene oral regularmente, com uso de antisséptico clorexidina tem sido relatado como tendo excelente efeito antibacteriano e o seu uso está associado com diminuição da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica. Recomendamos o procedimento diário de higienização oral com clorexidina a 0,12% em todos os pacientes em risco acompanhados. Para este marcador, definimos o acompanhamento diário da aplicação dessa medida nos pacientes em ventilação mecânica utilizando o método observacional*. *Para garantir a utilização de todas as medidas acima definimos pelo registro em prontuário de todas as informações referentes à ventilação mecânica e para a aferição como indicador de processo, a avaliação diária realizada na visita multidisciplinar como referência para a aferição do indicador de processo e inserção da informação no banco de dados - PBSP. 3. Indicador de Resultado: Resultado 3.1.Indicador de Resultado: Densidade de PAV (PAV/1000MV-dia). A crescente utilização de indicadores de resultados na área da saúde e a necessidade de ajuste dos mesmos pelo risco, vem estimulando, há décadas, o desenvolvimento de sistemas de quantificação de gravidade dos pacientes assistidos, particularmente a nível hospitalar. A ausência de critérios padronizados para comparação de resultados, considerando-se a condição de cada paciente, limita comparações entre instituições e diferentes práticas terapêuticas. 7

8 A definição de resultado leva em consideração a transformação proposta, diminuir o número de pneumonias associadas à ventilação mecânica, utilizando como indicador a densidade de infecção/1000 pacientes em risco dia. Para tal, há necessidade de acompanhamento diário dos pacientes que estão em risco e em vigência de suporte ventilatório externo, monitorando as medidas de prevenção e o seu desfecho clínico. A análise dos Indicadores de Resultado busca avaliar o sucesso alcançado pelo protocolo a partir da comparação com o nível de desempenho de uma série histórica e se esse nível atual é sustentado, pois resultados excelentes, porém momentâneos não traduzem um padrão de excelência. Para a aferição do indicador de resultado e inserção da informação no banco de dados PBSP deverá ser monitorizado a população de risco/elegível e a identificação de caso de pneumonia associada à ventilação mecânica com base nos critérios diagnósticos definidos pelo programa. 4. Definições e métodos de coleta de dados População de estudo: Pacientes nas unidades de terapia intensiva dos hospitais integrantes do PBSP, que atendem aos critérios de inclusão e exclusão. Período de coleta de dados: Abril de 2012 a março de Informações coletadas: Todas as informações fornecidas pelo Banco de Dados Núcleo Epidemiológico Integrado do PBSP. Análise estatística dos dados: Todas as informações fornecidas pelo Banco de Dados - Núcleo Epidemiológico Integrado do PBSP, serão resumidas através de técnicas estatísticas apropriadas (vide Apêndice C - Tabelas e Gráficos). 8

9 Apresentação e discussão dos resultados da análise estatística: A análise estatística dos dados será apresentada aos hospitais integrantes a cada trimestre até o prazo final. 9

10 Referências: 1. A Compendium of Strategies to Prevent Healthcare-Associated Infection in Acute Care Hospitals. Infection Control and Hospital Epidemiology 2008; Bellissimo-Rodrigues F, et al. Effectiveness of oral rinse with chlorhexidine in preventing nosocomial respiratory tract infections among intensive care unit patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2009, 30: Beraldo, Carolina Contador e Andrade, Denis. Higiene bucal com clorexidina na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica J. bras. pneumol. vol.34 no.9 São Paulo Sept Bergamans DC, Bonten MJ, Gaillard CA, et al. Prevention of ventilatorassociated pneumonia by oral decontamination: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am J Respir Crit Care Med 2001;164: Bernard De Jonghe, MD et al. Sedation algorithm in critically ill patients without acute brain injury. Crit Care Med 2005, 33 (1), Chan EY et al.oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. BMJ April 28; 334(7599): Devlin JW et al., Motor Activity Assessment Scale: a valid and reliable sedation scale for use with mechanically ventilated patients in an adult surgical intensive care unit. Crit Care Med Jul;27(7): De Riso II, A J, et al. Chlorhexidine Gluconate 0.12% Oral Rinse Reduces the Incidence of Total Nosocomial Respiratory Infection and Nonprophylactic Systemic Antibiotic Use in Patients Undergoing Heart Surgery Chest 1996;109; Ely EW et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients reliability and validity of the Richmond Agitation- Sedation Scale (RASS). JAMA 2003;289: Fan JY. Effect of backrest position on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in individuals with brain injury: a systematic review. J Neurosci Nurs Oct;36(5): Getting Started Kit: Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia in Adults and Children How-to Guide. Safer Healthcare Now! Campaign.CPSI, April,

11 12. Girard TD at al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomized controlled trial. Lancet 2008;371(9607): Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in critically ill adult. Crit Care Med 2002; 30: Kim JT, Kim HS, Lim YJ, Bahk JH, Lee KH, Kim CS, Kim SD, Jeon Y. The influence of passive leg elevation on the cross-sectional area of the internal jugular vein and the subclavian vein in awake adults. Anaesth Intensive Care Jan;36(1): Yoneyama T, Yoshida M, Ohrui T, et al. Oral care reduces pneumonia in older patients in nursing homes. J Am Geriatr Soc 2002;50: Jiangna Han MD PhD and Yaping Liu RRT. Effect of Ventilator Circuit Changes on Ventilator-Associated Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis. Respiratory Care. April 2010 vol. 55 no Koeman M., et al. Oral Decontamination with Chlorhexidine Reduces the Incidence of Ventilator-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. June 15, (12): Kola, A., Gastmeier, P. Efficacy of oral chlorhexidine in preventing lower respiratory tract infections. Meta-analysis of randomized controlled trials. J Hosp Inf, 66, (3), Kollef MH, et al - The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest, 1998;114: Kollef MH. Prvention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2004; 32: Kress JP, et al. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. 2000;342(20): Lacherade JC, De JB, Guezennec P, et al. Intermittent subglottic secretion drainage and ventilator-associated pneumonia: a multicenter trial. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182:

12 23. Lorente Leonardo; Blot Stijn, and Rello Jordi. American journal of respiratory and critical care medicine vol Mendes CL et al. Escalas de Ramsay e Richmond são equivalentes para a avaliação do nível de sedação em pacientes gravemente enfermos. Rev. Bras. Ter. Intensiva 20 (4) São Paulo Mori H, Hirasawa H, Oda S, Shiga H, Matsuda K, Nakamura M. Oral care reduces incidence of ventilator-associated pneumonia in ICU populations. Intensive Care Med 2006;32: Muscedere J, Rewa O, McKechnie K, Jiang X, Laporta D, Heyland DK. Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis Crit Care Med Ago; 39 (8) : Munro CL et al. Chlorhexidine, toothbrushing, and preventing ventilator-associated pneumonia in critically ill adults. Am J Crit Care 2009, 18: Panchabhai TS, et al. Oropharyngeal cleansing with 0.2% chlorhexidine for prevention of nosocomial pneumonia in critically ill patients: an open-label randomized trial with 0.01% potassium permanganate as control. Chest 2009, 135: Payen, JF M.D. et al. for the DOLOREA Investigators. Current Practices in Sedation and Analgesia for Mechanically Ventilated Critically Ill Patients: A Prospective Multicenter Patient-based Study. Anesthesiology. April Volume Issue 4 - pp Perri D. Medication Safety Alerts. C J H P Vol. 58, No. 2 April Protocolo de Sedação - Unidades de Terapia Intensiva da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva - UNIFESP / EPM / HSP. 32. Ramirez Paula, Bass Gianluigi L. i and Torres Antonio. Measures to prevent nosocomial infections during mechanical ventilation Critical Care. Volume 18; N 1. February Resar R, Pronovost P, Haraden C, Simmonds T, Rainey T, Nolan T. Using a Bundle approach to improve ventilador care processes and reduce ventilator-associated pneumonia. Jt Comm J Qual Patient Saf 2005;31:

13 34. Richman PS, Baram D, Varela M, Glass PS. Sedation during mechanical ventilation: a trial of benzodiazepine and opiate in combination. Crit Care Med 2006;34(5): Sheila O Keefe-McCarthy, RN, MN, Cecilia Santiago, RN, MN, Gemma Lau, RN, MNVentilator-Associated Pneumonia Bundled Strategies: An Evidence-Based Practice. Worldviews on Evidence-Based Nursing _ Fourth Quarter Scannapieco FA, Yu J, Raghavendran K, Vacanti A, Owens SI, Wood K, Mylotte JM: A randomized trial of chlorhexidine gluconate on oral bacterial pathogens in mechanically ventilated patients. Crit Care 2009, 13: Tankisi A, Cold GE. Optimal reverse trendelenburg position in patients undergoing craniotomy for cerebral tumors. J Neurosurg Feb;106(2): Tantipong H., et al. Randomized controlled trial and meta-analysis of oral decontamination with 2% chlorhexidine solution for the prevention of ventilatorassociated pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol 2008, 29: Weinert, C., MD et al., Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia Fourth Edition.Institute for Clinical Systems Improvement. July;

14 Apêndice A - 1º CONSENSO PBSP: Elevação da Cabeceira no Ângulo entre 30º e 45º. CONSENSO-PBSP: CABECEIRA ELEVADA ENTRE 30º E 45º PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA A cabeceira elevada no ângulo entre 30º e 45º é uma medida recomendada por muitos institutos (IHI, CDC, CPSI) e quando aplicada individualmente ou em conjunto com outras medidas de prevenção nos pacientes em ventilação mecânica assistida resulta em uma menor incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica - PAV, melhora a posição do diafragma garantindo uma adequada ventilação e reduz o risco de atelectasias de aspiração, baseado nas melhores evidências. Estudos recentes demonstram que a elevação precoce da cabeceira nas primeiras 24 horas pós-intubação tem um impacto direto na redução da incidência de PAV e um resultado inverso para os pacientes em posição supina nesse mesmo período. Outro fator a considerar é que a aplicação da elevação da cabeceira no ângulo >30º pode influenciar na prevenção de úlcera de pressão, como um fator de risco para o aumento de pressão acima de 32mmHg na superfície da região sacral, impossibilitando muitas vezes as mudanças de decúbito regulares, facilitando o cisalhamento e o deslocamento do paciente para baixo no leito. Porém, mais estudos são necessários para determinar se as pressões crescentes nas áreas com lesão de pele e tecidos adjacentes resultam da elevação da cabeceira e aumentam a incidência de formação de úlceras de pressão. A implementação da elevação da cabeceira no ângulo entre 30º e 45º é instituída através de um conjunto de mecanismos adotados pela equipe multidisciplinar e familiares para a 14

15 sua manutenção. Todo cuidado deve ser observado na segurança da aplicação do ângulo indicado, bem como o seu registro continuado nas 24 horas. Pesquisadores apontam que ao medir o posicionamento do paciente, na grande maioria dos casos não se alcançava a elevação mínima do ângulo de 30º. Verificou-se que os profissionais aplicam e acreditam somente nas suas percepções individuais, desconsiderando um método formal de medição. O posicionamento da cabeceira deve ser checado adequadamente, com a definição de um método que garanta a elevação no ângulo entre 30º e 45º a fim de garantir a posição recomendada. O monitoramento em tempo real da elevação da cabeceira pode ser realizado com alarmes sonoros e/ou visuais, documentação em intervalos regulares ou ainda como tópico de metas diárias da equipe multidisciplinar, melhorando a conformidade da elevação. Destacamos ainda a manutenção da cabeceira elevada na movimentação do paciente, transferências e encaminhamento para procedimentos, como demonstrou um estudo pioneiro da elevação da cabeceira dentro e fora da Terapia Intensiva e o seu impacto na redução da PAV. Quando utilizada essa medida no transporte dos pacientes críticos ocorreu uma diminuição de PAV com o menor índice em quatro anos de esforços para tal redução. A elevação da cabeceira deve sempre ser adotada durante o atendimento do paciente, principalmente nos casos que receberão dieta enteral. Para o paciente vítima de trauma raquimedular ou outras condições clínicas que impeçam a elevação da cabeceira no ângulo indicado, recomendamos adotar a posição da inclinação da cama toda posição de Trendelenburg reverso. 15

16 Considerando a colaboração dos Hospitais Multiplicadores na análise do perfil epidemiológico e dos riscos dos pacientes assistidos em suas Terapias Intensivas, a prática adotada pela equipe multidisciplinar de cada serviço, juntamente com o levantamento das evidências científicas atuais, definimos os critérios abaixo para indicação e contraindicação da Elevação da Cabeceira no ângulo entre 30º e 45º utilizada como medida de Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mêcanica PAV do PBSP. Indicação - pacientes intubados em ventilação mecânica - pacientes traqueostomizados em ventilação mecânica - pacientes que não apresentam critérios de contraindicação Contraindicação - Pacientes instáveis exigindo reposição de fluidos ou agentes inotrópicos em alta dose - Lesão pélvica ou instável da coluna vertebral - Procedimentos de drenagem de neurocirurgia - Pós-operatório de coluna/neurocirurgia* - Pós-operatório de cirurgias crânio-faciais/ cabeça e pescoço com restrição de movimentação* - Pacientes em posição prona (insuficiência respiratória grave) - Úlcera de pressão na região sacral* Considerar a possível utilização da inclinação da cama toda - posição Trendelemburg reverso. 16

17 * Recomendamos um trabalho com as equipes multidisciplinares de lesão de pele e de coluna/neurocirurgia, crânio-facial e cabeça e pescoço em cada instituição para definir quais procedimentos e condições clínicas serão considerados contraindicação absoluta para a elevação da cabeceira. São necessários mais estudos randomizados e controlados para consolidar a eficácia da elevação da cabeceira no ângulo entre 30º a 45º na redução da PAV. É desconhecido se o uso continuado nas 24 horas poderá levar a complicações, como exemplo, tromboembolismo venoso. O equilíbrio entre benefício e dano é incerto e a equipe multidisciplinar deverá avaliar o real impacto dessa medida na prática clínica diária. Novos estudos nortearão a indicação do tempo de permanência da cabeceira elevada dentro das 24 horas, contraindicações, benefícios e outros. Nota: Para os pacientes nas condições clínicas ou submetidos aos procedimentos acima citados como critérios de contraindicação será considerada não aplicável a medida de elevação da cabeceira no ângulo entre 30º e 45º. PALAVRAS CHAVE: Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica; Cabeceira Elevada; Terapia Intensiva e Trauma; e Cardiologia; e Oncologia, e Neurologia. KEYWORKS: Ventilator-associated Pneumonia; Intensive Care; Bed Head Elevation; Semicrecumbent Positon; Backrest Elevation; Intensive Care and Trauma; Cardiology; Oncology; Neurology. BASE DA DADOS: MEDLINE; LILACS; IBECS; COCHRANE LIBRARY. 17

18 Referências 1. Sheila O Keefe-McCarthy, RN, MN, Cecilia Santiago, RN, MN, Gemma Lau, RN, MNVentilator-Associated Pneumonia Bundled Strategies: An Evidence-Based Practice Worldviews on Evidence-Based Nursing Fourth Quarter Yi M, Leng Y, Bai Y, Yao G, Zhu X. The evaluation of the effect of body positioning on intra-abdominal pressure measurement and the effect of intra-abdominal pressure at different body positioning on organ function and prognosis in critically ill patients. J Crit Care. Oct 25, Wolken R, Woodruff R, Smith J, Albert RK, Douglas IS. Observational Study of Head of Bed Elevation Compliance Using a Continuous Monitoring System in a Medical Intensive Care Unit. Respir Care. Oct 13, Louise Rose, Ian Baldwin, Tom Crawford and Rachael Parke. Semirecumbent Positioning in Ventilator-Dependent Patients: A Multicenter, Observational Study. Am J Crit Care 2010; 19:e100-e Center for Disease Control and Prevention. Guideline for Preventing Health-care- Associated Pneumonia,

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20 Programa Brasileiro de Segurança do Paciente P PBSPP ara S Niël-Weiserhans J van den Broek 5, the Bed Head Elevation Study Group. An evidence-based 1 Petra Gastmeier, 2 Axel Kola, 2 Ralf R P Vonberg, 3 Jan C Wille, 4 ndation on bed head elevation for mechanically ventilated patients. Crit Care. (2): R111. L, Dysert K, Kiely S,, Weimerskirch J.Trauma VAP SWAT team: a rapid responsee on prevention. Crit Care Nurs Q Apr-Jun;33(2): r C, Kasuya T, Cottingham C, Whitney J. Clinicians' perception of head-of-bedd Am J Crit Care Mar; 19( (2): a F, LeRouge C, Cooke DA, Turpin D, Wilson L. A nursing clinical decision support nd potential predictors of head-of-bed position for patients receiving mechanical n. Am J Crit Care Jan;19( (1): tham ML, De Waele JJ, De Laet I, De Keulenaer B, Widder S, Kirkpatrick AW, AB, Malbrain M, Bodnar Z, Mejia-Mantilla JH, Reiss R, Parr M, Schulze R, Puig S; ciety of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) Clinical Trials Working e impact of body position on intra-abdominal pressuree measurement: a er analysis. Crit Care Med Jul;37(7) ): son M, Schwab W, McCutcheon K, van Oostrom JH, Gravenstein N, Caruso L. f elevating the head of bed onn interfacee pressure in volunteers. Crit Care Med. ; 36(11):

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23 Apêndice B Ficha Técnica 1. Higienização das mãos A higienização das mãos apresenta as seguintes finalidades: Remoção de sujidade, suor, oleosidade, pêlos, células descamativas e da microbiota da pele, interrompendo a transmissão de infecções veiculadas ao contato; Prevenção e redução das infecções causadas pelas transmissões cruzadas. Devem higienizar as mãos todos os profissionais que trabalham em serviços de saúde, que mantêm contato direto ou indireto com os pacientes, que atuam na manipulação de medicamentos, alimentos e material estéril ou contaminado. As mãos dos profissionais que atuam em serviços de saúde podem ser higienizadas utilizando-se: água e sabão ou antisséptico. A utilização de um determinado produto depende das indicações descritas abaixo: Uso de água e sabão Indicação: Quando as mãos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e outros fluidos corporais. 1. Ao iniciar o turno de trabalho 2. Após ir ao banheiro 3. Antes e depois das refeições 4. Antes do preparo de alimentos 5. Antes de preparo e manipulação de medicamentos Uso de Preparação Alcoólica Indicação: Higienizar as mãos com preparação alcoólica quando estas não estiverem visivelmente sujas, em todas as situações descritas a seguir: Antes de contato com o paciente 23

24 Objetivo: proteção do paciente, evitando a transmissão de microrganismos oriundos das mãos do profissional de saúde. Exemplos: exame físico (determinação do pulso, pressão arterial, temperatura corporal), contato físico direto (aplicação de massagem, realização de higiene corporal) e gestos de cortesia e conforto. Após contato com o paciente Objetivo: proteção do profissional e das superfícies e objetos imediatamente próximos ao paciente, evitando a transmissão de microrganismos do próprio paciente. Antes de realizar procedimentos assistenciais e manipular dispositivos invasivos Objetivo: proteção do paciente, evitando a transmissão de microrganismos oriundos das mãos do profissional de saúde. Exemplos: contato com membranas mucosas (administração de medicamentos pelas vias oftálmica e nasal), com pele não intacta (realização de curativos, aplicação de injeções), e com dispositivos invasivos (cateteres intravasculares e urinários, tubo endotraqueal). Antes de calçar luvas para inserção de dispositivos invasivos que não requeiram preparo cirúrgico Objetivo: proteção do paciente, evitando a transmissão de microrganismos oriundos das mãos do profissional de saúde. Exemplo: inserção de cateteres vasculares periféricos. Após risco de exposição a fluidos corporais Objetivo: proteção do profissional e das superfícies e objetos imediatamente próximos ao paciente, evitando a transmissão de microrganismos do paciente a outros profissionais ou pacientes. Ao mudar de um sítio corporal contaminado para outro, limpo, durante o cuidado ao paciente. Objetivo: proteção do paciente, evitando a transmissão de microrganismos de uma determinada área para outras áreas de seu corpo. Exemplo: troca de fraldas e 24

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