Rol de Procedimentos Versão: Vigência Atendimento: 01/05/2013 TUSS / CBHPM

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1 Rol de Procedimentos Versão: Vigência Atendimento: 01/05/2013 TUSS / CBHPM Buscador ANS Buscador ANS HM HM HM Monitorizacao eletrocadriografica programada com transcrição - não continua 100 R$ 24, Holter 7 dias Holter cerebral Tilt teste com provas farmacológicas Leme, análise de marcha Terapia fotodinâmica Acompanhamento médico na litotripsia extracorpórea HM Exérese de tumor de esclera HM Sinusotomia frontal intranasal com balão por videoendoscopia HM Mamoplastia HM Retirada de prótese de substituição (grandes e médias articulações) Rotura do aparelho extensor do dedo - tratamento cirúrgico HM HM Anopexia mecânica com grampeador HM Recanalização dos ductus deferentes HM Laserterapia, trato gential inferior feminino HM Retirada de DIU por histeroscopia HM Curetagem uterina pós-parto HM Histerectomia pós-parto HM Bloqueio anestésico de plexos nervosos (lombossacro, braquial, cervical) para Cobertos- Autorização HM Impedâncio ph-metria esofágica ph-metria gástrica de 24 horas com quatro canais ph-metria esofágica de 24 horas com quatro canais Manometria Biliar Eletroencefalograma com eletrodos especiais Potencial evocado do nervo trigêmeo Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7 anos) Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto) Espirometria Colonoscopia com cromoscopia Broncoscopia com cromoscopia /05/ :19:31 Página 1 de 146

2 Aplicação de plasma de argônio por endoscopia digestiva alta Aplicação de plasma de argônio por broncoscopia Aplicação de plasma de argônio por colonoscopia Aplicação de plasma de argônio por sigmoidoscopia Colocação de balão intragástrico por via endoscópica para obesidade mórbida Retirada de balão intragástrico por via endoscópica Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunológica HM HM HM HM HM HM Oograma nas fezes Resíduos alimentares, identificação, fezes Elastase pancreática fecal Fibrinopeptídeo A, antígeno Hemoglobina A2, cromatografia Hemoglobina cromatografia TAT - complexo Trombina/Antitrombiona Aminoácidos no líquido cefalorraquidiano 4C 3816 R$ 118,32 R$ 797,52 Cobertos Antígenos bacterianos / vários materiais Chlamydia trachomatis, exame direto para vários materiais Cultura, para agentes multirresistentes, vários materiais Demodex folliculorum, pesquisa Cultura quantitativa queimados (pele) Influenza vírus, isolamento Lactamase, teste da cepa Cultura em leite materno Acanthamoeba, pesquisa, vários materiais Acanthamoeba, cultura Corynebacterium diphiteriae, pesquisa Pesquisa de VRE Fungos morfologia/bioquímica Buscador ANS Identificação de bactérias por método sorológico/bioquímico Buscador ANS Teste respiratório da xylose Teste respiratório de intolerância a frutose Teste respiratório de intolerância a glicose Teste respiratório de intolerânica a lactose Teste respiratório de intolerância a sacarose Teste respiratório de intolerância a sorbitol Teste respiratório da lactulose (8 amostras) Berílio, soro Brometo, sangue total Clonalidade para células B, detecção por PCR, vários materiais Clonalidade para células T, detecção por PCR, sangue total /05/ :19:31 Página 2 de 146

3 Coronavirus, detecção por PCR Epstein BARR vírus por PCR 615 R$ 6,48 R$ 141,12 Cobertos Hepatite B, genotipagem Herpes vírus humano 1,2 por PCR Herpes vírus humano 6,7 por PCR Herpes vírus humano 8 por PCR Herpes vírus zoster, (Varicella) por PCR Hepatite C quantitativo por TMA Papiloma virus humano, genotipagem HLA B27, fenotipagem HPV oncoproteínas virais E6/E7, pesquisa Clostridium Difficile Toxigênico, pesquisa DNA, fezes Detecção de bactérias e fungos em sangue periférico (Septifast), por PCR Análise de quimerismo pós transplante (STR), cada Teste de biologia molecular para hiperplasia adrenal congênita HIV amplificação do DNA (PCR) 533,33 R$ 128,00 Cobertos Pesquisa de mutação pré-core vírus hepatite B TMA qualitativo para hepatite C Chlamydia - PCR, ampliação de DNA 0,25 DE 192 R$ 46,08 Cobertos Mycobactéria amplificação de DNA (PCR) Curva insulínica e glicêmica clássica Curva insulínica e glicêmica (2 dosagens) Curva insulínica e glicêmica (3 dosagens) Curva insulínica e glicêmica (4 dosagens) Curva insulínica e glicêmica (5 dosagens) Curva insulínica e glicêmica (7 dosagens) Curva insulínica e glicêmica (8 dosagens) Curva insulínica e glicêmica (9 dosagens) Curva glicêmica prolongada (7 dosagens) C-Telopeptídeo Grelina, polipeptídeo liberador da gastrina, Cortisol ritmo (2 dosagens) Testosterona na saliva, Curva insulínica e glicêmica (6 dosagens) Metanefrinas urinária após clonidina Paratomônio, proteína relacionada, Proteína ligadora do hormônio de crescimento (HGH), Restrição hídrica, teste Teste de estímulo para cortisol com insulina (cada) Teste para CRH para dosar ACTH e cortisol /05/ :19:31 Página 3 de 146

4 Curva de HGH com clonidina (cada ) Prova funcional de estímulo da prolactina após TRH sem fornecimento do Prova de Testosterona, após HCG sem fornecimento do medicamento (por ) CD 52 marcador isolado Disfibrinogenemia, pesquisa HPA1 genotipagem CD3, imunofenotipagem CD34, imunofenotipagem Ciclina D1, imunofenotipagem Adesividade plaquetária Tempo de coagulação ativado (TCA) Teste de viabilidade celular, citometria de fluxo, outros materiais Anti-fator Xa, atividade Cross match plaquetário Fator II, do inibidor Fator VII, do inibidor Fibrinogênio quantitativo, nefelometria Hemoglobinopatias, neonatal, sangue periférico Imunofenotipagem Imunod nível Cefalexina Ceftriaxona Clindamicina, Clobazam Clonazepan, Clorpromazina, Clozapina, Colinesterase com inibição de Dibucaina Disopiramida, Dissulfiram, Doxepina, Flunitrazepam, Fluoxetina, Galactocerebrosidase, Heroína, Heroína,, cabelo Interleucina 4, Interleucina 8, Iodo, na urina Isopropanol, sangue total Lioresal, /05/ :19:31 Página 4 de 146

5 Isopropanol, urina Lorazepam, LSD, LSD, cabelo Macrocreatinoquinase, pesquisa Manganes eritrocitário, Manganes sérico, Maprotilina, Midazolam, Opiaceos, detecção Opiaceos, detecção no cabelo Pirimetamina, Serotonina, urinária Sulfadiazina, Sulfametoxazol, Sulfapiridina, Sulfisoxazol, Swelling test Tetrahidrocanabinol (maconha), Tetrahidrocanabinol (maconha),, cabelo Vancomicina, Vitamina H (Biotina), Zolpidem, Ácido 2 Tio-Tiazolidina 4 carboxílico Ácido fitânico Ácido hialuronico Iduronato-2 sulfatase, N-Acetilgalactosaminidase, N-Acetilglicosaminidase, Neopterina, N-Metil formamida, Pentaclorofenol, Piretróides inseticidas, Receptor solúvel de transferrina Superoxido dismutase, Vitamina B5 (Pantofenato), Ácido cítrico (Citrato), sangue Ácido cítrico (Citrato), esperma Creatina eritrocitária Curva glicêmica clássica (5 dosagens) /05/ :19:31 Página 5 de 146

6 Everolimus, Radicais livre no soro Radicais livre na urina Teste de absorção de triglicérides (sobrecarga) ,11 Epóxido carbamazepinam, soro Alfa fetoproteína L3, líquor Albumina, líquor Alfa-galactosidade, plásmatica Alfa L-iduronase, plasma Bicarbonato na urina, amostra isolada Carnitina, Cistatina C, no sangue Cobre eritrocitário, Cocaína,, sangue total Colesterol LDL peroxidada Índice de ácido úrico/creatinina Índice de cálcio/creatinina Índice de proteína/creatinina Tripsina, Zinco eritrocitário, Transcobalamina, Acetoacetato, Biperideno, Catalase eritrocitária ,3-Beta-D-Glucan, soro Amiloidose - TTR Filagrina, anticorpos IgG Bartonella, anticorpos IgG Bartonella, anticorpos IgM Borrelia burgdorferi em líquor, anticorpos IgG Borrelia burgdorferi em líquor, anticorpos IgM Cadeias leves livres Kappa/Lambda em urina, Calprotectina, detecção nas fezes Contraimunoeletroforese Bordetella pertussis (Coqueluche) anticorpos IgG Coxiella burnetti (febre Q), anticorpos IgG Coxiella burnetti (febre Q), anticorpos IgM Coxsackie A9, anticorpos IgM Coxsackie B1-6, anticorpos IgM Epstein BARR vírus antígeno precoce, anticorpos /05/ :19:31 Página 6 de 146

7 HIV1/2, anticorpos (teste rápido) Imunoglobulina M, no líquor LKM, pesquisa de anticorpos por Western Blot Norovirus, pesquisa Profilagrina, anticorpos IgG Proteinase 3, anticorpo Quantiferon tb gold test SP 100/PML, anticorpo IgG Neuronal nuclear IgG, anticorpos, soro Complemento C1 R, pesquisa e/ou Chikungunya, anticorpos Gangliosídeo 4, anticorpos Antígeno NS1 do vírus da dengue, pesquisa Antígenos de histocompatibilidade (séries A ou B) Anticorpos contra canal de potássio regulado por voltagem Fosfatidilserina, anticorpos IgG Fosfatidilserina, anticorpos IgM Fosfatidilserina, anticorpos IgA HU (anti neurônio), anticorpos Cadeias leves livres Kappa/Lambda,, sangue Cadeias leves livres Kappa/Lambda,, líquor Cadeias leves livres Kappa/Lambda,, urina Chlamydia pneumoniae, anticorpos, IgA CTX interligadores C terminais Profilagrina, anticorpos, soro Filagrina, anticorpos, soro Glicoproteína Beta 2, anticorpos, IgG Glicoproteína Beta 2, anticorpos, IgM Glicoproteína Beta 2, anticorpos, IgA Hepatite E - anticorpos IgG Hepatite E - anticorpos, IgM HLA-DQ, teste de histocompatibilidade de alta resolução, sangue total Imunoglobulina G, líquor Mitocôndria, pesquisa de anticorpos por Western Blot, soro Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpos, IgA Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpos, IgG Receptor insulina, anticorpos Rotavírus, anticorpos Antígeno HTLV III (HIV), EIE Estreptococus A, sorologia /05/ :19:31 Página 7 de 146

8 Imunoglobulina A, no líquor Trichinella Spiralis, anticorpos RNA Polimerase III, anticorpos Mycobacterium Tuberculosis, IgM, anticorpos Células Sesary, pesquisa Determinação de Apoptose Tiroxina Fostase (IA2), anticorpos Dengue, anticorpos IgG, soro (teste rápido) Dengue, anticorpos IgM, soro (teste rápido) Ehrlichia chaffeensis, sorologia para Toxina butoliníca A, anticorpo Concentrado de hemácias CMV negativos Depleção de plasma em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO menor Sedimentação de hemácias em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO maior 5A 5A 533,33 533,33 R$ 128,00 R$ 0,00 Cobertos R$ 128,00 R$ 0,00 Cobertos Genotipagem Duffy_Gata Genotipagem Kell Genotipagem Kidd Genotipagem para zigosidade D Genotipagem RhD parcial Imunofluorescência direta de pele Descalcificação de tecido, anatomia patológica NAT teste de ácido nucleico HIV/HCV/HBV S. Anticorpo anti-cmv (IgG), por unidade de sangue total S. Anticorpo anti-cmv (IgM), por unidade de sangue total Concentrado de hemácias raras congeladas Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) e Kell Fotoférese Genotipagem completa plaquetária (HPA 1, 6 e 15) Genotipagem HPA por sistema Genotipagem RHD, Cc, Ec, Pse, K, Kid, Df, Gata Genotipagem RHD, Cc, Ee, Pseudogene Genotipagem RHD, Cc, Ee, Pseudogene, Kell Genotipagem Ss Granulócitos CMV negativos Pesquisa de hemolisina Pesquisa e identificação de anticorpos plaquetários (MAIPA) Plaquetaférese CMV negativos Plaquetaférese HLA compatível Prova de compatibilidade para transfusão de plaquetas (MAIPA) Técnicas de adsorção /05/ :19:31 Página 8 de 146

9 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de Cultura de fibroblastos (pele) Citogenética de medula óssea 0,50 DE 1210,45 R$ 3,20 R$ 287,28 Cobertos Dosagem quantitativa de carnitina e perfil de acilcarnitina, para o diagnóstico de erros Dosagem quantitativa de metabólitos por cromatografia / espectrometria de massa Dosagem quantitativa de metabólitos por espectrometria de massa ou espectrometria Terapia de reposição enzimática por infusão endovenosa, por procedimento Rastreamento neonatal para o diagnósitco de EIM e outras doenças Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico de erros inatos do Processamento de qualquer tipo de amostra biológica para estabilização do ácido Extração, purificação e quantificação de ácido nucléico de qualquer tipo de amostra Transcrição reversa de RNA, por amostra Amplificação do material genético (por PCR, PCR em tempo Real, LCR, RT-PCR ou Análise de DNA por MLPA, por sonda de DNA utilizada, por amostra Análise de DNA pela técnica de Southern Blot, por sonda utilizada, por amostra Produção de DOT/SLOT-BLOT, por BLOT, por amostra Separação do material genético por eletroforese capilar ou em gel (agarose, Rastreamento de exon mutado (por gradiente de desnaturação ou conformação de Coloração de gel e Fotodocumentação da análise molecular, por amostra Interpretação e elaboração do laudo da análise genética, por amostra Análise de expressão gênica por locus, por amostra, por CGH array, SNP array ou outras Detecção pré-natal ou pós-natal de alterações cromossômicas submicroscópicas Rastreamento pré-natal ou pós-natal de todo o genoma para identificar alterações Validação pré-natal ou pós-natal de alteração cromossômica submicroscópica detectada Translocação AML1-ETO t(8,21) por PCR Análise da mutação IgVH-cadeia pesada da imunoglobulina CCR-5, pesquisa de mutação por PCR Citocromo P450 2C19 genotipagem Colinesterase, estudo genético Cromossomo Y, microdeleções por PCR Diabetes tipo MODY 2, teste genético Diabetes tipo MODY 3, teste genético Distrofia miotonica, análise por DNA Disautonomia familiar, análise por DNA Neurofibromatose tipo 1, estudo molecular JAK2 (gene), detecção das mutações por PCR CCND1 e IGH (genes), hibridização in situ por fluore Hemofilia A, análise do DNA Hemofilia B, análise do DNA Hipolactasia, análise molecular /05/ :19:31 Página 9 de 146

10 Hormônio de crescimento, estudo do gene receptor Hormônio de crescimento, estudo molecular do gene Neoplasia endócrina múltipla, tipo 1, sangue total Hemocromatose, análise por PCR Prader-Willi/Angelman, síndrome, diagnóstico PROP1, estudo molecular do gene, sangue total PTPN11, estudo molecular do gene, sangue total Rearranjo 8q24 fish (medula óssea) Rearranjo 8q24 fish (sangue) Rearranjo BCL6 3q27 (NHL) fish Rearranjo gênico células B por PCR Rearranjo gênico células T por PCR Rearranjo gênico quantitativo BCR/ABL por PCR Receptor 4 do melanocorticotropina, estudo molecular do gene Sensibilidade genética a Warfarina padrão SHOX, estudo molecular do gene, sangue total Translocação 4;14 fish (IgH/FGFR3) C kit análise mutacional CYP21, estudo molecular do gene, sangue Detecção de Del/Dupl no gene MLH1 MSH Detecção de mutações no gene MLH1 MSH Detecção de mutações no gene MSH FLT3 pesquisa de mutações por PCR (cada) Atrofia muscular e bulbar (Kennedy), por PCR MPL W515 e MPL S505 análise mutacional Mucolipidosis tipo 4 análise da mutação FLT3 pesquisa de mutações por eletroforese capilar (cada) Distrofia muscular (Duchenne), por PCR Células B painel de linfoma, Burkitt's - T(8;14); Folicular - T(14;14) e células de Pesquisa dea mutação 35delg da conexina Identificação genética - exame de paternidade (cada pessoa) Atrofia dentato-rubro-palido-luysiana, DRPLA, sangue total Detecção de Niemann Pick tipo Cc Detecção/tipagem herpes vírus 1/2 líquor AP bióspia múltiplas (até 6 áreas) AP biópsia mútliplas (de 7 a 10 áreas) Instabilidade de microssatélites (MSI), detecção por PCR, bloco de parafina Cintilografia de perfusão do miocárido, associada à Dobutamina Cintilografia, receptores da Somatostatina com lutécio Cintilografia de corpo inteiro com metaiodobenzilguandina - iodo /05/ :19:31 Página 10 de 146

11 Cintilografia de corpo inteiro com MIBI marcada com tecnécio - 99m Controle após terapia com lutécio RX - Escafóide RX - Colangiografia endoscópica RX - Videodefecograma RX - Videodefecograma com manometria anorretal RX - Pênis RX - Uretrocistografia retrógada RX - Nefrograma, basal e após captopril Biópsia de mama, dirigida por RM Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por estereotaxia Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por US (não inclui Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por RM (não inclui Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por estereotaxia (não Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por US (não inclui o Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por TC (não inclui o Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por Mamotomia por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) Mamotomia por US (não inclui o exame de imagem) Mamotomia por RM (não inclui o exame de imagem) Colocação de marcador de local da intervenção Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX (não inclui o Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por US (não inclui o Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC (não inclui o Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RM (não inclui o 3B 3B 3B 3B 3B 3B 4A 4A 4A 5B 5B 5B 3A 3A 3A 3A R$ 42,00 R$ 40,08 2,4 Cobertos R$ 42,00 R$ 40,08 2,4 Cobertos R$ 42,00 R$ 40,08 2,4 Cobertos R$ 79,20 Cobertos HM R$ 79,20 Cobertos HM R$ 79,20 Cobertos HM R$ 108,00 Cobertos HM R$ 108,00 Cobertos HM R$ 108,00 Cobertos HM R$ 137,52 R$ 176,40 Cobertos R$ 137,52 R$ 170,16 Cobertos R$ 137,52 R$ 176,40 Cobertos R$ 55,20 Cobertos R$ 55,20 Cobertos R$ 55,20 Cobertos R$ 55,20 Cobertos Angiografia Medular Escleroterapia de cistos (renais, hepáticos, ovarianos), orientada por imagem Ultrassom com doppler abdôme total e pelve feminino US - Crânio para criança US - Ecodopplercardiograma com análise do sincronismo cardíaco US - Ecocardiograma com Doppler convencional - artérias US - Ecocardiograma com Doppler convencional - carótidas US - Ecocardiograma com Doppler tecidual para ressincronização US - Ecodoppler de carótidas US - Prova de Boyden US - Adicional de reconstrução 3D - ECO US - Ecodopplercardiograma com estresse físico Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou farmacológico com contraste /05/ :19:31 Página 11 de 146

12 Ecodopplercardiograma para ajuste de marca-passo US - Neurossonografia fetal US - Peça cirúgica US - Transretal Radial US - Próstata (via abdominal) 150 R$ 18,00 R$ 18,00 0,19 Cobertos US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) 220 R$ 26,40 R$ 26,40 0,38 Cobertos Ecodopplercardiograma intracardíaco TC - Artérias de membro superior TC - Cisternografia por tomografia TC - Colonoscopia virtual TC - Mandíbula TC - Maxilar PET-CT cardiológico PET-CT infecção PET-CT neurológico TC - Tomossíntese digital mamária TC - Radiocirurgia esterotáxica TC - Multifase (dinâmica) TC - Articular dinâmica TC - Vias urinárias (Urotomografia) Angiotomografia arterial de crânio 3C 1191 R$ 79,92 R$ 205,92 1,5 Cobertos Angiotomografia venosa de crânio 3C 1191 R$ 79,92 R$ 205,92 1,5 Cobertos Angiotomografia arterial de pescoço 3C 1191 R$ 79,92 R$ 205,92 1,5 Cobertos Angiotomografia venosa de pescoço 3C 1191 R$ 79,92 R$ 205,92 1,5 Cobertos Angiotomografia arterial de tórax 3C 1191 R$ 79,92 R$ 205,92 1,5 Cobertos Angiotomografia venosa de tórax 3C 1191 R$ 79,92 R$ 205,92 1,5 Cobertos Angiotomografia arterial de abdome superior 3C 1191 R$ 79,92 R$ 205,92 1,5 Cobertos Angiotomografia venosa de abdome superior 3C 1191 R$ 79,92 R$ 205,92 1,5 Cobertos Angiotomografia arterial de pelve 3C 1191 R$ 79,92 R$ 205,92 1,5 Cobertos Angiotomografia venosa de pelve 3C 1191 R$ 79,92 R$ 205,92 1,5 Cobertos Angiotomografia arterial de membro inferior Angiotomografia venosa de membro inferior Angiotomografia arterial de membro superior Angiotomografia venosa de membro superior Angiotomografia arterial pulmonar 3C 1191 R$ 79,92 R$ 205,92 1,5 Cobertos Angiotomografia venosa pulmonar 3C 1191 R$ 79,92 R$ 205,92 1,5 Cobertos TC - Punção para introdução de contraste (acrescentar o exame de base) Artro-TC RM - Avaliação de ferro (coração ou fígado) RM - Tractografia /05/ :19:31 Página 12 de 146

13 RM - Difusão por RM RM - Multiparamétrica transretal da próstata RM - Planejamento RM - Mama (bilateral) 3C 2144 R$ 79,92 R$ 434,64 4 Cobertos Angio-RM arterial pulmonar 3C 1800 R$ 38,40 R$ 393,60 4,704 Cobertos Angio-RM venosa pulmonar 3C 1800 R$ 38,40 R$ 393,60 4,704 Cobertos Angio-RM arterial de abdome superior 3C 1800 R$ 38,40 R$ 393,60 4,704 Cobertos Angio-RM venosa de abdome superior 3C 1800 R$ 38,40 R$ 393,60 4,704 Cobertos Angio-RM arterial de crânio 3C 1800 R$ 38,40 R$ 393,60 4,704 Cobertos Angio-RM venosa de crânio 3C 1800 R$ 38,40 R$ 393,60 4,704 Cobertos Angio-RM arterial de membro inferior (unilateral) Angio-RM venosa de membro inferior (unilateral) Angio-RM arterial de membro superior (unilateral) Angio-RM venosa de membro superior (unilateral) Angio-RM arterial de pelve 3C 1800 R$ 38,40 R$ 393,60 4,704 Cobertos Angio-RM venosa de pelve 3C 1800 R$ 38,40 R$ 393,60 4,704 Cobertos Angio-RM arterial de pescoço 3C 1800 R$ 38,40 R$ 393,60 4,704 Cobertos Angio-RM venosa de pescoço 3C 1800 R$ 38,40 R$ 393,60 4,704 Cobertos RM - Endorretal 3C 2395 R$ 79,92 R$ 494, RM - Endovaginal 3C 2395 R$ 79,92 R$ 494, RM - Neuronavegador Sangues e derivados (por unidade) Ceratoscopia computadorizada da córnea por orbscan, olho Exame neuro oftalmlógico Topografia do disco óptico - HRT - binocular Cauterização de alta frequência em sistema genital e reprodutor feminino Colposcopia anal Colposcopia por vídeo Campimetria blue-yellow (perimetria azul amarelo) Vulvoscopia por vídeo Teste de fluxo salivar 140 R$ 33,60 R$ 0,00 Cobertos Teste de fibronectina fetal - indicador bioquímico para parto prematuro Metabolismo de repouso Estudo da halitose Teste de Wada Sessão de psicomotricidade individual Sessão de psicomotricidade em grupo Sessão de ludoterapia individual Sessão de ludoterapia em grupo HM Consulta individual ambulatorial, em terapia ocupacional Cobertos HM /05/ :19:31 Página 13 de 146

14 Consulta individual domiciliar, em terapia ocupacional Consulta individual hospitalar, em terapia ocupacional Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional Sessão individual domiciliar, em terapia ocupacional Consulta individual hospitalar, em terapia ocupacional Cobertos Cobertos Cobertos HM HM HM HM HM Sessão de terapia ocupacional familiar Cobertos HM Sessão de terapia ocupacional em grupo Cobertos HM Sessão de terapia ocupacional para treinamento orteses, próteses e adaptações Cobertos HM Consulta ambulatorial em fisioterapia HM Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial no pré e pós cirúrgico e em Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial por alterações endocrino Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial para alterações inflamatórias e Consulta domiciliar em fisioterapia HM Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar no pré e pós cirúrgico e em Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar por alterações endocrino Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar para alterações inflamatórias e ou Consulta hospitalar em fisioterapia HM Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar no pré e pós cirúrgico e em Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar por alterações endocrino Hidroterapia RPG Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar para alterações inflamatórias e ou /05/ :19:31 Página 14 de 146

15 Consulta em psicologia (com diretriz de utilização definida pela ANS) Sessão de psicoterapia individual por psicólogo (com diretriz de utilização definida Sessão de psicoterapia em grupo por psicólogo (com diretriz de utilização definida Sessão de psicoterapia em casal por psicólogo (com diretriz de utilização definida Sessão de psicoterapia familiar por psicólogo (com diretriz de utilização definida pela ANS) Acompanhamento e reabilitação profissional por psicólogo (com diretriz de utilização Cobertos Cobertos Cobertos Cobertos Cobertos Cobertos HM HM HM HM HM HM Enfermagem hospitalar HM Enfermagem domiciliar HM Acompanhamento de cuidador domiciliar HM Acompanhamento de cuidador para paciente psiquiátrico HM Consulta ambulatorial por nutricionista Cobertos HM Consulta domiciliar por nutricionista HM Consulta individual ambulatorial de fonoaudiologia (com diretriz de utilização Consulta individual domiciliar de fonoaudiologia Consulta individual hospitalar de fonoaudiologia (com diretriz de utilização Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia Cobertos Cobertos Cobertos HM HM HM HM Sessão individual domiciliar de fonoaudiologia Cobertos HM Sessão individual hospitalar de fonoaudiologia Cobertos HM Sessão de fonoaudiologia em grupo HM Orientação fonoaudiológica aos pais/escolar/cuidador HM Análise acústica da voz por fonoaudiólogo Avaliação do processamento auditivo central por fonoaudiólogo Visita de assistente social HM Consulta hospitalar por nutricionista Cobertos HM CONSULTAS Consultas Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) 100 Cobertos Consulta em domícilio 3A R$ 62,10 HM Consulta em pronto socorro 91 Cobertos HM HM VISITAS Visitas Visita hospitalar (paciente internado) 80 Cobertos HM RECÉM-NASCIDO Recém-Nascido Atendimento ao recém-nascido em berçário 3C 240 R$ 90,00 Cobertos HM Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo 4C 350 R$ 133,20 Cobertos HM Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto 5B R$ 154,80 Cobertos HM /05/ :19:31 Página 15 de 146

16 UTI UTI Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por REMOÇÃO / ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE 3C R$ 37,80 Cobertos HM R$ 90,00 Cobertos HM Remoção / Acompanh amento de Paciente Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, 1ª hora - a Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, por hora Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com OUTROS 3C 4A R$ 90,00 Cobertos HM R$ 37,80 Cobertos HM R$ 108,00 HM R$ 37,80 HM R$ 37,80 Buscador ANS HM Outros Aconselhamento genético 4A 350 R$ 108,00 Cobertos HM Atendimento ao familiar do adolescente 1C R$ 21,60 Buscador ANS HM Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) Exame de aptidão física e mental, ou em portadores de mobilidade reduzida, para fins Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou Junta Médica - pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme 3B R$ 37,80 Cobertos HM R$ 37,80 HM R$ 79,20 Cobertos HM Cobertos HM Perícia médica 121 Cobertos HM CÓRNEA Córnea Transplante de córnea 10B 2000 R$ 547,20 Cobertos HM Retirada para transplante - córnea 7B 1500 R$ 252,00 Cobertos HM CARDIACO Cardiaco Transplante cardiaco (doador) 10B 3500 R$ 547,20 HM Transplante cardiaco (receptor) 14A 3500 R$ 1.575,00 HM CARDIOPULMONAR Cardiopulmonar Transplante cardiopulmonar (doador) 1 R$ 864,00 HM Transplante cardiopulmonar (receptor) 14C R$ 1.890,00 HM PULMONAR Pulmonar Transplante pulmonar (doador) 11B R$ 705,60 HM Transplante pulmonar unilateral (receptor) 14A R$ 1.575,00 HM /05/ :19:31 Página 16 de 146

17 HEPÁTICO Hepático Transplante hepatico (receptor) 14C R$ 1.890,00 HM Transplante hepatico (doador) 12C R$ 1.058,40 HM RENAL Renal Transplante renal (receptor) 14A 3500 R$ 1.575,00 Cobertos HM Nefrectomia em doador vivo - para transplante R$ 644,40 Cobertos HM Nefrectomia laparoscopica em doador vivo - para transplante PANCREÁTICO 12C R$ 1.058,40 HM Pancreático Transplante pancreatico (receptor) 14A R$ 1.575,00 HM Transplante pancreatico (doador) 1 R$ 644,40 HM Monitor de eventos sintomáticos por 15 a 30 dias (LOOPER) Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas 2A 1B R$ 25,68 R$ 276, R$ 7,20 Cobertos Ataxias 1C 28 R$ 6,72 Cobertos Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas 1B 32 R$ 7,68 Cobertos Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto 1B 32 R$ 7,68 Buscador ANS Atividade reflexa ou aplicação de técnica cinesioterápica específica Atividades em escola de postura (máximo de 10 pessoas) - por sessão 1B 1C R$ 24, R$ 19, Biofeedback com EMG 2C 100 R$ 24,00 Cobertos Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal Confecção de órteses em material termosensível (por unidade) 4A 1B ,41 R$ 108,00 Cobertos HM R$ 12,80 R$ 3,86 Buscador ANS Confecção de prótese imediata 1C 300 R$ 72,00 Buscador ANS Confecção de prótese provisória 1B 250 R$ 60,00 Buscador ANS Desvios posturais da coluna vertebral 1B 40 R$ 9,60 Cobertos Disfunção vésico-uretral 1B 42 R$ 10,08 Cobertos Distrofia simpático-reflexa 1C 40 R$ 9,60 Cobertos Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos Doenças pulmonares atendidas em ambulatório 1B 1B R$ 6,72 Cobertos R$ 7,68 Cobertos Exercícios de ortóptica (por sessão) 20 R$ 4,80 Cobertos Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual 1B R$ 3,60 Cobertos R$ 7,20 Cobertos Hemiparesia 2A 40 R$ 9,60 Cobertos Hemiplegia 2A 40 R$ 9,60 Cobertos Hemiplegia e hemiparesia com afasia 2A 40 R$ 9,60 Cobertos /05/ :19:31 Página 17 de 146

18 Hipo ou agenesia de membros 1B 40 R$ 9,60 Cobertos Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras 3A 1C 1C R$ 62,10 Cobertos HM R$ 7,68 Cobertos R$ 6,00 Cobertos Manipulação vertebral 140 R$ 33, Miopatias 1C 50 R$ 12,00 Cobertos Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até Pacientes com doenças neuro-músculoesqueléticas com envolvimento tegumentar Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de 1C 1B 1B 1B 1B 1C R$ 7,68 Cobertos R$ 7,20 Cobertos R$ 7,20 Cobertos R$ 7,20 Cobertos R$ 24,00 Cobertos R$ 7,20 Cobertos Paralisia cerebral 2A 50 R$ 12,00 Cobertos Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação 2A 60 R$ 14,40 Cobertos Paraparesia/tetraparesia 1C 60 R$ 14,40 Cobertos Paraplegia e tetraplegia 1C 60 R$ 14,40 Cobertos Parkinson 2A 40 R$ 9,60 Cobertos Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária 1C 70 R$ 16,80 Cobertos Patologia osteomioarticular em um membro 1C 28 R$ 6,72 Cobertos Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral Procedimentos mesoterápicos (por região anatômica) Procedimentos mesoterápicos com calcitonina (qualquer segmento) 2A 1C 2A 1C 1C 1C 1C R$ 12,00 Cobertos R$ 6,72 Cobertos R$ 12,00 Cobertos R$ 24,00 Cobertos R$ 6,72 Cobertos R$ 19,20 R$ 0, R$ 19,20 R$ 0, Processos inflamatórios pélvicos 1B 15 R$ 3,60 Cobertos Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segmento) 1C 26, , , , R$ 6, R$ 6, R$ 6, R$ 6, R$ 12,00 Cobertos Reabilitação de paciente com endoprótese 1B 82 R$ 12,72 R$ 6,96 Buscador ANS Reabilitação labiríntica (por sessão) 1C 118 R$ 19,20 R$ 9,12 Cobertos Reabilitação perineal com biofeedback 3C 652 R$ 79,92 R$ 76,56 Cobertos Recuperação funcional de distúrbios crâniofaciais Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia 1B 1B 1B R$ 6,72 Cobertos R$ 10,80 Cobertos R$ 15,12 Cobertos Retardo do desenvolvimento psicomotor 1B 50 R$ 12,00 Cobertos Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais 1B 28 R$ 6,72 Cobertos /05/ :19:31 Página 18 de 146

19 Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) 1B 100 R$ 24,00 Cobertos Sinusites 1B 15 R$ 3,60 Cobertos Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS 1C 80 R$ 19,20 Cobertos Avaliações / Acompan hamentos Acompanhamento clínico ambulatorial póstransplante renal - por avaliação Analise da proporcionalidade cineantropometrica 80 R$ 37,80 Cobertos HM R$ 7,20 Buscador ANS HM Avaliação nutrológica (inclui consulta) R$ 37,80 Cobertos HM Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) Avaliacao da composicao corporal por bioimpedanciometria Avaliacao da composicao corporal por pesagem hidrostatica Controle anti-doping (por periodo de 2 horas) - durante competicoes Controle anti-doping (por periodo de 2 horas) - fora das competicoes Prestacao de servicos em delegacoes ou competicoes esportivas Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou Acompanhamento clínico ambulatorial póstransplante de córnea -por avaliação do 11º Acompanhamento clínico ambulatorial póstransplante de medula óssea 1B 5A 5A 6C 2C 80 R$ 37,80 Cobertos HM R$ 37,80 Buscador ANS HM R$ 14,40 Buscador ANS HM R$ 7,20 HM R$ 144,00 HM R$ 144,00 HM R$ 216,00 HM R$ 45,00 Cobertos HM R$ 37,80 Cobertos HM Cobertos Cobertos HM HM Cauterização química vesical 130 R$ 37,80 Cobertos HM MONITORIZAÇÕES Monitorizações Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico 2A 350 R$ 84,00 Cobertos Holter de 24 horas - 3 canais - digital 2A 567 R$ 25,68 R$ 110,40 Cobertos Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial - MAPA (24 horas) 3C 350 R$ 84,00 Cobertos Tilt Teste (com diretriz de utilização definida pela ANS) REABILITAÇÕES 2A 567 R$ 25,68 R$ 110,40 Cobertos Reabilitações Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular 1B 53 R$ 12,72 Cobertos Amputação bilateral (preparação do coto) 1C 50 R$ 12,00 Cobertos Amputação bilateral (treinamento protético) 1C 63 R$ 15,12 Cobertos Amputação unilateral (preparação do coto) 1B 32 R$ 7,68 Cobertos Amputação unilateral (treinamento protético) 1B 50 R$ 12,00 Cobertos TERAPÊUTICA Terapêutica Actinoterapia (por sessão) 20 R$ 4,80 Cobertos Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - 40 R$ 7,20 Cobertos HM Cateterismo vesical em retenção urinária 1C 50 R$ 21,60 Cobertos HM Cerumen - remoção (bilateral) 1B 30 R$ 14,40 Cobertos HM /05/ :19:31 Página 19 de 146

20 Crioterapia (grupo de até 5 lesões) 2A 120 R$ 28,80 Cobertos HM Curativos em geral com anestesia, exceto queimados 25 R$ 7,20 Cobertos HM Curativo de extremidades de origem vascular 2A 80 R$ 28,80 Cobertos HM Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados 25 R$ 7,20 Cobertos HM Dilatação uretral (sessão) 2C 100 R$ 45,00 Cobertos HM Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) 1B 50 R$ 14,40 Cobertos HM Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico 2C 2C R$ 45,00 Cobertos HM R$ 45,00 Cobertos HM Instilação vesical ou uretral 50 R$ 37,80 Cobertos HM Sessao de eletroconvulsoterapia (em sala com oximetro de pulso, monitor de ECG, Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) (com diretriz de utilização 3C 5B 783 R$ 90,00 HM R$ 154,80 Cobertos HM Sessao de psicoterapia de casal (médico) 3A 195 R$ 62,10 Cobertos HM Sessao de psicoterapia de grupo (por paciente) (médico) 2A 43 R$ 28,80 Cobertos HM Sessao de psicoterapia individual (médico) 2C 130 R$ 45,00 Cobertos HM Sessao de psicoterapia infantil (médico) 2C 130 R$ 45,00 Cobertos HM Terapia inalatória - por nebulização 10 R$ 2,40 Cobertos Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamento Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou Terapia oncológica com aplicação intraarterial ou intravenosa de medicamentos em Terapia oncológica com aplicação intraarterial ou intravenosa de medicamentos em Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento 7A 2C 4C 4B 2A 4A 1C R$ 234,00 Cobertos HM R$ 45,00 Cobertos HM R$ 133,20 Cobertos HM R$ 118,80 Cobertos HM R$ 28,80 Cobertos HM R$ 108,00 Cobertos HM R$ 21,60 Cobertos HM Curativo de ouvido (cada) 1B 30 R$ 14,40 Cobertos HM Curativo oftalmológico 1B 25 R$ 14,40 Cobertos HM Cateterismo de canais ejaculadores 3A 180 R$ 62,10 HM Pneumoperitônio (por sessão) 2C 125 R$ 45,00 HM Pneumotórax artificial 3A 167 R$ 62,10 HM Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial 4C 150 R$ 133,20 Cobertos HM Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial OUTROS 4C R$ 133,20 Cobertos HM Outros Pericia forense, por psiquiatria forense 11B 2600 R$ 705,60 HM Pericia psiquiatrica administrativa 8C 1300 R$ 367,20 HM AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS Avaliações / Acompan hamentos Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e 14A 1500 R$ 1.575,00 Cobertos HM Acompanhamento peroperatorio R$ 37,80 Buscador ANS HM Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (primeira hora) 3A 100 R$ 62,10 Buscador ANS HM Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (horas 2A 50 R$ 28,80 Buscador ANS HM /05/ :19:31 Página 20 de 146