Tratamento Conservador da Artrose CONDROPROTEÇÃO

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1 CONDROPROTEÇÃO O surgimento do termo condroproteção ocorreu há aproximadamente duas décadas, para explicar o papel preventivo que certas substâncias isoladas teriam em estimular a formação cartilaginosa ou diminuir a destruição, retardando ou revertendo com isso, o processo de osteoartrose. No ano de 1987, já se visualizando a seriedade dos fenômenos degradativos crescentes na população em geral, a revista "Seminars in Arthritis and Rheumatism" publicou ampla matéria com o título condroproteção. Atualmente, a ILAR (Internacional League of Association for Rheumatology) estabeleceu um amplo conceito de CONDROPROTEÇÃO - "Tratamento ou fármaco, capaz de prevenir, retardar ou mesmo reverter as lesões artrósicas da cartilagem articular em estudos in vivo". Todos nós já sabemos que o aparecimento da osteoartrose e, com isso, a perda da integridade da cartilagem articular, depende do equilíbrio entre os fatores formadores e os degradadores da cartilagem, que são mediados pela células denominadas condrócitos. Qualquer atitude tomada no sentido de minimizar o estado degradativo da articulação pode ser considerada uma medida condroprotetora. Assim sendo, medidas de ordem gerais como: perder peso, evitar macro traumatismos e micro traumatismos de repetição, fazer controle hormonal, 1 / 9

2 praticar exercícios periódicos e suaves, amenizar desvios posturais, quer cirurgicamente, quer com o uso de órteses etc., podem ser consideradas medidas condroprotetoras pois, todas elas visam diminuir o stress sobre a cartilagem articular. Do ponto de vista medicamentoso, amplo arsenal terapêutico já existe, no sentido de aliviar os efeitos dolorosos da osteoartrose em sua fase inflamatória, diminuindo, também, a produção de enzimas proteolíticas (substâncias químicas) que, quando presentes e em atividade, aumentam o estado degradativo articular. Atualmente, já existem no mercado substâncias químicas como o SULFATO DE GLICOSAMINA, o Ácido C ONDROITIN, a DIACEREINA e os INSAPONIFICADOS DE SOJA e ABACATE que poderiam ser consideradas drogas com atividade condroprotetora. Particularmente, no caso do Sulfato de Glicosamina, esta substância já foi aprovada nos Estados Unidos, como uma droga SADOA (SLOW ACTING DRUGS for TREATMENT of OSTEOARTHRITIS - DROGA DE AÇÃO LENTA PARA O TRATAMENTO DA OSTEOARTROSE). Na Europa, especialmente na França, uma outra classe de substâncias, os INSAPONIFICADOS DE SOJA e ABACATE (chamadas de substâncias fitoterápicos ou naturais), já são usados há vários anos quer preventivamente, quer sintomatologicamente para o tratamento da artrose. Resumidamente, poderiamos dizer que: qualquer medida que vise alterar a curva de evolução da osteoartrose, deve ser considerada uma medida de condroproteção. Estas medidas podem ser de ordem geral, ou específicas como no caso dos medicamentos citados. Fonte: 2 / 9

3 MEDICAMENTOS UTILIZADOS NA ARTROSE DROGAS SINTOMÁTICAS DE AÇÃO RÁPIDA Analgésicos Analgésicos simples como o paracetamol e o dipirona são largamente utilizados no alívio dos sintomas da artrose. Apesar de serem opções lógicas como primeira linha no tratamento de qualquer patologia que cause dor, não trazem benefícios a longo prazo para a doença, dando apenas um alívio durante a ação da droga. Apesar disso, são drogas de baixo custo, seguras e bastante eficazes principalmente nos estágios iniciais da doença. Alguns estudos mostram que o paracetamol é tão eficaz quanto ibuprofeno mas essa eficácia não é comprovada em relação a outros AINHs como o diclofenaco por exemplo. A dose de paracetamol não deve exceder 4g/dia pelo risco de toxicidade. Outras drogas analgésicas utilizadas são os derivados de opióides. Com eficácia comprovada no controle da dor na artrose, deve-se evitar seu uso crônico pela maior freqüência de efeitos adversos. Do mesmo modo, não trazem benefícios a longo prazo na evolução da doença. Capsaicina é uma pimenta preparada para uso tópico. Libera substância P, analgesiando o local aplicado. Deve-se tomar cuidado para não entrar em contato com mucosas. Mas é uma forma simples de analgesia local sem sobrecarga renal ou hepática. Também não tem ação estrutural sobre a doença. Anti-inflamatórios Não Hormonais (AINHs) 3 / 9

4 Os AINHs são drogas muito utilizadas. Esta classe de drogas tem como ação principal pela diminuição da síntese de prostaglandinas por inibir a enzima ciclooxigenase (COX). Quando comparados à analgésicos simples, os AINHs não têm evidência científica consistente de superioridade. Grupos específicos de pacientes podem se beneficiar mais do uso de AINHs, como os casos com derrame e sinovite (com componente inflamatório mais evidente). Apesar das evidências não serem conclusivas, seu uso é consagrado na prática clínica e largamente utilizado a curto e médio prazo no controle dos sintomas. É recomendação o uso de anti-inflamtórios na menor dose possível pelo menor tempo possível. Anti-inflamatórios tópicos também podem ser utilizados com o objetivo de alívio sintomático sem maiores dos efeitos sistêmicos. Corticóides sistêmicos Longe se serem drogas de eleição, são drogas utilizadas para alívio sintomático de sinovites e poliartrites. São drogas de ação rápida, porém com efeitos sistêmicos indesejáveis em pacientes idosos, hipertensos, diabéticos. Seu uso é de exceção. Drogas esteróidais diminuem o ganho de massa muscular (um dos objetivos do tratamento da OA) de forma mais potente do que AINHs. Também não melhoram a evolução da OA. Corticóides Injetáveis Consiste em opção terapêutica de baixo custo e fácil aplicação. A triamcinolona é o corticóide de ação mais prolongada no joelho com uma meia vida de várias semanas no joelho. Evidências mostram sua eficácia no alívio dos sintomas em até 24 semanas. Não há estudos definindo bem sua eficácia e segurança a longo prazo. As complicações possíveis na infiltração são infecção (extremamente rara, de 0,01 a 0,05%) e uma crise inflamatória no joelho que pode ocorrer nas primeiras horas em até 2-5% dos casos causada por reação aos cristais do corticóide, sendo auto limitada resolvendo em 1-3 dias20. Deve-se também evitar infiltrar o subcutâneo por risco de descolorir a pele. O efeito do corticóide na cartilagem é tanto de inibir os processos catabólicos quanto os anabólicos, mas ainda não é estabelecido qual deles predomina em humanos. Por existir o risco de efeitos prejudiciais na cartilagem, a maioria dos autores não recomenda repetir a infiltração em menos de 4-6 semanas. Depois desta segunda infiltração, se recomenda a espera de 6 meses para outra injeção intra-ariticular. Como o alívio da dor pode levar a uma sobrecarga articular por aumentar o nível de atividade do paciente, causando assim mais lesão da cartilagem, alguns autores recomendam um período de repouso após a infiltração. Em resumo, os corticóides podem ser considerados como medida eficaz para abortar agudizações da artrose, porém seu uso crônico deve ser cuidadoso. Um período de repouso 4 / 9

5 após a infiltração parece ser recomendável. DROGAS SINTOMÁTICAS DE AÇÃO LENTA Dentro deste grupo estão as medicações que agem mais especificamente no processo patológico da artrose, tendo em teoria a capacidade de modificadoras da doença (prevenindo, retardando, revertendo ou estabilizando a alteração da estrutura articular). Existem evidências que sugerem que algumas destas drogas sejam modificadoras da estrutura. Ácido Hialurônico O líquido sinovial na osteoartrose (OA) apresenta redução na sua viscoelasticidade. Para a lubrificação e proteção das células e tecidos articulares, uma alta viscoelasticidade é fundamental. Deste modo, uma das causas da dor e diminuição da mobilidade articular pode ser a diminuição do efeito protetor deste meio viscoelástico nos receptores dolorosos do tecido sinovial. A viscossuplementação é uma terapêutica relativamente nova que age diretamente numa das causas da dor e rigidez na OA substituindo o meio sinovial de baixa viscoelasticidade por uma solução de ácido hialurônico de alta viscoelasticidade. As propriedades viscoelásticas do Hylan G-F 20 são similares às do líquido sinovial de adultos jovens saudáveis, sendo que 3 injeções semanais são comprovadamente seguras e superior em eficácia em relação ao placebo (infiltração com solução salina ou artrocentese) com analgesia de até 6 meses. Uma meta análise recente mostrou que o uso do ácido hialurônico tem efeito pequeno quando comparado com o placebo intra-articular e que os compostos com alto peso molecular tendem a apresentar melhores resultados (de analgesia rápida e prolongada na OA). O ácido hialurônico pode ter efeito modificador de estrutura. Um estudo randomizado em que os pacientes eram submetidos a artroscopia do joelho no início e no final do tratamento de 1 ano com 4 séries de 3 infiltrações semanais de ácido hialurônico, mostrou menos deterioração da cartilagem e mais organelas de síntese na cartilagem tratada com ácido hialurônico dos que na cartilagem injetada com solução salina. Complicações possíveis são infecção (risco similar à injeção de corticóide) e uma reação inflamatória local que ocorre em até 3% dos casos49 com sintomas durando até 3 semanas. 5 / 9

6 Existem evidências do bom e prolongado efeito analgésico do ácido hialurônico, e de que quanto maior seu peso molecular, maior seu poder analgésico. Qual o peso molecular que melhor preservaria a cartilagem articular, não se sabe ao certo. Há preparados que são extraídos da crista do galo, então, pacientes alérgicos a produtos de ave, não devem ser injetados com tais preparações. O ácido hialurônico não deve ser injetado em joelhos com sinovite. A sinovite dever ser tratada primeiramente, ou puncionada e junto com a primeira ampola de ácido hialurônico, pode-se injetar 1 ml de triamcinolona. Diacereína Além de eficaz no alívio sintomático da artrose, foi comprovado em estudo de longo prazo (3 anos), multicêntrico e prospectivo, a ação modificadora da doença pela menor diminuição do espaço articular em relação ao placebo, isto é, nível de evidência IA de que é uma droga modificadora da doença osteartrítica, retardando a evolução da OA. A dosagem recomendada é de 100mg/dia; atenção deve ser dada ao possível efeito colateral de alterar o peristaltismo intestinal. Pode ser administrada a pacientes com insuficiência renal e cardíaca. Glucosamina A glucosamina participa da síntese das glicosaminoglicanas (GAGs), proteoglicanas e hialuronato da cartilagem articular, apesar do mecanismo exato ainda não estar elucidado. Além de funcionar como substrato, age diretamente no condrócito estimulando a síntese de proteoglicanas e inibindo a de metaloproteases. Metanálises recentes mostraram que a droga tem eficácia superior ao placebo, tendo além da melhora sintomática, um efeito de diminuir o estreitamento articular. Há três tipos de glucosamina no mercardo. A glucosamina hidroclorídrica (HCl - retirada da casca de carangueijo), a glucosamina sulfatada (retirada da casca de camarões de águas profundas) e a glucosamina sintética (sulfatada). Há nivel de evidência IA de que a glucosamina sintética retarda a evolução da OA (uso contínuo por 3 anos) e este efeito se mantém mesmo após a suspensão do uso da droga por 5 anos. Sua posologia é simples. Dose de 1500mg diárias. No caso da glucosamina sintética, esta dose leva a uma concentração de 10µMol no sangue e líquido sinovial (mínima dose terapêutica da glucosamina). A glucosamina hidroclorídrica, dada na dose de 500 mg três vezes ao dia chega numca concentração de 3 µmol no líquido sinovial (menor do que a dose terapêutica). Condroitina 6 / 9

7 O sulfato de condroitina é uma GAG encontrada em vários tecidos humanos, inclusive na cartilagem hialina. Estudos mostram além de estimulação direta na cartilagem, inibição da IL-1 e metaloproteases. A Condroitina é uma molécula grande que é quebrada ao ser absorvida pelo intestino. Na sua formação, há glucosamina. Metanálises recentes mostraram que a droga tem eficácia superior ao placebo, com efeito predominante no alívio dos sintomas, sem o efeito de diminuir o estreitamento articular da glucosamina. A dose recomendada é a de 1200mg/dia. Associação Glucosamina e Condroitina A associação das drogas, por agirem em vias diferentes tendo efeitos complementares, seria melhor do que o uso isolado, e a dosagem usual é de 1500mg de glucosamina e 1200mg de condroitina em dose única diária ou dividida dependendo da apresentação comercial. Apresentam boa tolerabilidade ao uso prolongado, com poucos efeitos colaterais. 7 / 9

8 Insaponificáveis do Abacate e Soja Um artigo de revisão de 4 estudos clínicos randomizados, duplo cegos e controlados por grupo placebo mostrou melhora dos sintomas em 3 deles, porém o único destes estudos que era de longa duração mostrou resultados negativos para artrose de quadril mas positivos para OA de joelho. Numa meta-análise recente (2008) de estudos controlados com insaponificáveis de soje e de abacate, mostrou que seu uso reduz a dor, reduz a ingesta de analgésicos e melhora a função de pacientes com OA de joelhos. Apesar disso, ainda não está esclarecida a capacidade dessa droga de prevenir a perda do espaço articular na artrose. Com dosagem de 300mg/dia, o consenso brasileiro de OA (OARSI) indica o uso de piascledine para o tratamento da OA. Cloroquina Sua eficácia clínica no tratamento da artrose não é estabelecida, porém parece ser útil principalmente nas formas inflamatórias e erosivas da artrose. No Brasil, há consenso de indicação (OARSI) da cloroquina com forma de tratamento da OA. Outras drogas Muitas outras substâncias, de origem natural ou não, vêm sendo estudadas por um suposto efeito anti artrósico. Estudos estão sendo realizados em substâncias como chá verde e gengibre. Nenhuma destas tem substrato científico para sua recomendação atualmente. Um estudo recente investigou o efeito do risedronato na artrose, não mostrando diferença estatística em comparação ao placebo, apesar de apresentar menor diminuição (valores absolutos) do espaço articular80. Seu efeito reatardor da artrose é dose dependente e quem diminuiu os valores perdidos de colágeno tipo II na urina ao término de 6 meses, os manteve baixos em 2 anos de seguimento mostrando um efeito retardador da doença osteartrítica. A terapia de reposição hormonal em mulheres menopausadas também é proposta como possível tratamento da artrose. Não há estudos adequados realizados, além dos riscos serem potencialmente maiores que os benefícios. Fatores de crescimento como IGF-1 e TGF-B são importantes no reparo do dano à cartilagem articular. Um estudo piloto com grupo controle injetou intra articular; não houve diferença entre os grupos. Pelo seu alto custo, essas drogas ainda não foram bem estudadas. Inibidores de metaloproteases têm sido bastante estudados 8 / 9

9 na última década. Estudos clínicos tiveram muitos problemas com toxicidade e efeitos colaterais, tendo sido descontinuados. Drogas da classe da tetraciclina (como a doxiciclina), inibem a atividade das metaloproteases (são quelantes). Um estudo randomizado, duplo cego e controlado por placebo recente avaliou o estreitamento articular em pacientes recebendo 200mg/dia de doxiciclina e houve diferença estatística em relação ao grupo placebo. Ao se considerar o alívio da dor, não houve diferença. O óxido nítrico (NO) é um dos principais fatores catabólicos produzidos pelos condrócitos na resposta inflamatória. Uma das enzimas responsáveis por sua síntese é a NO sintase induzível (inos). Estudos in vitro vêm mostrando resultados promissores dos inibidores da inos. Outra perspectiva futura é a terapia genética. Tenta-se induzir genes cujos produtos protegem e restauram a matriz cartilaginosa. Apesar de ainda engatinhar, esta abordagem já originou estudos clínicos de fase 1 que conseguiram obter expressão gênica com sucesso. Calcitonina e Metotrexate são outras linhas de pesquisas no alívio sintomático e no processo de retardo da evolução da OA. Como visto, devemos esperar muito ainda do futuro no tratamento clínico da osteoartrose. Fontes: Dra. Márcia Uchôa de Rezende, Dr. Riccardo Gomes Gobbi es-dra-m%c3%a1rcia-uch%c3%b4-de-rezende-dr 9 / 9