CRISTINA LOPES RODRIGUES CARACTERIZAÇÃO DO TIPO DE RESPIRAÇÃO, DA FUNÇÃO VENTILATÓRIA E DA POSTURA DE ESCOLARES DE JUIZ DE FORA, MG

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1 CRISTINA LOPES RODRIGUES CARACTERIZAÇÃO DO TIPO DE RESPIRAÇÃO, DA FUNÇÃO VENTILATÓRIA E DA POSTURA DE ESCOLARES DE JUIZ DE FORA, MG JUIZ DE FORA 2009

2 1 CRISTINA LOPES RODRIGUES CARACTERIZAÇÃO DO TIPO DE RESPIRAÇÃO, DA FUNÇÃO VENTILATÓRIA E DA POSTURA DE ESCOLARES DE JUIZ DE FORA, MG Projeto de pesquisa apresentado ao Departamento de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, como requisito da disciplina Trabalho de Conclusão de Curso II Orientador: Profª Rosa Maria de Carvalho Co-orientador: Prof. João Vitor D. P. Duarte JUIZ DE FORA 2009

3 2 CRISTINA LOPES RODRIGUES CARACTERIZAÇÃO DO TIPO DE RESPIRAÇÃO, DA FUNÇÃO VENTILATÓRIA E DA POSTURA DE ESCOLARES DE JUIZ DE FORA, MG Projeto de pesquisa apresentado ao Departamento de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, como requisito da disciplina Trabalho de Conclusão de Curso II Aprovado em: / / BANCA EXAMINADORA Profesora Rosa Maria de Carvalho Universidade Federal de Juiz de Fora Professora Beatriz Helena Brandão Hospital dos Servidores do Estado - Rio de Janeiro Professora Vanusa Caiafa Caetano Universidade Federal de Juiz de Fora

4 3 DEDICATÓRIA Dedico esse trabalho aos meus pais, que sempre me apoiaram e investiram em minha educação. À minha família, em especial aos meus sobrinhos, que compartilharam comigo as ansiedades na busca da realização profissional. Ao meu amor, razão pela qual sigo em frente.

5 4 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, por me iluminar nesta árdua caminhada. À minha orientadora, professora Rosa, pelo apoio, incentivo, sabedoria e confiança depositada na elaboração desse trabalho. Ao meu co-orientador, professor João Vítor, pela ajuda, dedicação e auxílio em todos os momentos necessários. À professora Ludmila, fiel colaboradora, pela dedicação e incentivo para que esse trabalho se tornasse real. Às fonoaudiólogas Natália e Jaqueline, pela colaboração e dedicação nas avaliações realizadas. Ao Colégio de Aplicação João XXIII, em especial aos coordenadores Cleuza e Anderson, pela compreensão e ajuda mútua na realização desse trabalho. Aos pais e às crianças que fizeram parte desse estudo, pela confiança e colaboração. Ao Neimar, pela realização do estudo estatístico. À banca formada pelas ilustres fisioterapeutas, Beatriz Brandão e Vanusa Caiafa, pela dedicação e carinho com que analisaram o trabalho. Aos amigos, Luciana, Cíntia, Julia, Rodrigo e Vinícius, amizade verdadeira que não se finda juntamente com o término da faculdade. A todos que sempre torceram pela minha vitória.

6 5 RESUMO Introdução: A respiração oral é a situação em que a criança substitui o padrão correto de respiração, nasal, por um padrão oral ou misto. Esta alternância desenvolve mecanismos adaptativos do sistema estomatognático, promovendo alterações estruturais, que são acompanhadas de desequilíbrios miofuncionais e conseqüentes alterações posturais como anteriorização da cabeça, para facilitar o fluxo aéreo e protrusão de ombros. A função pulmonar também pode estar comprometida, caracterizando distúrbios ventilatórios restritivos e obstrutivos. Objetivos: Caracterizar o padrão respiratório, a postura e a função ventilatória de alunos de uma escola pública de Juiz de Fora, Minas Gerais e relacionar o padrão respiratório com a postura e a função pulmonar. Metodologia: Foram avaliadas 40 crianças de ambos os gêneros (31 meninas e 9 meninos), com idade entre 9 e 12 anos, que através de uma avaliação fonoaudiológica (triagem miofuncional e espelho de Glatzel) foram caracterizados em respiradores orais (RO) ou respiradores nasais (RN). A análise postural foi realizada através do Software Para Avaliação Postural (SAPO) e a função ventilatória por meio do espirômetro Datalink. Análise Estatística: Foram realizados Teste t de Student para as variáveis antropométricas e demais variáveis estudadas, prova exata de Fisher para o sexo e a correlação de Pearson entre a postura e função ventilatória com e sem separação dos grupos. Resultados: 22 crianças foram caracterizadas como RN (55%) e 18 como RO (45%). Não foram encontradas diferenças significativas em relação à idade, peso e altura nos dois grupos. Crianças RO apresentaram valores de Pico de Fluxo Expiratório (PFE) significativamente menores e valores da espirometria discretamente diminuídos quando comparadas aos RN. Na avaliação postural, RO apresentaram valores angulares maiores, tanto para protrusão de cabeça quanto para protrusão de ombros, porém sem significância estatística. No grupo RO, observou-se forte correlação entre protrusão de cabeça e de ombros, ao contrário do que foi observado nos RN e no grupo como um todo. A função pulmonar não apresentou correlação com a postura de cabeça e de ombros. Conclusão: A

7 6 respiração oral compromete a capacidade de gerar fluxo expiratório e o desenvolvimento de compensações posturais parece sofrer forte influencia do padrão respiratório e de conseqüentes desequilíbrios miofuncionais. Palavras chaves: Respirador Oral. Avaliação Postural. Espirometria.

8 7 ABSTRACT Introduction: Mouth breathing is a situation in which the child replaces the correct breathing pattern, nasal, by an oral or mixed pattern. This alternation develops adaptive mechanisms of the stomatognathic system, promoting structural modifications, which are followed by myofunctional imbalances and consequent postural changes such as forward head posture, to help the air flow easier, and protruding shoulders. Pulmonary function may also be compromised, designating restrictive and obstructive ventilatory disorders. Objectives: To characterize the breathing pattern, posture and ventilatory function of students from a public school in Juiz de Fora, Minas Gerais and relate the breathing pattern to posture and lung function. Methods: 40 children of both genders were analyzed (31 girls and 9 boys), aged between 9 and 12 years old. Through speech-language evaluations (myofunctional triage and the Glatzel mirror), they were defined as mouth breathers (RO) or nasal breathers (RN). The postural analysis was made with the help of Software para Avaliação Postural (SAPO), while a Datalink spirometer was used to analyze ventilatory function. Statistical analysis: We performed Student's t test for the anthropometric variables and the others studied, the Fisher exact test for sex and the Pearson correlation between the posture and ventilatory function with and without separation of groups. Results: 22 children were characterized as RN (55%) and 18 as RO (45%). There were no significant differences regarding age, weight and height in both groups. RO children had values of Peak Expiratory Flow (PFE) significantly lower and values for spyrometry slightly reduced when compared to the RN. In posture assessing, RO showed greater angular values for both head and shoulders protrusion, however with no statistical relevance. In the RO group, there was strong correlation between protrusion of the head and shoulders, contrary to what was observed in RN and in the group as a whole. Pulmonary function showed no correlation with position of the head and shoulders. Conclusion: Mouth breathing compromises the ability to generate expiratory flow and the development of posture

9 8 compensations seems to be strongly related to respiratory patterns and its consequent myofunctional imbalances. Key Words: Mouth Breathing. Postural Assessment. Spirometry.

10 9 LISTA DE ABREVIATURAS C7 - Sétima vértebra cervical CEP - Comitê de Ética e Pesquisa CNS - Conselho Nacional de Saúde CV - Capacidade Vital CVF - Capacidade Vital Forçada FEF - Fluxo Expiratório Forçado FEF Max - Fluxo Expiratório Forçado Máximo (pico) IMC - Índice de Massa Corporal L - Litros L/m - Litros por minuto L1- Primeira vértebra lombar MG - Minas Gerais PaO2 - Pressão Arterial de Oxigênio PFE Pico de Fluxo Expiratório RB - Respirador Bucal RN - Respirador Nasal SAPO - Software Para Avaliação Postural SRB - Síndrome do Respirador Bucal SRO - Síndrome do Respirador Oral T7- Sétima vértebra torácica TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TIF - Tifenou UFJF - Universidade Federal de Juiz de Fora VEF1- Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo VVM - Ventilação Voluntária Máxima

11 10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Postura Função Ventilatória Justificativa OBJETIVOS Objetivos Gerais Objetivos Específicos METODOLOGIA Sujeitos da pesquisa Desenho de estudo Procedimentos de avaliação Tipo respiratório Postura Função ventilatória ANÁLISE ESTATÍSTICA RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO...34 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...35 APÊNDICE A...41 ANEXO A...44 ANEXO B...45

12 11 1 INTRODUÇÃO A respiração em recém-nascidos e lactentes, nos primeiros cinco meses de vida, é obrigatoriamente nasal. Isto ocorre devido ao preenchimento da cavidade oral pela língua, à posição elevada da laringe e aos padrões fisiológicos de respiração e deglutição (BECKER et al., 2005). No final do primeiro ano de vida, a respiração normal por via nasal deve ser acompanhada de selamento labial, condição fundamental para o desenvolvimento e a formação adequada das funções faciais, do sistema estomatognático e do organismo como um todo. De acordo com a teoria da Matriz Funcional de Moss, a respiração nasal permite além das funções de sucção, mastigação e deglutição, o crescimento e desenvolvimento adequado do complexo craniofacial (LESSA et al., 2005; FERREIRA et al., 2007). A situação em que a criança substitui o padrão correto de respiração, que é nasal, por um padrão oral ou misto, produzirá anormalidades nos tecidos ósseos e musculares, por quebras do equilíbrio fisiológico. As deformações serão tão maiores quanto mais prematuramente se instale esta anomalia respiratória, conhecida como Síndrome do Respirador Oral (SRO), ou Bucal (SRB) (RIBEIRO, 1998). Porém, é raro um padrão ser exclusivamente oral, sendo mais comum a criança estabelecer uma respiração mista, parte oral, parte nasal (oronasal) (MENEZES et al., 2006; RIBEIRO, 2006; ABREU et al., 2007).

13 12 Na literatura há poucos relatos quanto à prevalência da respiração oral, com percentuais que variam em torno de 5% a 75%, com discreta preferência pelo sexo feminino e parecendo haver uma correlação da síndrome com fatores socioeconômicos e demográficos (MENEZES et al., 2006). Abreu et al. (2007), observou a prevalência de respiradores orais (RO), em crianças com idade de 3 a 9 anos, na região urbana de Abaeté - MG e encontrou um alto índice de crianças com a SRO, o que corresponde a 55% da população estudada. Foram descritas várias causas para a respiração oral, dentre elas a predisposição anatômica dos longilíneos, inflamação da mucosa nasal, hipertrofia das amígdalas, desvio de septo nasal, rinite alérgica, desequilíbrio muscular e o simples hábito de permanecer com a boca aberta (GODOY et al., 2000). Existem vários tipos de RO: os orgânicos, que apresentam obstáculos mecânicos que impedem ou dificultam a respiração; os funcionais, que são RO habituais, que mantêm a boca aberta mesmo quando os obstáculos que impedem a respiração normal são removidos; e os impotentes funcionais, que apresentam uma disfunção neurológica (BECKER et al., 2005). A SRO tem como características principais a obstrução nasal, tosse seca persistente, dor de garganta, ardência ou prurido na faringe, sonolência diurna, cansaço freqüente, sono dessincronizado, agressividade, cefaléias matinais, baixo apetite, fraqueza muscular, aumento de cáries dentárias, enurese noturna e até déficit de aprendizado e atenção (CARVALHO et al., 2007; FERREIRA et al., 2007). A manifestação moderada da SRO cursa com obstrução nasal e roncos, associado a episódios de infecção respiratória alta. Por outro lado, nos acometimentos mais graves, as crianças apresentam acentuada hipertrofia tonsilar, apnéia obstrutiva do sono, hipoxemia noturna e cor pulmonale, necessitando de intervenção médica e cirúrgica (BECKER et al., 2005). Nos RO identificam-se ainda características peculiares: nariz pequeno e afilado, não desenvolvimento das conchas nasais, tendência a estreitamento da maxila, mento retraído, má oclusões dentárias, abdômen saliente, cifose e hipotonia generalizada (RIBEIRO, 1998). A alternância para a respiração oral desenvolve mecanismos adaptativos do sistema estomatognático, promovendo alterações estruturais. As alterações do

14 13 RO são acompanhadas de desequilíbrios miofuncionais, que podem causar mudanças nas funções estomatognáticas e no eixo corporal (KRAKAUER, 1997). Um dos fatores responsáveis por este distúrbio é o desmame precoce do aleitamento materno. A transição do aleitamento natural para o artificial desencadeia importantes modificações morfo-funcionais nos órgãos estomatognáticos, as quais, quando antecipadas podem desenvolver má oclusão oral, alteração motor-oral e respiração oral, prejudicando a mastigação, a deglutição, a fala e a respiração (CUNHA et al., 2004). Crianças amamentadas no peito têm menos chance de se tornar respiradores orais, pois o leite materno favorece o adequado estabelecimento naso-respiratório, ajustando o sincronismo entre respiração e deglutição, bem como fornecendo benefícios nutricionais, imunológicos e emocionais. 1.1 Postura: Na SRO, o aspecto postural é afetado secundariamente. A postura extendida da cabeça, com a finalidade de facilitar a passagem do ar, leva a uma adaptação do sistema musculoesquelético. Há, ainda, um maior esforço dos músculos acessórios da inspiração na tentativa de compensar os volumes pulmonares, o que reforça a postura anteriorizada da cabeça e repercute na configuração do tórax e do abdome (CORRÊA, 2005). Devido à complexidade biomecânica da postura, que possibilita a integração funcional de vários segmentos, torna-se possível entender que, frente às alterações da postura da cabeça e pescoço em função da SRO, o comportamento estático do tronco e outros segmentos sofram repercussões dessas adaptações (SÁ FILHO, 1994; BECKER et al., 2005; LIU et al., 2006). Aragão (1991 apud Krakauer, 1997), descreve a postura corporal de crianças que apresentam a SRO. Ele relata que o pescoço está projetado anteriormente e que a musculatura do pescoço e da escápula estão afetados, provocando uma postura anormal. Os ombros ficam encurvados e o peito afundado. Esse mau funcionamento muscular faz com que a

15 14 respiração seja superficial e rápida. O movimento do músculo diafragma fica alterado, os abdominais ficam flácidos e os membros assumem uma nova posição em relação à gravidade. 1.2 Função ventilatória: A SRO, além de gerar alterações típicas do padrão postural como foram descritas acima, pode ser acompanhada de alterações da função ventilatória. As alterações posturais podem gerar tensões musculares que, por sua vez, se acompanham de encurtamentos. Estes, quando presentes na musculatura respiratória, diminuem a extensibilidade e a capacidade contrátil da mesma, alterando volumes e capacidades pulmonares (VENTURELLI, 2006). Barbiero et al. (2007), ao realizarem avaliação espirométrica de RO, encontraram valores de função pulmonar abaixo dos valores estimados, concluindo que se tratavam de crianças portadoras de distúrbio respiratório restritivo. Pesquisas apontam para o fato de que a SRO pode também gerar: aumento da resistência pulmonar, diminuição da complacência pulmonar, diminuição da pressão arterial de oxigênio (PaO2), diminuição do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e conseqüente alteração na curva fluxo-volume. Todas essas alterações decorrentes da respiração oral podem levar a menor ventilação e oxigenação dos alvéolos mais periféricos (BOLETIM CBES, 2007). Como já foi descrito, a SRO leva ao desequilíbrio do sistema mio-articular, envolvendo músculos com funções de manutenção postural e respiratórias, que através de uma reação em cadeia, alteram a estrutura corporal e a função ventilatória, na busca da economia de energia. Dessa forma há uma grande preocupação com as alterações fisiológicas e mecânicas da SRO e de suas repercussões funcionais motoras e ventilatórias gerarem impacto no estado de saúde. Este impacto depende da forma da caixa torácica, da posição do corpo, da

16 15 elasticidade do parênquima pulmonar e da força dos músculos respiratórios (VENTURELLI, 2006). 1.3 Justificativa: Levando-se em consideração a diversidade de informações relacionadas à SRO, assim como suas complicações relatadas na literatura, especialmente no que diz respeito à postura e função pulmonar, percebe-se a necessidade de realização desse estudo que, além de contribuir para a caracterização desta síndrome no município de Juiz de Fora, Minas Gerais, irá avaliar e comparar as disfunções resultantes, visando encontrar subsídios que justifiquem uma abordagem precoce e multidisciplinar, prevenindo ou minimizando possíveis complicações.

17 16 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral: Caracterizar o tipo de respiração (nasal ou oral) com o padrão postural e a função ventilatória em alunos de uma escola pública de Juiz de Fora, Minas Gerais. 2.2 Objetivos Específicos: 1) Relacionar o tipo respiratório (nasal ou oral) com a postura dos escolares; 2) Relacionar o tipo respiratório (nasal ou oral) com a função pulmonar dos escolares.

18 17 3 METODOLOGIA 3.1 Sujeitos da Pesquisa Fizeram parte da pesquisa crianças de ambos os gêneros, com idade entre nove e doze anos, alunos do Colégio de Aplicação João XXIII da Universidade Federal de Juiz de Fora, cujo os pais ou responsáveis concordaram com a participação através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A). Os critérios de exclusão foram: presença de alterações visuais, neurológicas ou cognitivas que impedissem a realização da espirometria, além de uso de aparelhos ortopédicos (coletes, botas corretivas, etc) (KRAKAUER, 2000). O presente estudo foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa CEP/UFJF, através do Parecer nº 268/2008, de acordo com as atribuições definidas na Resolução CNS 196/96 (ANEXO A).

19 Desenho do estudo Trata-se de um estudo transversal, duplo cego. 3.3 Procedimentos de Avaliação As crianças foram avaliadas nas dependências do colégio de Aplicação João XXIII, em horário escolar (vespertino) e em dois dias diferentes para cada aluno. Em um dos dias, foram avaliados por uma fonoaudióloga, o tipo de respiração se oral ou nasal - e, em outro, por uma acadêmica do curso de Fisioterapia da UFJF, as características antropométricas, a postura e a função pulmonar, mantendose os resultados dos dois dias de avaliação desconhecidos para ambos os pesquisadores, até a análise dos dados Tipo Respiratório O tipo de respiração foi avaliado, através da técnica do Espelho de Glatzel e Triagem Miofuncional Orofacial (ANEXO B). A técnica do Espelho de Glatzel analisa, antes e após a criança assoar o nariz, a presença e a quantidade de escape aéreo (TESSITORE et al., 2004). Os dados foram comparados e assim detectadas as principais alterações miofuncionais orofaciais, caracterizando-se a respiração em oral ou oronasal.

20 Postura Para a realização da avaliação postural, as crianças foram fotografadas em norma lateral esquerda, usando traje de banho (meninas de biquíni ou maiô e meninos de sunga) e descalças. Os cabelos foram presos, quando necessário, para garantir a visualização da região cervical. Pontos anatômicos foram demarcados utilizando-se marcadores passivos feitos com bolas de isopor e fixados à pele com fita adesiva dupla-face (YI, 2008) (Figura 1). Figura 1: Marcador passivo fixado nos pontos anatômicos estabelecidos Os locais escolhidos para a fixação dos marcadores foram: acrômio, sétima vértebra cervical (C7), trágus da orelha, sétima vértebra torácica (T7) (Figura 2).

21 20 Figura 2: Medidas angulares de cabeça e ombro: ângulo da protrusão de ombro (A), ângulo da protrusão de cabeça (B). Após a fixação dos marcadores, cada criança foi posicionada de pé em um tapete de borracha preto, sendo instruída pelo comando verbal: você vai ficar em pé neste tapete preto numa posição que seja familiar e confortável. Os voluntários foram orientados a olhar para o horizonte sem que houvesse alguma interferência verbal para correção da postura adotada. A câmera, da marca Casio Exilim 8.1 megapixel, foi posicionada em um tripé a uma altura de 1,5 metros e 4 metros de distância da criança (YI, 2008). Um fio de prumo preso no teto com duas marcações (bolas de isopor), a uma distância de 1 metro, foi utilizado para a calibração da imagem. A criança se posicionou sempre ao lado direito do fio de tal modo que ambos ficassem num mesmo plano perpendicular ao da câmera. O processamento dos dados obtidos pela avaliação postural foi realizado através do Software Para Avaliação Postural, SAPO, disponibilizado gratuitamente

22 21 pela FAPESP ( A análise das fotos obedeceu a seguinte seqüência: abertura da imagem, calibração da foto através do fio de prumo e marcação dos pontos anatômicos. Para determinar a protrusão de cabeça, foi analisado o ângulo formado por uma linha horizontal passando por T7 e outra que, partindo deste ponto, se dirigia ao trágus da orelha. Caracterizou-se que quanto maior a medida angular, mais anteriorizada estaria a cabeça e, consequentemente, mais protrusa. Para determinar a protrusão de ombro, foi analisado o ângulo formado por uma linha horizontal passando por T7 e outra que, partindo deste ponto se dirigia ao acrômio. Caracterizou-se que, quanto maior a medida angular, maior seria a protrusão de ombro. Logo após a avaliação postural, foi realizada a mensuração do peso e da altura da criança utilizando uma balança antropométrica (Takaoka ), dados necessários para realização da espirometria Função Ventilatória A prova de função pulmonar foi realizada conforme descrito por Pereira e Neder (2002), com a utilização do Software Espirometria Datalink, conectado a um circuito que termina em um bocal, através do qual as crianças foram instruídas a realizarem esforços máximos inspiratórios e expiratórios. A criança realizou a prova em pé, com a cabeça em posição neutra e com clipe nasal. Os resultados abrangeram os seguintes parâmetros: Capacidade Vital (CV): medida em litros (l), na fase inspiratória da prova, foi obtida solicitando-se à criança que respirasse normalmente por alguns segundos; a seguir, pediu-se que ela soprasse todo o ar e, em seguida, realizasse uma inspiração máxima. Capacidade Vital Forçada (CVF): medida em litros (l), foi o volume máximo de ar exalado com máximo esforço, após uma inspiração máxima. Solicitou-

23 22 se à criança para inspirar profundamente até o máximo possível e, a seguir, exalar com o máximo esforço. Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo (VEF1): foi o volume de ar expirado e medido no primeiro segundo da manobra da CVF. Fluxo Expiratório Forçado entre os 25-75% da CVF (FEF 25-75%): medido em litros por minuto (l/min), foi a média dos fluxos correspondentes aos volumes situados entre 25% e 75%, ou porção média, da CVF. Pico de Fluxo Expiratório Forçado Máximo (PEF max): foi o valor máximo de fluxo detectado na prova de CVF. Ventilação Voluntária Máxima (VVM): medida em litros (l) foi o volume total de ar expirado, através de movimentos respiratórios rápidos e forçados num intervalo fixo de 12 segundos e extrapolado para 1 minuto.

24 23 4 ANÁLISE ESTATÍSTICA Para análise das características antropométricas e das demais variáveis investigadas, foi utilizado o Teste t de Student, visando testar a diferença entre as médias das variáveis métricas e contínuas entre os grupos Respirador Nasal e Respirador Oral, considerando um nível de significância α< 0,05. Para análise da variável categórica sexo, foi utilizada a prova exata de Fisher. Foi calculado o coeficiente de correlação de Pearson entre as variáveis posturais e ventilatórias sem e com separação dos grupos. As análises foram realizadas no software Statistical Package for the Social Sciences, SPSS, versão 13.0.

25 24 5 RESULTADOS Foram avaliadas 40 crianças, sendo 9 (22,5%) do sexo masculino e 31 (77,5%) do sexo feminino, com idades variando entre 9 e 12 anos e IMC entre 14,39 e 27,97. Apenas 2 crianças (5%) apresentaram sobrepeso, sendo que, as duas foram diagnosticadas como RO. Através da triagem fonoaudiológica, 22 crianças (55%) foram caracterizadas como RN e 18 (45%) como respiradores oronasais, que no presente trabalho também foram denominados RO. No grupo de RN, 17 eram do sexo feminino e 5 do sexo masculino, enquanto que no grupo RO, 14 eram do sexo feminino e 4 do sexo masculino. Não foram encontradas diferenças significativas em relação à idade, peso e altura nos dois grupos (Tabela 1). Tabela 1. Média das idades e IMC ± Desvio-padrão dos RN e RO. Total Grupo RN Grupo RO p* Idade 10,2 ± 0,72 10,09 ± 0,61 10,33 ± 0,84 0,298 IMC 21,29 ± 2,84 21,15 ± 2,38 21,46 ± 3,38 0,736 *Grupo RN vs. Grupo RO

26 25 Em relação à avaliação postural, observou-se que embora as crianças do grupo RO apresentassem valores angulares um pouco maiores, tanto para protrusão de cabeça quanto para protrusão de ombro, comparados com as do grupo RN, não foi encontrada significância estatística para esta diferença (Tabela 2). Na análise da função ventilatória, foram observados valores de PFE significativamente menores (p = 0,037) no grupo RO (93,05 ± 23,07) quando comparados aos RN (109,36 ± 24,35), enquanto os valores de CV, CVF, VEF1, FEF25-75%, TIF e VVM apresentaram-se discretamente diminuídos nos RO, porém sem significância estatística (Tabela 3). Não foram observadas correlações significativas entre a postura e a função ventilatória no grupo como um todo. No entanto, na análise isolada de cada grupo RN e RO algumas correlações se evidenciaram e merecem ser destacadas. Tabela 2. Média das variáveis angulares ± Desvio-padrão dos RN e RO Grupo RN Grupo RO p* Cabeça protrusa (º) 112,98 ± 2,63 115,10 ± 5,10 0,099 Ombro protruso (º) 123,90 ± 5,15 126,27 ± 7,15 0,233 *Grupo RN vs. Grupo RO Tabela 3. Médias das variáveis percentuais ± Desvio-padrão dos RN e RO Grupo RN Grupo RO p CV% 110,54 ± 14,28 106,22 ± 12,32 0,318 CVF% 124,81 ± 13,05 122,55 ± 13,17 0,590 VEF1% 127,68 ± 17,66 125,05 ± 17,50 0,641 FEF 25-75% 100,77 ± 27,37 93,05 ± 23,07 0,657 TIF% 114,86 ± 8,94 117,88 ± 12,55 0,380 VVM 74,71 ± 17,83 73,95 ± 20,14 0,913 PFE% 109,36 ± 24,35 93,05 ± 23,07 0,037* * (p<0,05) No grupo RO, observou-se que a protrusão de cabeça e a protrusão de ombro apresentaram forte correlação entre si (r = 0,823), assim como, cada uma,

27 26 com peso (r = 0,731; r = 0,560), altura (r = 0,637; r = 0,487) e IMC (r = 0,616; r = 0,481). Já a função pulmonar não apresentou correlação com a postura de cabeça e de ombros (Tabela 4). Por outro lado, no grupo RN, não foram observadas correlações significativas entre as variáveis estudadas, exceto as já esperadas nos valores espirométricos relacionados à altura (Tabela 5). Cabeça protrusa Ombro protruso Tabela 4. Correlações do Grupo RO Idade Peso Altura IMC Cabeça protrusa Ombro protruso 0,084 0,731(**) 0,637(**) 0,616(**) 1 0,823(**) 0,123 0,560(*) 0,487(*) 0,481(*) 0,823(**) 1 CV% 0,254 0,172 0,002 0,248 0,189 0,407 CVF% 0,089 0,271 0,320 0,169 0,234 0,397 VEF1% -0,057 0,024-0,090 0,124 0,020 0,194 TIF% -0,409-0,001-0,059 0,069 0,061-0,035 PFE% -0,232 0,091 0,060 0,111 0,023 0,037 FEF % -0,168 0,065-0,124 0,217 0,043 0,104 VVM 0,063 0,545(*) 0,624(**) 0,334 0,341 0,342 Correlação de Pearson: *Alta Correlação **Altíssima Correlação

28 27 Cabeça protrusa Ombro protruso Tabela 5. Correlações do Grupo RN Idade Peso Altura IMC Cabeça protrusa Ombro protruso 0,066-0,189 0,182-0, ,240-0,374-0,169-0,086-0,159 0,240 1 CV% 0,202 0,051-0,270 0,355-0,157 0,019 CVF% 0,062 0,181-0,058 0,349-0,217-0,008 VEF1% 0,264 0,102-0,254 0,421-0,054-0,172 TIF% 0,125-0,048-0,169 0,089 0,192-0,247 PFE% 0,116-0,098-0,361 0,233 0,011 0,044 FEF % 0,304 0,223-0,059 0,393-0,034-0,312 VVM 0,190 0,410 0,439(*) 0,184 0,142-0,126 Correlação de Pearson: *Alta Correlação **Altíssima Correlação

29 28 6 DISCUSSÃO A respiração nasal é a respiração fisiológica do ser humano e para que ela ocorra é necessária a integridade anatômica e funcional das vias aéreas, não havendo impedimento à passagem do ar. Quando há qualquer tipo de obstrução, criam-se condições para que surja a respiração oral de suplência. A RO pode ser uma condição transitória, como nas infecções respiratórias, mas pode também, em alguns casos, se tornar permanente mesmo quando o processo obstrutivo é removido, continuando a criança a respirar por via oral. Esses são chamados RO habituais. Em recém nascidos, as principais causas de obstrução das vias aéreas superiores são as alterações anatômicas de origem congênita, destacando-se a atresia de coanas e estenose da abertura piriforme. Nos lactentes e pré-escolares, as condições adquiridas, como a hiperplasia adenoamigdaliana e processos inflamatórios crônicos, são as causas obstrutivas observadas com maior freqüência (BECKER, 2005). Segundo a Academia Brasileira de Rinologia (ABR), cerca de 30% da população brasileira pode apresentar respiração oral em função de rinites e este número pode chegar a 50% se forem computadas as infecções respiratórias e o alto índice de indivíduos que não procuram orientação médica (BOLETIM CBES, 2009). No presente estudo 45% de uma amostra de 40 indivíduos, com idade variando entre

30 29 9 a 12 anos, foram caracterizados como RO. De acordo com a literatura, a prevalência da respiração oral é difícil de ser determinada, variando entre 9 e 59,5% em crianças com idades de 6 a 12 anos, dependendo do método de análise (SANTOS et al., 2004; BECKER et al., 2005; MENEZES et al., 2006; ABREU et al., 2007). Em estudo semelhante, Leite et al. (2006), estudaram a prevalência de portadores da síndrome da respiração oral na rede escolar do município de Juiz de Fora e observou em uma amostra de 649 crianças, com idades de 6 a 12 anos, uma prevalência de 59,5% de RO. No presente estudo, observou-se alta prevalência de meninas no grupo RO (83%), no entanto, esta avaliação ficou prejudicada, uma vez que 77,5% do total de crianças eram do sexo feminino. Fato esse, somente observado por Menezes et al. (2006), que encontraram uma discreta prevalência de RO no sexo feminino (57,7%) em uma amostra de 143 crianças com distribuição de sexos mais equilibrada. Já, Francesco et al (2004), Ribeiro (2006) e Leite et al. (2006), descrevem maior prevalência de RO entre os meninos com índices que variam de 57,3% a 64,8%. Secundariamente à obstrução que leva a adoção de uma respiração oral, surgem as alterações posturais. De acordo com a lei das compensações, para que nosso corpo fique em equilíbrio, qualquer desequilíbrio deverá ser compensado por um desequilíbrio inverso, de mesmo valor e de mesmo plano (BIENFAIT, 1995). As alterações na posição da cabeça e dos ombros se dão no sentido de buscar um melhor alinhamento para as vias aéreas na tentativa de reduzir a obstrução e economizar energia. Nesse caso, supõe-se que a respiração oral causaria uma anteriorização da cabeça na busca de facilitar o fluxo aéreo e essa posição alterada da cabeça irá desencadear outras alterações secundárias, como a protrusão de ombros, acentuação das curvaturas vertebrais, dentre outras. De acordo com Mancini et al. (2007), quando há uma obstrução nasal, pode haver uma anteriorização da posição da cabeça e perda da lordose cervical na tentativa de ampliar o espaço aéreo e, assim, facilitar a entrada de ar para vias aéreas inferiores. Além disso, ocorre maior esforço dos músculos acessórios da inspiração e do diafragma, na tentativa de suprimir a demanda ventilatória.

31 30 A avaliação postural do presente estudo foi realizada através do software de avaliação postural, SAPO, que até o presente momento é uma ferramenta pouco utilizada na literatura e que não apresenta valores de normalidades angulares para protrusão de cabeça e de ombros, na faixa etária estudada. Sendo assim, em função da dificuldade de se estabelecer parâmetros para definição de alterações posturais, foi proposta a simples medida de angulação, sendo feita a comparação da mesma entre os grupos RO e RN. Tal alternativa também foi utilizada por Mancini et. al. (2007), Yi et al. (2008). Corrêa (2005), mesmo utilizando o software ALCimage, usou dessa mesma estratégia para caracterizar a postura. Ao avaliar os ângulos de protrusão de cabeça e ombros, o presente estudo buscou avaliar a correlação possível entre a postura e o tipo respiratório das crianças. Apesar de ter encontrado aumento dos ângulos correspondentes no grupo RO, esta diferença não apresentou significância estatística. Mancini et al. (2007) e Corrêa (2005), mostram resultados semelhantes de alterações posturais no plano sagital. Um viés na avaliação postural do estudo de Mancini et al. (2007) foi o uso de pontos semelhantes tanto para a protrusão de cabeça quanto para a cifose torácica (o acrômio da escápula), podendo a posição deste interferir nas medidas angulares. Sabe-se que à medida que o indivíduo cresce, sua postura vai sofrendo modificações. A característica transversal de nosso estudo não permite traçar informações sobre o comportamento postural desses indivíduos durante o crescimento. Entretanto, Krakauer et al. (2000), em estudo que avaliou a postura de crianças de 5 a 10 anos, verificaram que crianças RN, maiores de 8 anos, melhoram a postura com o crescimento, enquanto as crianças RO mantêm um padrão postural desorganizado semelhante ao de crianças menores. Outros fatores não contemplados em nosso estudo foram a seqüência descendente de alterações da postura, a avaliação do comportamento dinâmico dos segmentos corporais e a interferência do tratamento nesses comportamentos. Níveis inferiores da coluna vertebral, a pelve, os músculos abdominais e diafragma são afetados pelo desequilíbrio postural inicial na cabeça e coluna cervical. Yi et al. (2008) avaliaram a relação da excursão do músculo diafragma e as curvaturas da coluna vertebral em crianças RO e concluíram que o grupo RO

32 31 apresentou diminuição da lordose cervical, aumento da cifose torácica, aumento da lordose lombar e anteversão da posição da pelve. A distância excursionada pelo músculo diafragma em crianças respiradoras bucais é menor que em crianças respiradoras nasais, porém não houve significância estatística ao relacionar o comportamento das curvaturas da coluna vertebral com a excursão do músculo diafragma. Com relação ao comportamento dinâmico dos segmentos corporais, Neiva et al. (2007) avaliaram a amplitude de movimento cervical, através do instrumento Cervical Range of Motion (CROM), em crianças RO e compararam com RN, nos movimentos de extensão, flexão e protrusão de cabeça. As crianças RO apresentaram menor ADM em extensão cervical comparadas com as RN, porém em relação à ADM de flexão e protrusão de cabeça não houve diferença significativa entre os grupos. Reiteram que a limitação da ADM em extensão pode ser atribuída ao desequilíbrio entre a atividade muscular dos flexores e extensores do pescoço. Avaliando a postura e a atividade elétrica da musculatura cervical de RB, Corrêa (2005) encontrou diferenças significativas pré e pós intervenção fisioterapêutica. As medidas angulares de anteriorização de cabeça e abdução escapular diminuíram após um tratamento fisioterapêutico realizado com Bola Suíça e exercícios respiratórios. Houve também diminuição nos valores de ativação eletromiográfica dos músculos ECOM e trapézio superior, concluindo que houve uma melhora do padrão ventilatório, com menor participação da musculatura acessória. Com a redução da atividade eletromiográfica nos músculos cervicais, pode-se supor que houve o restabelecimento da função diafragmática com a reeducação e a melhora da postura. A função ventilatória e a troca gasosa também são afetadas pela SRO (VENTURELLI, 2006; BOLETIM CBES, 2007; BARBIERO et al. 2007). Em relação à função pulmonar, o presente estudo encontrou diferença significativa na medida do Pico de Fluxo Expiratório (PFE), p = 0,037, fato ainda não encontrado na literatura pesquisada. Os fatores comumente associados à capacidade dos indivíduos de gerarem altos picos de fluxo durante a expiração são a força muscular expiratória, a patência das vias aéreas e a integridade

33 32 neuromuscular. Baseado no histórico colhido de todos os participantes do estudo e nos resultados de suas espirometrias, podemos descartar as duas últimas causas. A força muscular respiratória não foi avaliada neste estudo, mas, mesmo assim, acreditamos que o desempenho não ideal desses grupos musculares nos portadores de SRO justificam o baixo PFE. Além disso, como já foi dito, a musculatura abdominal pode estar sujeita à flacidez devido às alterações posturais que aproximam as estruturas ósseas em que se ancoram. Held et al. (2008), mostraram valores de Pi max e Pe max reduzidos em crianças com SRO quando comparadas aos valores preditos para crianças saudáveis de mesma faixa etária. Os fatores que podem explicar a relação da redução do PFE podem ser objeto de estudos futuros. Com relação ao padrão ventilatório avaliado pela espirometria, os indivíduos de ambos os grupos foram classificados como normais. O único achado observado no estudo atual foram volumes pulmonares menores aferidos pela espirometria para as crianças RO em relação aos RN, porém sem relevância estatística. O mesmo achado é demonstrado por Venturelli em Barbiero et al. (2007) constataram que os valores de CVF e VEF1 estavam abaixo dos valores de normalidade, o que permitiu classificar esses indivíduos de sua amostra como portadores de uma síndrome ventilatória restritiva. Este autor reitera também que o distúrbio restritivo apresentado por esses indivíduos parece estar relacionado ao fato de apresentarem alterações posturais e deformidades torácicas, tais como pectus scavatus e cifose torácica. Correlacionando as alterações posturais no grupo de indivíduos RO foi possível observar a forte relação entre elas. Como era esperado a alteração da posição de cabeça foi acompanhada pela alteração da posição dos ombros (r = 0,823). A mudança no posicionamento da cabeça buscando o melhor alinhamento das vias aéreas produz um desequilíbrio biomecânico gerando uma resposta descendente na tentativa do rearranjo postural, fazendo os ombros adotarem a postura protrusa. As variáveis antropométricas mostraram boa correlação com as alterações posturais. Destaque para a correlação do IMC com a presença de alterações posturais de cabeça e de ombros (r = 0,616; r = 0,481, respectivamente). O intenso

34 33 processo de crescimento vivenciado nessa faixa etária por todos os indivíduos e os problemas de sobrepeso demonstrados por alguns indivíduos da amostra podem corroborar para essa correlação positiva. Valendo ainda destacar que, todas as crianças que apresentaram sobrepeso (IMC > 25) eram do grupo RO. A relação entre o IMC e presença da síndrome e suas alterações não foi objeto de estudo, mas trabalhos futuros podem elucidar melhor essas comparações. Em oposição a Venturelli (2006), que mostrou haver correlação entre projeção da cabeça em crianças RO e baixos valores CVF, VEF1 e VEF1/CVF, no presente estudo, a combinação entre as variáveis posturais e ventilatórias das crianças RO, não apresentou correlação significativa. Isso, possivelmente, se deu por conta de, praticamente, todas as crianças apresentarem valores espirométricos bem próximos, ou até superiores, ao predito para idade, sexo e altura. Por fim, o presente estudo buscou realizar uma caracterização dessa população, na busca de um melhor entendimento dos parâmetros biomecânicos estáticos e ventilatórios envolvidos na SRO. A intervenção e o acompanhamento longitudinal desses indivíduos serão objetos de estudos futuros.

35 34 7 CONCLUSÃO A respiração oral compromete a capacidade de gerar fluxo expiratório e desenvolve uma tendência a compensações posturais na posição da cabeça e dos ombros. Não foi possível determinar a influência dos padrões posturais nos distúrbios ventilatórios, nem determinar os fatores responsáveis pela limitação ao fluxo expiratório. O presente estudo pode auxiliar os profissionais envolvidos no tratamento dessas crianças, tanto a detectar as alterações decorrentes da SRO, bem como a tratá-las. O baixo pico de fluxo expiratório e a tendência a redução de volumes pulmonares e alterações posturais podem ser objetivos terapêuticos.

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