FACULDADES INTEGRADAS PROMOVE CURSO DE TECNOLOGIA EM RADIOLOGIA ARTIGO CIENTÍFICO

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1 FACULDADES INTEGRADAS PROMOVE CURSO DE TECNOLOGIA EM RADIOLOGIA ARTIGO CIENTÍFICO ROTINA TELETERÁPICA PARA CÂNCER DE PRÓSTATA EM PACIENTES NÃO OPERADOS Orientando: Áquila de Oliveira Lira Orientador: MSc. Thyago Fressatti Mangueira Co-orientador (a): Prof. Esp. Juliana R Dias BRASÍLIA 2013

2 Lira. A.O 1 1- CURSO DE TECNOLOGIA EM RADIOLOGIA ROTINA TELETERÁPICA PARA CÂNCER DE PRÓSTATA EM PACIENTES NÃO OPERADOS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial do curso de Tecnologia em Radiologia, para a obtenção do título de Tecnólogo sob a orientação do professor MSc. Thyago Fressatti Mangueira. BRASÍLIA 2012

3 RESUMO Introdução: A radioterapia é o uso de radiação ionizante para tratar tumores malignos ou impedir que suas células se multipliquem. A teleterapia para o câncer de prostata depende do caso clinico e recursos disponíveis. Objetivo: Estudar a rotina teleterápica para o câncer de próstata em pacientes não operados. Metodologia: Foram observadas as rotinas para tratamento de câncer de próstata em três clínicas de radioterapia do Distrito Federal através de observações durante visitas técnicas supervisionadas e uma revisão de leteratura. Resultados: As três clínicas usam acelerador linear 6 MeV no tratamento do câncer de próstata. Destas, duas possuem sistema conformacional 3D com apoio para aquisição de imagens e a terceira faz uso do método convencional 2D. As definições do número e das entradas de campos variam conforme os recursos disponíveis: duas clínicas usam doses de 72 a 76 Gy, e uma 65 a 70Gy. Todas realizam portal-film, mas diferem quanto à periodicidade. Conclusão: Através desse estudo é possível afirmar que a rotina para o tratamento do câncer de próstata presente depende dos equipamentos e tecnologia disponíveis em cada serviço de radioterapia. Quanto mais modernos os equipamentos e métodos mais complexa é a rotina técnica o que exige profissionais mais capacitados. Palavras-chaves: Radioterapia externa; Sistema de planejamento; Rotina Radioterápica. ABSTRACT Introduction: Radiotherapy is the use of ionizing radiation to treat malignant tumors or prevent your cells multiply. The radiotherapy for prostate cancer depends on the clinical case and available resources. Objective: The aim of this work was to study the radiotherapy routine for non-operated patients with prostate cancer. Methodology: The routines studies for treatment of prostate cancer were developed through observations during supervised visits techniques and protocols of reading on three radiotherapy centers of Federal District. Results: The three clinics have a 6 MeV linear accelerator to the prostate cancer treatment. Two of these have conformational 3D system with support for image acquisition and the third makes conventional 2D method. The definition fields input vary according to the resources available at each clinic: two of them uses the range of doses from 72 to 76 Gy and the other 65 to 70Gy. All of them do the portal-films, with different frequencies. Conclusion: Through this study is possible to affirm that the treatment of prostate cancer routine depends of the equipment and technology available in each radiotherapy center. The more modern are the equipment and methods, the more complex are the technique routine requiring better qualified professionals. Keywords: External beam radiotherapy; Planning System; Routine radiotherapy. 3

4 4 INTRODUÇÃO A próstata é uma glândula masculina que envolve a uretra, esta localizada entre a base da bexiga e o reto. A próstata e as vesículas seminais produzem a maior parte do líquido seminal, indispensável para o transporte e liberação dos espermatozoides (MOORE, 2007). O câncer de próstata é o mais frequente entre os homens e a maioria dos casos ocorre a partir dos 65 anos (INCA 2012). Dentre as modalidades terapêuticas para esta patologia podemos citar cirurgia, crioterapia, hormonioterapia, controle do antígeno específico (PSA, do inglês prostate specific antigen), braquiterapia e radioterapia externa (NILSSON, 2004). A radioterapia é o uso de radiação ionizante para tratar tumores malignos ou impedir que suas células se multipliquem, podendo ser dividida em dois métodos, radioterapia externa (teleterapia), o qual o tratamento é realizado com a fonte de radiação distante do paciente, e a braquiterapia, onde se utiliza fontes radioativas em contato direto com o tumor (ESTEVES et al, 2006). A radioterapia externa utiliza uma combinação de campos para tratar o volume alvo com doses prescritas pelo radioterapeuta (GONÇALVES, 2010). O tratamento depende do caso clinico, e as doses de radiação, devem ser depositadas com o mínimo possível de danos aos tecidos adjacentes (LOPES et al, 2010). Esse trabalho tem como objetivo, estudar a rotina teleterápica para o câncer de próstata não operada, dentro de três dos quatro centros radioterápicos do Distrito Federal. Para isto foram realizadas visitas técnicas supervisionadas de observação. O principal foco destas visitas foi estudar os protocolos de execução do tratamento. 3-REFERENCIAL TEÓRICO Anatomia, diagnóstico e estadiamento A próstata é uma glândula pequena e densa, (aproximadamente 3 cm de comprimento, 4 cm de largura, e 2 cm em profundidade) dois terços é composto de tecido glandular e outro terço é fibromuscular (figura 01) (MOORE, 2007). Anatomicamente a próstata é classificada em quatro áreas glandulares: transição, periférica, central, e periuretral, as zonas periuretral, central, e transicional são denominadas glândula central, pois o limite entre a glândula central e a zona periférica é classificado como capsula

5 5 cirúrgica, e a parte de tecido conjuntivo fibroso e fibras de musculatura lisa que se estende ao longo da glândula é classificado como capsula prostática (BARONI et al, 2009). Sendo dividida em cinco lobos: anterior, posterior, dois laterais, e médio. O lobo posterior é sentido no exame retal (DANGELO, 2006). As vesículas seminais estão por toda a extensão póstero-superior da glândula, e em sua face anterior este localizado, o complexo venoso dorsal (BONTRAGER, K, L et al, 2005). FIGURA 01 Anatomia da próstata, glândula localizada entre a base da bexiga e o reto. (Retirado de: O diagnóstico do câncer de próstata pode ser realizado através de exame físico (toque retal) através da dosagem sérica do PSA, porém o diagnóstico definitivo necessita de comprovação histopatológica (AMBROSE et al, 2007). O toque retal é um exame físico que pode diagnosticar o câncer de próstata. As alterações analisadas devem ser dadas as devidas importâncias, especialmente em casos onde a próstata encontra-se, densa (GOMES et al, 2008). Os pacientes identificados com enrijecimento na próstata devem ser examinados através do PSA e ultrassom (CONTRARAS, 2010). O PSA é uma proteína que se localiza nos ductos das glândulas prostática, podendo ser encontrado no sangue. O teste de PSA tem o objetivo de medir essa quantidade, possuindo sensibilidade e especificidade tanto quanto o exame físico, podendo identificar células cancerígenas na próstata. Em condições normais os níveis do PSA encontram-se baixos. Nos casos em que o PSA excede 4,0 ng/ml deve se considerar a possibilidade diagnóstica adicional (PEARSON, 2007). A ultrassonografia transretal é um procedimento médico com o objetivo de visualizar, caracterizar ou identificar lesões na próstata. Esse método é especialmente usado para guiar agulhas durante a realização de biópsias, permitindo que todas as

6 6 porções da próstata sejam biopsiadas, facilitando a conclusão do diagnóstico (SANTOS et al 2006). O escore de Gleason (GS, do inglês Gleason score) determina o grau de crescimento do tumor e a diferenciação glandular através da soma de padrões predominantes o qual recebem uma nota de 1 a 5. A soma do padrão predominante com a soma do padrão secundário corresponde ao escore de GS, podendo variar de 2 a 10 (TEPIA et al, 2011). O estadiamento clínico é o usado para mostrar o desenvolvimento do câncer como o tamanho e o seu grau de disseminação. Há varias maneiras de se fazer o estadiamento do tumor, o mais usado é o estabelecido pela União Internacional contra o câncer (UICC), chamado de sistema de classificação de Tumores Não Malignos (GOMES et al, 2008). Na tabela 01 é apresentado o estadiamento clínico para câncer de próstata de acordo com o TNM: TABELA 01 Estadiamento TNM para câncer de próstata, adaptado de SALVAJOLI, T1a- Achado com 5% do tecido ressecado T1 Tumor não palpável T1b- Mais de 5% do tecido ressecado T1c- E identificado por biopsia. T2 Tumor confinado à próstata T2a Tumor envolve metade de um lobo T2b Tumor em mais da metade de um lobo T2c Tumor envolve ambos os lobos T3 Tumor extracapsular T3a Tumor extracapsular T3b Tumor invade vesículas seminais T4 Tumor fixo T4a Tumor invade colo vesical, e/ou reto T4b Tumor fixo na parede pélvica N1 Nódulo único menor que 2 cm N Linfonodos Acometidos N2 Nódulo maior que 2 cm e menor que 5 cm N3 Nódulo maior que 5 cm M Metástase à distância M1a Linfonodos extraregionais M1b Metástases Ósseas M1c Órgãos parenquimatosos A avaliação do PSA, escore de GS e o estádio clínico definem os grupos de risco, sistema usado pelo médico para a recomendação correta do tratamento. Os grupos de

7 risco são definidos como baixo risco, risco intermediário, e alto risco na tabela 02, mostra a divisão de acordo com a classificação (ARELLANO et al, 2004; ESTEVES et al, 2006). 7 TABELA 02 Estadiamento por grupo de risco, retirado de: PELLIZZON et al, 2008). Baixo Risco Risco Intermediário Alto Risco T1 a T2a T2b T2c a T4 PSA < 10 ng\ml PSA = 10 < 20 ng\ml PSA >20 ng\ml GS < 6 GS = 7 GS > = 8 Aspectos da teleterapia A teleterapia representa uma das principais modalidades terapêutica para câncer de próstata localizado, podendo ser indicado em várias situações a depender do grupo de risco, condição clínica do paciente e protocolo do serviço (WHO, 2008). Atualmente os equipamentos mais utilizados em teleterapia são os aceleradores lineares. Estes aparelhos podem produzir feixes de raios X e de elétrons. Com a utilização de ondas de radiofrequência da ordem de MHz os elétrons são acelerados no tubo de aceleração. Para a produção do feixe de raios X estes elétrons irão colidir com um alvo metálico de alto número atômico. Quando se deseja a utilização do feixe de elétrons o alvo é removido e substituído por um filtro espalhador para alargar o feixe que inicialmente é muito estreito. A energia do feixe de fótons varia na faixa de 6 Mega Voltagem (MV) a 18 MV, e a energia para elétrons de 4 Mega elétron Volts (MeV) a 20 MeV (SCAFF, 2010). Para a radioterapia de câncer de próstata não é utilizado feixes de elétrons. Utiliza-se então feixes de raios X, preferencialmente com energia maior ou igual a 10 MV, devido a profundidade do volume de tratamento (PELLIZON, 2008). Em relação as modalidades de tratamento teleterápico podemos citar as seguintes técnicas: radioterapia convencional (2D), radioterapia conformada (3D) e radioterapia de intensidade modulada. Na radioterapia convencional é realizado um planejamento bidimensional (2D), o volume de tratamento é determinado através de duas radiografias ortogonais. Este método, menos preciso, faz uso de margens de setup maiores e campos maiores comparados a técnicas mais modernas, as doses máximas executadas estão entre 65 e 70 Grey (Gy) (ROACH et al, 2010). A evolução do tratamento 2D é a radioterapia conformacional tridimensional (3D), cujo planejamento é realizado com base em uma imagem volumétrica. A tomografia

8 8 computadorizada (CT) é considerada a imagem padrão para planejamento 3D por apresentar uma intensidade fixa para cada estrutura, sendo que essa característica está relacionada com a densidade das estruturas, apresentando assim, uma boa referência para cálculos de dose (SCAFF, 2010). Outras modalidades de imagens podem auxiliar neste delineamento como a Tomografia por emissão de pósitron (PET) e a Ressonância Magnética (RM) (PELLIZON, 2008). A utilização de imagens tridimensionais possibilita que o feixe de radiação possa ser conformado exatamente para o contorno da área de tratamento através de blocos de colimação ou dos colimadores de multilâminas (MLC, do inglês Multi Leaf Colimator). Esta conformação proporciona uma precisão maior em relação à 2D, que possibilita a redução dos tamanhos de campo e consequente diminuição de dose no tecido saudável (BARBOSA, 2011). A radioterapia de intensidade modulada (IMRT, do inglês Intensity Modulated Radiation Theraphy) é método capaz de modular o feixe de radiação através da movimentação dos MLC ou da utilização de múltiplos campos. Esta técnica consegue melhorar a conformação de dose no volume de tratamento e minimiza dose nos órgãos de risco em relação as técnicas anteriormente citadas (ATS, 2008). As radiografias para planejamento 2D podem ser realizadas em simuladores ou no próprio equipamento de tratamento. Para câncer de próstata, a definição do isocentro é determinada de acordo com conhecimentos anatômicos da localização desta estrutura. Nesta posição, o paciente é marcado e as radiografias são adquiridas. O campo de tratamento é definido através das estruturas ósseas da pelve (POLI, 2007). No planejamento 3D para câncer de próstata, a CT deve ser realizada na pelve, região que contem as estrutura de interesse, a espessura do corte deve ser igual ou menor a 5mm, pois será utilizada para determinação do volume alvo e dos órgãos de risco. Para a aquisição da CT são utilizadas esferas radiopacas, que são colocadas para definir um isocentro da tomografia, a partir do qual será estabelecido um sistema de coordenadas, sendo esta posição a origem (0,0,0). Além das esferas são usadas marcações na pele do paciente para posterior posicionamento do paciente (POLI, 2007). A preparação do paciente ocorre antes e durante a aquisição de imagens para o planejamento do tratamento, realiza-se uma injeção de contraste via uretral em todos os pacientes. Sendo o paciente orientado a permanecer com a bexiga cheia e o reto vazio, o preparo intestinal deve ser feito no dia anterior. Esta preparação deve ser realizada tanto para o planejamento, quanto para o tratamento (FEITOSA et al, 2009). Para o tratamento radioterápico do câncer de próstata, o posicionamento mais utilizado é com o paciente em decúbito dorsal, com os membros inferiores imobilizados e

9 9 com os braços elevados acima da região de tratamento. Para imobilização do paciente pode ser utilizado apoio de pés, apoio de coxa e/ou colchão de imobilização. A imobilização dos membros inferiores é importante para garantir reprodutibilidade e evitar movimentação do volume de tratamento (GIORDANI et al, 2010). A determinação do volume de tratamento é realizada juntamente com as estruturas de risco (OAR do inglês Organs at Risk). Os OAR para tratamentos de próstata são: cabeça dos fêmures, bexiga e reto visualizados na figura 02 (NAKAMURA, et al 2009). Os volumes de tratamento são, na maioria das vezes, definidos de acordo com a Comissão Internacional de Unidades e Medidas de Radiação (ICRU, do inglês Internacional Commission on Radiation Units and Measurements), número 50 e 62 (POLI, 2007). O volume tumoral grosseiro (GTV, do inglês Gross Tumor Volume), conhecido como o volume de tumor visível, o volume tumoral clínico (CTV, do inglês Clinical Target Volume) é igual o GTV adicionado de uma margem clínica, que engloba todas as dimensões da próstata. O volume de planejamento (PTV, do inglês Planning Target Volume) como mostra nas figuras 03 e 04 possui uma margem para considerar as possíveis variações fisiológicas dos órgãos de risco, e erros de posicionamento (GIORDANI et al, 2010). Para o câncer de próstata esta margem é geralmente de 10 mm em todas as direções, exceto na margem posterior, que pode ser reduzida para 7 mm devido a proximidade do diafragma retal (SOUZA et al, 2001). FIGURA 02- TC de planejamento mostrando delineamento da cabeça dos femures, bexiga e reto Fonte: Figura gentilmente cedida pela Professora Especialista Juliana R. Dias

10 10 FIGURA 03 TC de planejamento mostrando o delineamento do CTV e PTV da 1º fase para radioterapia do câncer na próstata Fonte: Figura gentilmente cedida pela Professora Especialista Juliana R. Dias FIGURA 04 Cortes tomograficos de planejamento mostrando o delineamento do CTV e PTV da 2º fase para radioterapia do câncer na próstata Fonte: Figura gentilmente cedida pela Professora Especialista Juliana R. Dias

11 11 Após a delimitação dos volumes de tratamento e órgãos de risco, é realizada a composição de campos e cálculo de dose. Usualmente utiliza-se 4, 5 ou 6 campos. (GIORDANI et al, 2010). Através do exemplo na figura 05 pode-se verificar que para quatro incidências a distribuição é dada da seguinte maneira: um campo anterior/ posterior (AP), posterior / anterior (PA), dois laterais. Na figura 06 demonstra cinco campos, a distribuição fica em dois oblíquos anteriores, dois laterais, um anterior. Na figura 07 observa - se seis campos, sendo que a distribuição acontece em dois oblíquos anteriores, dois oblíquos posteriores e dois laterais (PELLIZON, 2008). A quantidade dos campos é gradativamente relacionada com a disseminação do tumor sendo usadas para aumentar a dose de radiação no volume de tratamento, assim diminuindo doses de radiação em tecidos adjacentes aumentando o volume de tecido irradiado (PIANOSCHI et al, 2011). FIGURA 05 Distribuição de 4 campos com radioterapia conformada na 1º fase de aplicação no câncer de próstata. Fonte: Figura gentilmente cedida pela Professora Especialista Juliana R Dias

12 12 FIGURA 06 Distribuição de 5 campos com radioterapia conformada no câncer de próstata. Fonte: Figura gentilmente cedida pela Professora Especialista Juliana R Dias FIGURA 07 Distribuição de 6 campos com radioterapia conformada no câncer de próstata. Fonte: Figura gentilmente cedida pela Professora Especialista Juliana R Dias Assim como a composição de campos, as doses de radiação variam conforme o grupo de risco e conduta clínica. Geralmente o tratamento é dividido em 2 fases, na primeira o volume alvo normalmente engloba além da próstata as vesículas seminais

13 13 (FIGURA 03), com dose de 54 Gy. A segunda fase completa o restante de dose, com volume alvo restrito a próstata (FIGURA 04) (GIORDANI et al 2010). Como exemplo de prescrição de dose podemos citar a rotina do Hopital A. C. Camargo. Normalmente usando energia de 10 MeV e com conformação MLC ( Referencia do livro rotinas e condultas em radioterapia, PELLIZON, 2008): Baixo risco: 74 Gy em 37 frações. Risco intermediário: 76 Gy em 38 frações. Alto risco: 78 Gy em 39 frações. No início do tratamento é necessário verificar se o posicionamento para o tratamento planejado está adequado e se a localização do volume de tratamento está correta. Essa verificação é normalmente realizada através de radiografias. As radiografias são usualmente chamadas de portal-film ou check-film (INCA 2007). Quando o planejamento é tridimensional, o sistema de planejamento fornece uma projeção planar da tomografia, conhecido com radiografia digitalmente reconstruída (DRR, do inglês Digitally Reconstructed Radiographs), que será usado para comparação. Além da verificação inicial, devem ser realizadas verificações no decorrer do tratamento, como forma de analisar a reprodutibilidade do posicionamento do paciente, o posicionamento é corrigido caso não esteja dentro do planejado (GIORDANI et al 2010). 3- MATERIAIS E METODOS Este artigo foi realizado através de uma pesquisa bibliográfica sobre os parâmetros técnicos do planejamento e tratamento de pacientes com câncer de próstata e com sua comparação com a prática clínica. Foram realizadas visitas técnicas em três centros radioterápicos no Distrito Federal, onde são disponíveis quatro clínicas, duas particulares e duas públicas. As clinicas pesquisadas foram classificadas como clínica 01 clínica 02 e clínica 03. Os dados coletados para a realização do estudo foram: tipo de aparelho; sistema de planejamento; preparação do paciente; definição do posicionamento; acessórios de imobilização; apoio para aquisição de imagens; definição dos órgãos de risco; definição dos volumes de tratamento; definição dos campos (incidências); quantidade de dose; e portal-film. Os casos analisados são de pacientes que não foram submetidos à prostatectomia, ou seja, que não foram operados. Para melhor entendimento, os dados encontrados na literatura e usados para comparação estão especificados na tabela 03:

14 14 Tabela 03 Dados referente à revisão de literatura. Tipo de aparelho Acelerador Linear preferencialmente com energia de 10 MeV/ 3D IMRT/MLC Sistema de Planejamento Informações tridimensionais 3D Apoio para aquisição de imagens Esferas radiopacas, e marcações no paciente. Preparação do paciente Contraste uretral em todos os pacientes. Definição do posicionamento Decúbito dorsal. Acessórios de imobilização Apoio de coxa e de pé, e travesseiro embaixo da cabeça. Definição dos órgãos de risco Cabeça dos fêmures, bexiga e reto. Definição dos volumes tumorais CTV representa todas as dimensões da próstata, PTV adquire 10 mm, exceto no lado posterior, que é de 7 mm Definição de campos 4 campos na 1º fase e 6 na 2º fase Quantidade de dose Baixo risco = 74 Gy Risco intermediário = 76 Gy Alto risco = 78 Gy Portal-film ou check-film No primeiro dia, e uma vez por semana. 4- RESULTADOS Nas tabelas 04, 05 e 06 são apresentados os dados coletados sobre as informações da rotina técnica e os recursos disponíveis em cada centro de tratamento nas clinicas visitadas. Tabela 04 Dados cedidos pela clínica 01 Tipo de aparelho Acelerador linear / Varian/ Modelo 21Ix Feixes de fótons com energia de 6 MeV / 3D com MLC e IMRT Sistema de Planejamento Eclipse - Informações tridimensionais 3D Apoio para aquisição de imagens Esferas radiopacas, e marcações no paciente. Preparação do paciente Preparo intestinal, bexiga cheia e contraste uretral em todos os pacientes prostectomizados. Definição do posicionamento Decúbito dorsal. Acessórios de imobilização Apoio de coxa e de pé, e travesseiro embaixo da cabeça. Definição dos órgãos de risco Cabeça dos fêmures, bexiga e reto. Definição dos volumes tumorais CTV = todas as dimensões da próstata, PTV = 10 mm em toda as direções / lado posterior = 8 mm Definição de campos 4 campos na 1º fase e 6 na 2º fase Quantidade de dose Doses típicas usadas >= 72 Gy a 76 Gy Portal-film ou check-film No primeiro dias, uma vez por semana.

15 15 Tabela 05 Dados cedidos pela clínica 02 Tipo de aparelho Acelerador linear / Siemens- Primeus Feixes elétrons e fótons com energia de 6 MeV / 3D com BLOCO Sistema de Planejamento Prowess - Informações tridimensionais 3D Apoio para aquisição de imagens Esferas radiopacas e marcações no paciente Preparação do paciente Preparo intestinal, bexiga cheia e contraste uretral em todos os pacientes prostectomizados. Definição do posicionamento Decúbito dorsal. Acessórios de imobilização Apoio de coxa e de pé, base de pescoço. Definição dos órgãos de risco Cabeça dos fêmures, bexiga e reto. Definição dos volumes tumorais CTV = todas as dimensões da próstata, PTV = 10 mm em toda as direções / lado posterior = 8 mm Definição de campos 4 campos na 1º fase e 4 ou 5 na 2º fase Quantidade de dose Doses típicas usadas >= 72 a 76 Gy Portal-film ou check-film 3 premeiros dias, uma vez por semana. Tabela 06 Dados cedidos pela clínica 03 Tipo de aparelho Acelerador linear / Siemens Feixes de fótons 6 MeV Sistema de Planejamento Informações bidimensional 2D Apoio para aquisição de imagens Referencias osseas. Preparação do paciente Não realiza preparo Definição do posicionamento Decúbito dorsal. Acessórios de imobilização Apoio de coxa e de pé, travesseiro. Definição dos órgãos de risco Cabeça dos fêmures, bexiga e reto. Definição dos volumes tumorais Não são delimitados Definição de campos 4 campos na 1º fase e 4 na 2º fase, ou 2 na 1º e na 2º fase Quantidade de dose Doses típicas usadas >= 65 a 70 Gy. Portal-film ou check-film Dois no decorrer de todo tratamento

16 16 5- DISCUSSÃO Este trabalho estudou os protocolos de três clínicas radioterápicas do Distrito Federal, para pacientes com o câncer de próstata presente através de visitas supervisionadas. As três clínicas, realizam o tratamento através de aceleradores lineares de 6 MeV de diferentes marcas e modelos. Os equipamentos da clinica 01 e 02 possuem feixes de fótons e elétrons, já a clínica 03 possui apenas feixes de fótons. O fato de esses equipamentos possuírem feixes de elétrons não influencia na rotina técnica, pois estes feixes não são utilizados na modalidade de tratamento estudada. Segundo a revisão literária, os equipamentos mais indicados para o tratamento do câncer de próstata são aceleradores com energias de 10 MeV. A clínica 03, apesar de possuir o mesmo tipo de equipamento (acelerador linear), e a mesma energia que as demais instituições, não possui as técnicas de conformação de dose. O bloqueio padrão da clínica envolve apenas os colimadores principais do acelerador linear, pelo uso de campos quadrados abertos. Dessa forma, o técnico não precisa se locomover da sala de comando para a sala do acelerador, após cada aplicações, porém este tipo de sistema não é recomendado pela revisão de literatura, devido a irradiação de um maior volume de tecidos sadios. A clínica 02 faz uso de blocos para o tratamento 3D. Isto permite uma melhor conformação na dose quando comparada a técnica 2D utilizada pela clínica 03. Entretanto isto demanda que o técnico entre na sala para trocar o bloco a cada novo campo de tratamento. Isto aumenta o tempo de tratamento e gera um grande desgaste físico uma vez que estes blocos podem chegar a mais de 10 Kg. A clínica 01 possui o sistema IMRT/MLC. Essa técnica permite uma melhor desenvoltura com relação ao operacional, além de depositar doses com mais precisão no alvo, mesmo que este possua um formato irregular como a próstata. Com esta técnica os tecidos vizinhos recebem menor dose, e o tempo gasto durante as aplicações também é reduzido comparado à técnica convencional ou 3D com blocos. As clínicas 01, e 02 fazem uso do sistema de planejamento 3D, sendo que a primeira realiza os cortes axiais em 3mm, e a segunda com 2,5mm. Os cortes axiais de 2,5mm possibilitam mais detalhe anatômicos, que os cortes de 3mm, devido a próstata ser uma glândula pequena. segundo os protocolos dessas instituições, este sistema 3D, apresenta uma boa referência para os cálculos de dose. No entanto a clínica 03 realiza o planejamento de todos os pacientes com câncer de próstata em 2D. Segundo a revisão

17 17 de literatura, esta técnica bidimensional, é menos precisa, além de fazer uso de margens de setup maiores, não poupa tecidos sadios. Por terem disponíveis equipamentos e software para execução de técnicas em 3D, as clínicas 01 e 02 usam utilizam a CT para o planejamento inicial. No entanto, a clínica 03 utiliza o próprio acelerador para produzir duas radiografias ortogonais a serem utilizadas no planejamento e localização da região de tratamento por referencia óssea. Nas seções seguintes a de planejamento as três clínicas utilizam de marcas na pele do paciente para o posicionamento, tomando como referencia um sistema de lasers. Também foi possível observar, que a clínica 01, realiza a injeção de contraste em todos os pacientes, como recomendado pela literatura. Já a clínica 02 realiza a injeção de contraste, apenas nos pacientes prostectomizados, que não foram abordados neste estudo. Já a clínica 03 não realiza injeção de contraste uma vez que o planejamento 2D não faz uso deste tipo de localização. As clínicas 01 e 02 demostraram grande preocupação com relação ao preparo para o tratamento, lembrando e incentivando o paciente a manter o reto vazio, e a bexiga cheia tanto para a CT de planejamento quanto nos dias de tratamento. O protocolo de tratamento 2D adotado pela clínica 03 não exige preparação intestinal, como as outras instituições que possuem o planejamento 3D. As três clínicas posicionam o paciente em decúbito dorsal, com os membros inferiores apoiados em suporte de coxa e pé e com as mãos sobre o tórax. Segundo a literatura esse posicionamento padrão para teleterapia do câncer de próstata em todas as modalidades estudadas (2D, 3D e IMRT/MLC). Neste assunto a única discordância foi que a clínica 01 e a clínica 03 usam travesseiros como apoio para cabeça durante o planejamento e o tratamento para auxiliar no conforto do paciente, enquanto que a clínica 02 usa uma base de pescoço. Para casos especiais, como a obesidade, e deficiência pélvica, que impeça um posicionamento adequado, a literatura recomenda o uso de colchão de imobilização. Estes casos, apenas as clínicas 01, 02 possuem acessórios para confeccionar o colchão. No que se referem a volume alvo, as clínica 01 e 02 fazem uso de definições de CTV e PTV. A única diferença estes protocolos com a literatura é na margem posterior sendo as clínicas mais conservadoras utilizando 1 mm a mais do que o recomendado. Uma vez que a clínica 03 realiza procedimento 2D com campos abertos não há definição de margens em volumes alvo, mas apenas o uso de referencias ósseas. Dos protocolos estudados a clínica 01 faz uso de 4 campos na primeira fase, e 6 na segunda fase de tratamento, devido a possibilidade de uso do IMRT/MLC. O número de

18 18 campos adotado pela clínica 02 interfere na rotina técnica, pois o tempo gasto para tratar cada paciente está diretamente ligado à quantidade de vezes que o técnico deve entrar na sala do acelerador para trocar e acoplar os blocos de proteção. Por isso a clínica 02 faz uso preferencialmente de 4 campos, tanto na primeira fase, quanto na segunda fase, sendo usado 5 campos na segunda fase somente quando a dose de radiação no reto não fica dentro das recomendações. A clínica 03 faz uso de 4 campos, tanto na primeira, quanto na segunda fase, sendo que quando o paciente é de muito baixo peso são utilizados apenas dois campos na primeira e na segunda fase. Também foi observado que a clínica 01, e 02 usam doses típicas de 72 Gy para os grupos de baixo risco e 76 Gy para os grupos de risco intermediário e alto. Estas doses não estão totalmente em acordos com as indicadas pela revisão de literatura, justamente por depender tanto do estadiamento clínico do paciente, como da conduta clínica. As doses usadas pela clinica 03 são as recomendadas pela literatura para tratamento com técnica 2D, na qual as doses máximas executadas para pacientes de baixo risco deve ser de 65 Gy, e 70 Gy para os grupos de risco intermediário e alto. Quanto a execução periódica dos portais a clínica 01 e 02 fazem uso de radiografias digitalmente reconstruídas. A clínica 01 geralmente realiza este procedimento no primeiro dia de tratamento, e semanalmente. Já a clínica 02 realiza os portais nos três primeiros dias e novamente a cada sete dias de tratamento. A clínica 03 utiliza o método 2D assim, durante todo o tratamento, são realizados apenas dois portais, um quando o paciente vai começar o tratamento e outro no primeiro dia da segunda fase. 6- CONCLUSÃO Através desse estudo é possível afirmar que a rotina para o tratamento do câncer de próstata presente depende dos equipamentos e tecnologia disponíveis em cada serviço de radioterapia. O avanço tecnológico durante as etapas de planejamento podem ser divididas quanto ao tipo de imagem utilizada para delimitação do volume de tratamento e estruturas de risco, método de cálculo da distribuição de dose e técnica de entrega desta dose (extremamente ligada com o passo anterior). Quanto à imagem usada para o planejamento, nas clínicas visitadas foi encontrado duas realidades: a utilização de imagens bidimensionais, representadas por radiografias realizadas no próprio equipamento de tratamento; e a utilização de imagens tridimensionais, onde temos a realização da tomografia computadorizada. A utilização de

19 19 imagens 3D requer a utilização de um software de planejamento, no qual será realizado o delineamento dos volumes de interesse e o cálculo de dose. A imagem usada está diretamente relacionada com a precisão e qualidade do tratamento. Com a utilização de métodos de imagem 3D é possível o emprego da técnica conformada ou do IMRT. A utilização de IMRT requer um planejamento e execução mais complexos, pela utilização de mais campos de incidências e movimentação do MLC com o feixe ligado. Assim o tempo de tratamento normalmente é maior quando comparado ao 3D com MLC. De qualquer forma vale lembrar que as características operacionais do equipamento são cruciais para escolha da técnica de tratamento. Os sistemas de imobilização e a forma de realização dos filmes de verificação (ou portal-films) mudam conforme a marca do fornecedor nas clínicas visitadas. A existência de sistemas gerenciamento de tratamento disponível em duas das três clínicas visitadas é uma ferramenta bastante útil para a redução na probabilidade de erros de execução de tratamento, uma vez que os parâmetros de entrega de dose são controlados por software. Um aspecto bastante relevante para a reprodutibilidade do tratamento é a redução do tempo de irradiação, pois quanto mais rápido for a sessão de tratamento maior a probabilidade do paciente permanecer imóvel. Assim qualquer metodologia capaz de minimizar o tempo de tratamento é útil. A utilização de blocos torna o tratamento mais demorado, pela necessidade do técnico em entrar na sala para trocar o bloco em cada incidência de tratamento. Assim neste aspecto o MLC é mais vantajoso. Quanto mais modernos os equipamentos e métodos mais complexa é a rotina técnica o que exige profissionais mais capacitados.

20 20 AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar, agradeço a Deus, por ter me proporcionado força e coragem para concluir essa etapa da minha qualificação profissional. Meus sinceros agradecimentos ao MSc. Thyago Fressatti Mangueira, pela orientação, paciência, pelo incentivo a pesquisa, pela confiança em mim depositada, fundamental para o livre desenvolvimento do presente trabalho. Um agradecimento especial a Professora Especialista Juliana R Dias, por sua atenção, disponibilidade, ensinamentos, e sua preciosa ajuda, e constante participação para a realização desse trabalho. Também gostaria de agradecer a atenção, dedicação e o carinho recebido dos técnicos, médicos, físicos, dosimetristas, e enfermeiros nas clínicas visitadas. Quando você quer alguma coisa, todo o universo conspira para que você realize o seu desejo. Paulo Coelho.

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