Avaliação da qualidade da assistência pré-natal prestada às gestantes usuárias do sistema único de saúde

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1 PESQUISAS / RESEARCH / INVESTIGACIÓN Avaliação da qualidade da assistência pré-natal prestada às gestantes usuárias do sistema único de saúde Quality evaluation of prenatal care provided to pregnant women of national health system Evaluación de la calidad de la atención prenatal proporcionada a las mujeres embarazadas usuarias del sistema de salud Lia Andréa Costa da Fonsêca Graduando de Medicina da Faculdade NOVAFAPI. Liceana Barbosa de Pádua Graduando de Medicina da Faculdade NOVAFAPI. João de Deus Valadares Neto Doutor em Ginecologia e Obstetrícia pela Escola Paulista de Medicina (Unifesp). Professor titular da Universidade Federal do Piauí (UFPI). Professor do curso de Medicina da Faculdade NOVAFAPI. Rua Deusa Rocha, 1855 Ilhotas Teresina PI. valadaresneto@hotmail.com RESUMO Pesquisa com objetivo de avaliar a qualidade da assistência pré-natal prestada às gestantes pelo Sistema Único de Saúde. Trata-se de um estudo quantitativa. A coleta de dados foi feita por meio de aplicação de questionário, do cartão pré-natal e do prontuário médico. Das 150 gestantes pesquisadas, 56% iniciaram o pré-natal antes de 14 semanas de idade gestacional e realizaram 6 ou mais consultas; 23% realizaram os exames laboratoriais conforme recomendado pelo Ministério da Saúde e 5% tiveram um exame obstétrico adequado em suas consultas. Os resultados revelaram que o início precoce do pré-natal juntamente com o número adequado de consultas não garante assistência pré-natal de qualidade, necessitando também de um número adequado de exames obstétricos e laboratoriais. Descritores: Gestante. Qualidade. Pré-natal. ABSTRACT Survey to evaluate the quality of prenatal care provided to pregnant women at the Unified Health System This is a quantitative study. Data collection was done through questionnaires, card and pre- -natal medical records. Of the 150 pregnant women surveyed, 56% began prenatal care before 14 weeks gestation and underwent six or more visits, 23% had laboratory tests as recommended by the Ministry of Health and 5% had an obstetric examination proper in your queries. The results showed that early initiation of prenatal care with the appropriate number of queries does not guarantee prenatal care quality, we also need an adequate number of obstetric examinations and laboratory. Descriptors: Pregnant. Quality. Prenatal care. RESUMEN Encuesta para evaluar la calidad de la atención prenatal a mujeres embarazadas en el Sistema Único de Salud Este es un estudio cuantitativo. La recolección de datos se realiza a través de cuestionarios, la tarjeta de pre-natal y registros médicos. De las 150 mujeres embarazadas encuestadas, el 56% comenzó la atención prenatal antes de la gestación de 14 semanas y se sometió a seis o más visitas, el 23% había pruebas de laboratorio según lo recomendado por el Ministerio de Salud y el 5% tenía un examen obstétrico adecuado en sus consultas. Los resultados mostraron que el inicio temprano de la atención prenatal con el número apropiado de consultas no garantiza la calidad de la atención prenatal, también es necesario un número adecuado de exámenes obstétricos y de laboratorio. Descriptores: Embarazo. Calidad. Prenatales. 1 INTRODUÇÃO Submissão: Aprovação: Na história da Saúde Pública, a atenção materno-infantil tem sido considerada uma área prioritária, principalmente no que diz respeito aos cuidados da mulher durante a gestação, que engloba: o pré-natal, o parto e o puerpério, a fim de manter um ciclo gravídico-puerperal com o menor risco possível para o binômio mãe-filho (SHIMIZU; LIMA, 2009). 40

2 Avaliação da qualidade da assistência pré-natal prestada às gestantes usuárias do sistema único de saúde A assistência pré-natal compreende um conjunto de cuidados e procedimentos que visa preservar a saúde da gestante e do concepto, assegurando a profilaxia e a detecção precoce das complicações próprias da gestação e o tratamento adequado de doenças maternas pré-existentes (GRANGEIRO; DIÓGENES; MOURA, 2008). Além disso, o pré-natal pode representar a única oportunidade para as mulheres receberem assistência médica (GONÇALVES et al.., 2008). No Brasil, vem ocorrendo um aumento no número de consultas de pré-natal por mulher que realiza o parto no Sistema Único de Saúde (SUS), partindo de 1,2 consultas por parto em 1995 para 5,45 consultas por parto em 2005 (BRASIL, 2006). Entretanto, 98% dos óbitos maternos no parto poderiam ter sido evitados com adoção de medidas simples, ou seja, uma maior assistência pré-natal poderia reduzir essa taxa de mortalidade materna (BRASIL, 2008). No Piauí, os dados de 2004, apontaram a razão da mortalidade materna bastante alta com um percentual de 56,81 para 100 mil nascidos vivos (BRASIL, 2004). Como diretrizes para reduzir as elevadas taxas de mortalidade materna, o Ministério da Saúde (MS) estabeleceu algumas recomendações; dentre essas destacam-se a primeira consulta de pré-natal até o quarto mês de gestação e no mínimo seis consultas de pré-natal; escuta ativa da mulher e seus acompanhantes, esclarecendo dúvidas e informando sobre o que vai ser feito na consulta e as condutas a serem adotadas; atividades educativas a serem realizadas em grupo ou individualmente; estímulo ao parto normal; anamnese e exame clínico-obstétrico e exames laboratoriais (BRASIL, 2006). Como exames laboratoriais devem ser realizados ABO-Rh, hemoglobina/hematócrito VDRL, sumário de urina; glicemia de jejum; testagem anti-hiv; sorologia para hepatite B (HBsAg); Sorologia para toxoplasmose; aplicação de vacina antitetânica; avaliação do estado nutricional da; prevenção ou diagnóstico precoce do câncer de colo uterino e de mama; tratamento das intercorrências da gestação; classificação do risco gestacional; encaminhamento para atendimento especializado quando necessário; registro de dados em prontuário e cartão da gestante (BRASIL, 2006). Portanto, garantir uma assistência adequada significa prevenir, diagnosticar e tratar os eventos indesejáveis na gestação, no parto e nos cuidados com o recém-nascido. Estudos que visem avaliar a qualidade dos serviços de saúde prestados em nosso país ainda são escassos. (GONÇALVES et al.., 2008). Coutinho apud Fernandes (2006), criou alguns critérios, usando como base o índice desenvolvido por Kessner apud Fernandes (2006), analisando a qualidade do pré-natal através de categorização em três níveis complementares e de complexidade crescentes (níveis 1, 2 e 3) e subdivide cada nível em adequado, intermediário e inadequado, que facilita a identificação da origem dos problemas porventura existentes. Assim o Nível 1 relaciona-se com o início e o número de consultas: adequado início do pré-natal antes de 14 semanas de gestação e 6 ou mais consultas de pré-natal; inadequado início do pré-natal após a 27 semana de gestação ou duas ou menos consultas de pré-natal; intermediário todas as situações intermediárias entre adequada e inadequada. O Nível 2 relaciona-se aos exames complementares tidos como básicos: classificação sanguínea ABO-Rh, hemoglobina e hematócrito, glicemia de jejum, VDRL e urina tipo 1. Adequado um registro de tipagem ABO-Rh, hematócrito e hemoglobina; dois registros de glicemia, VDRL e urina tipo 1. Inadequado nenhum registro de exame laboratorial. Intermediário quaisquer exames básicos e o Nível 3 avalia a utilização do cartão do pré-natal no que se relaciona a procedimentos clínico-obstétricos considerados essenciais para adequação do prénatal: as aferições da idade gestacional, da altura uterina, da pressão arterial (PA), do peso e do edema maternos, além dos batimentos cardíacos e apresentação fetal. Adequado altura uterina, idade gestacional, edema e peso, cinco ou mais registros; batimentos cardio-fetais (BCF), quatro ou mais registros; apresentação fetal, dois ou mais registros. Inadequado duas ou menos anotações de altura uterina, idade gestacional, pressão arterial, edema, peso e batimento cardio-fetal ou nenhum registro da apresentação fetal. Intermediárias as demais situações (COUTINHO apud FERNANDES, 2006). Portanto, o pré-natal destaca-se como sendo o primeiro alvo a ser atingido quando se busca reduzir as altas taxas de morbimortalidade materna e perinatal e, para tanto, a viabilização dos programas exige atuação profissional competente (GONÇALVES et al ). No estado do Piauí, a Unidade de Saúde Wall Ferraz (CIAMCA) representa o segundo maior centro de Obstetrícia. Porém, não existem, nesta Maternidade, pesquisas sobre a qualidade da assistência pré-natal. Através deste estudo, procurou-se avaliar o programa de assistência pré-natal da instituição a fim de apresentar estratégias que possam melhorar sua qualidade e, conseqüentemente, gerar melhores índices de saúde para o Estado. Assim, este estudo objetivou avaliar a qualidade da assistência pré-natal ofertada pela rede SUS às gestantes cujo parto foi realizado no CIAMCA, em Teresina-PI, e relacionar essa informação com a ocorrência de operação cesariana, partos pré-termo, a termo e pós-termo, morbidade materna e complicações fetais. 2 METODOLOGIA Estudo prospectivo quantitativo com amostragem não probabilística e intencional, realizado com mulheres internadas na Maternidade Wall Ferraz para realização do parto. A amostra contou com 150 mulheres cujo pré-natal foi realizado através do Sistema Único de Saúde, sendo esta amostra selecionada para uma estimativa de 450 partos por semestre na Maternidade Wall Ferraz, que permitiu estimar uma margem de erro de 5% e nível de confiança de 95%. O instrumento de coleta de dados foi um questionário para registrar as variáveis obtidas através de entrevista com a gestante, do cartão da gestante e do prontuário médico de admissão para o parto, colhidos pelos autores da pesquisa. A coleta de dados foi realizada no período de maio a outubro de Para processar as informações, utilizou-se o programa Microsoft Excel versão 2007 e o teste qui-quadrado. As proporções foram consideradas significativas quando as probabilidades das mesmas foram menor ou igual a 0,05 (valor p<0,05). A pesquisa foi baseada nos Termos da Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), fazendo uso do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido das participantes e somente foi iniciada após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade NOVAFAPI (CAAE: nº ), que garantiu a todos os envolvidos os referenciais básicos da bioética, isto é, autonomia, não maleficência, benevolência e justiça. 3 RESULTADOS 41

3 Fonsêca, L. A. C.; Pádua, L. B.; Neto, J. D. V. A avaliação da qualidade da assistência pré-natal foi realizada segundo os critérios de Coutinho modificado para classificar o pré-natal em adequado ou inadequado a partir dos seguintes parâmetros: Nível 1: foi considerado adequado o pré-natal que teve início antes de quatorze semanas de gestação e que tenha realizado 6 ou mais consultas; Nível 2: o pré-natal adequado foi aquele que realizou pelo menos 1 tipagem ABO- -Rh, 1 hematócrito, 1 hemoglobina, 2 glicemia de jejum, 2 VDRL, 2 teste anti-hiv, 2 sumário de urina, 1 HbsAg, 1 sorologia para toxoplasmose e Nível 3: o pré-natal adequado foi aquele que tenha feito 5 ou mais registros de altura uterina, idade gestacional, edema, peso, PA, e índice de massa corpórea (IMC) e 3 ou mais registros dos BCF. Em relação aos três níveis de classificação, foram consideradas inadequadas as demais situações de assistência pré-natal. Assim, verificou-se que 56% das puérperas foram consideradas adequadas para o nível 1; 23%, adequadas para o nível 2; e 5%, adequadas para o nível 3. (Tabela 1) Observou-se uma maior incidência de cesarianas entre as pacientes cujo pré-natal foi considerado inadequado para o nível 1 (45%) quando comparado com aquelas com pré-natal adequado (32%). A diferença não foi estatisticamente significativa (0,05 < p < 0,10). No nível 2 a proporção de cesarianas entre as pacientes com pré-natal considerado adequado ou inadequado foi praticamente igual (37% x 38% ). No nível 3, houve maior número de cesarianas entre as pacientes com pré-natal considerado adequado que no grupo de pré-natal considerado inadequado (43% x 38%), no entanto, esta diferença não foi estatisticamente significativa (Tabela 2) Ao analisar a idade gestacional através do exame dos recém-nascidos segundo método de Capurro, observou-se que a era a termo (98%), não havendo diferença significativa entre adequado e inadequado nos três níveis de classificação (Tabela 2). Ainda de acordo com a Tabela 2 das 150 puérperas, 87 (58%) apresentaram algum tipo de morbidade, sendo 36% para infecção urinária, 17% para anemia e 16% para hipertensão. As puérperas com prénatal inadequado apresentaram maior incidência de morbidades nos níveis 1 e 3, com 60% e 59%, respectivamente, não havendo diferença significativa entre os adequados e os inadequados (p > 0,1). Entretanto, no nível 2, houve mais morbidade entre as puérperas consideradas adequadas (71%), gerando uma diferença possivelmente significativa ( 0,05 < p < 0,10). (Tabela 2, 3, 4 e 5). Em 25% dos recém-nascidos, ocorreram complicações. A presença de mecônio ocorreu em 21% dos RN, hipóxia (21%), macrossomia (25%), baixo peso (14%) e outras (19%), como tocotraumatismo, bossa sanguinolenta e icterícia. Os recém-nascidos de mães classificadas nos níveis 1 e 2 apresentaram porcentagens semelhantes de complicações entre os adequados e inadequados. Em contrapartida, o nível 3 mostrou mais complicações no grupo considerado inadequados (25%). Não houve diferença significativa em nenhum dos níveis. (Tabela 3 e 5). 42

4 Avaliação da qualidade da assistência pré-natal prestada às gestantes usuárias do sistema único de saúde Observou-se que dos pré-natais avaliados foram realizados pelo menos 1 vez hemograma (97%), tipagem sanguínea (93%), sorologia para hepatite B (92%) e toxoplasmose (91%), além de pelo menos dois registro de exames de VDRL (55%), glicemia (47%), sumário de urina (53%) e teste anti-hiv (38%). Legenda: A= adequado; I= inadequado; RN=recém-nascido. Mediante análise do nível 3, verificou-se que não houve registro de IMC (71%), edema (85%), BCF (23%), altura do fundo uterino (9%), idade gestacional (5%), pressão arterial (3%) e peso (1%) no cartão da gestante. Observou-se ainda que foram registrados de forma adequada IMC (2%), edema (11%), pressão arterial (62%), idade gestacional (58%), peso (62%), da altura uterina (45%) e BCF (64%), segundo Coutinho modificado (Tabela 5). 43

5 Fonsêca, L. A. C.; Pádua, L. B.; Neto, J. D. V. 4 DISCUSSÃO Na literatura científica, muitos trabalhos têm avaliado o efeito protetor do pré-natal levando em consideração somente o número de consultas e a idade gestacional do início do pré-natal. Neste estudo, foi avaliado, além disso, os exames básicos e os procedimentos clínico-obstétricos considerados essenciais para adequada assistência do pré-natal. Analisando o pré-natal das puérperas em estudo, observamos que, na maioria das vezes (56%), seu início ocorreu antes de 14 semanas de idade gestacional e foram feitas pelo menos 6 consultas, sendo classificado, como adequado segundo o nível 1 dos critérios de Coutinho modificado. Estes dados estão de acordo com os publicados por Moimaz et al. (2010), no qual 56 (82,35%) de um total de 68 gestantes procuram o atendimento até completarem 14 semanas de gestação e por Gonçalves, Cesar e Mendoza-Sassi (2009), no qual 75,3% das entrevistadas tiveram 6 ou mais consultas. No que se refere aos exames laboratoriais, ou seja, nível 2, o pré- -natal foi considerado inadequado em sua maioria (77%). Este fato pode ser explicado pela não realização dos exames no terceiro trimestre, em destaque o anti-hiv, o qual somente 38% das gestantes repetiram tal exame, como recomenda o Ministério da Saúde (2006). Segundo Grangeiro, Diógenes e Moura (2008), somente 21,11% de 166 gestantes fizeram o exame anti-hiv e apenas metade de sua amostra tive acesso aos exames laboratoriais básicos. Em estudo realizado por Gonçalves et al. (2009), apenas 25,3% das gestantes realizaram os dois exames sorológicos para sífilis durante a gestação e, em nosso trabalho, 55 % realizaram pelo menos 2 vezes este exame. Outro fator que justifica a alta incidência de pré-natais inadequados para o nível 2 é o não preenchimento do cartão da gestante e o início tardio do pré-natal, que dificulta a repetição dos exame. Nogueira (2008) observou que dos exames sem resultado registrado mais de 57% foi solicitado e que a falta do resultado pode ser decorrente de subregistro ou a ausência do retorno da gestante a unidade de saúde. Ao analisarmos o nível 3 referente ao exame físico obstétrico também encontramos limitações que vieram a considerar a grande maioria (95%) dos pré-natais inadequado; devido, principalmente, a nenhum registro de Índice de Massa Corpórea (IMC) em 71% e edema em 85% dos cartões pré-natais. Segundo Cunha et al. (2009), a avaliação do edema e do estado nutricional nas gestantes foi realizada em mais de 60% e 24,59% das consultas, respectivamente. Em nosso trabalho, a altura uterina foi examinada de forma adequada segundo Coutinho modificado em penas 45% das gestantes. Em contrapartida, em Cunha et al. (2009), observou-se que a verificação da altura uterina foi uma habilidade desenvolvida pelos profissionais na maioria das consultas (90,16%). A morbidade materna esteve presente em 58% das puérperas. Dentre elas, destacaram-se infecção urinária (36%), anemia (17%) e hipertensão arterial (16%). Vale ressaltar que o grande número de morbidades maternas não implicou, significativamente, em complicações obstétricas e perinatais, provavelmente, devido à assistência eficaz a estas morbidades. Duarte et al. apud Silva (2009), reafirma esta evidência ao relatar que a infecção urinária e anemia, logo que diagnosticadas, eram tratadas para evitar complicações ao feto, tais como: restrição de crescimento intra- -uterino, parto pré-termo, recém-nascido de baixo peso, óbito perinatal, defeitos no tubo neural, hipertensão, pré-eclâmpsia, entre outras. Em Silva (2009), 42,7% das mulheres referiram patologias durante o período gravídico, destacando infecção urinária (19,5%) e anemia (17%) e hipertensão arterial (3,7%). A alta taxa (71%) de diagnóstico das morbidades maternas entre as puérperas consideradas adequadas para o nível 2 pode ser explicada pelo manejo eficaz dos exames laboratoriais básicos deste grupo. A taxa de partos cesarianos neste estudo foi de 38%. Este tipo de parto relacionou-se inversamente com o número de pré-natais adequados para o nível 1. Fato semelhante ao ocorrido no trabalho de Nogueira (2008) em que 66% de sua amostra teve no mínimo 6 consultas e o percentual de parto cesariano foi de 27%. No tocante a idade gestacional, os recém-nascidos nasceram em quase sua totalidade a termo (98%). Isto se justifica devido à maternidade em estudo ser qualificada para atender gestantes de baixo risco. O desfecho do pré-natal pode ser verificado pelo número de complicações no recémnascido. Neste estudo somente (25%) dos recém-nascidos apresentaram algum tipo de complicação, reforçando que apesar do elevado número de pré- -natais inadequados no nível 2 e 3, estes eram de baixo risco. Das 150 puérperas do presente estudo, 6 tiveram filhos nascidos com baixo peso (abaixo de 2.500g) e, de acordo com, Gonçalves et al. (2008) apenas 1 das 97 puérperas tiveram filhos com baixo peso. 5 CONCLUSÃO Os dados do presente estudo permitem concluir que o início precoce do pré-natal juntamente com o número adequado de consultas, nesta pesquisa, não garante assistência prénatal de qualidade, necessitando também de um número adequado de exames laboratoriais e avaliação obstétrica criteriosa e que, apesar de uma alta prevalência de pré-natais inadequados, não houve uma repercussão negativa significativa no desfecho da gestação. A pequena casuística estudada também pode ter sido um fator limitante na avaliação dos resultados da gravidez o que torna necessário a continuação desta pesquisa envolvendo maior número de casos e também gestações consideradas de risco. 44

6 Avaliação da qualidade da assistência pré-natal prestada às gestantes usuárias do sistema único de saúde REFERÊNCIAS BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de ações programáticas estratégicas. Manual técnico pré-natal e puerpério atenção qualificada e humanizada. Brasília: MS, Ministério da Saúde. Departamento de ações programáticas estratégicas. Pacto nacional pela redução da mortalidade materna e neonatal: informe da atenção básica. Brasília: MS, Ministério da Saúde: Indicadores de Dados Básicos, Brasil, Disponível em Acessado em: 18 de janeiro de CUNHA, M. A. et al. Assistência pré-natal: competências essenciais desempenhadas por enfermeiros. Esc. Anna Nery, Rio de Janeiro, v.13, n.1, p , jan/mar, FERNANDES, F. C. Avaliação da qualidade de assistência pré- -natal em adolescentes Dissertação (Mestrado em Saúde da Criança e do Adolescente) Ceará: Universidade Estadual do Ceará UECE. GONÇALVES, R. et al. Avaliação da efetividade da assistência pré-natal de uma unidade de saúde da família em um município da grande São Paulo. Rev. Bras. Enferm., Brasília, v. 61, n. 3, p , maio/jun GONCALVES, C. V.; CESAR, J.A.; MENDOZA-SASSI, R.A.. Qualidade e eqüidade na assistência à gestante: um estudo de base populacional no Sul do Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.25, n.11, p , GRANGEIRO, G.R.; DIOGENES, M.A.R.; MOURA, E.R.F. Atenção Pré-Natal no Município de Quixadá-CE segundo indicadores de processo do SISPRENA- TAL. Rev. Esc. Enferm. USP, São Paulo, v.42, n.1, p , mar, MOIMAZ, S.A.S. et al. Sistema de Informação Pré-Natal: análise crítica de registros em um município paulista. Rev. Bras. Enferm., Brasília, v.63, n.3, p , maio/jun, NOGUEIRA, C.L.M.T. Avaliação da assistência pré-natal na XIXª R.A. do município do Rio de Janeiro Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca. SHIMIZU, H.E.; LIMA, M.G. As dimensões do cuidado pré-natal na consulta de enfermagem. Rev. Bras. Enferm., Brasília, v.62, n.3, p , SILVA, R. M. Consulta pré-natal na perspectiva de gestantes em uma regional de saúde de Fortaleza-Ceará. Cad. Saúde Colet. Rio de Janeiro, v. 17, n. 4, p ,