Aula 00. NUTRIÇÃO Aula 00 - Aula Demonstrativa Avaliação Nutricional Prof. Joyce Souza. Avaliação Nutricional. Professor: Joyce Souza

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1 Aula 00 Avaliação Nutricional Professor: Joyce Souza 1

2 Aula 00 Aula Demonstrativa Aula Conteúdo Programático Data 00 Avaliação Nutricional - 01 Educação Nutricional Nutrição e Dietética Técnica Dietética Nutrição Básica Higiene dos Alimentos Dietoterapia Tecnologia dos alimentos Nutrição em Saúde Pública Bromatologia

3 Apresentação Olá! Sejam bem vindos ao curso preparatório de Nutrição. É com grande prazer que faço este material a fim de ajudar o nutricionista a conquistar algo tão esperado: a aprovação! Este curso foi pensado em abranger os assuntos que mais caem em concursos, nosso material engloba tanto a área de UAN ( unidade de alimentação e refeição) quanto clínica. As aulas e as questões são baseadas nos mais variados editais, desta forma este material irá auxiliar em diversos concursos e seleções. Agora vou me apresentar: Joyce Souza, nutricionista por amor e formação. Graduada pela UNIME - Lauro de Freitas - BA em Especialista em Nutrição Clinica na Obesidade e Estética UNEB (2012); Especialista em Saúde Mental - Faculdades Integradas AVM (2014); Nutricionista Voluntária no CEAD (Centro de Estudos e Atendimento Dietoterápico) - UNEB (2012); Nutricionista da Clínica Espaço Holos Psiquiatria Integrada (março atual); Nutricionista do Holos Dia psiquiátrico (2014 atual) Atendimento Nutricional Domiciliar - Paciente em uso de sonda ou gastrostomia, com/sem escara, prescrição de dieta enteral - Nutriclin e Cia (2011); Atendimento ambulatorial especialmente com paciente psiquiátrico Nutriclin e Cia ( agosto 2015 atual) Atuação em restaurantes industriais e comerciais (2011; 2012), Hoje atuo em restaurantes apenas como consultora. Professora regente em curso técnico de enfermagem (2010); Capacitação de manipuladores de dieta artesanal e industrializada, participação de SIPATs, Congressos, Jornadas. Durante a preparação das aulas, percebi que uma mesma questão são abordados vários o que de certo ponto é bom, afinal o paciente não apresenta apenas hipertensão, por exemplo, há a hipertensão que pode ser a doença de base e que pode vir acompanhada de obesidade e ou diabetes entre outros patologias. Nos comentários há a justificativa das questões, porém a maioria das questões nos exige a interpretação de alguns assuntos, a resposta às vezes está nas entre linhas, ou em algumas questões, apenas uma palavra coloca o quesito errado. Sejam bem vindos! Bons Estudos 3

4 Tópicos das Aulas 1. Introdução 1.1. Objeto 1.2. Campo de atuação 2. Estado nutricional 2.1. Etapas da abordagem nutricional 3. Avaliação nutricional 4. Métodos diretos e indiretos de avaliação nutricional Métodos retrospectivos 4.2. Métodos prospectivos 5. Uso de marcadores bioquímicos como medida mais precisa do consumo alimentar 6. Avaliação antropométrica 6.1. Peso e atura 6.2. Estatura 6.3. Estatura recumbente 6.4. Indice de Massa Corpórea ( IMC) 6.5. Dobras cutâneas 6.6. Circunferencias 6.7. Índices de distribuição de gordura 7. Avaliação Subjetiva Global 8. Avaliação subjetiva global 9. Exames físicos 10. Avaliação do estado e situação nutricional da população. 11. Questões comentadas 12. Referencias 4

5 Conteúdo Introdução... 7 Objeto... 7 Campo de atuação... 7 Estado Nutricional... 7 Etapas de abordagem nutricional... 8 Avaliação Nutricional... 8 Métodos de inquérito dietético Metódos retrospectivos Recordatório de 24 horas (R24h) Questionário de frequência alimentar (QFA) Anamnese ou História alimentar Métodos Prospectivos Diário ou Registro Alimentar (RA) Uso De Marcadores Bioquímicos Como Medida Mais Precisa Do Consumo Alimentar. 17 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA Peso e altura Peso corporal Peso usual Peso ajustado Peso ideal ou teórico Peso ideal para amputados Percentual de perda de peso Estatura/ Altura Estimativa da estatura Altura do joelho Extensão dos braços Estatura Recumbente Índice de Massa Corpórea IMC Dobras cutâneas Dobra cutânea tricipital (DCT) Dobra cutânea biciptal (DCB)

6 Dobra cutânea peitoral (DCP) Dobra cutânea Abdominal (DCA) Dobra cutânea subescapular (DCSE) Dobra cutânea supra-iliaca (DCSI) Dobra cutânea da coxa ( DCC) Circunferência ou perímetro Circunferência do braço (CB) Circunferência muscular do braço (CMB) Indicadores de distribuição de gordura corporal Circunferência da cintura (CC) Circunferência abdominal Circunferência do quadril Razão Cintura-Quadril (RCQ Avaliação por bioimpedância elétrica AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG) Exames físicos Cabeça e pescoço Pele Hidratação e alteração da coloração Unhas Sistema digestório Vias Urinárias Abdome Sistema endócrino

7 Introdução A avaliação nutricional corresponde ao conjunto de métodos investigativos que permite identificar o estado nutricional de um individuo. Por meio de uma correlação entre informações de estudos físicos, bioquímicos, clínicos e dietéticos é possível obter a real condição de saúde influenciada pelo consumo de nutrientes nos seres humanos. A avaliação nutricional está dividida em: Métodos de inquérito nutricional retrospectivos e prospectivos; Avaliação antropométrica que engloba peso corporal, estatura, índice de massa corpórea (IMC), dobras cutâneas, circunferências ou perímetros;exames bioquímicos;exame físico; Avaliação Subjetiva Global (ASG) Objeto Nas mãos do nutricionista, a avaliação nutricional se consagra como uma ferramenta valiosa capaz de materializar as características do paciente, bem como seus objetivos e expectativas frente o tratamento que segue. Conhecer o perfil do indivíduo é fundamental para traçar a conduta dietética e indispensável para conquistar a confiança do paciente, que se percebe compreendido. A elaboração de uma anamnese detalhada e específica, que configure as informações necessárias e essenciais para o atendimento preciso e bem orientado, é o ponto de partida para o aconselhamento nutricional. Campo de atuação A Avaliação nutricional aborda métodos e técnicas para avaliação do estado nutricional de indivíduos e de coletividades. Estuda os indicadores antropométricos relacionados ao estado nutricional para cada grupo etário bem como as técnicas para inquérito dietético, de forma articulada com outras vertentes da nutrição para que juntos possam dar o diagnóstico preciso ( ou próximo do real) do estado nutricional do individuo, para que assim se possa orientar a conduta dietoterápica ideal. Estado Nutricional Segundo a Associação Americana de saúde pública o estado nutricional: é a condição de saúde de um individuo influenciada pelo consumo e utilização de nutrientes e identifica pelo somatório de informações obtidas de estudos físicos, bioquímicos, clínicos e dietéticos. 7

8 Etapas de abordagem nutricional Explicar o propósito da consulta. Identificação e características gerais do paciente: Identificação do paciente nome, idade, sexo, etnia, estado civil, profissão, renda familiar; Queixa principal principais problemas e sintomas relatados pelo paciente, que fez buscar atendimento nutricional; Diagnóstico principal doença de base do paciente; História da doença atual contempla relato claro e cronológico dos problemas que motivaram a consulta do paciente e os medicamentos utilizados; História patológica pregressa doenças da infância, doenças crônicas, informações sobre cirurgias previas, acidentes, lesões e transfusões de sangue; História familiar idade e condições de saúde, ou causas de óbito dos familiares; História social dados sobre tabagismo, uso de bebidas alcoólicas, drogas, ocupação, escolaridade, religião, situação domiciliar; Avaliação do estado mental avaliar se o paciente se encontra lúcido no tempo e espaço (LOTE); Avaliação do funcionamento intestinal questionar sobre o aspecto e coloração da fezes e o número de evacuações por dia usar escala e bristol; Avaliação nutricional por métodos objetivos e subjetivos. Avaliação Nutricional Consiste em um conjunto de métodos utilizados para aferir o estado nutricional do paciente, contemplando parâmetros subjetivos e objetivos. Para atenuar as limitações dos diversos indicadores nutricionais, deve-se utilizar o maior número possível de parâmetros. A antropometria é um item importante na avaliação nutricional, pois ela é responsável por identificar as dimensões físicas corporais, possibilitando a correlação com referencias de acordo com o gênero e faixa etária. 8

9 Não há uma única medida nutricional que possa ser considerada como um indicador sensível e específico, pois as condições clinicas alteram os parâmetros utilizados na avaliação nutricional, sendo necessário o emprego de diferentes métodos para alcançar um resultado fidedigno. Assim para qualquer avaliação antropométrica, a melhor maneira de notar a evolução do sujeito é fazer uso do mesmo método e o mesmo avaliador durante todo acompanhamento, visto que as variações levam a imprecisão na avaliação final e prejudicam o resultado. Quadro 1. Dados nutricionais e metabólicos aplicados na avaliação nutricional Dados antropométricos Dados laboratoriais Dados dietéticos Estatura / altura (cm) Peso corporal (kg) Peso usual (kg) Sexo Peso ideal IMC (kg/m²) Dobra cutânea triciptal (mm) Circunferência braquial (cm) Circunferência muscular braquial (cm) Albumina sérica (g/dl) Transferrina sérica (mg/dl) Contagem de linfócitos (%) Leucócitos (nº de célula/ mm³) Nitrogênio uréico na urina de 24 horas(g) Creatina urinária de 24 horas(g) Adequação do índice de creatina altura (%) Consumo de proteínas (g/dl) Consumo energético (kcal) Balanço nitrogenado (g) 9

10 Exame físico Gasto energético basal (kcal/dia) Adequação do consumo energético basal(%) Consumo do tecido adiposo Consumo muscular Grau de consciência Estado de hidratação Presença de peristalse Identificação de edema Funcionamento intestinal Metódos Usados Utilizados Para Avaliação Nutricional Método objetivo: estudo dietético, antropometria, coposição corporal e dados laboratoriais. Método Subjetivo: exame físico e avaliação subjetiva global Os fármacos podem modificar o metabolismo de nutrientes, sendo necessário o reconhecimento de uma maior necessidade nutricional de nutriente espoliado, a fim de minimizar a depleção provocada pelo fármaco, como por exemplo o metotrexato e a ciclosporina, que danificam a mucosa intestinal diminuindo a absorção de cálcio. E o uso prolongado de diuréticos de alça, como a furosemida, que provoca perda de potássio, magnésio, zinco e cálcio. Quadro 2. Má absorção de nutrientes decorrente da ação dos fármacos Fármaco Mecanismo Nutriente Antiácido - hidróxido de alumínio - carbonato de cálcio - bicarbonato de cálcio Aumenta o ph, modifica a solubilidade, formando complexos e diminuindo a absorção. Lipídios, folato, potássio, cálcio e fósforo. 10

11 Laxantes - óleo mineral - fenolftaleína - bisacodil Antibióticos - neomicina isoniazida - tetracilina Cria uma barreira física, dificultando a absorção dos nutrientes, e aumenta o transito intestinal. Danifica a mucosa, diminui as vilosidades intestinais, precipita sais biliares, provoca esteatorréia, diminui a atividade da lipase pancreática. Diminui a absorção, formando quelatos com íons cálcio ou com sais de ferro Caroteno, vitamina A, D, K, lipídios. Lipídios, sódio, potássio, cálcio, fero, cobalamina e piridoxina. Cálcio e ferro Agente hipocolesterônico - colestiramina, colestipol, clofibrato Adaptado de Blackburn et al. (1987) Provoca perda de apetite, liga-se com ácidos biliares e nutrientes, diminuindo-lhes a absorção. Lipídios, ferro, vitaminas A, K, cobalamina Métodos de inquérito dietético As distorções no auto-relato do consumo alimentar, fenômeno conhecido como subnotificação, ou sub-relato, parecem estar associados aos seguintes fatores: IMC obesos tendem a subestimar o consumo de alimentos calóricos; sexo mulheres sub-relatam seu consumo; idade idosos, muitas vezes têm lapsos de memória; aspectos psicossociais tendência de fornecer a resposta mais aceitável e desejável socialmente. Nesse contexto, os alimentos sub-relatados são aqueles ricos em lipídios e carboidratos. Dentre s fatores que afetam as variações do consumo alimentar dia a dia, destacam-se dias da semana, estações do ano, férias, ocasiões especiais e apetite ( este pode ser influenciado por fatores fisiológicos como ciclo menstrual. 11

12 Os métodos utilizados para avaliação do consumo alimentar são chamados de inquérito dietéticos, sendo que sua aplicação poderá ser feita mediante entrevista pessoal ou ser autoadministrada. Os inquéritos dietéticos podem fornecer dados tanto quantitativo, como qualitativos. Os métodos quantitativos avaliam a quantidade de calorias, de macro e de micronutrientes ingeridos (recordatório de 24 horas e registro alimentar). Por outro lado os métodos qualitativos fornecem informações sobre os hábitos alimentares e a qualidade da dieta (questionário de frequência alimentar e anamnese alimentar). Os inquéritos dietéticos podem ser classificados como: métodos retrospectivos, que colhem dados do passado imediato, ou de longo prazo (recordatório de 24 horas, questionário de frequência alimentar e anamnese alimentar); e método prospectivo, que registram as informações recentes (registro alimentar). É importante salientar que não existe método capaz de avaliar com precisão o consumo alimentar, sendo a escolha de qualquer método implicará em erros de medidas. De modo a obter dados mais precisos e confiáveis, a utilização simultânea de dois ou mais métodos tem sido recomendada ou utilizada. Os erros de medida podem ser decorrentes de vários fatores, tais como: Do entrevistador pode não fornecer adequadamente as instruções quanto ao correto preenchimento do inquérito dietético ( quando este é auto administrado) bem como pode comprometer a qualidade das informações com o seu comportamento (gestos ou reações verbais mediante respostas do entrevistado, indução de respostas e a inabilidade de criar relação cordial com o entrevistado); Do entrevistado- as informações fornecidas, são dependentes da memória da capacidade de compreensão e da colaboração do entrevistado, que poderá fornecer informações errôneas ou incompletas (subestimar ou superestimar as quantidades dos alimentos consumidos; Do método de avaliação dietética escolhido nos métodos retrospectivos, a memória é um dos problemas e, nos métodos prospectivos, existe a possibilidade de mudança no consumo alimentar dos entrevistados; 12

13 Metódos retrospectivos Recordatório de 24 horas (R24h) Este inquérito é um instrumento para avaliar a dieta atual e tem como objetivo obter informações sobre todos os alimentos e bebidas ingeridos por um individuo ou grupo populacional no período prévio de 24 horas. A sua aplicação pode ser feita através de entrevista pessoal (conduzida por um profissional treinado) ou por telefone. De modo a obter uma avaliação mais fidedigna, é importante que o entrevistador, registre cuidadosamente as seguintes informações: A refeição; O local ( importante colocar os alimentos ingeridos fora do lar); O horário das refeições; O tipo de alimento consumido; A preparação ( frito, ou assado) Seus ingredientes, Marca comercial; Quantidade e medida caseira; Característica especial do alimento e bebida ( diet, light, enriquecido com...); Uso de suplementos nutricionais. Quadro 3. Vantagens e desvantagens do R24h Vantagens Desvantagens - Tempo de administração curto ( 15 a30 minutos) - Recordatório seriados podem estimar ingestão habitual do individuo - Depende da memória do entrevistado - depende do treinamento do entrevistador - Não requer nível de alfabetização - Dificuldade na estimativa do tamanho das porções - Pode ser utilizado em qualquer faixa etária - Tendência a subestimação, quando comparado a outros métodos 13

14 - Exerce pouca influência sobre o comportamento alimentar - Não é adequado para identificar estados deficitários de vitaminas e minerais - Baixo custo - A ingestão das 24 horas precedentes pode ser atípica - Período de tempo definido ( 24 horas) - Não reflete a diferença entre o consumo alimentar durante a semana e no final de semana Fonte: Fisberg et al.; Kamimura et al.; Slater et al.; Fontaniver et al. Questionário de frequência alimentar (QFA) Consiste em uma lista defina de alimentos ou grupo alimentares para os quais os entrevistados devem indicar a frequência de consumo num período de tempo determinado (diário, semanal, quinzenal, mensal). O QFA pode ser aplicado mediante entrevista pessoal, ou ser auto administrado. Caso seja preenchido pelo próprio entrevistado, este deverá ser instruído pelo entrevistador quanto ao correto preenchimento. Existem três tipos de QFA: qualitativo que prevê somente a coleta de informações, sem adição do tamanho das porções; semiquantitativo o tamanho de uma porção de referencia é especificado como parte da pergunta, por exemplo: com que frequência uma unidade de pão francês é consumida? ; quantitativo um espaço adicional para cada alimento é incluído onde o entrevistado, geralmente com ajuda de recursos visuais, descreve o tamanho da porção usualmente consumida. O QFA possui a capacidade de caracterizar a dieta habitual de cada individuo, bem como de capturar mudanças recentes, este método é considerado o instrumento adequado quando se deseja avaliar o consumo alimentar pregresso. Embora o QFA possa avaliar a dieta habitual, o seu uso não é recomendado para se avaliar a adequação da ingestão de nutrientes de indivíduos e de grupos populacionais em função de suas próprias características. 14

15 Quadro 4. Vantagens e Desvantagens do QFA Vantagens - Utilizados em estudos epidemiológicos - Estima a ingestão habitual dos indivíduos - Não altera o padrão do consumo - Baixo custo - Permite classificação do indivíduo em categorias de consumo - Miniminiza a variação intrapessoal ao longo do tempo - Pode ser autoadministrado - Apresenta boa precisão quando associado ao R24h Desvantagens - Depende da memória do passado - O desenho do instrumento requer tempo - Limitações em analfabetos, idosos e crianças - O consumo alimentar atual pode ser um viés para o consumo do passado - Deve ser testada a validade para cada tipo de questionário - A dificuldade do entrevistador está relacionada ao número e à complexidade da lista de alimentos - Pode ocorrer subestimação por ausência de alimentos na lista - A qualificação é pouco exata - A analise é dificultada sem o uso de computador e softwares específicos. Fonte: Ribeiro &Frank; Fisberg et al.; Lopes et al. Anamnese ou História alimentar Trata-se de uma extensa entrevista na qual são obtidas, além da história dietética, informações complementares sobre: condições socioeconômicas, atividade física, influência dos fatores étnicos e culturais sobre hábitos alimentares,estilo de vida, mudanças recentes de peso, uso de medicamentos e suplementos alimentares, presença de alergias, intolerâncias alimentares, aversões e tabus alimentares, sintomas gastrointestinais, saúde oral e dental, entre outras. A história dietética inclui informações similares àquelas obtidas pelo R24h e QFA. 15

16 Quadro 5. Vantagens e Desvantagens da Anamnese alimentar Vantagens Desvantagens - Elimina variações diárias - Depende da memória do entrevistado - Considera variações sazonais - Requer entrevistadores treinados preferencialmente nutricionista - É capaz de estimar a ingestão habitual qualitativa e quantitativa - Pode ser usado em estudos longitudinais Fonte: Ribeiro & Frank; Fisberg et al. - Dificuldade de padronização (grande variabilidade e de se estimar a quantidade ingerida. - Tempo de administração longo em média 1 a 2 horas - Custo elevado para verificar e codificar informações - Há tendência a subestimação - Requer que o individuo seja alfabetizado - Exige alto nível de motivação e colaboração - Não reflete a diferença entre o consumo alimentar durante a semana e nos finais de semana Métodos Prospectivos Diário ou Registro Alimentar (RA) É um método que consiste no registro diário de todos os alimentos e bebidas ingeridos ao longo do dia feito pelo próprio avaliado ou pelo seu representante durante determinado período de tempo ( de 1 a 7 dias). Entretanto, considera-se adequado o período de três dias, uma vez que seu preenchimento provoca certo cansaço ao longo do tempo. As informações do RA são mais fidedignas nos primeiros dias de registro. À semelhança do R24h, o RA também avalia a dieta atual e pode representar a dieta habitual de indivíduos ou de grupos populacionais, quando aplicada de forma seriada e em dias não consecutivos, abrangendo um dia de final de semana. 16

17 Quadro 6 Vantagens e Desvantagens do RA Vantagens - Elimina os erros do R24h - Estima a ingestão habitual do indivíduo - Identifica os tipos de alimento e preparações consumidas - Não depende da memória do indivíduo - Proporciona maior acurácia na quantificação, do consumo alimentar - Os erros são minimizados quando o individuo é previamente orientado sobre o correto preenchimento do registro Fonte: Ribeiro & Frank, Kamimura Desvantagens - Podem restringir a escolha dos alimentos, principalmente no caso da pesagem deles - No caso de número insuficiente de dias pode não ser representativo da dieta usual - Requer alfabetização do individuo - Requer tempo para avaliação do consumo - Exige alto nível de motivação e colaboração - A precisão diminui conforme se aumenta o número de dias de registro - O custo pode ser elevado se houver pesagem dos alimentos, devido a aquisição e calibração das balanças Uso De Marcadores Bioquímicos Como Medida Mais Precisa Do Consumo Alimentar As dificuldades na obtenção de dados mais exatos da quantidade de nutrientes ingerida, com o uso de inquéritos dietéticos, têm aumentado o interesse na utilização dos marcadores bioquímicos para avaliar a ingestão de nutrientes específicos em estudos Os marcadores bioquímicos (biomarcadores) são definidos como medidas ou dosagens de nutrientes em fluidos, tecidos e excreções corporais que permitem, de maneira bastante sensível e específica, demonstrar se o individuo ou grupo populacional apresentam deficiência, adequação ou possível intoxicação de determinado nutriente. Existem dois tipos de marcadores: 17

18 Os que fornecem medida absoluta e quantitativa da ingestão, por exemplo, a excreção de nitrogênio urinária em 24 horas, que pode refletir a ingestão de proteínas de 24 horas; Os que medem a concentração de um dado nutriente, mas sem fornecer uma dimensão de tempo definido, como, por exemplo, as vitaminas do plasma. As principais vantagens do uso dos biomarcadores no diagnóstico do consumo de nutrientes são de fato de não serem dependentes da memória do individuo e por não sofrerem influências das limitações dos inquéritos dietéticos. Porém a maior limitação quanto seu uso é o custo elevado. AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA A avaliação antropométrica é a medida do tamanho corporal e de suas proporções, sendo utilizada para avaliar as composições corporal total e regional, que pode refletir riscos para sua saúde. As mensurações variam de acordo com a idade, grau de nutrição e sexo. Essa avaliação é essencial para uma avaliação clinica adequada, cujo o objetivo é estabelecer o prognóstico nutricional dietético e acompanhar sua evolução clinica e nutricional. É um procedimento simples e seguro, preciso e de grande acurácia, que utiliza técnicas não invasivas que podem ser realizadas ao leito e emprega equipamentos de baixo custo, portáteis e duráveis. Este método não detecta alterações nutricionais agudas e as deficiências de nutrientes específicos. Devem ser considerados na avaliação antropométrica fatores não patológicos que podem afetar a avaliação como: idade, peso, sexo e área demográfica. As medidas antropométricas mais utilizadas na avaliação antropométrica são: peso, estatura, dobras/pregas cutâneas e circunferências. Medidas, índices e indicadores: Medidas antropométricas: dimensões de peso, estatura e outras proporções corporais; Índices: é a combinação entre duas ou mais medidas antropométricas. Geralmente o índice incorpora em uma única medida, diferentes aspectos ou diferentes indicadores. Em avaliação nutricional os mais utilizados são P/I, P/A, A/I, IMC. 18

19 Indicadores: permitem o diagnóstico nutricional. É utilizado para representar ou medir aspectos não sujeitos à observação direta. O indicador inclui apenas um aspecto, por exemplo, a desnutrição ou a obesidade. Para tanto, deve-se comparar a população avaliada com uma população de referência, ou normal, por meio dos pontos de corte para os índices antropométricos, para possibilitar a identificação e quantificação da natureza e da gravidade das patologias nutricionais. Peso e altura A estatura e o peso são chamados de parâmetros primários de avaliação devido à objetividade de seus valores. Separados apresentam pouca validade, porém juntos combinados no calculo do IMC, são indicativos de estado nutricional. Peso corporal O peso corporal é a soma de todos os componentes corporais e reflete o equilíbrio proteico energético do individuo. É um importante parâmetro da avaliação nutricional, já que perdas ponderais graves estão relacionadas com o aumento da taxa de morbimortalidade dos pacientes. Peso usual Utilizado como referência nos casos de impossibilidade de medir o peso atual. Peso ajustado É o peso ideal corrigido para a determinação da necessidade energética de nutrientes quando a adequação do peso for inferior a 95% ou superior a 115% de acordo com a fórmula: Peso ajustado = peso ideal peso atual X 0,25 + peso atual Peso ideal ou teórico Pode ser calculado a partir do índice de massa corpórea (IMC) médio utilizando-se na fórmula: 19

20 PT = IMC médio X estatura ² Quadro 7. Valores médios de IMC IMC (Kg/m²) Masculino Sexo Feminino Médio 22,0 20,8 Faixa de normalidade 20,1 25,0 18,7 23,8 Obesidade 30,0 28,6 Fonte: Augusto, ALP et al, 1999 IMC Segundo Organização Mundial de Saúde Independe de Sexo, apenas faixa etária. Quadro 8. Valores médios de IMC Classificação Diagnóstico Nutricional IMC Baixo peso < 18,5 Eutrofia >18,5 24,9 Sobrepeso >25 29,9 Obesidade > 30 Fonte: WORLD HEALTH ORGANIZATION. Obesity: Preventing and managing the global epidemic Report of a WHO consultation on obesity. Geneva, 1998 Peso ideal para amputados Em casos de amputação o peso corporal deve ser corrigido subtraindo-se, do peso ideal, peso estimado da parte amputada. O quadro abaixo apresenta a contribuição percentual das diferentes partes corporais amputadas. 20

21 Quadro 9. Peso estimado corrigido para amputação Membro Amputado Proporção do peso (%) Mão 0,8 Antebraço 2,3 Braço até o ombro 6,6 Pé 1,7 Perna abaixo do joelho 7,0 Perna acima do joelho 11,0 Perna inteira 18,6 Percentual de perda de peso É uma importante informação para avaliar a gravidade do problema de saúde, haja vista sua elevada correlação com a mortalidade. É realizada pela fórmula: Perda de peso % = (peso usual peso atual) X 100 Peso usual Quadro 10. Importância da perda de peso em relação ao intervalo de tempo Tempo Perda de peso importante (%) 1 semana mês meses 7,5 7,5 6 meses Fonte: Aspen, 1993 Perda de peso grave (%) Estatura/ Altura Pode ser usada em associação com o peso na avaliação do estado nutricional, compondo o IMC e reflete inadequações nutricionais de caráter crônico. É medida utilizando-se o estadiômetro de haste móvel ou fixa ou o antropômetro. O individuo deve ficar e pé, descalço com calcanhares juntos, 21

22 costas retas e braços entendidos ao longo do corpo em posição de FRANKFORT. A dificuldade de manter os indivíduos idosos na posição ereta pode interferir na aferição da altura. Tipos de estadiômetros Estimativa da estatura É utilizada em indivíduos que não conseguem ficar em pé. Esta deve ser estimada a partir de métodos alternativos como: Altura do joelho é feita com o paciente em posição supina ou sentado o mais próximo possível da extremidade da cadeira, com o joelho flexionado no ângulo de 90º. O comprimento entre o calcanhar e a superfície anterior da perna, na altura do joelho pode ser medida com régua de medir crianças ou com calibrador especifico. É indicado para idosos e realizado por meio das seguintes equações de CHUMLEA (1985) Quadro 11. Fórmula para estimativa da altura a partir da altura do joelho Homem Mulher 64,19 (0,04 x I) + (2,02 x AJ) 84,88 (0,24 X I) + (1,83 x AJ) Onde: I = idade ( em anos); AJ = altura do joelho (cm) 22

23 Aferição da altura do joelho Extensão dos braços Os braços devem ficar estendidos formando ângulo de 90º com o corpo. Mede-se a distância entre dois dedos médios das mãos utilizando-se uma fita métrica flexível (inelástica) e o valor obtido corresponde à estimativa da altura. Estatura Recumbente O indivíduo deve estar em posição supina e com leito horizontal completo. Marcar o lençol na altura da extremidade da cabeça e da base do pé no lado direito do indivíduo com auxílio de um triângulo. Medir a distância entre as marcas utilizando uma fita métrica flexível. 23

24 Índice de Massa Corpórea IMC Índice de massa corpórea (IMC) ou índice de Quetelet, é um método simples de baixo custo, utilizado para estimar o tecido adiposo, porém não distingue as perdas de massa magra e gorda. Embora em algumas patologias o peso possa estar mascarado pela desidratação ou hiper-hidratação, o IMC continua sendo um dos mais importantes indicadores para o diagnóstico do estado nutricional. Devido a limitações que apresenta o IMC deve estar associado a outros indicadores, tendo em vista que não reflete a composição corporal do individuo. O IMC deve ser calculado a partir da seguinte fórmula: IMC = Peso (Kg) Altura (m²) Quadro 12 Classificação do estado nutricional pelo IMC; Quadro 13. Classificação do estado nutricional de idosos pelo IMC 24

25 Dobras cutâneas As dobras cutâneas (DC) são parâmetros primários da antropometria que possibilitam, através dos cálculos, identificar a composição de gordura corporal dos indivíduos. Este é um método que varia sensivelmente de acordo com o avaliador e sua técnica de aferição, no entanto é aceito como dado para identificação da gordura corporal em estudos populacionais e clinica. São mensuradas através de adipômetros de alta qualidade. As DC podem ser: Tricipital Bicipital Peitoral Abdominal Subescapular Supra-iliaca Coxa 25

26 Tipos de adipômentros Para os indivíduos obesos cuja a prega é maior do que a amplitude das hastes do adipômetro, ou para aqueles que tem grande deposito de gordura visceral, a tomada de dobras é imprecisa e ineficaz, não sendo indicado para essa população. Dobra cutânea tricipital (DCT) É a mais utilizada na pratica clinica para monitoramento do estado nutricional, pois se considera que a região do tríceps seja a mais representativa da camada subcutânea de gordura. É mensurada na parte posterior do braço relaxado e estendido ao longo do corpo, sendo necessário localizar o ponto médio entre o acrômio e o olecrânio com o braço flexionado junto ao corpo formando um ângulo de 90º. 26

27 Dobra cutânea biciptal (DCB) É utilizada em fórmulas de predição de gordura corporal total. A aferição dessa dobra deve ser feita com a pão da mão voltada para fora; marcar o local da medida 1 cm acima do local marcado para a dobra tricipital na parte anterior do braço. Dobra cutânea peitoral (DCP) Apresenta correlação com a densidade corporal e faz parte de algumas equações de predição de gordura corporal. É aferida 1 cm abaixo da dobra axilar anterior, sendo importante certificar-se de que o tecido mamário não tenha sido pinçado junto com o tecido adiposo. Dobra cutânea Abdominal (DCA) Essa é destacada 3 cm na lateral e 1 cm inferior a cicatriz umbilical. A aferição deve ser feita horizontalmente e o individuo deve relaxar ao máximo a musculatura abdominal, mantendo a respiração normal e ficando em pé com o peso do corpo distribuído igualmente entre as pernas. É utilizada para acompanhar a perda de peso. Dobra cutânea subescapular (DCSE) É mensurada ao longo da linha natural da pele, logo abaixo do ângulo inferior da escapula, com o adipômetro aplicado 1 cm abaixo dos dedos, estando o individuo com os braços e ombros relaxados. A DCSE é preditora da gordura corporal total, quando utilizada em combinação com outras dobras. Dobra cutânea supra-iliaca (DCSI) Normalmente, é usada como indicador de percentual de gordura corporal. A dobra deverá ser mensurada na linha média axilar, com o dedo indicador logo acima da crista ilíaca, na posição diagonal. 27

28 Dobra cutânea da coxa ( DCC) É aferida na posição vertical, na parte anterior da coxa, no ponto médio entre a linha inguinal e a dobra proximal da patela. O peso do corpo é transferido para o pé esquerdo e a medida deve ser feita com a perna levemente flexionada e com o pé na posição de meia-ponta. É utilizada em equações de predição de gordura corporal. Circunferência ou perímetro São medidas que podem indicar o estado nutricional e o padrão de gordura corporal. O instrumento utilizado deve ser uma trena ou fita métrica não elástica (inelástica), devendo ser evitada a compressão do tecido adiposo e realizar medidas seriadas pelo mesmo observador. Circunferência do braço (CB) Representa a soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseos, muscular e gorduroso do braço. Para sua obtenção, localizar e marcar o ponto médio entre o acrômio e olecrano, com o braço a ser medido flexionado em direção ao tórax. Após, solicitar que o cliente estenda o braço ao longo do corpo, com a palma da mão voltada para a coxa. No ponto marcado, contornar o braço com a fita métrica flexível de forma ajustada, evitando compressão da pele ou folga. O resultado obtido é comparado aos valores de referência do NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) demonstrado em tabela de percentil por Frisancho. A adequação da CB pode ser determinada pela equação abaixo: 28

29 Circunferência muscular do braço (CMB) Avalia a reserva de tecido muscular sem correção da massa óssea. É obtida a partir dos valores da CB e da prega cutânea tricipital (PCT). Sua medida isolada é comparada ao padrão de Frisancho. Área Muscular do Braço Corrigida Avalia a reserva de tecido muscular corrigindo a área óssea, sendo obtida de acordo com o gênero, através das fórmulas: Indicadores de distribuição de gordura corporal Estudos indicam que a forma pela qual a gordura está distribuída pelo corpo é mais importante na determinação do risco para doenças do que a gordura total. Os indicadores de obesidade abdominal são melhores para discriminar o risco coronariano elevado do que os indicadores de obesidade generalizada (IMC). É importante identificar a distribuição de gordura, visto que a obesidade androide (região abdominal) está ligada ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares. 29

30 Obesidade andróide Obesidade ginóide Circunferência da cintura (CC) A medida deve ser tomada no plano horizontal com fita inelástica no ponto mais estreito do tronco. Correlaciona-se fortemente com o IMC e parece predizer melhor o tecido visceral. A tabela abaixo mostra valores de limite de circunferência da cintura associados ao desenvolvimento de complicações relacionadas a obesidade: Quadro 14. Risco de complicações metabólicas associadas à obesidade Riso De Complicações Metabólicas Associada À Obesidade Homens >90 cm Mulheres < 80 cm Fonte: IDF, 2005 Circunferência abdominal É mensurada na cicatriz umbilical. 30

31 Quadro 15. Circunferência do quadril Deve ser medida com o paciente trajando roupas leves e soltas, em pé com os braços levantados para os lados e pé juntos. O examinador deve visualizar o nível da extensão máxima dos glúteos, dispondo a fita antropométrica em plano horizontal, que deve ser estendida sobre a pele sem comprimir as partes moles. (OMS, 1995) Razão Cintura-Quadril (RCQ) É fortemente associada à gordura visceral, sendo um índice aceitável de gordura intra-abdominal. Entretanto a CC tem demonstrado ser um marcador mais preciso de gordura abdominal do que a RCQ, que é medida com a seguinte fórmula: RCQ = CC CQ Uma relação superior a 1,0 para indivíduos do sexo masculino e 0,85 para os do sexo feminino é indicativa para a obesidade androide e risco aumentado para de doenças relacionadas a obesidade. 31

32 Avaliação por bioimpedância elétrica Identificar a composição de gordura corporal por meio da bioimpedância elétrica ( BIA) é uma maneira simples e rápida e não invasiva que independe da precisão do avaliador. A passagem de corrente elétrica de baixa intensidade é suficiente para que a máquina realize o cálculo da composição corporal de acordo com os dados ( peso, altura, gênero e idade) que lhe forem fornecidos. PREPARO PARA O EXAMA DA BIA: - Jejum hídrico e sólido nas 4 horas que antecedem o teste; - Não praticar atividade física moderada ou intensa nas 12 horas que antecedem o teste; - Urinar dentro dos 30 minutos que antecedem o teste; - Não consumir bebidas alcoólicas nas 48 horas que antecedem o teste; - Não ingerir medicamentos diuréticos nos 7 dias que antecedem o teste; - Não avaliar mulheres com retenção aumentada de líquidos em função do estágio de seu ciclo menstrual; - Não avaliar pacientes com marca-passo; - Não avaliar gestantes; OUTROS MÉTODOS: Dexa Infra-vermelho Densitometria AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG) É um método de avaliação clínica capaz de identificar pacientes com risco nutricional moderado ou alto. A ASG consta de um questionário com questões simples e relevantes sobre a história clínica e exame físico do indivíduo. Utilização: é muito utilizado em pacientes hospitalizados para relacionar o seu estado nutricional anterior à patologia atual. É um método simples, de baixo custo, com boa reprodutibilidade e confiabilidade. 32

33 Questões importantes a ser em avaliadas na ASG: Alteração de peso o percentual da perda de peso nos 6 meses precedentes é caracterizado com suave (< 5%), moderado (5-10%) e grave (>10%). Questiona-se também a perda de peso nas ultimas 2 semanas; Alteração da ingestão alimentar - essa informação deve ser isenta de qualquer intencionalidade, como dietas de emagrecimento ou dietas restritivas específicas para um sintoma ou doença; Presença de sintomas gastrointestinais significativos - anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, que somente serão significativos se durarem mais que 2 semanas; Capacidade funcional do paciente relata alterações das atividades diárias, que devem ser avaliadas por sua duração e pelo seu grau de seu comprometimento das atividades físicas; Exame físico perda de gordura subcutânea, perda de massa muscular, presença de edema e de ascite, dor óssea e fratura, e alterações na pele. Assim, a ASG seria um instrumento tanto para prognóstico quanto para o diagnóstico. Desta forma a ASG seria um marcador do estado de saúde, sendo o diagnóstico da desnutrição grave um indicador de gravidade de doenças, e não somente índice de déficit de nutrientes. Exames físicos É imprescindível para identificar sinais e sintomas clínicos que nortearão a conduta nutricional individualizada. È importante ressaltar que,em diversas circunstâncias, o exame físico é o único elemento com que o nutricionista conta para a realização da intervenção nutricional. 33

34 Cabeça e pescoço É importante pesquisar a atrofia da musculatura temporal bem como a perda da bola gordurosa de Bichart. Na região do pescoço deve-se analisar as perdas musculares com proeminência das regiões supra e infraclavicular e da fúrcula esternal. Cabelos avaliar o aspecto do cabelo, se apresenta sem brilho ou quebradiço e se há áreas de alopecia; Olhos a coloração da conjuntiva é róseo-avermelhado. A palidez dessa mucosa é denomina hipocorada, é sinal característico de anemia; Boca e faringe verificar a existência de nódulos, ulcerações e rachadura em cantos da boa Gengiva e dentes: coloração da gengiva é rosada, obeservar as bordas da gengiva e as papilas intermediárias, presença de edema, ulceração ou sangramento; Língua deve estar rosada, ligeiramente áspera, sem cortes, ou fissuras; Salivação observar se há presença de xerostamia (boca seca) ou sialorréia (salivação abundante). Pele Hidratação e alteração da coloração A hidratação da pele deve ser avaliada pelo seu turgor. Deve-se avaliar a idade, visto que os idosos normalmente apresentam turgor diminuído da pele; Retorno Venoso obervado nas extremidades, pressionando a ponta dos dedos e observando o enchimento capilar; Palidez diminuição da cor rósea da pele; Cianose é a coloração azulada da pele e extremidades das mãos e pés. Icterícia coloração amarela da pele, pode aparecer na conjuntiva palpebrais e nos lábios; Petéquia ocorre na pele e mucosa diante dos distúrbios plaquetários; Unhas É importante avaliar aspectos, tais como forma, superfície, brilho, consistência, coloração entre outros: 34

35 Unha de Terry são em grande partes unhas esbranquiçadas. Essas unhas são observadas com o envelhecimento e em pessoas com doença crônica como cirrose hepática, ICC e DM2 Sistema digestório observar a presença dos sintomas abaixo: Disfagia dificuldade de engolir; Odinofagia dor ao deglutir; Pirose, ou azia; Regurgitação; Flatulência; Hematêse vômito com sangue; Melena fezes negras de consistência e odor fétido; Enterorragia eliminação de sangue pelo ânus; Fezes negras; Hematoquezia eliminação de fezes com sangue; Vias Urinárias Questionar ao paciente se há dificuldade ao urinar, quantidade ao dia e frequência; Poliúria aumento do volume urinário; Nictúria aumento da frequência urinária no período noturno; Disúria Micção dolorosa, ou dificuldade ao urinar; Hematúria presença de sangue nas fezes; Incontinência Urinária eliminação involuntária de urina. Abdome A ordem do exame na região abdominal deve ser: inspenção, auscuta, percussão, e palpação do abdome. Sistema endócrino Além dos exames da glândula da tireoide, deve-se observar a fácies mixedematosa, presença de exoftalmia, características da pele, pelos, cabelos, 35

36 alteração da voz, distúrbios do apetite, hipersensibilidade aos frio ou calor, tremores, distúrbios menstruais. 36

37 Questões Comentadas Ano: 2013 Banca: IBFC Órgão: EBSERH 1. Antropometria é a medida do tamanho corpóreo e de suas proporções, tratando-se de um indicador direto do estado nutricional. Sobre o significado clínico das medidas antropométricas, é correto afirmar que: a) Percentual de perda de peso de 5% em 3 meses é considerado perda significativa de peso. b) Percentual de adequação do peso atual em relação ao ideal ou desejável entre 70,1 e 80% é indicativo de desnutrição grave. c) Idosos com índice de massa corporal (IMC) entre 20 e 25 kg/m2 (Kilogramas por metro quadrado) são classificados como eutróficos. d) Em mulheres caucasianas, circunferência da cintura maior ou igual a 88 cm (centímetros) é indicativa de risco muito elevado de complicações metabólicas associadas à obesidade. D Perda de peso significativa: 1 semana 1 a 2 %; 1 mês 5%; 3 meses 7,5%; 6 meses 10%. Adequação de perda de peso: 70% - desnutrição grave; 70,1-80% desnutrição moderada Em idosos, porém, seu emprego apresenta controvérsias em função do decréscimo de estatura, acúmulo de tecido adiposo, redução da massa corporal magra e diminuição da quantidade de água no organismo. Assim, vem sendo muito discutido o uso do IMC e dos limites de normalidade adotados para 37

38 análise de desnutrição, sobrepeso e obesidade em idosos. Existem duas referências para a classificação do IMC: a primeira foi estipulada pela OMS e a outra, proposta por Lipschitz. OMS: IMC < 18,5kg/m² como baixo-peso; eutrofia, IMC entre 18,5kg/ m² e 24,9 kg/m²; sobrepeso, IMC entre 25kg/m² e 29,9kg/m²; obesidade grau I, IMC entre 30kg/ m² e 34,9kg/m²; obesidade grau II, IMC entre 35kg/m² e 39,9kg/m²; e obesidade grau III, IMC > 40kg/m². Lipschitz: Baixo-peso com IMC < 22kg/m²; eutrofia, IMC entre 22kg/m² e 27kg/m²; e sobrepeso IMC > 27kg/m². Ano: 2015Banca: INSTITUTO AOCPÓrgão: EBSERH 2. A Miniavaliação Nutricional (MAN) é uma ferramenta rápida, prática e não invasiva que tem como objetivo principal detectar a) sobrepeso ou obesidade em idosos. b) adultos que serão beneficiados com terapia nutricional oral. c) risco de desnutrição ou a desnutrição em idosos. d) adultos e idosos que necessitam de suplementação hipercalórica e hiperprotéica. e) risco de desnutrição ou a desnutrição em adultos. C MNA é uma ferramenta de avaliação nutricional que pode identificar em pacientes com idade maior ou igual a 65 anos, que estão desnutridos ou com risco de desnutrição. Consiste em um questionário que pode ser completado em 10 minutos. Ele é dividido, além da triagem, em quatro partes: avaliação antropométrica (IMC, circunferência do braço, circunferência da panturrilha e perda de peso); avaliação global (perguntas relacionadas com o modo de vida, medicação, mobilidade e problemas psicológicos); avaliação dietética (perguntas relativas ao número de refeições, ingestão de alimentos e líquidos e 38

39 autonomia na alimentação); e autoavaliação (a autopercepção da saúde e da condição nutricional) 3. O balanço nitrogenado é uma técnica não invasiva e acessível, que consiste no cálculo da diferença entre o nitrogênio ingerido e o nitrogênio excretado. Assinale a alternativa correta em relação ao balanço nitrogenado. a) Quando o balanço é suficiente para suprir as perdas, diz-se que o balanço é negativo. b) O balanço negativo, por tempo prolongado, torna-se incompatível com a vida. c) O nitrogênio ingerido é calculado com base no conhecimento de que 12,5g de proteína contêm 1g de nitrogênio. d) No monitoramento do balanço nitrogenado, há uma tendência para subestimar a ingestão, sobretudo quando a dieta oferecida é mais complexa, e superestimar as perdas. e) A quantidade de proteína exigida para manter o equilíbrio nitrogenado não depende dos aminoácidos essenciais. B O balanço nitrogenado é definido como a diferença entre a quantidade ingerida e perdida pelo organismo. Trata-se de uma técnica não invasiva e acessível, que consiste na diferença entre o nitrogênio introduzido e o excretado, usada para avaliar o estresse metabólico. É um bom parâmetro para avaliar a ingestão e degradação protéica e, portanto, a repleção dos pacientes desnutridos (seguimento e monitoração do tratamento). Se as perdas nitrogenadas forem maiores do que o nitrogênio ofertado, o balanço nitrogenado torna-se negativo (oferta calórica inadequada, catabolismo secundário ao trauma, sepse, queimaduras, fístulas, drenagens, entre outros). A cada 6,25 g de proteína há 1 g de nitrogênio. 4. Sobre a bioimpedância elétrica, assinale a alternativa correta. 39

40 a) A bioimpedância elétrica consiste na passagem de corrente elétrica de alto estímulo. b) Gordura e osso são altamente condutores de corrente elétrica pela grande quantidade de água e eletrólitos que apresentam. c) Os tecidos magros são pobres condutores de corrente elétrica. d) A composição corporal é estimada por meio da resistência oferecida pelo organismo à passagem da corrente elétrica. e) Fatores que alteram a água corporal total e a distribuição hídrica não influenciam na qualidade e precisão da bioimpedância. D Dentre os métodos utilizados para a avaliação da composição corporal, a BIA tem sido amplamente utilizada, sobretudo pela alta velocidade no processamento das informações, por ser um método não-invasivo, prático, reprodutível e relativamente barato, que estima, além dos componentes corporais, a distribuição dos fluidos nos espaços intra e extracelulares, bem como a qualidade, tamanho e integralidade celular. Atualmente, a BIA tem sido validada para estimar a composição corporal e o estado nutricional de indivíduos saudáveis, e em diversas situações clínicas, como desnutrição, traumas, câncer, pré e pós-operatório, hepatopatias, insuficiência renal, gestação, bem como em crianças, idosos e atletas. A BIA baseia-se no princípio da condutividade elétrica para a estimativa dos compartimentos corporais. Os tecidos magros são altamente condutores de corrente elétrica pela grande quantidade de água e eletrólitos; por outro lado, a gordura e o osso são pobres condutores. É um método bicompartimental de avaliação da composição corpórea. Desta forma, a impedância bioelétrica estima valores de água corporal total (ACT), os quais são utilizados para calcular a quantidade de massa corporal magra (MCM) e gordura corpórea (GC). O compartimento representado pela MCM é composto pelos elementos de sustentação e transporte (esqueleto, músculo, colágeno, tendões e derme). Os tecidos magros, com exceção dos ossos, são bons condutores de corrente 40

41 elétrica (reactância) por conter grande quantidade de água (cerca de 73%), material orgânico e eletrólitos. Esta propriedade caracteriza alta reactância. Ao contrário, a GC comporta-se como isolante, oferecendo resistência à passagem da corrente elétrica, por ser anidra. O compartimento adiposo é composto pela gordura subcutânea e gordura que envolve as vísceras e o cérebro. INSTITUTO AOCP EBSERH - Nutricionista - HDT UFT HC-UFG - HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS 5. Paciente, sexo feminino, 25 anos, chega ao ambulatório de nutrição questionando o nutricionista em relação a um método de avaliação da composição corporal que se baseia no princípio da condutividade elétrica para a estimativa dos compartimentos corporais. Como é chamado esse método? (A) Antropometria. (B) Densitometria óssea. (C) Absortometria de dupla energia (DEXA). (D) Calorimetria indireta. (E) Bioimpedância elétrica. E A) Antropometria: É a medida do tamanho corporal e de suas proporções, sendo um dos indicadores diretos do estado nutricional do indivíduo B) Densiometria Ossea: é feito para avaliar a massa óssea do paciente e indicar tratamentos para doenças como a osteoporose. Novos aparelhos de DXA permitem analisar com precisão, também, a massa muscular e de gordura corporal. O exame pode mostrar riscos de doenças cardiovasculares, hipertensão, acidente vascular cerebral, quando utilizado para a medição de gordura. Em relação à avaliação da massa muscular, o DXA pode apontar baixa massa óssea, sarcopenia, riscos de fratura óssea, fraqueza, incapacidade motora, quedas e osteoporose. Verificar a associação entre a ingestão de macro e micronutrientes (inquéritos epidemiológicos) e a distribuição da composição corporal; 41