Exame Físico Geral ou de Rotina

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1 Exame Físico Geral ou de Rotina FRANCISCO LEYDSON F. FEITOSA "NÃO SE ESPECIALIZE. PEREGRINE PELA GENERALIDADE. SABENDO MAIS, o ESPECIALISTA SABE MELHOR." (Silvano Raia) INTRODUÇÃO A realização de um exame físico geral ou de rotina é necessária por inúmeras razões, dentre as quais pode-se destacar: 1. Por serem incapazes de se comunicar verbalmente com os homens, os animais não dizem qual estrutura ou órgão do corpo está com prometido, ficando, a história do caso em questão, na dependên cia do conhecimento do entrevistado e da habilidade c experiên cia do examinador em obtê-la, o que torna o exame físico geral, nessa fase, de fundamental importância nos casos em que a his tória é vaga e inespecífica. 2. Muitas vezes, a queixa principal não apresenta relação direta com o sistema primariamente comprometido. 3. O exame físico geral permite avaliar, rotineiramente, o estado atual de saúde do paciente (melhorou/piorou/estagnou). 4. Por permitir reconhecer o comprometimento de outros sistemas ou estruturas do corpo (ncoplasia mamaria = metástasc pulmonar). 5. Em decorrência da dinâmica que os sintomas apresentam em di ferentes enfermidades e, às vezes, em uma mesma doença em um determinado período. As características e a intensidade dos sinais clínicos apresentam uma variação muito ampla, até mesmo

2 78 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico em uma mesma enfermidade, de modo que a multiplicidade dos sintomas clínicos dificulta a obtenção do diagnóstico. O exame físico geral constitui, dessa forma, um passo decisivo para a realização do exame físico específico, já que, sendo generalista, dá ao clínico, em um só momento e de uma só vez, uma visão de conjunto (da grande maioria dos sistemas orgânicos e do corpo como um todo). É bem verdade que, algumas vezes, as circunstâncias obrigam o clínico a modificar o cronograma de exame, fazendo com que o mesmo só venha a ser realizado em sua totalidade depois de afastadas algumas condições que possam colocar em risco a vida do animal. Como exemplo, tem-se os casos de timpanismo espumoso em ruminantes, cólicas obstrutivas cm equinos, atropelamentos com hemorragias intensas em pequenos animais ou intoxicações, quando são necessárias medidas eficazes e imediatas para alterar o quadro crítico em que se encontra o paciente. Outras vezes, tornase necessário um exame físico mais rápido ou mais superficial (animais rebeldes ou agressivos, animais selvagens, condições ambientais impróprias, ou exame de um grande número de animais). A adoção de uma mesma sequência de exame, se repetida várias vezes, torna-se um hábito, sendo o melhor modo de reduzir a possibilidade de erros diagnósticos, junto à realização de um exame físico geral. A observação do animal pode fornecer inúmeras informações úteis para o diagnóstico, tais como: Nível de consciência. Alerta (normal), diminuído (deprimido, apático), aumentado (excitado). Postura e locomoção. Normal ou anormal (sugerindo dor localizada, fratura, luxação ou doenças neurológicas); observe o animal em repouso e, em seguida, em movimento. Condição física ou corporal. Obeso, gordo, normal, magro, caquético. Pelame. Pêlos limpos, brilhantes ou eriçados, presença de ectoparasitas (carrapatos, piolhos, pulgas, etc.). Forma abdominal. Normal, anormal (timpanismo, ascite, etc.). Características respiratórias. Eupnéia ou dispneia (postura ortopnéica), tipo respiratório, secreção nasal, etc. Outros. Apetite, sede, defecação, vómito, secreções (vaginal, nasal, ocular) micção, etc. NÍVEL DE CONSCIÊNCIA O comportamento ou o nível de consciência do animal deve ser avaliado pela inspeção, considerando, ainda, a sua reação a estímulos, como palmas ou estalos de dedos. Deve-se considerar a excitabilidade do animal como "diminuída" (apático), "ausente" (coma), "normal" e "aumentada" (excitado). Há, porém, animais sadios que reagem prontamente aos estímulos, enquanto outros o fazem lentamente. Por isso, em algumas ocasiões, este se torna um parâmetro subjetivo. Cabe, por fim, lembrar que o temperamento típico de cada espécie deve ser considerado. Por exemplo, vacas de leite são animais dóceis e fáceis de manusear. Por outro lado, bovinos de origem indiana, por serem mantidos exclusivamente no pasto, costumam ser mais inquietos, mais ágeis e hostis. POSTURA E o posicionamento que o animal adota quando em posição quadrupedal, quando em decúbito e durante a locomoção. É necessário avaliar se o animal assume algum padrão de postura pouco usual, indicativo, muitas vezes, de anormalidades. Para isso, é necessário o conhecimento do comportamento da espécie envolvida. Por exemplo, o cavalo passa a maior parte do dia em posição quadrupedal e, quando deita, geralmente posiciona-se em decúbito lateral. O bovino permanece muito mais tempo em decúbito que o cavalo, só que em posicionamento esternal ou lateral incompleto. Em geral, permanece em decúbito esternal, mantendo a cabeça levantada e a expressão alerta, durante a ruminação. O cão adota o decúbito para descansar ou dormir e o faz em diferentes posições, inclusive em decúbito dorsal. Não é infreqúente o cão flexionar os membros anteriores e posteriores, apoiando o esterno sobre o piso; essa é uma das formas de perder calor. A maioria dos animais pecuários saudáveis, quando abordados em decúbito, erguem-se. Ao"sej conduzido para o local de exame, o animal manifesta resposta a estímulos externos, por uma simples alteração nos seus movimentos e/ou por emissão de ruídos. As atitudes anormais do corpo ocorrem, quase sempre, como indicação de enfermidade. Os animais, quando doentes, ficam com a cabeça baixa, se afastam do rebanho ou se levantam com dificuldade (grandes animais) e adotam posições características como, por exemplo, a postura ortopnéica

3 Exame Físico Geral ou de Rotina 79 Figura Cão com provável disjunção íleo-sacral. que acompanha principalmente as enfermidades do sistema respiratório, caracterizada por distensão do pescoço, protrusão da língua c abdução dos membros anteriores; a curvatura da coluna vertebral (cifose) em casos de processos dolorosos em cavidade abdominal, etc. Os pequenos animais, geralmente, escondem-se, ficam indiferentes ou apáticos, gemem e, às vezes, irritam-se facilmente. Nenhum animal adotará uma postura anormal, seja em posição quadrupedal, em decúbito ou em locomoção, sem que haja algum fator determinante. As posturas anormais sugerem, na grande maioria dos casos, algia localizada e/ou comprometimento do sistema nervoso. Algumas atitudes são conhecidas e descritas amplamente na literatura com nomes que se assemelham à postura adotada pelo animal. Alguns exemplos são: aptidão. Convém descrever a condição corporal ou física do animal de forma objetiva e sem dúbia interpretação, tal como "caquético, magro, normal, gordo e obeso". Deve-se evitar termos como "bom" e "ruim", uma vez que o estado de magreza e/ou de obesidade são igualmente ruins, mas de aspectos opostos. Em animais normais, todas as partes proeminentes do esqueleto estão cobertas por músculos ou gordura, dando ao corpo um aspecto arredondado. Nos animais magros, várias partes do esqueleto são prontamente identificáveis (costelas, pelve) (Fig. 4.2). Em animais de pêlos curtos, esse exame pode ser realizado pela inspeção, enquanto, em animais peludos ou lanados (como observado em algumas raças de ovinos, de cães e gatos), deve-se fazê-lo pela palpação da região sacra, avaliando-se o preenchimento da musculatura nessa região. A caquexia é o grau extremo da perda de peso. Os animais apresentam-se, ainda, com pêlo sem brilho, pele seca e pobre performance. Devemos lembrar que o animal pode estar magro por não receber alimentação adequada, ou por doença, mesmo recebendo boa alimentação. Uma perda de peso de 30 a 50% da massa corporal total é usualmente fatal.~ínversamente, a obesidade é vista com certa frequência, podendo ter, de forma simplista, as seguintes causas: Endógena: distúrbio endócrino. Por exemplo, hipotireoidismo. Exógena: superalimentação ou alimentação mal-orientada. Quando a alimentação é rica em carboidratos e gordura a tendência do a) Postura de cachorro sentado: observada, por exemplo, nos casos de paralisia espástica dos membros posteriores; b) Postura de foca: comumente vista nas parali sias flácidas dos membros posteriores; c) Postura de cavalete: observa-se rigidez e abdução dos quatro membros, sendo vista, mais frequentemente, nos casos de tétano. ESTADO NUTRICIONAL Ao examinar o estado nutricional do animal devese levar em conta sua espécie, raça e utilidade ou Figura Equino com emagrecimento acentuado (caquexia).

4 Exame Físico Geral ou de Rotina 79 Figura Cão com provável disjunção íleo-sacral. que acompanha principalmente as enfermidades do sistema respiratório, caracterizada por distensão do pescoço, protrusão da língua e abdução dos membros anteriores; a curvatura da coluna vertebral (cifose) em casos de processos dolorosos em cavidade abdominal, etc. Os pequenos animais, geralmente, escondem-se, ficam indiferentes ou apáticos, gemem e, às vezes, irritam-se facilmente. Nenhum animal adotará uma postura anormal, seja em posição quadrupedal, em decúbito ou em locomoção, sem que haja algum fator determinante. As posturas anormais sugerem, na grande maioria dos casos, algia localizada e/ou comprometimento do sistema nervoso. Algumas atitudes são conhecidas e descritas amplamente na literatura com nomes que se assemelham à postura adotada pelo animal. Alguns exemplos são: aptidão. Convém descrever a condição corporal ou física do animal de forma objetiva e sem dúbia interpretação, tal como "caquético, magro, normal, gordo e obeso". Deve-se evitar termos como "bom" e "ruim", uma vez que o estado de magreza e/ou de obesidade são igualmente ruins, mas de aspectos opostos. Em animais normais, todas as partes proeminentes do esqueleto estão cobertas por músculos ou gordura, dando ao corpo um aspecto arredondado. Nos animais magros, várias partes do esqueleto são prontamente identificáveis (costelas, pelve) (Fig. 4.2). Em animais de pêlos curtos, esse exame pode ser realizado pela inspcção, enquanto, em animais peludos ou lanados (como observado em algumas raças de ovinos, de cães e gatos), deve-se fazê-lo pela palpação da região sacra, avaliando-se o preenchimento da musculatura nessa região. A caquexia é o grau extremo da perda de peso. Os animais apresentam-se, ainda, com pêlo sem brilho, pele seca e pobre performance. Devemos lembrar que o animal pode estar magro por não receber alimentação adequada, ou por doença, mesmo recebendo boa alimentação. Uma perda de peso de 30 a 50% da massa corporal total é usualmente fatát Inversamente, a obesidade é vista com certa frequência, podendo ter, de forma simplista, as seguintes causas: Endógena: distúrbio endócrino. Por exemplo, hipotireoidismo. Exógena: superalimentação ou alimentação mal-orientada. Quando a alimentação é rica em carboidratos e gordura a tendência do a) Postura de cachorro sentado: observada, por exemplo, nos casos de paralisia espástica dos membros posteriores; b) Postura de foca: comumcntc vista nas parali sias flácidas dos membros posteriores; c) Postura de cavalete: observa-se rigidez e abdução dos quatro membros, sendo vista, mais frequentemente, nos casos de tétano. ESTADO NUTRICIONAL Ao examinar o estado nutricional do animal devese levar em conta sua espécie, raça e utilidade ou Figura Equino com emagrecimento acentuado (caquexia).

5 80 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico animal é engordar, principalmente animais idosos ou sedentários. Mista: manejo alimentar erróneo associado a distúrbios endócrinos. A obesidade geralmente é identificada pela inspeção do animal. Os animais, de maneira geral, devem possuir as costelas facilmente palpáveis e a forma de ampulheta quando vistos de cima. Incapacidade de palpar as costelas, falta de recorte caudal à última costela, abdome penduloso, abdome protruso depois da última costela e depósito de gordura facilmente palpáveis em ambos os lados do início da cauda sobre os quadris ou na área inguinal sugerem obesidade. A obesidade é a desordem nutricional mais comum em pequenos animais, sendo caracterizada pela elevação de 15 a 20% do peso considerado normal para a raça e a idade do animal. A história nutricional deve incluir a quantidade e a qualidade da dieta, comparando-as com a recomendada para a espécie e raça envolvida. Para cães e gatos é importante questionar o proprietário sobre o fornecimento de restos de comida caseira ou de guloseimas aos mesmos. A alimentação de animais pecuários é menos controlada e mais difícil de ser checada. A ocorrência de deficiências nutricionais, de mudanças repentinas de regime alimentar ou de doenças parasitárias é de grande importância para as várias espécies envolvidas. AVALIAÇÃO GERAL DA PELE Tanto fisiológica como anatomicamente, a pele é um órgão complexo. Há um ditado que se ajusta perfeitamente à sua importância para o exame clínico: "a pele é o espelho da saúde". Nos animais, o estado do manto piloso é também um bom indicador da saúde física, tanto em relação ao estado nutricional, à constituição física do indivíduo, quanto ao manejo a que esse animal é submetido (ou seja, é um bom revelador, também, das características de manejo adotado pelo proprietário do animal). Um animal com pêlos sujos, despenteados, eriçados, com ectoparasitas e sem brilho, poderá revelar um proprietário pouco cuidadoso ou que não mantém um vínculo estreito com o animal. As alterações de pele podem ser localizadas ou generalizadas, únicas ou múltiplas, simétricas ou assimétricas, etc. Tais considerações serão feitas no capítulo de Semiologia da Pele. No entanto, durante essa fase de exame, podemos avaliar a pele em virtude da sua grande importância para se determinar o estado de hidratação do paciente. O grau de desidratação dos animais é frequentemente estimado, mas dificilmente quantificado. A desidratação pode ser medida comparando-se o peso corporal inicial (antes da desidratação) com o peso do animal desidratado, mas raramente o peso do animal é conhecido antes da ocorrência do problema. O primeiro e mais importante sinal de desidratação é o ressecamento e o enrugamento da pele. Uma pele normal é elástica quando pinçada com os dedos, voltando rapidamente à posição normal quando solta (dois segundos, em média). Em animais desidratados, quanto maior for o grau de desidratação, maior será o tempo (em segundos) que a pele permanecerá deformada. A desidratação discreta (até 5%) não promove alterações clínicas marcantes. No entanto, os animais com desidratação moderada a grave apresentarão várias alterações importantes, incluindo o aprofundamento ou a retração do globo ocular na órbita, em virtude da perda de fluido em região periorbital e ocular. Outras alterações observadas em casos de desidratação encontram-se apresentadas na Tabela 4. l. Em grandes animais, a pele da pálpebra superior e a da região cervical (tábua do pescoço) fornecem bons indícios do grau de desidratação que, em termos clínicos, é avaliado como uma porcentagem do peso corporal. A avaliação da concentração das proteínas totais (somente em animais que não possuem hipoproteinemia) e do hcmatócrito também pode ser utilizada. Deve-se ter cuidado na estimativa da desidratação em raças que apresentam pele em excesso (sharpei, por exemplo) e em animais idosos, cuja elasticidade de pele se encontra fisiologicamente diminuída. Da mesma forma, deve-se levar em consideração o estado nutricional do animal para a estimativa da desidratação pela elasticidade da pele, já que animais gordos ou obesos podem ter seu grau de desidratação subestimado (em virtude do acúmulo de tecido adiposo em região subcutânea) ou superestimado em animais magros (pela ausência de gordura). Existem duas causas principais de desidratação: ingestão inadequada de água (devido à privação ou à diminuição na ingestão de água em decorrência de algumas enfermidades ou por impedimento à ingestão por paralisia faríngea ou obstrução esofágica, por exemplo). No entanto, a perda excessiva de líquido promovida pela ocorrência de diarreia e/ou vómito é a principal causa de desidratação observada.

6 Exame Físico Geral ou de Rotina 81 Tabela Estimativa da desidratação através da avaliação física do animal. Até 5% (não aparente) Entre 6 e 8% (Leve) Entre 8 e 10% (Moderada) Entre 10 e 12% (Grave) > 12% (Gravíssima) l Elasticidade da pele discreta ou sem alteração Enoftalmia ausente ou muito discreta Estado geral sem alteração ou levemente alterado Apetite preservado/sucção geralmente presente Animal alerta e em posição quadrupedal l Elasticidade da pele (de 2 a 4 segundos) Enoftalmia leve Animal ainda alerta l Elasticidade da pele (6 a 10 segundos) Enoftalmia evidente l Reflexos palpebrais l Temperatura das extremidades dos membros, de orelhas e focinho Mucosas secas Mantém-se em posição quadrupedal e/ou em decúbito esternal Apatia de intensidade variável -l Marcante da elasticidade da pele (> 10 segundos) Enoftalmia intensa Extremidades, orelhas e focinho frios Tônus muscular i ou ausente Mucosas ressecadas Reflexos muito i ou ausentes Decúbito lateral Apatia intensa Possível óbito PC = Peso corporal. Vale a pena ressaltar que a Tabela 4.1 serve apenas como orientação para se estimar o grau de desidratação nas diferentes espécies, já que existe uma ampla variação da intensidade e do número de sintomas observados de animal para animal de uma mesma espécie e do quadro mórbido envolvido. AVALIAÇÃO DOS PARÂMETROS VITAIS O conhecimento dos parâmetros vitais (frequências cardíaca, respiratória, do rúmen e do ceco, além da temperatura corporal) é de fundamental importância na fase que antecede o exame físico específico, pois pode sugerir o comprometimento de outro sistema que não tenha sido abordado ou mencionado pelo proprietário, como também ajuda a determinar, de forma generalista, a situação orgânica do paciente naquele momento. Os parâmetros devem ser aferidos e monitorados rotineiramente, se possível, duas vezes ao dia, uma pela manhã e outra ao final da tarde. Nessa fase do exame, é importante observar se está havendo ou não alguma alteração nos valores indicativos de normalidade e a evolução correspondente (para melhor ou pior) daqueles já existentes. A alteração deve, então, ser adequadamente descrita (taquipnéia, taquicardia, febre) e os valores criteriosamente anotados. Após o exame físico geral, realiza-se uma avaliação pormenorizada do(s) sistema(s) que aprescntou(aram) alteração no exame físico geral preliminar. Tabela corporal em Espécie lia , Cães Valores animai s Idade Jovens Adultos normais da temperatura Temperatura retal ( c. + 38,5 37,5 a 39,2 Gatos 37,8 a 39,2 Equinos Bovinos Caprinos Ovinos Jovens Adultos Jovens Adultos Jovens Adultos Jovens Adultos 37,2 a 38,9 37,5 a 38,5 38,5 a 39,5 37,8 a 39,2 38,8 a 40,2 38,6 a a 40 38,5 a 40

7 82 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico Tabela Valores normais da frequência cardíaca em animais adultos. Cães 60 a 1 60 Gatos 120 a 240 Equinos 28 a 40 Bovinos 60 a 80 Caprinos 95 a 120 Ovinos 90 a Tabela Valores normais da frequência respiratória em animais adultos. Espécie/Adultos Cães Gatos Equinos Bovinos Caprinos Ovinos Movimentos respiratonos/mm 18 a a 40 8 a a 30 20a a 30 Os valores descritos nas Tabelas 4.2,4.3 e 4.4 são válidos para animais mantidos em repouso e em temperatura ambiente moderada. EXAME DAS MUCOSAS Inicialmente deve-se proceder ao exame das mucosas aparentes, que é de real importância em semiologia, pois as mucosas, em virtude da delgada espessura da pele e grande vascularização, podem, muitas vezes, indicar o estado de saúde atual do animal. Esse simples exame revela a presença de enfermidades próprias (inflamação, tumores, edema), como também auxilia a inferir conclusões acerca da possibilidade de alterações que reflitam comprometimento do sistema circulatório ou a existência de doenças em outras partes do corpo (icterícia em virtude de dano hepático ou da ocorrência de hemólise). O exame das mucosas deve ser realizado sempre em locais bem iluminados, de preferência sob a luz do sol. Caso isso não seja possível, utiliza-se luz artificial de coloração branca. As mucosas visíveis que costumamos examinar são as oculopalpebrais (Fig. 4.3) (conjuntiva palpebral superior, conjuntiva palpebral inferior, 3 a pálpebra ou membrana nictitante e conjuntiva bulbar ou esclerótica), mucosas nasal, bucal, vulvar, prepudal e, raramente, anal. Deve-se dar especial atenção às alterações de coloração, como também à presença de ulcerações, hemorragias e secreções durante o exame visual. As mucosas oculopalpebrais possuem a membrana nictitante eu terceira pálpebra, que é uma prega da conjuntiva que apresenta, em sua porção interna, uma glândula denominada glândula da terceira pálpebra (Fig. 4.5) ou de Hardcr, (exceto nos equinos), que pode facilmente ser confundida com tecido linfóide, responsável pela produção de 30% do filme lacrimal. Ela se torna evidente no tétano, na síndrome de Horner (perda da inervação simpática do globo ocular) e em algumas intoxicações (nicotina e estricnina). Nos bovinos, os vasos episclerais apresentam-se bem delineados e, nos equinos, a coloração da esclerótica Figura Técnica de abertura das mucosas oculopalpebrais adotada em cães, gatos e pequenos ruminantes, através da utilização dos dedos polegares.

8 Exame Físico Geral ou de Rotina 83 Figura Técnica de abertura das mucosas oculo- Dalpebrais adotada em bo- \ inos e equinos, através da utilização dos dedos indicador (conjuntiva palpebral superior) e polegar (conjun- :.a palpebral inferior). tm i - V p Figura Protrusão e congestão da terceira pálpebra em um equino com tétano. apresenta-se castanho-amarelada, em virtude de maior pigmentação. Nos gatos, a esclerótica é completamente branca e relativamente avascular. A mucosa nasal, por ser pigmentada, na maioria das espécies é de importância para a observação de possíveis corrimentos e lesões próprias, mas insatisfatória para verificar alterações de coloração (Figs. 4.6 e 4.7). Uma inspeção adequada da mucosa nasal é facilmente realizada nos equídeos, pois suas narinas são amplas e flexíveis. Nesses animais, os duetos nasolacrimais, um de cada lado, bastante amplos e visíveis, estão situados na transição entre a pele e a mucosa. Deve-se lembrar que, além da coloração, a mucosa bucal fornece informações sobre o tempo de preenchimento capilar (Fig. 4.8). É interessante, principalmente nos casos de desidratação, já que, muitas vezes, o animal apresenta a elasticidade de pele normal e um tempo de refluxo capilar aumentado, demonstrando, na verdade, que o animal está desidratado. Isso pode ser visto em casos de hidratação subcutânea, quando o líquido se acumula no tecido subcutâneo, não atingindo, ainda, a circulação sistémica. Além de apresentar alterações da coloração, devemos observar nas cadelas a presença de formações vegetantes e hemorrágicas (aspecto de couve-flor) na mucosa vulvar c na vagina, características do tumor venéreo transmissível, que é transmitido, principalmente, pelo coito.

9 84 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico Figura Mucosa nasal de um equino com crescimento neoplásico (carcinoma). Figura Avaliação do tempo de preenchimento capilar em equinos. Figura Mucosa bucal congesta em um cão. Figura Mucosa nasal de um equino com secreção purulenta unilateral. Avaliação da Coloração A coloração das mucosas depende de vários fatores, dentre os quais: quantidade e qualidade do sangue circulante, sua qualidade, das trocas gasosas, da presença ou não de hemoparasitos, da função hepática adequada, da medula óssea e outros. As mucosas normalmente se apresentam úmidas e brilhantes. A tonalidade, de maneira geral, é rósea clara com ligeiras variações de matiz, vendo-

10 Exame Físico Geral ou de Rotina 85 se pequenos vasos com suas ramificações. As mucosas do animal recém-nascido apresentam coloração rósea menos intensa. Em fêmeas no cio, a mucosa vulvar pode se encontrar avermelhada. Em determinadas raças de algumas espécies domésticas, a coloração das mucosas tende a ser mais avermelhada (cães: fila brasileiro, cocker spaniel, bulldog, boxer; bovinos: Simental; equinos: Apaloosa, por exemplo), não devendo ser confundida com processo inflamatório ou irritativo da referida mucosa. Não é tão preciso o limite entre a coloração normal e a patológica, e o seu adequado reconhecimento requer experiência profissional e acurado exame do animal. Quando uma coloração anormal for vista em uma determinada mucosa, as demais também devem ser observadas para ver se tal alteração está, também, presente. Se uma única mucosa estiver alterada, pode ser um problema localizado ou uma peculiaridade particular do animal, enquanto o envolvimento de várias mucosas pode ser um indício de comprometimento sistémico. Existem várias tonalidades ou gradações de uma mesma cor que, na maioria das vezes, refletem, proporcionalmente, a intensidade do processo mórbido em evolução. Por exemplo, a palidez pode variar desde branco-rósea até branco-porcelana ou perlácea (Fig. 4.11)- considerada o grau máximo de palidez; a congestão varia desde um vermelho discreto (irritação) até ver- elho-tijolo (endotoxemia). Quando se avalia um paciente com palidez de mucosa, deve ficar estabelecido se a mudança de coloração é causada por hipoperfusão ou por anemia. A abordagem mais simples para resolver esse problema é avaliar o volume globular (VG) ou hematócrito (Ht) e o tempo de preenchimento ou perfusão capilar'(tpc), já que a palidez de mucosa pode resultar de anemia ou de vasoconstrição periférica. O TPC pode ser difícil de avaliar em cães e gatos em virtude da falta de contraste (resultante da palidez). Basicamente, o TPG reflete o estado circulatório do animal (volemia) e é medido junto à mucosa bucal, próximo aos dentes incisivos. Para tanto, faz-se a eversão do lábio superior ou inferior e compressão digital com o dedo polegar, observando-se, após a retirada do dedo, o tempo que leva para que ocorra novamente o preenchimento dos capilares, ou seja, para que a palidez provocada pela impressão digital seja substituída, novamente, pela cor observada antes da compressão ter sido realizada (Fig. 4.8 e Quadro 4.1). A coloração normal deve voltar dentro de dois segundos. Um maior tempo para que ocorra o preenchimento desses pequenos vasos indica, na maioria das vezes, desidratação ou vasoconstrição periférica, associada a baixo débito cardíaco. Um tempo maior que dez segundos significa, geralmente, uma falha circulatória potencialmente fatal. Contudo, vale a pena ressaltar que este tipo de avaliação não é tão sensível, já que um TPC normal pode ser observado cm animais com doença Figura Mucosa bucal amarelada em um cão com TOtospirose. Figura Mucosa oculopalpebral pálida (perlácea) em um caprino com verminose.

11 86 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico cardíaca grave. A palidez de mucosa pode ser observada, também, em animais com algia abdominal grave, em virtude do estímulo do sistema nervoso simpático e, consequentemente, de alfareceptores, que induzem a uma diminuição da luz vascular. O tempo de preenchimento é normal em animais com anemia, a menos que esteja havendo hipoperfusão. Um tempo maior que seis segundos indica um comprometimento circulatório grave, levando, pelas alterações isquêmicas, a um comprometimento renal e hepático grave e, muitas vezes, irreversível. Quadro Avaliação do tempo de preenchimento capilar. Animal sadio: 1-2 segundos Animal desidratado: 2-4 segundos Animal gravemente desidratado: > 5 segundos As manifestações clínicas de anemia nos animais domésticos incluem palidez das mucosas, intolerância ao exercício, aumento da frequência (taquicardia) e da intensidade (hiperfonese) de bulha cardíaca e apatia. Esses sintomas podem ser agudos ou crónicos e de intensidade variável. Deve ser enfatizado que a anemia não constitui um diagnóstico primário e que todo o esforço deve ser feito para identificar a sua causa em um paciente anêmico. Algumas perguntas são cruciais para o esclarecimento da causa da anemia: 1. O paciente está sendo medicado? 2. Qual a medicação e a dose utilizadas? 3. Observou alteração na consistência e na co loração das fezes (diarreia, melena, hematoquezia)? 4. Apresentou alteração de coloração na urina (hematúria, hemoglobinúria)? 5. Quando e com o quê foi feita a última vermifugação? A congestão de mucosas ocorre devido a um ingurgitamento de vasos sanguíneos, por processo infeccioso ou inflamatório, local ou sistémico (congestão pulmonar, conjuntivite, estomatite). É de grande valia como indicador do estado circulatório do animal. A hiperemia pode ser, ainda, difusa ou ramiforme. É difusa quando a tonalidade avermelhada é uniforme (intoxicação) e ramiforme quando se nota os vasos mais salientes, com maior volume sanguíneo (dispnéias). A cianose é uma coloração azulada da pele e das mucosas, causada pelo aumento da quantidade absoluta de hemoglobina reduzida no sangue. A coloração azulada das mucosas, portanto, indica um distúrbio da hematose (troca gasosa que ocorre nos alvéolos) e que depende mais dos pulmões que do coração, porém, este órgão poderá levar à cianose caso não consiga proporcionar ao organismo circulação sanguínea adequada, quer seja por problemas cardíacos ou vasculares. Mas não se deve esquecer de averiguar se o animal apresenta ou não anemia, a qual tornará as trocas gasosas e o transporte de oxigénio deficiente, tornando-o hipercapnéico (com excesso de dióxido de carbono) ou, ainda, de se avaliar se o animal está desidratado ou em choque, o que levará a uma menor pressão sanguínea, acarretando uma diminuição da perfusão tecidual e acúmulo de dióxido de carbono nos tecidos periféricos, dentre os quais, os das mucosas passíveis de serem inspecionadas clinicamente. Ou seja, muitas são as causas de cianose, algumas de origem circulatória, outras por processos respiratórios ou sistémicos. Por isso, deve-se sempre realizar um completo exame clínico, não apenas examinar os sistemas que, a princípio, julga-se estarem primariamente envolvidos no processo patológico em questão. Porém vale uma ressalva: para que a alteração na coloração da mucosa seja percebida, o quadro patológico do animal deverá estar bastante avançado, caso contrário, pouca ou nenhuma alteração será observada - como em casos de cianose. Geralmente a cianose não é observada em pacientes com hemorragia, haja vista que há, também, perda de hemoglobina. A icterícia é o resultado da retenção de bilirrubina nos tecidos, e ocorre devido ao aumento da bilirrubina sérica acima dos níveis de referência. É sabido que outras substâncias podem determinar coloração amarelada semelhante, como o fornecimento de uma alimentação rica em caroteno. Entretanto, nesse caso, não cora a mucosa e a determinação da bilirrubina sérica esclarece o diagnóstico. Deve-se lembrar que a icterícia é uma alteração clínica que aparece com frequência não só nas doenças hepáticas e do sistema biliar, mas também em afecções hemolíticas. Contudo, constitui um achado importante, pois dificilmente uma doença hepática grave apresenta-se sem icterícia, ainda que transitória (Fig. 4.10). Cerca de 80% da bilirrubina produzida origina-se da degradação da hemoglobina a partir da remoção dos eritrócitos da circulação e os 20%

12 Exame Físico Geral ou de Rotina 87 Obstrução do fluxo biliar - colangite (fasciolose, fotossensibilização) - abscesso - neoplasia Anemia hemolítica - anaplasmose - babesiose - hemobartonelose Bl> BD / ÍVG BD > BI/ T CGT, FA*/ T AST, ALT** Hepática i r Hepatite - bacteriana - virai - tóxica ' 1 t ALT, AST*/ t BD, CGT, FA** * Alteração inicial ** Alteração final Figura Tipos de icterícia e suas consequências. restantes são originados na medula pela eritropoiese. Uma vez na circulação, a maior parte da bilirrubina liga-se à albumina, soltando-se da mesma no sinusóide hepático, sendo transportada até o retículo endoplasmático liso, onde é conjugada ao ácido glicurônico, transformada em bilirrubina direta, também denominada de conjugada. Esta é eliminada pela bile, vai ao intestino e, no íleo e no cólon, é transformada em urobilinogênio. A maior parte do urobilinogênio formada é eliminada pelas fezes e o restante retorna para a circulação sistémica, sendo grande parte eliminada pelos rins. Uma parte do urobilinogênio fecal volta ao fígado pela circulação ênterohepática. Em caso de icterícia resultante da hiper-

13 bilirrubinemia pela forma conjugada ou direta (hidrossolúvel), os tecidos mais facilmente impregnados são os tecidos superficiais, pela maior afinidade desta com áreas de alta concentração de fibras elásticas, como a conjuntiva bulbar. Já a forma não conjugada apresenta maior afinidade por tecido adiposo, pois, por ser lipossolúvel, penetra mais facilmente. As mucosas oral e bulbar costumam ser os primeiros locais em que se detecta icterícia. Da mesma forma, a coloração é mais intensa em casos de icterícia obstrutiva e hepatocelular que na icterícia hemolítica. A icterícia pode ser causada por: Doenças hemolíticas (aumento da produção por hemólise): quando o fígado não tem con dições de excretar e/ou conjugar toda a bilir rubina formada (babesiose). Lesões hepáticas (infecções bacterianas: leptospirose; substâncias hepatotóxicas: aflatoxina, fenol "creolina"). Obstrução dos duetos biliares, quando a bi lirrubina, ao invés de ser excretada pela bile, atinge a circulação sistémica. É prática comum a utilização de termos "hipocorada" e "hipercorada" para caracterizar a coloração das mucosas, não devendo, no entanto, serem adotados, pois se trata de denominações imprecisas, já que se poderia considerar as colorações pálida e cianótica (Fig. 4.13) como hipocoradas c as colorações hiperêmica e ictérica como hipcrcoradas, sendo a sua origem e o seu significado clínico, totalmente distintos. A leitura de uma ficha de exame clínico com tal denominação pode, passado algum tempo, causar

14 88 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico nasal ou vaginal, indicativas de anormalidades na hemostasia (Tabela 4.5). Figura Mucosa bucal cianótica, com formação de halos endotoxêmicos marginando os dentes em um equino com peritonite séptica difusa. dúvidas com relação ao seu verdadeiro significado. É interessante que se observe, além da coloração, a presença de petéquias e de hemorragias equimóticas na esclera ou nas mucosas oral, PRESENÇA DE CORRIMENTOS Quando presentes nas respectivas mucosas, devemos, inicialmente, verificar se são uni ou bilaterais, sua quantidade e aspecto. Os corrimentos, segundo as características macroscópicas, são classificados ernr Fluido. Líquido, aquoso, pouco viscoso e transparente (corrimento nasal normal em bovinos). Seroso. Mais denso que o fluido, mas ainda transparente (processos virais, alérgicos e precede a secreção de infecções ou inflamações). - ^ Catarral. Mais viscoso, mais pegajoso, esbranquiçado. - Purulento. Mais denso e com coloração variável (amarelo-esbranquiçado, amarelo-esverdeado). É, na verdade, um produto de necrose em um exsudato rico em neutrófílos, indicando, por exemplo, a ocorrência de processos infecciosos, corpos estranhos). Sanguinolento. Vermclho-vivo ou enegrecido. Pode resultar de traumas, distúrbios hemorrágicos sistémicos, processos patológicos agressivos, etc. Tabela Alterações de coloração das mucosas com seus principais significados e causas. í m m " \...! "" Denominação Coloração Significado Principais causas Pálida Congesta ou Hiperêmica Cianótica Febre Esbranquiçada Avermelhada Azulada Anemia T Permeabilidade vascular Ecto e endoparasitose Hemorragias/Choque hipovolêmico Aplasia medular Insuficiência renal Falência circulatória periférica Inflamação e/ou infecção local Septicemia/Bacteremia Congestão pulmonar Endocardite Pericardite traumática Transtorno na Anafilaxia hematose Obstrução das vias respiratórias Edema pulmonar Insuficiência cardíaca congestiva Pneumopatias Exposição ao frio Ictérica Amarelada Hiperbilirrubinemia Estase biliar (obstrução) Anemia hemolítica imune Isoeritrólise neonatal Anemia hemolítica microangiopática - Babesiose - Anaplasmose - Hemobartonelose Hepatite tóxica e/ou infecciosa

15 Exame Físico Geral ou de Rotina 89 AVALIAÇÃO DOS LINFONODOS O sistema linfático constitui uma via acessória pela qual os líquidos podem fluir dos espaços intersticiais para o sangue. E, mais importante de tudo, os vasos linfáticos podem transportar para fora dos espaços teciduais proteínas e grandes materiais particulados, já que não podem ser removidos diretamente por absorção pelo capilar sanguíneo. Essa remoção de proteínas dos espaços intersticiais é uma função absolutamente essencial. Com exceção de alguns tecidos (partes superficiais da pele, sistema nervoso central, partes mais profundas dos nervos periféricos e ossos), quase todos os tecidos corporais possuem canais linfáticos que drenam o excesso de líquido diretamente dos espaços intersticiais. A maior parte do líquido filtrado dos capilares arteriais flui por entre as células e é finalmente reabsorvida pelas extremidades venosas dos capilares sanguíneos. No entanto, cerca de um décimo do líquido passa, em vez disso, para os capilares linfáticos, retornando ao sangue pelo sistema linfático, e não pelos capilares venosos. A linfa deriva do líquido intersticial que flui para os vasos linfáticos. Por essa razão, a linfa, quando começa a sair de cada tecido, tem quase a mesma composição do líquido intersticial. A concentração de proteínas da linfa da maioria dos tecidos é muito próxima à concentração do líquido intersticial dos mesmos. Por outro lado, a linfa formada no fígado e no intestino tem uma concentração acima desses valores. O sistema linfático também é uma das principais vias de absorção de nutrientes a partir do sistema gastrointestinal, sendo responsável, principalmente, pela absorção dos lipídeos. Finalmente, até mesmo grandes partículas, tais como bactérias, podem abrir seu caminho por entre as células endoteliais dos capilares linfáticos e, desse modo, passar para a linfa. Quando a linfa passa pelos linfonodos, essas partículas são removidas e destruídas. O fluxo linfático é relativamente lento em comparação com a troca total de líquido entre o plasma e o líquido intersticial. A intensidade do fluxo de linfa é determinada principalmente por dois fatores: 1. a pressão do líquido intersticial; e 2. o grau de atividade da bomba linfática. Qualquer fator que aumente a pressão do líquido intersticial também aumenta, normalmente, o fluxo linfático. Esses fatores incluem pressão capilar elevada, diminuição da pressão coloidosmótica plasmática, aumento nas proteínas do líquido intersticial e aumento da permeabilidade dos capilares. A maior parte da linfa coletada pelos capilares linfáticos, antes de ser devolvida à corrente sanguínea, passa através de pequenas estruturas ovóides, chamadas linfonodos. Os linfonodos ou gânglios linfáticos são órgãos encapsulados constituídos por tecido linfóide e que aparecem espalhados pelo corpo, sempre no trajeto de vasos linfáticos. Os linfonodos, em geral, têm a forma de rim e apresentam um lado convexo e outro com reentrância, o hilo, pelo qual penetram as artérias nutridoras e saem as veias. A linfa que atravessa os linfonodos penetra pelos vasos linfáticos que desembocam na borda convexa do órgão (vasos aferentes) e sai pelos linfáticos do hilo (vasos eferentes). O parênquima é dividido em uma região cortical, que se localiza abaixo da cápsula, numa região medular que ocupa o centro do órgão e seu hilo. Além dessas regiões, descreve-se também uma zona paracortical, localizada entre a cortical e a medular. Os linfonodos são filtros da linfa. A linfa, antes de atingir o sangue, atravessa ao menos um linfonodo. A linfa aferente chega aos seios subcapsulares, passa para os seios peritrabeculares e daí para os seios medulares, saindo pelos linfáticos eferente. O exame do sistema linfático (vasos linfáticos e linfonodos) é importante por várias razões, dentre as quais se destacam: 1. Por participar dos processos patológicos que ocorrem nas áreas ou regiões por eles drena das, as alterações que ocorrem no sistema linfático podem identificar o órgão ou a re gião que está acometida. 2. Os linfonodos, como os vasos linfáticos, apre sentam alterações características em várias doenças infecciosas como a leucose bovina, a linfadenite caseosa dos caprinos e ovinos, a leishmaniose visceral canina, sendo, dessa forma, um fator fundamental para o estabe lecimento do diagnóstico nosológico. 3. A dilatação ou hipertrofia anormal dos linfono dos, que ocorre na maioria dos processos infec ciosos e inflamatórios, pode comprometer a função de alguns órgãos vizinhos, agravando ain da mais o quadro geral do animal, tais como: - Disfagia e timpanismo > linfonodos mediastínicos (por compressão de vago, nos casos de tuberculose e actinobacilose em bovinos);

16 90 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico - Dispneia > linfonodos retrofaríngeos (compressão faríngea); - Tosse > linfonodos mediastínicos (com pressão de traquéia e árvore brônquica). Pelo exposto, pode-se presumir que os linfonodos raramente são sede de uma patologia primária, já que se envolvem de maneira secundária nos mais variados processos infecciosos, inflamatórios e neoplásicos. O exame do sistema linfático baseia-se em inspeção, palpação e, caso necessário, realização de biópsia dos linfonodos. Se a pelagem é longa e a pele muito pigmentada, a inspeção torna-se impossível. A palpação é de melhor valia para se detectar alterações significativas que envolvam direta ou indiretamente o sistema linfático. Deve-se avaliar o tamanho, consistência, sensibilidade, mobilidade e a temperatura de todos os linfonodos examináveis e sempre bilateralmente, para que se possa determinar se o processo é localizado (uni ou bilateral) ou generalizado. É tão difícil o proprietário perceber alterações no sistema linfático dos animais domésticos que raramente esse sistema é o motivo da queixa principal, a não ser que sejam visivelmente extremas (leucose em bovinos, leishmaniose visceral em cães). Entretanto, quando possível, devemos perguntar a data em que o aumento de volume foi notado, posto que se terá uma ideia da sua evolução, se foi rápida ou lenta. Procuramos destacar o verbo "notar", porque o momento em que o proprietário notou o aumento de volume do linfonodo raramente coincide com o momento no qual ele surgiu. Localização dos Linfonodos Os linfonodos são estruturas muitas vezes palpáveis, de modo que fornecem uma boa orientação sobre o local onde está ocorrendo um determinado processo infeccioso ou inflamatório. No entanto, é preciso que se conheça sua localização anatómica para que sua avaliação também auxilie nos diagnósticos. Os linfonodos possíveis de serem examinados na rotina prática são: mandibulares ou maxilares; os retrofaríngeos; os cervicais superficiais ou pré-escapulares; os pré-crurais ou pré-femorais; os poplíteos; os mamários e os inguinais superficiais ou escrotais (Tabela 4.6 e Quadro 4.2). Os linfonodos mandibulares, na maioria das espécies, são em número de dois e estão localizados superficialmente entre a veia facial. Nos equinos estão situados mais profundamente e ventralmente à língua. Os mesmos drenam a metade ventral da cabeça (cavidade nasal, lábios, língua glândulas salivares). Podem ser examinados em cães, gatos, equídeos e ruminantes. Muitas vezes, eles não podem ser sentidos em bovinos adultos e sadios, pois são relativamente pequenos e recobertos por tecido adiposo. Os linfonodos retrofaríngeos laterais e mediais localizam-se na região cervical, entre o atlas e a parede da faringe. Recebem linfa das partes internas da cabeça, incluindo o esôfago proximal, palato e a faringe. Normalmente não são palpados, mas podem ser examinados em equinos, cães, gatos e em ruminantes quando aumentados de volume (reativos). Os linfonodos cervicais (pré-escapulares) superficiais são palpáveis na face lateral da porção distai do pescoço e ficam em uma fossa formada pelos músculos trapézio, braquiocefálico e omotransverso. Essa fossa se encontra imediatamente adiante da escápula, um pouco acima da articulação escapuloumeral. Em equinos eles repousam abaixo do músculo peitoral cranial profundo sendo de difícil palpação. Drenam o pavilhão auricular, o pescoço, o ombro, os membros torácicos e o terço proximal do tórax. Podem ser examinados, com uma certa facilidade nos ruminantes e cães. Nos animais de grande porte, a sua palpação é facilitada passando-se as pontas dos dedos sobre os mesmos. Já, nos animais de companhia, os linfonodos devem ser seguros com as pontas dos dedos, mantidos em forma de pinça. Os linfonodos pré-femorais podem ser palpados no terço inferior do abdome, a meia distância da prega do flanco e da tuberosidade ilíaca. Recebe linfa da região posterior do corpo e do segmento craniolateral da coxa. São mais facilmente examinados em animais ruminantes, mas podem ser palpados em equinos magros e/ou enfermos. Não existem nos animais de companhia. Os linfonodos mamários são representados, na maioria das vezes, por dois nódulos de cada lado, entre o assoalho ósseo da pelve e a parte caudal do úbere (transição da parede abdominal e parênquima glandular). Drenam o úbere e as partes posteriores das coxas. São palpados nas fêmeas

17 Exame Físico Geral ou de Rotina 91 Figura Linfoadenopatia (linfonodo mandibular) em eqiiino. Figura Fistulizaçãode linfonodo mandibular em eqiiino com adenite. Tabela Grau de dificuldade à palpação dos principais linfonodos examináveis nas diferentes espécies domésticas. Linfonodos Mandibulares Pré-escapulares Poplíteos Mamários Inguinais N E + ± NE ± l Pré-femorais ± N i i + = relativamente fácil; ± = não tão fácil; J- = de difícil palpação; NE = não existem. de ruminantes domésticos. Em vacas em lactação, para examinar o linfonodo esquerdo do úbere, deve-se elevar a parte esquerda do úbere, posicionando-se, após contenção adequada do animal, lateralmente ao mesmo, enquanto a mão direita procura localizar e avaliar o linfonodo. Devese inverter a posição e as mãos para a palpação do linfonodo oposto. Os linfonodos inguinais superficiais ou escrotais apresentam-se medial e lateral ao corpo do pênis. Serve de centro linfático para os órgãos genitais masculinos externos. Normalmente palpados em cães. Os linfonodos poplíteos superficiais, ausentes nos equinos, estão localizados na origem do gastrocnêmio, entre os músculos bíceps femoral e semitendíneo, posteriormente a articulação fêmoro-tíbio-patelar. Drenam pele, músculos, tendões e articulações dos membros posteriores. É palpável em cães e gatos. Muitos linfonodos, tais como parotídeos, retrofaríngeos e axilares, são palpados somente quando estão hipertrofiados, ou seja, quando estão reativos a algum processo inflamatório, infeccioso ou neoplásico nas respectivas regiões de drenagem. Existem, ainda, os linfonodos internos, que podem ser palpados por via retal em grandes animais, que são o ileofemoral (espaço retroperitoneal, cranial e medial ao corpo do íleo) e os linfonodos da bifurcação aórtica (parte caudal do flanco, medial ao íleo). Esses linfonodos raramente são examinados na rotina clínica, mas podem ser avaliados na palpação retal. Existem, ainda, os linfonodos ilíacos

18 92 Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico que podem ser palpados ocasionalmente em cães com distúrbios pontuais como nos casos de carcinoma prostático. Quadro Linfonodos examináveis na rotina clínica. Mandibulares ou maxilares Cervicais superficiais ou pré-escapulares Pré-femorais ou pré-crurais - Poplíteos Mamários Inguinais superficiais ou escrotais Figura Linfonodos: 1 - mandibular; 2 - pré-escapular; 3 - poplíteo e 4 - inguinal superficial (cão macho). Características Examináveis dos Linfonodos Tamanho O tamanho dos linfonodos varia enormemente, mesmo quando palpados em animais saudáveis c de uma mesma espécie. Normalmente, os gânglios linfáticos apresentam forma de grão de feijão e são relativamente maiores em animais jovens, já que são expostos a uma grande variedade de estímulos antigênicos, tais como vacinação. Além da idade, o tamanho do linfonodo depende, também, em um mesmo animal, da sua localização e do seu estado nutricional. Animais caquéticos podem induzir a uma falsa impressão de adenopatia. Em outras situações, o emagrecimento pode tornar possível a palpação de linfonodos que não são normalmente palpados em animais sadios, como é o caso dos linfonodos pré-crurais em equinos magros. De modo genérico, deve-se interpretar uma tumefação (infarto) ganglionar como uma reação inflamatória de caráter defensivo, oriunda de processos inflamatórios, infecciosos e/ou neoplásicos, localizados ou disseminados. Essa hiperplasia é decorrente da absorção e da fagocitose de bactérias, toxinas e da produção de linfócitos e anticorpos. Quando relacionadas com os vasos, as afecções são chamadas de linfangites; quando relacionadas com os gânglios, adenite; com ambas as estruturas, linfadenite. Deve-se lembrar de que o aumento exagerado dos linfonodos pode causar a compressão de estruturas vizinhas, causando sintomas secundários (disfagia e timpanismo por compressão esofágica dos linfonodos mediastínicos, por exemplo). O aumento do tamanho dos linfonodos deve ser descrito usando-se termos comparativos tirados da vida diária, tais como: "caroço de azeitona", "azeitona pequena ou grande", "limão", "ovo de galinha", "laranja", entre outros. Muitas vezes, não se consegue sentir um determinado linfonodo que comumente é palpado, mesmo quando a palpação é realizada no local correto e por um examinador experiente. No entanto, na maioria dos casos, o significado clínico da "não palpação" do referido linfonodo é positivo, já que é um forte indício de normalidade. Figura Linfonodos: 1 - mandibular; 2 - retro-faríngeo; 3 - pré-escapular e 4 - pré-crural. Sensibilidade Sempre que possível (quando a hipertrofia do linfonodo é visível), deve-se palpar primei-

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