ÚLCERA PERFURADA COMO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ABDOME AGUDO INFANTIL

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1 TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO ÚLCERA PERFURADA COMO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ABDOME AGUDO INFANTIL PERFORATED ULCER AS A DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF CHILDHOODD ACUTE ABDOMEN César Augusto Broska Júnior 1 Maurício Marcondes Ribas 2 RESUMO Objetivo: relato de uma úlcera gástrica perfurada num paciente de 13 anos. Método: revisão de prontuário. Relato: paciente com quadro de abdome agudo sugestivo de apendicite aguda que após a realização de apendicectomia evoluiu com piora do quadro. Após nova cirurgia, encontrada úlcera gástrica perfurada que após corrigida, resultou na melhora clínica e alta do paciente. Conclusão: o diagnóstico sindrômico de abdome agudo é relativamente simples mas pelas diversas etiologias e clínica inespecífica, o diagnóstico etiológicoo pode revelar-se complicado. Palavras chave: abdome agudo, criança, úlcera. ABSTRACT Objective: report of a perforated gastric ulcer in a patient 13 years old. Method: A chart review. Report: patient with acute abdominal pain suggestivee of acute appendicitis that after performing appendectomy evolved with aggravation. After another surgery, found that perforated gastric ulcer after corrected, resulted in clinical improvement and patient discharge. Conclusion: the syndromic diagnosis of acute abdomen is relatively simple but the various etiologies and clinical nonspecific c etiological diagnosis may prove tricky. Key words: Acute abdômen, child, ulcer. 1 Acadêmico de Medicina do 6º ano da Faculdade Evangélica do Aprovado em: 05/12/2012 Paraná Autor paraa correspondência: César Augusto Broska Júnior 2 Pofessor de pediatria da Faculdade Evangélicaa do Paraná. Contato: cesar_broska41@hotmail.comm Pediatra do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba Revista Eletrônica da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, v.2, n.4, p.36-40, out./dez

2 INTRODUÇÃO Abdome agudo é definido como uma síndrome clínica caracterizada por dor abdominal de início súbito de moderada a forte intensidade. Pode ser de etiologia traumática e não traumática, sendo neste último grupo o tipo inflamatório a forma mais comum. Em crianças e adolescentes, essa é uma causa freqüente de procura por atendimento e pode ser decorrente de etiologias clínicas como gastroenterocolites e parasitoses intestinais ou cirúrgicas como hérnias e apendicites agudas (1). A doenças péptica é rara nessa faixa etária e o achado de úlcera péptica perfurada mais ainda. Isso pode ser decorrente à infecção pelo Helicobacter pylori, cuja prevalência ainda é pouco estudada em pediatria, mas acredita-se que haja um número importante de infectados (2). Os AINEs (anti-inflamatórios não hormonais) também são responsáveis por lesões gastroduodenais e podem ser responsáveis por agravar algum quadro dispéptico previamente existente (3-4). É relatado a seguir um quadro de dor abdominal aguda num paciente masculino com 13 anos de idade. METODOLOGIA Coleta dos dados clínicos e de exames através de pesquisa em prontuário d do paciente. Artigo aprovado pelo Comitê de ética em pesquisa da Sociedade Evangélica Beneficente de Curitiba em 22/11/2010 sob protocolo 10699/10. DESCRIÇÃO DO CASO Paciente masculino, 13 anos de idade chegou ao pronto atendimento com queixa de dor abdominal. A dor teve início havia cinco dias, em região periumbilical com piora um dia antes da procura pelo atendimento. Negou febre, náusea e vômitos e para controle da dor usou dipirona e diclofenaco potássico de horário (dose não informada). Ao exame físico o abdome estava plano e doloroso à palpação, apresentando sinal de Blumberg positivo. Foi solicitado ultra som abdominal que mostrou presença de líquido livre em cavidade mas não visualizou o apêndice. Foi pensado em apendicite aguda e o paciente foi internado para realização de cirurgia. A cirurgia consistiu numa apendicectomia. Durante o ato operatório foi encontrado líquido livre seropurulento em cavidade e um apêndice bloqueado pelo omento, com sinais apendicite aguda. Foi solicitado bacterioscopia e cultura, sendo ambas negativas. Paciente medicado com morfina, dipirona, ceftriaxona e metronidazol no pós-operatório. No segundo dia de pós operatório houve piora da dor, principalmente em epigástrio e o paciente apresentava-se taquipnéico, pálido e não estava evacuando. O abdome estava rígido, doloroso a palpação com ruídos hidroaéreos negativos. Foi solicitado novo ultra-som que mostrou líquido livre em cavidade e uma rotina de abdome agudo que revelou um pneumoperitôneo. Seguiu-se uma laparotomia exploradora, na qual foi encontrada uma úlcera perfurada em parede anterior de antro gástrico, parcialmente bloqueada pelo omento maior. Realizada ulcerorrafia. À prescrição foi adicionada omeprazol e amicacina. Depois da segunda cirurgia, o paciente apresentou melhora gradativa do quadro clínico e normalização dos exames laboratoriais. Ficou no hospital até o término da antibioticoterapia, quando recebeu alta. DISCUSSÃO Dor abdominal de origem aguda em crianças e adolescentes é uma causa comum de procura em pediatria e tem como principais causas gastroenterocolites aguda, parasitoses intestinais, Revista Eletrônica da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, v.2, n.4, p.36-40, out./dez

3 apendicite aguda, contudo etiologias menos comuns não podem ser esquecidas como infecções de trato urinário, hérnia encarceradas, diverticulite de Meckel e úlceras pépticas (1,5). O diagnóstico sindrômico de abdome agudo em crianças é relativamente fácil mas há certa dificuldade diagnóstica quanto ao quadro etiológico. Uma das causas para isso é a inespecificidade dos sintomas, que consistem basicamente em dor abdominal, muitas vezes difusa, náusea, vômito, anorexia e irritação peritoneal, o que pode levar a ausência de um diagnóstico etiológico até o momento da exploração cirúrgica (6). Algumas afecções inclusive imitam causam de abdome agudo como colites por Yersinia sp e torção omental (7-8). Os exames de imagem ajudam a confirmar a presença de um quadro de abdome agudo e mostram sinais que podem ajudar na pesquisa da etiologia, mas mesmo assim não possuem especificidade suficiente para a confirmação etiológica (9). A principal causa de dor abdominal em crianças maiores (aquelas com idade entre 1 e 15 anos) é o abdome agudo do tipo inflamatório sendo a principal etiologia a apendicite aguda. As causas de abdome agudo por perfuração de víscera são as mais raras encontradas nessa faixa etária (10). As úlceras pépticas gastroduodenais podem ser causa de dor abdominal e abdome agudo em pediatria, quando perfuradas, mas por sua raridade (abdome agudo por perfuração) não se tem estatísticas apontando o real número de casos no Brasil. Em alguns centros há uma incidência de 4 a 8 casos novos por ano (11-12). No Brasil a principal causa de doença péptica gastroduodenal é a infecção pela bactéria Helycobacter pylori. A sua incidência é pouco conhecida entre crianças e adolescentes, mas há indícios que a infecção começa com 7 ou 8 anos de idade, sendo mais prevalentes entre as classes mais pobres (51%). (2) Em torno de 10%-13% desses pacientes mostram úlceras à endoscopia (13), as quais podem sofrer perfuração mediante algum estímulo, como a utilização indevida de algum AINE. O paciente do relato chegou com um quadro de dor abdominal com 5 dias de evolução com piora um dia antes da procura do atendimento em uso de diclofenaco potássico de horário para controle da dor. Ele se apresentava com uma sintomatologia inespecífica, típica de abdome agudo (6). O quadro inicial de uma úlcera gástrica perfurada cursa com dor abdominal inespecífica, as vezes de forte intensidade (5,14) que pode ser acompanhada de palidez cutânea (15). Os sintomas são mais inespecíficos em crianças de idade escolar e pré-adolescentes, podendo se manifestar como uma dor abdominal difusa, em geral com maior intensidade em epigástrio podendo estar associada a uma dor em fossa ilíaca direita (12), levando à confusão diagnóstica com apendicite, como no caso descrito acima. Sinais de hemorragia digestiva alta (hematêmese, melena) podem orientar a conduta para a realização de uma endoscopia digestiva alta, ajudando no diagnóstico, (12, 14) mas em casos em que a HDA não está presente, o diagnóstico torna-se difícil. Na chamada gastroenteropatia por AINEs, o quadro clínico não se correlaciona com as lesões encontradas à EDA (endoscopia digestiva alta), podendo o paciente ser completamente assintomático até o aparecimento de complicações mais sérias, como a perfuração de uma úlcera (3,16). O uso dos AINE em geral é feito sem as devidas orientações, de modo crônico e muitas vezes para situações em que o uso de analgésicos como o paracetamol seria mais seguro. Isso acarreta num aumento do risco de eventos gastrointestinais, além do fato de que os AINEs parecem exercer um efeito deletério sobre a mucosa gástrica até três meses após o término de seu uso (16, 17). CONCLUSÃO O diagnóstico etiológico do abdome agudo em crianças e adolescentes pode apresentar algumas dificuldades, em geral decorrentes de uma clínica pouco específica. Os exames complementares podem auxiliar na conduta mas são pouco específicos sendo o diagnóstico estabelecido algumas vezes no momento cirúrgico, em especial quando se trata de uma causa rara. Revista Eletrônica da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, v.2, n.4, p.36-40, out./dez

4 REFERÊNCIAS 1. Drake DP. Acute abdominal pain in children. J R Soc Med Set; 73(9): Rodrigues RV, Corvelo TC, Ferrer MT. Soroprevalência da infecção por Helicobacter pylori em crianças de diferentes níveis sócio-econômicos em Porto Velho, Estado de Rondônia. Rev Soc Bras Med Trop Set-Out; 40(5): Skare TL. Reumatologia: princípios e prática: In: Antiinflamatórios Não-Hormonais. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p Bricks LF, Omori CH, Oliveira VP. Úlcera duodenal recorrente em adolescente: relato de caso. Ped (S Paulo) 2007; 29(2): Tannuri U. Apendicectomia na criança: drenar ou não drenar a cavidade peritoneal? Rev Assoc Med Bras 2006; 52(6): Vital Jr PF, Martins JL. Estado atual do diagnóstico e tratamento da apendicite aguda na criança: avaliação de 300 casos. Rev. Col. Bras. Cir Dez.; 32(6): Disponível em: 7. Dinleyici EC, Dogan N, Ucar B, Ilhan H. Strongyloidiasis associated with amebiasis and giardiaisis in an immunocompetent boy presented with acute abdomen. Korean J Parasitol Dec 2003; 41(4): Pinedo Onofre JA, Guevara Torres L. Torsión omental: Una causa de abdomen agudo. Gac Med Mex ene.-feb. 2007; 143(1): Miller T. Radiology of the Acute Surgical Abdomen in Infants and Young Children J Natl Med Assoc jul 1979; 71(7): Martini J, Ferrarini KR, Martins MS, Trevisol PM, Peixoto RH, Montoya JAM. Abdome agudo na criança: 226 casos estudados no hospital universitário pequeno anjo em Itajaí/SC. Arq. Catarin. Med jul.-out. 2006; 35(3): Elisabete K, Rodrigo SM, Jacqueline AF, Francy RSP. Aspectos clínicos e histológicos da úlcera duodenal em crianças e adolescentes. J Pediatr (Rio J). 2004;80(4): Bittencourt PF, Rocha GA, Penna FJ, Queiroz DM. Gastroduodenal peptic ulcer and Helicobacter pylori infection in children and adolescents. J Pediatr (Rio J). 2006;82: Venturi C, Bueno J, Quintero J, Ortega J, Charco R. Dispepsia e infección por Helicobacter pylori en la infancia. Unidad de Trasplante Hepático Infantil. Hospital Valle de Hebron. Barcelona 2009; 65(1): Martins SBS, Brandão MAB, Brandão MB, Reis MC, Servidone MSCP, Zambono MP.. Diagnóstico pouco freqüente de dor abdominal em unidade de emergência infantil. Rev Paul Pediatr 2010; 28(2): Bricks LF, Rodrigues D, Bresolin AMB, Cocozza AM. Úlcera péptica na infância: relato de 4 casos. Ped (S Paulo) 1993;15:21-4. Revista Eletrônica da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, v.2, n.4, p.36-40, out./dez

5 16. Zaterka, S. Lesöes induzidas por AINEs no sitema digestório. Rev. Bras. Med Ago 2000; 57(8): Bricks, LF. Analgésicos, antitérmicos e antiinflamatórios não hormonais: Toxicidade - Parte I. Ped (S Paulo) 1998; 20(2): Revista Eletrônica da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, v.2, n.4, p.36-40, out./dez