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1 CAPÍTULO 2 HEMORRAGIA AVALIAÇÃO DIGESTIVA BÁSICA ALTA DA INFERTILIDADE CONJUGAL 1 Conceitos Adner Nobre Hemorragia Digestiva Alta: Sangramento do tubo digestivo em sítio proximal Elfie Tomaz Figueiredo ao ângulo de Treitz. Francisco C Medeiros Hemorragia Digestiva Baixa: Sangramento do tubo digestivo em sítio distal 1 Definição: ao ângulo de Treitz. Incapacidade de engravidar após 12 meses ou mais de relações sexuais Hematêmese: Vômitos escuros, em borra de café, sangue vivo ou coágulos regulares sem contracepção. A probabilidade cumulativa de engravidar após 12 (HDA). meses é de 93%, assim a probabilidade de o casal ser normalmente fértil e não engravidar em 12 meses é de apenas 7%. Melena: Fezes escuras (borra de café), brilhantes, amolecidas, com odor característico 2 (HDA, Causas: HDB). Hematoquezia: Sangue vivo pelo ânus, seja isoladamente ou misturado nas fezes obstrução (HDB, HDA). tubária bilateral), no entanto, situações menos claras tornam difícil de estimar a freqüência com que vários fatores são encontrados em associação com infertilidade. 2 Avaliação Inicial» Fatores masculinos: 23% das causas HDA- Sempre que possível, a coleta do histórico inicial, reveste-se d e» Fatores inexplicáveis: 28% das causas extrema relevância. Dados tais como: uso de analgésicos e/ou AINES; história prévia de úlcera; Fatores cirrose hepática, femininos: podem 48% das auxiliar causas na conduta. Disfunção ovulatória: 18% das causas Achados Defeitos Iniciais tubários e uterinos: 14% das causas Endometriose: 9% das causas Gravidade do Sangramento Pode ser Problemas determinada relacionados por achados ao no coito: exame 5% clínico: das causas sinais de choque ou pré choque hipovolêmico, Fator tais cervical: como palidez 3% das e causas lipotímia na posição supina; Palidez, 3 Avaliação: sudorese fria, pulso rápido e fino e baixa PA - atentar para maior gravidade em pacientes hipertensos; O homem deve comparecer a consulta porque sua história é um elemento Toque retal - a presença de melena sugere que o paciente iniciou o sangramento a horas. A presença de hematoquesia indica presença de sangramento intenso; 1 1

2 Sinais sugestivos de doença hepática crônica levanta o indicativo de sangramento por varizes esofágicas; Weber; Telangiectasias em mucosas lembra a possibilidade de Sd. de Rendu-Osler- Em pacientes com sinais de choque o tratamento deve ser iniciado prontamente. 3 Realizar ABCD Primário Acesso venoso com cateter intravenoso duplo; hidratação, conforme perdas, com soluções eletrolíticas balanceadas (solução fisiológica 0,9%, solução de singer, sangue); O objetivo é manter a pressão sistólica entre mmHg e a Hb em torno de 10g/dl para evitar hipoxemia, medida que também diminui o risco de isquemia em coronariopatas, (Quadro 1); Identificar Comorbidades: cardiopatia, hepatopatia, diabetes etc; quando não feito no tempo já referido acima; Solicitar exames laboratoriais: hemograma completo, leucócitos, plaquetas, uréia, creatinina, sódio, potássio, TGO, TGP, tipagem sanguínea, tempo de protrombina, gasometria venosa; Contactar com equipe de plantão: cirurgião(a depender da evolução). clínico e intensivista, endoscopista, Quadro 01: Choque Hipovolêmico: sinais, sintomas e ressuscitação Perda Sanguínea (ml) < 750ml ml ml > 2000ml Pulso < 100 > 100 > 120 > 140 Pressão Arterial Normal Normal Diminuída Diminuída Estado Mental Pouco Ansioso Ansioso Ansioso Confuso Confuso Letárgico Ressuscitação Cristalóide Cristalóide Cristalóide Sangue Cristalóide Sangue Fonte: Adaptado de Grenvick, A., Ayres, S.M.; Holbrook P.R., et al. Textbook of critical care. 4th edition, Philadelphia,

3 4 Hemorragia Digestiva Alta - HDA 4.1 Sangramento Leve a Moderado Pressão Arterial - PA e Pulso não se alteram; Hemoglobina >10 g/dl Conduta Hidratação Venosa; Monitorização da PA e pulso; Balanço Hídrico; Endoscopia realizada eletivamente nas primeiras horas. 4.2 Sangramento Importante Choque: Pulso >100bpm e/ou PAS<100mmHg; Conduta Realizar ABCD secundário, considerando IOT para proteção de vias aéreas; 02 Acessos Venosos. Considerar acesso venoso central; Sonda Vesical - débito urinário; Monitorização intensiva; Realizar endoscopia precoce nas primeiras 12 horas, após estabilização ventilatória e hemodinâmica. 5 HDA não varicosa Mallory-Weiss Etiologia e História Natural Relacionada ao esforço de vômitos ocasionando lacerações da mucosa gástrica prolapsada. O sangramento pode ser considerável, mas usualmente cede espontaneamente; A história é típica: vômitos, inicialmente com conteúdo alimentar seguido por hematêmese. Tratamento O controle dos vômitos se cosnstitui na medida mais relevante para a resolução do quadro. Doença Péptica Ulcerosa Causa mais comum de sangramento digestivo alto. As úlceras gástricas e duodenais contribuem com cerca de 1/3 de todos os sangramentos. 3

4 Tratamento Úlcera sangrante durante endoscopia (Forrest 1a ou 1b) ou presença de vaso visível (Forrest 2a), a úlcera é abordada durante a investigação com uma ou mais das técnicas que se seguem, a depender da necessidade e disponibilidade do método na instituição: injeção de adrenalina, eletrocoagulação, heater probe ou cola. Nestes casos, a repetição do uma endoscopia de controle deve sempre ser realizada nas próximas 24h. A repetição do tratamento endoscópico, se necessário, após observação de 24h, reduz significantemente a possibilidade de ressangramento; Havendo insucesso endoscópico após vária tentativas, traduzido por: persistência do sangramento de forma visível e/ou paciente apresenta sinais de choque após infusão de cerca de 5 concentrados de hemácias, a cirurgia é indicada; Os agentes inibidores da produção ácida não têm demonstrado nenhum efeito significativo no tratamento do sangramento agudo da úlcera, contudo, possuem papel crucial no tratamento da doença ulcerosa em sí e, na prevenção do ressangramento. (A); Sendo possível, o teste para pesquisa de H. pylori deve ser realizado ainda durante a EGD na fase aguda. Em caso positivo o tratamento deverá ser realizado precocemente para evitar recorrência do sangramento. Sangramento por Erosões Gástricas O uso de AINES é responsável por crescente número de casos de sangramento, particularmente em idosos. Essas drogas causam erosão da mucosa que podem manifestar-se com sangramento. Tratamento Devem ser observados os mesmo princípios para tratamento da úlcera que sangra; A prevenção da recorrência deve levar em conta a análise rigorosa da necessidade de uso posterior de ASA ou AINES. O uso profilático de inibidores de bomba de prótons deve ser considerado nos casos que exigirem o uso de ASA ou AINES. 4

5 Paciente com hematêmese ou melena Solicitar exames de rotina Legenda: IBP: Inibidor da Bomba de Prótons; EDA: Endocopia Digestiva Alta; PA: pressão arterial Fonte: Adaptado de Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. BritishSociety of Gastroenterology Endoscopy Committee. Gut 2002;51 (Suppl IV) :iv1-iv6 PA, pulso e hb normais? PA e pulso alterado Queda da hemoglobina Realizar EDA EDA programada Alta precoce Presença de varizes? HDA Varicosa Sinais de sangramento recente? Alta precoce com IBP Realizar terapia endoscópica + IBP Falência Primária Sucesso? Estável? Alta com IBP Ressagramento Nova EDA Sucesso? Normal? Procedimento cirúrgico/embolização 5

6 Sangramento por Lesão de Dieulafoy Na maioria das vezes o diagnóstico é dado após vários epsódios de sangramento. Tratamento O melhor tratamento para essa entidade não é consensual na literatura, sendo empregado: ligadura, clips, injeção de adrenalina ou terapêutica térmica. A cirurgia é raramente realizada. FALÊNCIA PRIMÁRIA DO TRATAMENTO Incapacidade de controle da hemorragia com endoscopia; Exteriorização de sangramento agudo (hematêmese, hematoquezia) nas primeiras 24 horas do tratamento clínico/endoscópico. RESSANGRAMENTO Exteriorização de sangramento agudo (hematêmese, hematoquezia) após 24 horas do tratamento clínico/endoscópico; Choque mantido, queda de 2mg/dl após 24h do tratamento adequado, sem exteriorização de sangramento. Achados endoscópicos - Forrest Incidência (%) Ressangramento (%) I - Hemorragia ativa Ia - Sangramento jato Ib - Sangramento babando II - Hemorragia recente IIa- Vaso visível vermelho IIb- Coágulo aderido IIc- Coágulo plano III - Sem evidência de sangramento (base limpa) HDA Varicosa - Tratamento Medicamentoso Medicamentos anti secreção gástrica: bloqueadores H2, Inibidores de Bomba de Prótons (IBP) Drogas vasoativas: somatostatina, octeotride, terlipressina 6

7 Os ensaios clínicos do emprego de bloqueadores H2 objetivando diminuir a taxa de ressangramento mostraram-se desalentadores, empregados apenas na inexistência de inibidores de bomba protônica. Os inibidores da bomba de prótons (IBP) inibem de forma intensa a secreção de ácido gástrico, não demonstrando diferenças terapêuticas significativas entre os variados representantes do grupo. Atuam através da supressão da secreção cloridropéptica através da inibição da enzima H+/K+-ATPase na superfície secretora da célula parietal gástrica. Todos os representantes da classe reduzem, similarmente, até 95% da produção diária de ácido gástrico. O mais novo representante do grupo de inibidores de bomba protônica, Tenatoprazol, possui meia-vida significativamente mais longa, o que permite a inibição da secreção ácida durante a noite. A relevância clínica dessa vantagem farmacocinética, ainda está por ser atestada. No concernente à HDA não varicosa já instalada, os ensaios clínicos não foram ainda capazes de atestar a significância do uso dos inibidores de bomba. Em estudos comparativos do emprego de IBP/placebo, aproximadamente 70% - 80% dos pacientes que recebem placebo param de sangrar. Essas limitações exigem que os ensaios clínicos sejam muito bem desenhados e tenham adequado poder estatístico, características inexistentes em muitos dos publicados até hoje. Contudo como a causa do sangramento envolve erosões ou úlceras ativas a indicação passa a ocorrer, independente do benefício no sangramento agudo já instalado e já foi demontrado reduzir o re-sangramento, apesar de parecer não afetar a mortalidade. Revisão sistemática de 26 ensaios clínicos controlados por placebo ou antagonistas H2 (n= 4670 participantes) demonstrou que o emprego de inibidores da bomba de prótons em uso intravenoso foram capazes de reduzir o re-sangramento (OR= 0,48; IC95%: 0,40-0,57), necessidade de cirurgia (OR= 0,61; IC95%: 0,48-0,76) e mortes por úlcera, (OR=0,58; IC95%: 0,35-0,96) em pacientes selecionados com úlceras pépticas apresentando evidências de alto risco de novo sangramento. Contudo, demonstraram um aumento de mortes por outras causas (OR= 1,60; IC95%:1,06-2,41). A mortalidade por todas as causas não foi afetada. Revisão Cochrane de 24 ensaios clínicos randomizados, demonstrou uma mortalidade por todas as causas de 3,9% em pacientes tratados com inibidores da bomba de prótons versus 3,8% nos controles (OR= 1,01; IC95%: 0,74 1,40). Os inibidores reduziram taxas de re-sangramento (10,6% versus 17,3% nos grupos controles) e cirurgia (6,1% versus 9,3% no grupo placebo) comparativamente aos controles. Inibidores de secreção ácida: Ranitidina 50mg IV 6/6h ou 12,5mg/h em infusão contínua, em bomba de infusão, por 72 horas 7

8 Omeprazol 40mg/pantoprazol 40mg/esomeprazol 40mg/rabeprazol 20mg/ lansoprazol 30mg - administrar 30 minutos antes das refeições (café da manhã e jantar), em média 12/12h ou em bomba de infusão contínua. Omeprazol EV 40mg 01 frasco-ampola em diluente próprio (10ml) de 12/12h ou 02 frascos-ampola (80mg) seguidos de 8mg/h em bomba de infusão contínua por 72 horas. A dose de 80mg deve ser diluída em 100ml na solução indicada. Infundir em 10 horas (8mg/h). Repetir essa diluição, mantendo por 72h. Diluição para o emprego do omeprazol EV direto deve ser empregado o excipiente próprio, hidróxido de sódio. Esse diluente possui macrogol, ácido cítrico mono-hidratado e água para injeção. A estabilidade do omeprazol é ph dependente e para assegurar a estabilidade da solução reconstituída nenhum outro tipo de solvente deve ser utilizado. Diluição para o emprego de omeprazol em infusão contínua - para infusão o omeprazol possui como excipientes o edetato dissódico e hidróxido de sódio e somente devem ser dissolvidos em solução fisiológica 0,9% ou de glicose a 5%. Após a reconstituição, a infusão deve ser administrada por um período não inferior a minutos, podendo ser prolongada por até 12 horas quando dissolvida em solução fisiológica ou até 6 horas quando dissolvida em glicose. utilize outros medicamentos na mesma solução. Empregando outros inibidores de bomba protônica deve ser observado suas particularidades. 8 5 HDA Varicosa O sangramento é usualmente maciço, em geral acompanhada de grave instabilidade hemodinâmica, com mortalidade considerável, mas cessa espontaneamente em 40 a 50% dos casos (A). A hematêmese é usualmente de sangue vermelho vivo e o paciente, mais comumente, apresenta sinais sugestivos de cirrose hepática, podendo não ocorrer nos casos de hipertensão portal por esquistossomose ou tromboses de veia porta. Tratamento A estabilidade hemodinâmica deverá ser mantida através de eficiente reposição volêmica com expansores e concentrados de hemácias. Concentrados de plaquetas e plasma fresco congelado devem ser utilizados nos casos requeridos.

9 Oxigenação adequada deve ser providenciada. Somatostatina ou análogos devem ser administrados dentro das ações de primeiros socorros, pois diminui a necessidade de reposição sanguínea e o risco de ressangramento (A). A terlipressina é um análogo sintético da vasopressina, ao contrário da mesma, pode ser administrado em doses intermitentes e com menos efeitos adversos. Os revisores dos dados resultantes de 20 estudos analisados concluíram haver uma redução do risco de mortalidade da ordem de 34% com ouso da terlipressina devendo ser o agente de escolha na hemorragia digestiva por varizes esofágicas (A). A escleroterapia/ligadura elástica é mandatória no sangramento agudo, devendo ser repetida com intervalos de 3 semanas até erradicação dos cordões. Emprego do embucrilato 0,5g/0,5ml Utiliza-se em média, por procedimento, 2 ampolas preparadas e administradas juntamente com lipiodol (ésteres etílicos dos ácidos graxos do óleo de papoula iodado). A mistura deve ser realizada na proporção de 0,5/0,8ml de embucrilato e lipiodol, respectivamente, sendo a quantidade variável em função do volume a ser injetado; A dose máxima da mistura que se utiliza por picada é de 1ml nas varizes gástricas e de 0,5ml nas varizes esofágicas; Cada dose da mistura injetada deve ser alternada com um bolus de 2ml de água destilada de modo a empurrar toda a cola do interior do injetor. Observações sobre o emprego de embucrilato Deve-se realizar lubrificação generosa, com spray de silicone, do interior e do exterior do canal de biópsia do endoscópio limpo e seco; Para se obter uma mistura perfeita das substâncias, a seringa com os produtos deve ser invertida várias vezes consecutivas; A mistura de embucrilato com lipiodol deve ser aplicada com agulha de esclerose cujo calibre seja suficientemente largo para que o procedimento seja fácil; O interior do injetor deve ser lubrificado com lipiodol para prevenir que o embucrilato adira às paredes do cateter; A técnica de injeção é intravasal, a mesma utilizada na esclerose convencional; O injetor deverá ser mantido permanentemente irrigado com água destilada; Caso ocorra a adesão do embucrilato ao material, deve-se proceder a remoção da cola com acetona e lavagem posterior com água; O lipiodol utilizado na mistura permite posterior confirmação 9

10 radiológica da adequação do local da injeção e da quantidade do produto injetado; Para avaliar o efeito, realiza-se uma radiografia do abdômen, hiperpenetrada e com visualização das hemicúpulas, nas primeiras 24h após o procedimento. Balão de Sengstake-Blakemoore A colocação do balão de Sengstaken-Blakemore está indicada na persistência do sangramento. Por seu alto risco de complicações, tais como: aspiração traqueal, migração da sonda, necrose de parede esofágica e perfuração, com mortalidade de até 20%, não deverá ser mantido por mais de 24 horas (D). A sonda possui vias para: insuflação do balão esofágico e do balão gástrico e para a aspiração gástrica, indicada no caso de persistir sangramento, através da qual é possível realizar compressão com tamponamento em hemorragias esofágicas, descompressão e lavagem. O paciente requer uma constante observação enquanto os balões estiverem inflados; O balão esofágico deverá ser desinflado por 5 minutos a cada 8 a 12 horas, para evitar erosão da parede esofágica; Uma tesoura deve ser deixada próximo à cabeceira da cama do paciente possibilitando abertura da sonda em uma situação de emergência (para desinflar ambos os balões) nos casos de insuficiência respiratória aguda. Terapêutica invasiva de resgate deverá ser providenciada nesse período, tal como implante, por hemodinâmica, de TIPS (derivação portossistêmica intra-hepática transjugular) ou cirurgia (B). Na verdade são medidas consideradas salvadoras e eficazes na parada do sangramento. pode ser relegado o alto índice de mortalidade, sobretudo nos pacientes com pobre reserva hepática Child C. Em pacientes cirróticos o uso de antimicrobianos é aconselhado pelo período de 7 dias A lavagem intestinal deve ser realizada com o intuito de promover a limpeza do intestino como profilaxia da encefalopatia; O fator prognóstico mais importante no sangramento por varizes esofágicas é a gravidade do comprometimento hepático. 10

11 HDA Varicosa - Tratamento Medicamentoso A associação do tratamento medicamentoso, de preferência precedendo a EGD, tem demontrado resultar em melhores resultados. Essa conduta consegue aumentar as taxas de controle inicial do sangramento e ainda é capaz de reduzir a ocorrência do ressangramento precoce, sem impacto negativo sobre mortalidade e nem significativos efeitos adversos (A). Terlipressina análogo sintético da vasopressin Bolus 2mcg EV na dose de 2 μg de 4/4 h, inicialmente, com redução para 1 mg de 4/4 h após o controle da hemorragia (A). Tempo de tratamento de 3 a 5 dias. Octreotide apresentações de 0,05, 0,1 e 0,5mg/ml. Bolus - 100mcg (0,1mg), 01 ampola EV; Infusão contínua diluir 05 ampolas em 100ml de Solução fisiológica 0,9%. Infundir 50 mcg/h (10ml/h). Manter infusão contínua por 3 a 5 dias. Observações sobre o octeotride Octreotide é física e quimicamente estável por 24h, quando armazenadas abaixo de 25ºC, em solução fisiológica estéril e solução glicosada a 5%, porém, como o octreotide pode afetar a homeostase da glicose, é recomendável que sejam utilizadas as soluções salinas; É recomendável que a infusão contínua seja feita em bomba; Pela interferência na produção de insulina/glucagon o octreotide pode afetar a regulação da glicose, requerendo monitoração; Bradicardia pode ocorrer de forma ocasional, merecendo, por vezes, ajuste de dose de beta-bloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio. Somatostatina 3mg Bolus 250mcg, seguida da infusão contínua; Infusão contínua diluir 02 ampolas em 240ml de solução fisiológica 0,9%. Infundir 250mcg/h (10ml/h) ou 3,5mcg/kg/h. Manter infusão contínua por 3 a 5 dias. Observações sobre a somatostatina A duração total do tratamento não deve exceder 120h; Cautela em relação a possibilidade de hipoglicemias/hiperglicemias, pelo seu efeito inibidor na produção de insulina e glucagon; A somatostatina pode ser diluída em solução fisiológica salina 0,9%; A solução reconstituída tem estabilidade de 24h, sob refrigeração (2 a 8 C), desde que protegida da luz. 11

12 Ciprofloxacina ou norfloxacina Ciprofloxacina 400mg 01 frasco ampola EV de 12/12h, correndo em 15minutos, passar para VO logo que possível. Ciprofloxacina 500mg - comprimido. Administrar 01 comprimido de 12 em 12h, por 5 a 7 dias. Norfloxacina 400 mg - comprimido. Administrar 01 comprimido de 12 em 12 horas, por 5 a 7 dias. O uso concomitante de associações com alumínio, magnésio, cálcio, sulfato ferroso ou sucralfato reduz a absorção da ciprofloxacina. Ocorrendo uso conjunto com antiácidos, administrá-los 1 a 2 horas antes ou pelo menos 4h após o emprego da ciprofloxacina e norfloxacino. A ciprofloxacina e norfloxacino aumentam os níveis séricos da ciclosporina e teofilina e potencializa os efeitos dos anticoagulantes orais. existem trabalhos sobre a utilização de antibioticoterapia nos pacientes com HDA varicosa por esquistossomose. Observações Gerais Iniciar alimentação após 24h sem hemorragia digestiva. Iniciar com dieta líquida restrita e progredir gradativamente, de acordo com cada caso; Alta, em média, após 24h sem sangramento, nos casos Forrest III; Alta, em média, após 72h sem sangramento, nos casos de Forrest I ou II; Alta, em média, após 5 dias sem sangramento, nos casos de varizes esofágicas; Encaminhamento ambulatorial dos pacientes após alta: Ambulatório de Egressos nos casos indicados durante a visita precedente à alta; Ambulatório de origem nos casos que não necessitem acompanhamento mais precoce no egressos; Decidir o ambulatório adequado para os pacientes sem ambulatório de origem e que não necessitem atendimento precoce no ambulatório de egressos. 12

13 EDA HDA por varizes esofágicas Reposição Volêmica, manter vias aéreas pérvias somatostatina ou octeotride ou terlipressina profilaxia c/ antibióticos 7 dias Varizes Esôfago Varizes de Fundo Gástrico Ligadura eslática (preferencial) Escleroterapia (alternativa) Embucrilato Sucesso? Falência Sucesso? Alta Alta Estável? Nova EGD Duplicar dose de terlipressina ou alternativo Colocar sonda de Sengstaken-Blakemore Estável? Sucesso? TIPS/Cirurgia Controle? Legenda: TIPS - Anastomose Portosistêmica Intra-Hepática Transjugular. HDA Hemorragia Digestiva Alta EDA Endoscopia Digestiva Alta Fonte: Adaptado de Fergunson, JW et al. Aliment Pharmacol Ther aug 1;18(3): Realizar EGD 13

14 6 Bibliografia Consultada 1. Dipiro, J. Pharmacist s Drug Handbook. ASHSP. Springhouse Corporation Endoscopia Digestiva Diagnóstico e Terapêutica. SOBED, Ferguson, JW et al. Aliment Pharmacol Ther Aug 1;18(3): Grenvick, A., Ayres, S.M.; Holbrook P.R., et al. Textbook of critical care. 4th edition, Philadelphia, Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. BritishSociety of Gastroenterology Endoscopy Committee. Gut 2002;51(Suppl IV):iv1- iv6. 6. Gastrointestinal and Liver Disease 7th edition. Mark Feldman. Approach to patients with Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. 7. Martins, C.; Moreira, S.de M; Pierosn, S.R. Interações droga-nutriente. NutroClínica. 2a ed Curitiba, PR. 8. Review article: the management of acute variceal bleeding. Liver Unit, New Royal Infirmary of Edinburgh, Edinburgh, UK Aliment. Pharmacol. Ther 18, Maçõas, F. et al. Embucrilato (Histoacryl) Método eficaz e seguro na hemorragia aguda por varizes esofágicas e gástricas. J Port Gastrenterol 2001, 8: Evidence-Based Medicine Guidelines STEDMAN, C.A.M; BARCLAY, M.L. Review article: comparison of the pharmacokinetics, acid suppression and efficacy of proton pump inhibitors. Aliment Pharmacol Ther, Oxford, v.14, p , MORAES, R.S; FUCHS, F.D. Fármacos utilizados em sangramento digestivo alto. In: FUCHS, F.D.; WANNMACHER, L; FERREIRA, M.B.C. ed. Farmacologia clínica: fundamentos da terapêutica racional. 3ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p Leontiadis G I, Sharma V K, Howden C W. Proton pump inhibitor treatment for acute peptic ulcer bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software 14. Kravetz D. Prevention of recurrent esophageal variceal hemorrhage: review and current recommendations. J Clin Gastroenterol 2007; 41(10 Suppl3): S318-S MS, Khuroo MS, Farahat KL, Kagevi IE. Treatment with proton pumpinhibitors in acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20 (1): D Amico G, Pagliaro L, Bosch J. The treatment of portal hypertension: a metaanalytic review. Hepatology 1995;22: Ioannou G, Doust J, Rockey DC. Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD

15 18. Bañares R, Albillos A, Rincón D, Alonso S, González M, Ruiz del Arbol L, et al. Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacologic treatment for acutevariceal bleeding: a meta-analysis. Hepatology 2002;35: Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W; Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology 2007;46: Cello JP, Ring EJ, Olcott EW, Koch J, Gordon R, Sandhu J, et al. Endoscopic sclerotherapy compared with percutaneous transjugular intrahepatic portosystemic shunt after initial sclerotherapy in patients with acute variceal hemorrhage. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1997;126: Rosemurgy AS, Goode SE, Zwiebel BR, Black TJ, Brady PG. A prospective trial of transjugular intrahepatic portasystemic shunt versus small-diameter prosthetic H-graft portacaval shunts in the treatment of bleeding varices. Ann Surg 1996;224: Lima, JMC et al. Gastroenterologia e Hepatologia: Sinais, Sintomas, Diagnóstico e Terapêutica. Fortaleza: Edições UFC,

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