Controle da infecção urinária em pacientes portadores de Traumatismo Raquimedular

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1 REVISÃO Controle da infecção urinária em pacientes portadores de Traumatismo Raquimedular Raquel Alana Pessoa Oliveira Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem. Isaac Rosa Marques Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientador. RESUMO Este estudo teve objetivo de descrever as implicações de enfermagem relacionadas ao controle da infecção urinária para pacientes portadores de Trauma Raquimedular. A metodologia utilizada foi a revisão bibliográfica, nas bases de dados LILACS, ScieLO usando os unitermos infecção urinária, lesão medular, sondagem vesical e assistência de enfermagem. Foram selecionados 16 materiais referentes ao tema. O portador de lesão medular apresenta alterações fisiopatológicas importantes, que merecem atenção. Os dispositivos para drenagem da urina são necessários, no entanto esses procedimentos aumentam o índice de infecção urinária de maior magnitude quando relacionado à sondagem vesical de demora. Concluiu-se que o profissional de enfermagem deve conhecer e efetuar medidas de prevenção, identificar sinais precoces de infecção urinária, orientar e incentivar o auto cuidado do portador de Traumatismo Raquimedular. Descritores: Infecção; Vias urinárias; Medula espinhal/traumatismos; Cuidados de enfermagem. Oliveira RAP, Marques IR. Controle da infecção urinária em pacientes portadores de Traumatismo Raquimedular. INTRODUÇÃO O Traumatismo Raquimedular (TRM) é uma agressão à medula espinhal, que pode ser irreversível, causando danos neurológicos, tais como alterações da função motora, sensitiva e autônoma, de forma incapacitante que altera a vida do indivíduo, família e da sociedade, ocorrendo predominantemente em idade produtiva, resultante de acidentes com veículos motorizados, quedas, acidentes de trabalho, mergulhos em águas rasas e outros decorrentes de ferimento por armas de fogo, demonstrando que a maioria desses casos é passíveis de prevenção (1-3). A lesão medular (LM) produz alterações importantes, provocando instabilidade cardiovascular, insuficiência respiratória, redução do peristaltismo, atrofia do sistema musculoesquelético, alteração na função renal entre outras (4). A infecção do trato urinário é uma complicação pós trauma raquimedular devido a bexiga sofrer alterações sensitivas e motoras, necessitando de dispositivos que auxiliem na drenagem da urina (4). O uso de sondagem vesical de demora (SVD) é uma medida terapêutica mais usada, porém é motivo de maior preocupação para a comissão de controle de infecção hospitalar, por está intimamente ligada a infecção do trato urinário, devido a falhas no procedimento técnico, erro de manipulação, e higienização inadequada, entre outros fatores (5). Além disto, tanto para o paciente hospitalizado, como para aquele que se encontra no ambiente domiciliar, a enfermagem desempenha um importante papel no controle da infecção urinária (5). Como percebido, a enfermagem tem um envolvimento direto na assistência ao paciente com TRM. Esta assistência tem uma dimensão que ultrapassa a competência apenas cuidativa ela se estende ao plano educativo, uma vez que muitos destes pacientes são os responsáveis pelos próprios cuidados, como o uso de sonda de alívio intermitente na autocateterização (6). Considerando o contexto apresentado, esse estudo teve como objetivo descrever os princípios da assistência de enfermagem relacionados ao controle da infecção urinária para pacientes portadores de TRM. MÉTODO Tratou-se de uma pesquisa bibliográfica do tipo revisão da literatura. As fontes principais de dados foram as bases 48

2 de dados bibliográficos LILACS, SciELO, utilizando-se das seguintes palavras: infecção urinária, lesão medular, sondagem vesical e assistência de enfermagem. Foram estabelecidos os seguintes critérios para a seleção dos materiais: tipo de publicação (artigo, tese e livro), idioma português, sem restrição a data de publicação. Foram selecionados 16 materiais de interesse para a temática. Após a seleção foi realizada a leitura analítica de cada material, buscando similaridade para facilitar a apresentação dos resultados. Surgiram as seguintes temáticas: os procedimentos de cateterização vesical e suas indicações, controle da infecção urinária e reconhecimento dos sinais de infecção urinária. RESULTADOS E DISCUSSÃO Traumatismo Raquimedular A LM é decorrente de trauma com transmissão de energia do impacto para a medula espinhal, resultando em micro hemorragias na substância cinzenta central e perda da neurocondução na substância branca adjacente, podendo haver também resposta bioquímica ao trauma (4,7). A grande maioria das lesões medulares agudas ocorre com predominância na região cervical baixo (C6-C7) e toraco-lombar (T11-L2). Através do trauma os vasos intramedulares são lesados resultando em necrose da substância cinzenta e mudanças císticas e vasculares na substância branca. Ocorre então um extravasamento de líquidos, proteínas, migração de leucócitos e aumento do edema com dano tissular. A noradrenalina se acumula no local reduzindo o fluxo sanguíneo da medula, resultando em uma progressiva e irreversível degeneração cística e morte de neurônios. O grau de maior ou menor gravidade dependerá do impacto do trauma sobre a medula, da extensão do dano tecidual, da lesão vascular e em consequência da lesão neurológica. A medula produz inervação somática e autonômica de extensa área corporal com a presença de lesão há um comprometimento parcial ou total funcional, com repercussão sistêmica (1,4). Quanto à etiologia, a lesão medular pode ser classificada em traumáticas e não traumáticas: Traumáticas: Fraturas, luxações e outras causas que produzam secção ou compressão medular devido a acidentes automobilísticos, ferimentos por arma de fogo, mergulho em águas rasas, queda de altura, entre outras (1,4). Não traumáticas: Tumorais, infecciosas, vasculares, malformações, degenerativas e outras (1,4). A medula pode ser lesada por corpos estranhos ou por processos relacionados a uma vascularização deficiente, levando à isquemia, hipóxia, edema e causando danos à mielina e aos axônios (2). Paraplegia e tetraplegia são termos usados para indicar o nível de extensão da lesão medular e da perda da funcionalidade (2). Paraplegia caracteriza-se pela perda da função motora e/ ou sensitiva nas regiões torácica, lombar ou sacral da medula espinhal, podendo comprometer membros inferiores e órgãos pélvicos, porém preservadas as funções dos membros superiores (2). Tetraplegia é a perda da função motora e/ou sensitiva nos segmentos cervicais, torácico, lombar e membros superiores e inferiores como também órgão pélvicos (2). A lesão medular fisiologicamente apresenta alterações importantes, além da incapacidade, a lesão neurológica causa paralisia, insensibilidade, desregula o controle térmico e o sistema nervoso autônomo simpático e parassimpático, provocando instabilidade cardiovascular, insuficiência respiratória, redução do peristaltismo, e do tônus vesical, essas disfunções podem produzir um elevado número de complicações (4,7). Em uma pesquisa realizada em 20 unidades Básicas de Saúde da Familia-UBSF, no interior da Paraíba-Brasil, no período de janeiro a maio de 2009, profissionais foi indagados quanto ao desenvolvimento da assistência ao adulto com lesão medular no processo de reabilitação. E estes responderam das seguintes formas (8). Enfermeiro- Naquela unidade eles ainda não haviam feito nenhum atendimento, e o paciente cadastrado era atendido na atenção secundária e terciária, porque na atenção primária não teria como prestar assistência, e se precisar de reabilitação teria o fisioterapeuta, mais em questão de qualidade de vida, seria necessários outros apoios que lá eles não conseguiriam fazer esse tipo de trabalho (8). Em uma pesquisa de abordagem qualitativa, o enfermeiro- relatou que não havia conhecimento de instituições que apóiam o lesado medular, e mais, pode ser até ignorância da parte dele, mas nunca foi sido instruído quanto esta parte da assistência e que não poderia falar de algo que não conhecia (8). Outro enfermeiro, referiu ainda, fazer visita domiciliar quando solicitado pelo agente comunitário de saúde, por esta assistência ser preconizada pelo cardeno de programa saúde da família para saber que se o peciente tem alguma necessidade de encaminhamento, de fisioterapia ou avaliação médica (8). Diante destes relatos, é possível perceber que há divergências no que é proposto pelo Programa Nacional de Assistência Básica (PNAB) ao enfermeiro e suas atribuições no cuidado do paciente com LM, porque ao enfermeiro, compete à promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde aos indivíduos e famílias em todas as fases do desenvolvimento humano (8). Lesão medular e Função vesical A função vesical normal envolve um ciclo de enchimento, armazenamento e um desejo e decisão conscientes de esvaziamento. Todo esse mecanismo é controlado pelo sistema nervoso autônomo simpático e parassimpático que envolve o músculo destrusor da bexiga e o mecanismo esfincteriano. A sensação consciente do enchimento vesical acontece em conseqüência das vias neurais simpáticas que fazem trajeto através da medula espinhal até o nível T10 e T12, onde a inervação hipogástrica periférica permite o enchimento vesical continuado. À medida que prossegue o enchimento vesical, os receptores de estiramento na parede da bexiga são ativados, juntamente com o desejo de urinar. Essas infor- 49

3 mações a partir do músculo destrusor são retransmitidas de volta para o córtex cerebral, através dos nervos pélvicos parassimpáticos (9). O esvaziamento é ativado pelo arco reflexo de micção dentro do sistema nervoso autônomo, o início da micção ocorre quando o nervo pélvico eferente estimula o relaxamento completo do esfíncter uretral estriado, ocorre diminuição da pressão uretral, contração do músculo destrusor, abertura do canal vesical da uretra e há o fluxo da urina, esse esforço é coordenado pelo sistema parassimpático (9). Quando ocorre uma lesão medular as vias espinhais são destruídas desde o cérebro até o sistema urinário, a contração reflexa da bexiga é mantida, porém é perdido o controle voluntário, em ambas as situações o músculo destrusor pode contrair-se e expelir a urina, mas em geral as contrações são insuficientes para o esvaziamento completo da bexiga, permanecendo assim a urina residual (9). Resultando da disfunção neurogênica da bexiga, o esvaziamento vesical é realizado de forma mais comum por meio de Sondagem Vesical de Alívio (SVA), Sondagem Vesical de Demora (SVD) ou até mesmo pelo autocateterismo, para evitar o superestiramento da bexiga e infecção do trato urinário (9-10). Procedimentos de cateterização vesical e suas indicações - SVD e de alívio Em ambas é imprescindível técnica asséptica, para sua realização. Na SVA a sonda é introduzida pela uretra até alcançar a bexiga por um curto período de tempo até que cesse a eliminação urinária, sendo retirada em seguida, diminuindo o risco de infecção (5,10). Na SVD a sonda também faz o mesmo percurso da uretra até a bexiga, porém permanece por um longo período de tempo, aumentando o risco de infecçã (5,10). O cateterismo vesical deve ser realizado pelo profissional enfermeiro ou pelo técnico de enfermagem capacitado, algumas instituições atribuem essa técnica exclusivamente ao enfermeiro. A técnica deve ser padronizada, de inserção asséptica, calibre adequado da sonda, para evitar traumatização da uretra, cuidados na manutenção e na manipulação do sistema (5). Autocateterização intermitente O próprio individuo introduzirá o cateter na uretra até que alcance a bexiga mantendo no local até que o fluxo de urina cesse assegurando que a bexiga esteja vazia, é uma técnica limpa (5,10). O autocateterismo vesical intermitente é uma opção segura para os pacientes com disfunção vesical. É um procedimento considerado de fácil execução, que mais se aproxima da função vesical normal, reduzem episódios de infecção urinária, melhora a auto-estima e preserva a função renal, é de menor custo, promove a reeducação vesical, favorecendo a micção espontânea e tornando desnecessária o uso de cateterização de demora (5,16). O objetivo da autocateterização intermitente além de evitar infecções urinária facilita o esvaziamento completo da bexiga (5,10). Controle e prevenção da infecção urinária por SVD assistência de enfermagem A infecção do trato urinário (ITU) é uma inflamação associada a presença de bactéria na urina, 80% está relacionado a cateterismo vesical, a infecção no trato urinário pode acometer desde o meato uretral ao córtex renal, além de estruturas adjacentes às vias urinárias, como próstata e glândulas uretrais, cujo denominador comum é a invasão de microrganismos em quaisquer desses tecidos (11-12). A ITU mantém relevante importância pela sua alta e persistente incidência, representando 35-45% de todas as infecções hospitalares. A sondagem implica no manuseio direto ou indireto do trato urinário sendo porta de entrada para infecção (3,6). Estudos demonstram que a duração da cateterização vesical é um risco potencial mais importante de infecção, pacientes que permaneceram tempo superior a 7 dias, havia a ocorrência de infecções em 91,7%. A prevalência de infecção aumenta proporcionalmente ao tempo de cateterismo, tornando-se praticamente universal em torno do trigésimo dia de uso (5). O risco de adquirir bactérias via urinária é em torno de 5% por dia de permanência do cateter, sendo este o sistema de drenagem fechado, estando contra indicado sistema de drenagem aberto, para cateterismo de longa duração (5,11-12). Medidas de prevenção da ITU em pacientes com SVD e SVA -Adesão a inserção asséptica; -Utilização de sistema fechado com válvula anti-refluxo para drenagem do débito urinário; - A inserção do cateter deve ser feita por profissional capacitado; - Utilizar material estéril, como luvas; campo fenestrado aberto, pois a sonda deve ser conectada ao sistema de drenagem antes da sua inserção, a fim de preservar o sistema fechado; - Usar solução anti-séptica preconizada pela instituição para anti-sepsia do meato uretral; -Usar gel lubrificante estéril de uso único; -Usar cateter de calibre apropriado para a idade e o sexo do paciente; -O profissional que realizará o procedimento deve proceder à higienização das mãos e realizar higiene da região perineal do paciente com água e sabão; - A seguir, deve-se realizar a antissepsia das mãos com anti-séptico preconizado para o início da inserção; -Lembrar sempre que após o procedimento também e indispensável a lavagem das mãos; -O cateter deve ser fixado de modo que não possibilite tração e/ou lesão; - O coletor deve ser mantido sempre abaixo do nível da bexiga para que o fluxo drene por gravidade; -No caso de transporte do paciente, estes princípios devem ser mantidos; A higiene do meato uretral deve ser realizada três vezes ao dia com água e sabão ou sempre que necessário, e a aplicação tópica de antimicrobianos não é recomendada; 50

4 - A bolsa coletora deve ser esvaziada regularmente para evitar o risco de refluxo, sempre em recipientes individualizados, com cuidado para não tocar o ducto de drenagem em objetos ou superfícies; -Durante este procedimento, o profissional deve utilizar os seguintes equipamentos de proteção individual (EPI): máscara, óculos de proteção, avental com mangas longas e luvas de procedimentos (11-13). As principais medidas de prevenção da ITU está relacionado à utilização criteriosa da sondagem vesical, principalmente em relação à limitação do uso de cateter, avaliação constante da necessidade da continuidade do uso do cateter, pois um terço dos dias de sondagem são desnecessárias e a remoção pode prevenir 40% das infecções (11-13). O cateter é um corpo estranho inserido em um meio estéril, mantendo uma porta de entrada permanente para bactérias. Esta contaminação pode ocorrer pela bolsa coletora constantemente aberta para drenagem, ou pelo o meato uretral aberto possibilitando contaminação (11-13). Foram entrevistados no ano de 2003, em seis hospitais de ensino, acima de 100 leitos, do município de Goiânia-GO, 29 enfermeiros e 25 técnicos/auxiliares de enfermagem quanto aos cuidados para controle de infecção no momento da sondagem vesical de demora e na manipulação, todos os enfermeiros entrevistados (100%) informaram o uso de técnica asséptica e de pacote específico para a realização do cateterismo vesical, porém dos oito procedimentos observados, 7 (87,5%), utilizaram pacote específico e 1 (12,5%) utilizou materiais avulsos estéreis quebrando assim da cadeia asséptica (11-13). Quando questionado quanto à higienização das mãos, 27 (93,10%) dos enfermeiros informaram que a faz antes e após o procedimento, porém dos 8 cateterismos vesicais observados, 6 (75%) profissionais higienizaram as mãos antes do procedimento e 8 (100 %) somente após, lembrando que luvas não substitui a necessidade de lavar as mãos, e as mãos devem ser lavadas antes e após o seu uso (11-13). A higienização das mãos surge como a mais simples e mais importante medida na prevenção da infecção. Se feita corretamente, remove os microrganismos transitórios adquiridos no contato com os pacientes. É uma conduta de baixo custo e de grande valor para a realidade dos hospitais brasileiros. Deve ser um hábito para os profissionais de saúde, mas sua adesão é um desafio. O uso de luvas esterilizadas e a adoção de rigorosa técnica asséptica devem ser observados sempre na realização de um cateterismo vesical (11-13). Quanto aos cuidados com a manutenção técnicos e auxiliares ao serem observados mostraram que apenas em dois (3,7%) procedimentos houve a higienização prévia das mãos, e em 17 (31,5%) após o procedimento; a medida foi descrita em apenas uma entrevista, como fundamental após o manuseio do cateter e sistema de drenagem (11-13). Assim fica nítida a baixa percepção destes profissionais quanto a este ato tão simples, porém tão eficaz para a prevenção e o controle de infecção urinária como a higienização das mãos o que dirá a continuidade de um procedimento asséptico (11-13). A prevenção de complicações decorrentes da inserção de um cateter vesical, de um modo geral, está sob os cuidados da enfermagem e se inicia a partir da decisão pela cateterização, passando pela escolha do cateter, do material e numeração apropriados, inserção habilidosa, garantia de uma fixação correta, prevenindo a retirada ou tração acidental do mesmo (13). Bases para o reconhecimento da infecção urinária A ITU pode ser totalmente assintomática ou manifestar um quadro clínico como: Polaciúria, queimação e dor ao urinar, desconforto suprapúbico, tenesmo, mal-estar, urina turva ou sanguinolenta, febre, calafrios, cefaléia, e dor lombar aumentada ao sinal de Giordano, dor em flancos, dor suprapúbica, urgência miccional, nictúria, eritema e edema em genitais (14-15). A maioria dos episódios de infecção urinária associada à sondagem vesical não apresenta sintomatologia. Em apenas 30% dos casos ocorrem sintomas como disúria, aumento da micção, dor lombar ou supra púbica, febre, calafrios, vômitos e hipotermia (5). Portanto há necessidade que se faça avaliação constante do portador de sondagem vesical, a fim de detectar sinais que indiquem sua troca como sinais de infecção -formação de resíduos, - febre de origem desconhecida, -obstrução da luz do cateter ou do tubo coletor, -evidências de incrustações no lúmen do cateter, -contaminação do cateter por técnica inapropriada na instalação ou no manuseio, -desconexão acidental do cateter com o tubo coletor, - mau funcionamento, -deterioração do cateter, tubo ou saco coletor -Piúria visível (16). Na rede básica o profissional enfermeiro tem como ferramenta diagnóstica a consulta de enfermagem, visita domiciliar, coleta de dados e exame físico que agregam dados que venham sugerir uma infecção. O ensino do paciente e da família é um importante papel do profissional enfermeiro, que pode fazer a diferença na capacidade do paciente e da família para se adaptarem as condições crônicas. Pacientes bem informados e educados são mais passíveis de se preocupar com a saúde e de fazer o que é necessário para mantê-la como na identificação de intercorrências. CONCLUSÃO A equipe de enfermagem tem um papel a desempenhar muito importante, no cuidado com o paciente com lesão medular entre eles a prevenção de infecção e a identificação de sinais e sintomas precoces de infecção, é importante que toda equipe de enfermagem seja capacitada quanto à técnica de sondagem vesical de demora, alívio, e autocateterização, como também os cuidados na manutenção. Além disso, é fundamental elaborar normas e rotinas a fim de padronizar os procedimentos quanto ao material e a técnica utilizada, dando maior segurança ao profissional no desenvolvimento do procedimento, a fim de proporcionar melhor as- 51

5 sistência possibilitando, programas constantes de informações que permitam monitorar e avaliar o cuida-do e a educação dos profissionais, para garantir a redução da taxa de infecção do trato urinário. O profissional enfermeiro é capacitado para dar uma assistência integral ao indivíduo, independente de sua doença de base existem aspectos que podem ser percebidos e atentados para minimizar complicações. Conhecimento, habilidade e atitude, fazem com que o enfermeiro ultrapasse visão fragmentada e trace plano de cuidado integral, visando o bem estar do indivíduo e de seus familiares, se estendendo ao plano educativo, uma vez que muitos destes pacientes pós-alta são os responsáveis pelos próprios cuidados. REFERÊNCIAS 1. Custódio NRO, Carneiro MR, Feres CC, Lima GHS, Jubé MRR, Watanabe LE, et al. Lesão medular no Centro de Reabilitação e Readaptação. Coluna/Columna 2009; 8 (3): Nascimento LG, Silva SML. Benefícios da atividade física sobre o sistema cardiorrespiratório, como também, na qualidade de vida de portadores de lesão medular: Uma revisão. Rev Bras Presc e Fisiol. 2007; 1(3): Campos MF, Ribeiro AT, Listik S, Pereira CAB, Sobrinho JA, Rapoport A. Epidemiologia do Traumatismo da coluna vertebral; 2007 [citado 2010 mar 30]. Disponível em: Saraiva RA, Piva LJ, Paz JAC, Pacheco MAR. As Bases Fisiopatológicas para a anestesia no paciente com lesão medular. Rev Bras Anestesiol. 1995; 45(6): Alves MVMFF, Luppi CHB, Paker C. Condutas tomadas pelos enfermeiros, relacionadas aos procedimentos de sondagem vesical. Rev Ciênc Ext 2006; 3(1): Moroóka M, Faro ACM. A Técnica limpa do autocateterismo vesical intermitente: Descrição do procedimento realizado pelos pacientes com lesão medular. Rev Esc Enf USP 2002; 36(4): Defino HLA. Trauma Raquimedular. Med Ribeirão Preto 1999; 32: França ISX, Pagliuca LMF, Baptista RS, Abrão FMS, Coura AS, França EG. O des-cuidar dos lesados medular na Atenção Básica. Desafios Bioéticos para as políticas de saúde. Brasília; [citado em 2010 mar 24]. Disponível em: Fonte N. Cuidado urológico do paciente com lesão da medula espinhal; 2008 [citado 2010 mar 25]. Disponível em: Bowden VR, Greemberg CS. Procedimentos de enfermagem pediátrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Rzeznik C, Camargo IS, Machado JC, Gerloff KS, Marques MRB, Heidtmann SMB. Protocolo: Prevenção da Infecção do trato urinário relacionado ao cateter vesical. Mon e Perspc 2004; 17(2): Souza ACS, Tiple AFV, Barbosa JM, Pereira MS, Barreto RASS. Cateterismo urinário: conhecimento e adesão ao controle de infecção pelos profissionais de enfermagem. Rev Eletr Enferm. 2007; 9(3): Vieira FV. Ações de enfermagem para prevenção de infecção do trato urinário relacionado ao cateter vesical de demora. Einsten 2009; 7(3): Stamm AMN, Coutinho MSS. Infecção do trato urinário relacionada ao cateter vesical de demora: incidência e fatores de risco. Rev Ass Med Brasil 1999; 45(1): Bruni DS, Strazzieri KC, Gumieiro MN, Giovanazzi R, Sá VG, Faro ACM. Aspectos fisiopatológicos e assistenciais de enfermagem na reabilitação da pessoa com lesão medular. Rev Esc Enferm USP 2004; 38(1): Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL, Cheever KH. Cuidados aos pacientes com distúrbios urinários. In: Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL, Cheever KH. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem médico-cirúrgico. 11ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; p