GOVERNO DO ESTADO DO TOCANTINS HIP- HOSPITAL INFANTIL DE PALMAS

Transcrição

1 PROTOCOLO DE TRATAMENTO Acidentes por animais peçonhentos Objetivos Oferecer à equipe multiprofissional um roteiro básico clínico, laboratorial e terapêutico no atendimento das crianças que buscam o HIP que tenham como diagnóstico acidentes por animais peçonhentos. Os pacientes internados em qualquer dependência do HIP receberão plano terapêutico padronizado e racional, contribuindo para o controle das complicações e de qualquer possível reação adversa ao soro utilizado para o tratamento destes acidentes. Acidentes ofídicos em Tocantins - Os acidentes mais comuns são por Bothrops - Jararacas ( cerca de 78,9% ), Crotalus Cascavéis ( cerca de 8,4% ), Lachesis Surucucus-pico-de-jaca ( cerca de 0,6% ), e Micrurus/Leptomicrurus Corais verdadeiras ( cerca de 0,4%) e 6,9% sem identificação ( 2010 a 2014). - O coeficiente de letalidade é maior em acidentes crotálicos, porém no total é em torno de 0,5% a média nacional e 0,4% no Tocantins. - A faixa etária mais atingida é entre 20 a 49 anos (49,5%), com frequência de cerca de 76,6% no sexo masculino. - Os locais mais comuns de picada são na região dos joelhos para baixo (82%) e nas mãos e antebraços ( 14% ). - Quanto maior o intervalo entre a picada e o atendimento médico, maior a chance de complicações ( cerca de 61% procuram o atendimento em até 3 horas.) - A maioria dos acidentados não utilizava equipamentos de proteção individual, como luvas ou botas. - Os acidentes em crianças são considerados mais graves, já que a quantidade de veneno injetado é a mesma, dessa forma a concentração de veneno no organismo é mais alta. - Os acidentes ofídicos são de frequência baixa na infância devido aos hábitos tanto das crianças quanto das serpentes. Não é comum encontrarmos uma serpente rastejando pela casa, e também não é comum encontrarmos uma criança perambulando sozinha pelo campo. Formas de acidentes - Botrópico: conhecidas popularmente como jararaca, jararacuçu, ouricana, urutu-cruzeira, malha-desapo, patrona, caiçara, comboia, jararaca-do-rabo-branco, surucucurana, dentre outras denominações. - Laquético: São popularmente conhecidas como surucucu, pico-de- jaca, surucutinga, malha-defogo. São as maiores serpentes peçonhentas das Américas, podendo atingir até 3,5 metros. - Crotálico: Popularmente representadas pela cascavel, cascavel-quatro-ventas, boicininga, maracambóia, maracá, dentre outras. - Elapídico: São animais de pequeno e médio porte, com tamanhos em torno de 1 metro, conhecidos popularmente como coral, coral verdadeira, ou boicorá. Apresentam anéis vermelhos, pretos e brancos, em qualquer tipo de combinação. São confundidas eventualmente com as falsas corais, que não possuem normalmente anéis envolvendo toda circunferência do corpo. revisão:

2 Distinção entre serpentes peçonhentas e não peçonhentas revisão:

3 Cascavel ( Crotálico ) Jararaca ( Botrópico ) Surucucu ( Laquético ) Coral ( Micrurus ) revisão:

4 Caraterísticas do veneno Gênero Ação do veneno Bothrops Proteolítica Coagulante Hemorrágico Lachesis Proteolítica Coagulante Neurotóxica Hemorrágico Crotalus Coagulante Neurotóxica Miotóxica Micrurus Neurotóxica Uma situação muito comum é o acompanhante não trazer a serpente no momento de chegada ao hospital, e nesses casos deve-se ter em mente que : Há duas formas de se conduzir a terapêutica nesse caso, que dependem dos sintomas iniciais : o Quando há dor local ou edema local,e ; o Quando há fascies neurotóxica ( ptose palpebral bilateral ) Fascies Neurotóxica : Lesão causando dor e edema local: revisão:

5 Quando há dor ou edema local : revisão:

6 Quando há fascies neurotóxica : revisão:

7 Há algumas medidas inespecíficas que deverão ser tomadas independentes da serpente que tiver sido envolvida no acidente, e algumas que também serão específicas de cada gênero. Abaixo encontram-se as medidas gerais que deverão ser adotadas independente do gênero envolvido : revisão:

8 Acidentes Botrópicos Os acidentes por serpentes desse gênero se dividem em leve, moderado e grave, e devem ser lembrados sempre os princípios da soroterapia, que serão vistos mais a frente e as medidas inespecíficas, que pra maioria das serpentes são as mesmas. Deve-se lembrar que de acordo com a classificação dos sintomas ( descritos abaixo em quadro ), será feita a escolha do número de ampolas para tratamento. SAB Soro antibotrópico pentavalente / SABL Soro antibotrópico pentavalente e antilaquético SABC Soro antibotrópico pentavalente e anticrotálico revisão:

9 Acidentes laquéticos Os acidentes causados por serpentes desse gênero se dividem em moderados e graves, e é através dessa classificação ( que depende dos sintomas, como apresentados abaixo ) que é escolhida a dose da soroterapia que será realizada. SABL Soro antibotrópico pentavalente e antilaquético revisão:

10 Acidentes crotálicos Acidentes por serpentes do gênero crotálico diferem da abordagem convencional a serpentes em alguns quesitos, incluindo a rotina de exames que deverá ser solicitada, e algumas medicações que poderão ser utilizadas, principalmente em virtude dos sintomas serem diferentes dos apresentados pelos outros dois gêneros já discutidos. Quanto a terapia de suporte, as medicações que tem bastante valor na abordagem terapêutica, que serão influenciadas principalmente caso apresentem os sintomas relacionados a baixo débito urinário, são o manitol ( que deve ser utilizado em dosagem de 5 ml /kg em crianças ), e a furosemida ( que deverá ser utilizada na dosagem 1 mg / kg em crianças ), podendo ser necessária até a diálise peritoneal em caso de falha na abordagem terapêutica com uso de diuréticos. SABC Soro antibotrópico pentavalente e anticrotálico SAC Soro anticrotálico revisão:

11 Acidente elapídico Todo acidente elapídico já é considerado grave, então será recebida mesma dosagem do soro nesse tipo de acidente. Na abordagem deve-se lembrar sempre de pelo menos entrar em contato com o plantonista da unidade de terapia intensiva de referência, já que são acidentes potencialmente graves, com grande depressão de função respiratória precoce e súbita, logo deve sempre ter disponível equipamentos para manter paciente em adequada ventilação (máscara, ambu, tubo orotraqueal e todo material necessário para aquisição de ventilação mecânica). Está indicada a administração de neostigmine nesses casos ( teste de neostigmine ) para prevenção de sintomas relacionados a déficit neurológico. A dose deve ser de 0,05 mg / kg na criança, e deve ser mantida a cada 4 horas caso sintomas neurológicos estejam em gradual melhora. SAL Soro antielapídico bivalente revisão:

12 Soroterapia: A via de administração é a intravenosa (IV). Deve ser feito em dose única e o mais precoce possível. A dosagem depende da gravidade, e vale lembrar que não existe contraindicação para gestantes. Infusão em 20 a 60 minutos, sob estrita vigilância médica e da enfermagem. A dose para adultos é igual à dose para crianças. Objetivo: neutralizar a maior quantidade possível de veneno circulante, independentemente do peso do paciente. Menor frequência de reações quando antiveneno é administrado diluído. Normalmente em adultos é realizada a infusão direta, sem qualquer diluição, porém em crianças é comum utilizar a diluição na razão de 1:2 a 1:5, em soro fisiológico ou glicosado 5%, com velocidade de infusão de gotas por minuto. - ATENÇÃO: possível sobrecarga de volume em crianças e em insuficiência cardíaca congestiva. Reações adversas ao soro: Podem ocorrer reações precoces durante a infusão do antiveneno ou até duas horas após a infusão do mesmo, dentre as quais se destacam: urticária, náuseas, tremores, tosse, prurido, rubor facial, ou dor abdominal, ou reações graves como arritmias, hipotensão, choque, ou anafilaxia. O tratamento é feito através da suspensão da soroterapia, administração de anti-histamínico, hidrocortisona 30 mg/kg EV ( dose máxima 1g ), ou Prometazina 0,5 mg/kg EV com dose máxima de 25 mg, ou caso não haja resposta adrenalina ( 1:1000 ) diluída a 1:10 na dose de 0,1 ml/kg, até 3 ml via EV. Podem ocorrer reações tardias ( conhecida como Doença do Soro ), que normalmente ocorrem cerca de 5 a 24 dias após infusão do soro, e que incluem febre, artralgia, linfadenomegalia, urticária, e proteinúria ( pela formação de imunocomplexos ); nesses casos o tratamento é feito com prednisona 1 mg/kg/dia por 5 até 7 dias. Caso hajam reações adversas, deve ser realizada a suspensão temporária da soroterapia, e após tratadas as reações deve ser reiniciada a infusão do soro, só que dessa vez diluído, como demonstrado na forma de administração. Outras medidas importantes: Ø NÃO indicado uso de antibioticoterapia profilática. Ø NÃO administrar heparina ou plasma para corrigir distúrbios de coagulação decorrentes do envenenamento. Ø Debridamento cirúrgico; aspirar líquido das bolhas devido à presença de veneno. Ø O debridamento deve ser feito após delimitação de área necrótica. Ø Fasciotomia: É o tratamento da síndrome compartimental, deve-se manter membro abaixo do nível do coração após realização da mesma. Realizar apenas após avaliação extremamente criteriosa. EVITAR Ø Torniquete- garroteamento reduz a perfusão, e aumenta a concentração do veneno em uma região, contribuindo para maior destruição tecidual. Ø Sucção- contaminação do local com flora bucal humana e aumentando isquemia. Ø Incisão aumenta a via de acesso dos microrganismos ao tecido, aumentando risco de infecção, destruição tissular e sangramento local. Ø Substâncias sobre o local da picada contaminação do local. revisão:

13 Acidentes com escorpiões Não há confirmação da presença do Tityus serrulatus e nem T. bahiensis em Tocantins. Dentre os escorpiões brasileiros de importância em saúde (T. serrulatus, T. bahiensis, T. stigmurus e T. obscurus), há suspeita (quase certo já) da ocorrência do T. obscurus escorpião preto da Amazônia em Tocantins. Um dos escorpiões comuns em Tocantins é o Rhopalurus sp. O mais comum são acidentes em membros superiores, diferente dos acidentes ofídicos ( ocorrem 65% em mãos e antebraço ). A taxa de letalidade para acidentes escorpiônicos (período de 2010 a 2014) é de 0,12% no Brasil e de 0,04% em Tocantins. Os acidentes por escorpião se dividem em leve, moderado e grave, de acordo com os sintomas : SAEsc - Soro antiescorpiônico ou SAAr- Soro antiaracnídico revisão:

14 Devem ser solicitados exames de laboratório somente nos casos graves e moderados, e ficar atento principalmente às alterações cardíacas que poderão surgir durante evolução dos sintomas. O tratamento inespecífico inclui principalmente a monitorização dos sinais vitais, principalmente em virtude das alterações cardíacas que podem ocorrer. revisão:

15 Acidentes por araneídicos. Todas as aranhas brasileiras são peçonhentas, logo, possuem a capacidade de causar acidentes, porém, poucas efetivamente causam. Das várias aranhas que temos no Brasil, existem 3 (três) gêneros que são de importância em saúde: Phoneutria, Loxosceles e Latrodectus, mas isso não quer dizer que estas são as que mais causam acidentes no país. Aranhas do gênero Lycosa causam muitos acidentes o ano todo, porém não apresentam importância (já foram reconhecidas, há muito tempo, como de importância em saúde, mas não são mais). Existem 3 (três) gêneros aranhas de importância em saúde no Brasil, todas com ocorrência em Tocantins: Phoneutria( aranha armadeira ), Loxosceles ( aranha marrom ) e Latrodectus ( viúva negra ). Aranha armadeira Viúva negra Aranha marrom revisão:

16 Acidentes por Phoneutria Os acidentes por aranha armadeira ( Phoneutria ) se dividem em leves, moderados, e graves, e tem seu potencial de mortalidade aumentado principalmente em idosos, e em menores de 14 anos. Alguns sintomas devem ser destacados, como os de repercussão hemodinâmica, que devem ser tratados assim que diagnosticados, e o priapismo, que é uma condição que ocorre somente nos acidentes por aranha dessa espécie, que requer avaliação da equipe de cirurgia logo que diagnosticada. Em casos moderados e graves, devem ser pedidos exames laboratoriais, e realizado o tratamento inespecífico, como descrito abaixo : revisão:

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18 Acidentes por Loxosceles ( aranha-marrom ) Os acidentes por aranha-marrom também se dividem em leves, moderados, e graves. Podem ocorrer sinais locais exuberantes, com formação inclusive de placa marmórea (áreas de equimose mescladas com palidez - lesão esta característica de acidentes por Loxosceles ). revisão:

19 Os exames laboratoriais, assim como no acidente por aranha armadeira, devem ser solicitados em casos moderados e graves, conforme quadro abaixo, e em seguida iniciado tratamento de acordo com sintomas : O tratamento da lesão característica ( placa marmórea ) teve boa resposta com uso de dapsona, que restringe a necrose ao bloquear a diapedese de polimorfonucleares ao local da lesão. revisão:

20 Acidentes por Latrodectus ( viúva negra ) Os acidentes por aranhas dessa espécie podem causar diversos sintomas, inclusive as facies características, que são conhecidas como facies latrodectísmica, que causam espasmos de musculatura facial, edema palpebral, e lacrimejamento em excesso. Pode ser visualizada a seguir imagem característica : O tratamento, assim como a descrição dos sintomas característicos de cada um dos graus de acidentes estão descritos abaixo, assim como a descrição dos exames que devem ser solicitados : revisão:

21 Observações: GOVERNO DO ESTADO DO TOCANTINS Ø A principal causa de óbito no acidente por aranha marrom é a insuficiência renal aguda, que ocorre após um ciclo de reações que se iniciam com a hemólise intravascular. Ø Assim como outros animais peçonhentos, a reação é mais exacerbada em crianças, em virtude do maior proporção de veneno por superfície corpórea. Ø A maioria das aranhas tem hábitos noturnos, portanto é a hora em que mais acontecem os acidentes. Ø As aranhas de jardim não exigem tratamento especifico, por não possuírem repercussão clínica exuberante. Acidentes por centopeias e lacraias Os acidentes por lacraias e centopeias não exigem tratamento com soroterapia especifica, e caso ocorram normalmente medidas simples serão suficientes para seu adequado manejo. Porém deve-se lembrar sempre de se fazer o diagnóstico diferencial caso não haja certeza se o acidente realmente foi causado por lacraias ou centopeias. Centopeia venenosa Lacraia revisão:

22 As medidas basicamente se resumem a tentar diminuir a sintomatologia local, com compressas quentes no local, e analgesia, como pode ser visto no quadro abaixo : Acidentes por coleópteros ( Potós ) O potó é um pequeno besouro que quando comprimido contra a pele humana libera uma substância chamada pederina ( que tem propriedades caústicas e vesicantes ). Essa substância pode gerar manifestações clinicas de intensidade variável. Eles também se dividem em acidentes leves, moderados, e graves, e o tratamento deve ser feito o quanto antes para evitar que as manifestações se agravem. Potó ( coleóptero ) revisão:

23 As medidas incluem basicamente lavar o local com água e sabão e evitar o desenvolvimento das lesões secundárias, que pode ser feito através da assepsia local e da corticoterapia, que pode ser realizada somente com pomada tópica de dexametasona. revisão:

24 Acidentes por lagartas urticantes Os acidentes por esse tipo de lagarta inclui principalmente as formas larvárias de borboletas e mariposas, que normalmente são chamadas de taturanas. Os pelos desses animais, em alguns casos mais graves, podem produzir acidentes hemorrágicos ( Lonomia ) através de peçonhas produzidas pelas lagartas dessa espécie. Automeria sp O atendimento para casos de lagartas, exceto por Lonomia, deve ser realizado da seguinte forma : revisão:

25 Acidentes por lagartas do gênero Lonomia Acidentes por Lonomia diferem do restante dos acidentes devido principalmente à gravidade associada ao mesmo. Podem ocorrer hemorragias sistêmicas, que podem levar o individuo a óbito em alguns casos. Elas são encontradas principalmente em seringueiras de várzea, apesar de estarem relacionadas também a outros tipos de árvores ( ipês, ou arvores frutíferas como abacateiros, ou pessegueiros ). É um acidente mais comum nos estados de Goiás e Mato Grosso, porém já foram relatados casos no Tocantins. Lonomia sp O acidente por Lonomia pode evoluir com algumas sintomatologias, como cefaleia holocraniana, mal-estar geral, náuseas, e vômitos, além de mialgias e hipotensão. Após cerca de 8 horas começam a surgir sintomas de discrasias sanguíneas com manifestações hemorrágicas, como equimoses, hematomas, hematúria, hemorragias intraparenquimatosas cerebrais, ou abdominais; casos mais graves evoluem com insuficiência renal e choque, podendo ser fatais. A conduta em acidentes por Lonomia difere portanto deve ser abordado de forma diferente do causado pelo restante das lagartas, devido ao risco aumentado de hemorragias, tendo inclusive soroterapia especifica, como pode ser visto no fluxograma em próxima página : revisão:

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27 Acidentes por peixes de águas fluviais Acidentes por peixes podem ser ativos, ou passivos, que diferem principalmente pelo acidente passivo ser causado quando são ingeridos ( baiacu ). Já os ativos ocorrem por peixes peçonhentos ( arraia e bagre ) ou peixes que produzem acidentes traumáticos ( piranha, candiru ). Nesse protocolo serão focados os peixes com peçonha, ou seja, a arraia e o bagre. A conduta frente a ambos acidentes é similar, apesar da diferenciação na forma da lesão, e na gravidade. É muito importante saber que são ferimentos com grande quantidade de peçonha e com grande quantidade de material infectado ( material de fundo de rio ), logo serão necessárias essas medidas em todos casos. Arraia Peixe bagre Úlcera com necrose por cuidados ineficazes após acidente com arraia revisão:

28 Referências Bibliográficas 1.Brasil: Ministério da Saúde. Manual de Diagnóstico e Tratamentode Acidentes por Animais Peçonhentos. Fundação Nacional de Saúde, Schvartsman S. Plantas venenosas e animais peçonhentos. 1a ed. São Paulo: Sarvier; Jorge MT, Ribeiro LAR. Acidentes por serpentes peçonhentas do Brasil. Rev Assoc Med Bras 1990; 36: Vital Brazil O. Coral snake venons mode of action and pathophysiology of experimental envenomation. Rev Inst Med Trop São Paulo 1987;29: Amaral CFS, Resende NA, Freire-Maia L. Acute pulmonar edema after tityus serrulatus scorpion sting in children. Am J Cardiol 1993; 71: Campos JA, Costa DM, Oliveira, JS. Acidentes por animais peçonhentos. In: Tonelli E. Doenças contagiosas e parasitárias na infância. 2a ed. Rio de Janeiro: Medsi; 1999: no prelo. 7. Freire-Maia L, Campos JA, Amaral CFS. Approaches to the treatment of scorpion envenoming. Toxicon 1994; 32: Cardoso JLC, França F, Eickstedt VRD. Laxoscelismo: estudo de 242 casos ( ). RevSocBrasToxicol1988;1: Lucas MS. Spiders in Brazil.Toxicon 1988; 26: revisão:

29 10. Haddad JV, Cardoso SLC, França F. Acidentes por formigas: um problema dermatológico. Anais Bras Dermatol 1996; 71: Reid HÁ, Theakston DG. The management of snake bite. Bull World Health Org 1983; 61: Bucaretchi F, Douglas SL, Fonseca, MRCC et al. Envenenamento ofídico em crianças: freqüência das reações precoces ao antiveneno em pacientes que receberam pré-tratamento com antagonistas H1 e H2 da histamina e hidrocortisona. Rev Inst Med Trop São Paulo 1994; 36: Fanah W. Avaliação da eficácia da prometazina na prevenção de reações imediatas a soroterapia heteróloga em pacientes picados por serpentes do gênero Bothrops. Dissertação (Mestrado).Escola Paulista de Medicina, UNIFESP. São Paulo: p. 14. Azevedo-Marques MM. Diagnóstico e condutas nos acidentes por escorpiões e abelhas. Rev Soc Bras Med Trop 1994; 27(Supl IV): Morena P, Nonoyama K, Cardoso JLC et al. Search of intravascular hemolysis in patients with the cutaneous form of loxoscelism. Rev Inst Med Trop São Paulo 1994; 36: Amaral CF, Dias MB, Campolina D, Proietti, Rezende NA. Children with adrenergic manifestations of envenomation after tityus serrulatus scorpion sting are protected from early anaphylactic antivenom reactions. Toxicon 1994; 32: Caiaffa WT, Vlahowv D, Antunes CM, Oliveira HR, Diniz CR. Snake bite and antivenom complications in Belo Horizonte, Brazil. Trans R SocTropMedHyg 1994; 88: Cupo P, Azevedo-Marques MM, Menezes JB, Hering SE. Imediate hypersensitivity reactions after intravenous use of antivenom sera: prognostic value of intradermol sensitivity tests. Rev Inst Med Trop São Paulo 1991; 33: Malasit P, Warrell DA, Chanthavanich P, Viravan C, Mongkolsapaya J, Singhthong B, Supich C. Prediction, prevention, and mechanism of early (anaphylactic) antivenom reactions in victims of snake bites. BrMed J 1986; 4:292(6.512): Vital Brazil O. Venenos ofídicos neurotóxicos. Rev Assoc Med Bras 1980; Magalhães RA, Ribeiro MMF, Rezende NA, Amaral CFS. Rabdomiólise secundária a acidente ofídico crotálico. Rev Med Trop S Paulo. 1986; 28: Kamiguti AS, Cardoso JLC. Haemostatic changes caused by the venoms of South American snakes. Toxicon 1989; 27: Freire-Maia L. Pharmacology of tityus serrulatus scorpion venom. Mem Inst Butantan 1990; 52(suppl): França FOS. Accidents by loxosceles. Mem InstButantan 1990; 52(suppl): Campos JA, Silva AO, Lopez M, Freire-Maia L. Signs symptons and treatment of severe scorpion sting in children. Toxicon 1979; 17 (suppl1): Amaral CFS, Rezende NA, Silva AO. Insuficiência renal aguda secundária a acidentes ofídicos botrópico e crotálico. Análise de 63 casos. Rev Inst Med Trop S Paulo 1986; 28: Cripo P, Azevedo-Marques MM, Hering SE. Clinical and laboratory features of South American rattlesnake (c.durissus terificus) envenomation in children. Trans Royal SocTropMed Hyg 1988; 82: Cardoso JLC, França FOS, Von Eickstedt VRD. Loxoscelismo: estudo de 242 casos. Rev Soc Bras Toxicol 1988; 1: Vital Brazil O. History of the primordia of snake bite serotherapy. Mem InstButantã 1987; 49: Nahas L. A study of the coagulant action of eight venoms. Thrombos Diasthes Haemonth 1964; 12: Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos (Ministério da Saúde, 2001) revisão:

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