DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA DOENÇA MENINGOCÓCICA NA REGIÃO NORTE

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1 DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA DOENÇA MENINGOCÓCICA NA REGIÃO NORTE JANEIRO 2009

2 Joana Gomes Dias Laurinda Queirós Ana Maria Correia Unidade de Vigilância Epidemiológica Departamento de Saúde Pública Administração Regional de Saúde do Norte, I.P. 2

3 Agradecimentos A todos os profissionais que participaram na vigilância epidemiológica integrada da doença meningocócica no período em análise. Á Direcção-Geral da Saúde que facultou a base de dados de doença meningocócica com os casos notificados na região Norte no período

4 ÍNDICE GERAL INTRODUÇÃO... 8 MATERIAL E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

5 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Taxa de incidência de DM (casos por 100 mil) por grupo etário na região Norte ( ) Figura 2. Número total e número de casos de doença meningocócica por serogrupo na região Norte ( ) Figura 3. Número de casos confirmados de doença meningocócica por forma de apresentação da doença na região Norte ( ) Figura 4. Letalidade (%) anual na região Norte ( )

6 ÍNDICE DE QUADROS Quadro 1. Taxa de incidência anual de doença meningocócica por 100 mil habitantes, na região Norte ( ) Quadro 2. Número anual de casos de doença meningocócica do grupo B por grupo etário, na região Norte ( ) Quadro 3. Número anual de casos de doença meningocócica do grupo C por grupo etário, na região Norte ( ) Quadro 4. Taxas de incidência (casos por 100 mil habitantes) por distrito na região Norte ( ) Quadro 5. Proporção de casos de doença meningocócica com informação sobre quimioprofilaxia aos contactos na região Norte ( ) Quadro 6. Número médio de contactos por caso de doença meningocócica com prescrição de quimioprofilaxia na região Norte ( )

7 LISTA DE SIGLAS DDO Doenças Transmissíveis de Declaração Obrigatória DGS Direcção-Geral da Saúde DM Doença Meningocócica IE Inquérito Epidemiológico MenC Vacina conjugada contra a doença invasiva por meningococo do grupo C PNV Programa Nacional de Vacinação RN Região Norte 7

8 INTRODUÇÃO A doença meningocócica (DM) é uma doença grave com elevada morbilidade e mortalidade principalmente nas crianças 1. Durante a década de noventa na região de saúde do Norte (RN), as taxas de incidência anuais de notificação da DM, calculadas com base nos dados do Sistema de Doenças Transmissíveis de Declaração Obrigatória (DDO) oscilaram em torno de dois casos por 100 mil habitantes 2. Nos primeiros anos da década actual a incidência de DM no País aumentou, variando entre 2,9 e 3,8 casos por 100 mil habitantes, para a partir de 2003 se observar uma tendência descendente 3. A RN apresentou valores da taxa de incidência de DM próximos dos observados no País no período de 2000 a Os serogrupos predominantes no País foram o B e o C, tendo os outros serogrupos representado menos de 10 % dos casos de doença 5. Estima-se que no período , a doença invasiva do serogrupo C tenha atingido valores de incidência anual que oscilaram em torno de dois casos por 100 mil 3 no País, e que na RN tenha apresentado valores da mesma ordem de grandeza 6. De 2003 a 2006 observou-se uma diminuição da incidência de DM, à custa da diminuição da doença do grupo C 3,7. Depois da introdução da vacina contra meningococo do grupo C (MenC) no mercado nacional, observou-se uma boa adesão a esta vacina na RN 8. Em Janeiro de 2006, a MenC foi introduzida no PNV e deu-se início a uma Campanha de Vacinação (2006/2007) 9. Na RN, os resultados da avaliação dessa Campanha e da vacinação de rotina das coortes mais jovens mostraram coberturas elevadas em todos os distritos. As coberturas vacinais por coorte de nascimento atingidas na Campanha, na região, variam de um mínimo de 87% a um máximo de 98%, sendo a cobertura global de 94% (1). O impacto da vacinação sobre a doença do grupo C na região resultou da (1) Fonte: Departamento de Saúde Pública Administração Regional de Saúde do Norte, IP 8

9 imunidade de grupo atingida, dadas as elevadas coberturas vacinais em todas as coortes de nascimento abrangidas pela vacinação. O risco relativamente elevado de ocorrerem casos nos contactos próximos do caso primário é bem conhecido 10. Os contactos próximos podem ser a origem da bactéria que causou a doença no caso índice ou podem ter sido recentemente infectados por outro contacto ou pelo caso índice 10. A quimioprofilaxia com antibióticos administrada em contactos próximos elimina o estado portador e reduz o risco de ocorrerem mais casos 10. A transmissão de meningococo ocorre na maioria dos casos no domicílio 10. A não ocorrência de casos secundários geralmente indica que a quimioprofilaxia está a ser aplicada 1. Em Portugal, a quimioprofilaxia aos contactos próximos dos casos é uma das medidas de controlo previstas nas Normas de Procedimento do programa SARA-Meningites 11. O objectivo deste relatório é fornecer informação de retorno aos profissionais de saúde da RN que intervêm na vigilância epidemiológica da doença meningocócica, relativa ao período

10 MATERIAL E MÉTODOS Realizou-se um estudo retrospectivo de quatro anos ( ), usando a informação contida nos relatórios dos inquéritos epidemiológicos (IE) dos casos ocorridos em residentes na região de Saúde do Norte (2),(3) (RN). Consideraram-se os casos classificados como prováveis ou como confirmados, de acordo com a definição adoptada até Junho de 2008 pela Comissão Europeia 12,13. Os dados demográficos usados foram os do Census 2001 Instituto Nacional de Estatística subdivididos por distrito, grupo etário e sexo. As variáveis em estudo foram: ano de ocorrência, sexo, idade, distrito de residência, forma clínica, evolução da doença, vacinação, quimioprofilaxia (contactos domiciliares e outros contactos), serogrupo e classificação de caso. Fez-se a categorização dos dados para cada grupo de variáveis e a sua descrição estatística (análise de frequências). Calcularam-se a taxa de incidência anual global, as taxas de incidência por sexo, grupo etário e serogrupo. Para cada distrito calcularam-se taxas anuais globais. A partir da variável forma clínica avaliou-se a incidência e as proporções das diferentes formas de apresentação da doença (meningite, septicemia, meningite com septicemia). Calculou-se a taxa de letalidade anual, assumindo o pressuposto de que todos os óbitos correspondentes aos casos em estudo foram notificados. Calculou-se o número médio de contactos com quimioprofilaxia por cada caso de doença, para o que se consideraram os casos com informação em pelo menos um dos campos da variável quimioprofilaxia (domiciliar ou outros). Quando na base de dados não constava um valor numérico para o número de contactos assumiu-se o menor valor possível (exemplo: avós, irmãos). (2) Base de dados de doença meningocócica (DM) da Direcção-Geral da Saúde (3) A região de saúde do Norte no período em estudo integrava apenas os concelhos dos distritos de Braga, Bragança, Porto, Viana do Castelo e Vila Real. 10

11 No tratamento e análise dos dados utilizaram-se os programas informáticos SPSS17 e Microsoft Excel

12 RESULTADOS No período registaram-se 188 casos esporádicos de doença meningocócica (DM) na região Norte (RN). A proporção de casos confirmados variou entre 60,0 % em 2008 e 82,9 % em O Quadro 1 mostra a taxa de incidência anual na região no período em estudo. Durante o período em análise, a taxa de incidência de DM na região variou entre 0,77 e 2,19 casos/100 mil habitantes. Observou-se uma tendência decrescente da incidência. Quadro 1. Taxa de incidência anual de doença meningocócica por 100 mil habitantes, na região Norte ( ) Taxa (casos por 100 mil hab) 2,19 1,58 1,27 0,77 Durante o período , a proporção de casos do sexo masculino foi de 52,7%. Não se observaram diferenças estatisticamente significativas (p > 0,05) na distribuição dos casos de DM por sexo. Não foram notificados casos secundários na região no período em estudo. A Figura 1 mostra a incidência anual de DM por grupo etário na região Norte no período em estudo. Neste período, a incidência diminuiu em todos os grupos etários. A incidência foi mais elevada nos grupos etários das crianças e jovens, observando-se no grupo das crianças com menos de um ano de idade incidências anuais muito mais elevadas do que nos restantes grupos etários. Em 2005 a incidência nas crianças com menos de um ano de idade foi de 57 casos por 100 mil habitantes, e em 2008 de 22 por 100 mil habitantes. 12

13 número de casos casos por 100 mil < grupo etário Figura 1. Taxa de incidência de DM (casos por 100 mil) por grupo etário na região Norte ( ) O gráfico da Figura 2 apresenta a incidência anual de DM com serogrupo conhecido. Observa-se um decréscimo na incidência, mais acentuado entre 2007 e De 2006 a 2007 observou-se a diminuição do número de casos do serogrupo C que se tornou residual, e não foram notificados casos desse serogrupo em O decréscimo da incidência de 2007 para 2008 resultou sobretudo da diminuição do número de casos do serogrupo B Ano Total com serogrupo conhecido B C Outros Figura 2. Número total e número de casos de doença meningocócica por serogrupo na região Norte ( ) Os Quadro 2 e Quadro 3 mostram o número anual de casos por grupo etário do serogrupo B e do serogrupo C, respectivamente. O Quadro 2 mostra a tendência 13

14 decrescente da incidência de DM do grupo B, no período em estudo, nos grupos etários das crianças com menos de 10 anos de idade. O Quadro 3 mostra que em 2005 e 2006 se observaram casos do serogrupo C nas crianças e jovens, enquanto que em 2007 e 2008 não foram declarados casos nesses grupos etários. Quadro 2. Número anual de casos de doença meningocócica do grupo B por grupo etário, na região Norte ( ) Grupo etário < E Quadro 3. Número anual de casos de doença meningocócica do grupo C por grupo etário, na região Norte ( ) Grupo etário < E Considerando apenas os casos confirmados, observa-se que em 2008 (Figura 3) o número de casos que apresentaram septicemia foi francamente superior ao número de casos que apresentaram meningite sem septicemia. Este padrão é diferente do observado nos anos de 2005 a

15 número de casos Meningite Septicemia Meningite e Septicemia Figura 3. Número de casos confirmados de doença meningocócica por forma de apresentação da doença na região Norte ( ) O Quadro 4 apresenta as taxas de incidência anual de DM por distrito. Os distritos do Porto e de Braga, apresentaram em 2005 as taxas de incidência mais elevadas, e verificou-se uma tendência decrescente até Nos restantes distritos, onde a população em cada um deles não ultrapassa os 250 mil habitantes, o pequeno número de casos origina grandes oscilações nas taxas. Quadro 4. Taxas de incidência (casos por 100 mil habitantes) por distrito na região Norte ( ) Distrito Braga 2,29 2,04 1,08 0,60 Bragança 1,34 1,34 1,34 0,00 Porto 2,36 1,63 1,46 0,84 Viana do Castelo 1,60 0,40 0,40 0,40 Vila Real 1,79 0,89 1,34 1,79 A Figura 4 mostra a taxa de letalidade anual da DM na região Norte de 2005 a 2008, a qual atingiu em 2005 e em 2008 os seus valores mais elevados, 8,5% e 8,0%, respectivamente. 15

16 Letalidade (%) ,5 3,9 7,3 8, Figura 4. Letalidade (%) anual na região Norte ( ) A proporção de casos de DM com informação sobre quimioprofilaxia aos contactos atingiu o valor máximo em 2006 (74,5%), tendo diminuído em 2007 e 2008 (Quadro 5). Quadro 5. Proporção de casos de doença meningocócica com informação sobre quimioprofilaxia aos contactos na região Norte ( ) Proporção de casos com informação (%) ,7 74,5 63,4 56,0 O Quadro 6 mostra o número médio de contactos por caso de DM com prescrição de quimioprofilaxia (no domicílio ou outros). O número médio de contactos domiciliares por caso foi de cinco ou seis contactos, e o número médio de outros contactos por caso variou entre 16 e 50. Quadro 6. Número médio de contactos por caso de doença meningocócica com prescrição de quimioprofilaxia na região Norte ( ) Número médio de contactos Familiares Outros

17 DISCUSSÃO Na Europa, a DM é uma doença endémica que apresenta baixa incidência 14, tendo a incidência global de casos confirmados variado de 1,67 casos por 100 mil em 1999 a 1,01 casos por 100 mil em 2006, período durante o qual vários países introduziram a MenC nos seus programas de vacinação 15. As taxas de incidência anuais de DM observadas na RN, no período em estudo, situam-se entre 2 e 0,8 casos por 100 mil habitantes, o que corresponde a um padrão de endemia 6. A tendência decrescente que se vinha observando desde , manteve-se e acentuou-se até ao fim do período em análise. A incidência de DM foi mais elevada nas crianças, especialmente nas com menos de um ano de idade, tal como o observado no País e tal como o descrito na literatura para os períodos endémicos 16. A tendência decrescente da incidência anual verificou-se também por grupo etário. Os serogrupos mais prevalentes em 2005 foram o serogrupo B e o serogrupo C tal como nos anos anteriores 7. Estes serogrupos foram também os mais prevalentes no País 3 e na Europa 17. Desde a introdução da MenC no País observou-se um importante decréscimo na doença do grupo C. O impacto da vacinação com a MenC continuou a observar-se no período em estudo, o que é ilustrado pelas diferenças nas incidências anuais encontradas. Desde 2006 não ocorreram casos nas crianças com menos de um ano de idade, e a doença do grupo C tornou-se residual não se tendo observado nenhum caso em Este impacto fica a dever-se às elevadas coberturas vacinais atingidas na RN em resultado da adesão à vacinação, da introdução da vacina MenC no Programa Nacional de Vacinação (PNV) em Janeiro de 2006, e da Campanha de Vacinação (2006/2007). A mais elevada proporção de septicemia do que de meningite sem septicemia em 2008, pode estar relacionada com a eventual ocorrência de casos por estirpes de maior virulência nesse ano

18 A letalidade anual observada é da mesma ordem de grandeza da descrita na Europa no período de 1999 a e em Portugal no período A quimioprofilaxia aos contactos pode, de acordo com a literatura, reduzir o risco de DM nos contactos domiciliares de um caso em 89%, e os mesmos autores estimaram que por cada 200 contactos domiciliares tratados se previne um caso secundário 19. Durante o período em estudo não se observaram casos secundários na RN. Admitimos que este facto se deva à efectividade da quimioprofilaxia nos contactos realizada de acordo com as normas 10,1. O número médio anual de contactos domiciliares com quimioprofilaxia por caso está subestimado dado o método adoptado para a contagem de contactos tratados, no entanto, é próximo dos valores observados em França nos anos noventa (cinco a oito) 20. O número médio anual de contactos fora do domicílio com quimioprofilaxia por caso variou entre 16 e 50, valores que não se afastam dos observados em França desde a década de noventa

19 CONCLUSÕES No período observou-se um elevado impacto da vacinação com a vacina conjugada contra o meningococo do grupo C na incidência de doença meningocócica na região Norte, a qual se tornou residual em Admitimos, com base nos resultados encontrados neste estudo, que para o controlo da doença meningocócica contribuiu também o diagnóstico precoce, o tratamento adequado e a prescrição de quimioprofilaxia aos contactos próximos dos casos. Observou-se uma diminuição franca da doença do grupo B em 2008, que pode estar relacionada com as flutuações cíclicas da doença 17. A não confirmação laboratorial de alguns casos é relevante e pode ter ficado a deverse ao não cumprimento da norma de envio de produtos ao Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, pelos laboratórios dos hospitais 21. A qualidade dos dados dos relatórios dos inquéritos epidemiológicos pode ser melhorada, nomeadamente, quanto à informação sobre os resultados laboratoriais da pesquisa de meningococo e quanto ao número de contactos próximos com quimioprofilaxia. A vigilância epidemiológica integrada da DM exige uma melhor articulação entre os diferentes intervenientes, nomeadamente entre os serviços de saúde pública e os hospitais da região. 19

20 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Rosentein N, Perkins B, Stephens D, et al. Meningococcal Disease N Engl J Med Vol. 344 (18): Gonçalves G, Queirós L, Amaral M, Castro e Freitas J. Infecções meningocócicas na região Norte, notificadas entre 1987 e Saúde em Números (3): DGS, INSA Doença Meningocócica em Portugal Direcção-Geral da Saúde e Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge. 4 DGS Doenças de Declaração Obrigatória Direcção de Serviços de Informação e Análise Divisão de Epidemiologia, Direcção-Geral da Saúde. 5 Caniça M, Dias R, Nunes B, Carvalho L. Invasive culture-confirmed Neisseria meningitidis in Portugal: evaluation of serogroups in relation to diferent variables and antimicrobial susceptibility ( ). Journal of Medical Microbiology : Gomes M, Ferreira M, Gonçalves G, et al. Doença Meningocócica em Portugal: Epidemiologia e Vacinação. Saúde em Números (1): DSP-ARSNorte Doença Meningocócica na região Norte : Intervenção de Saúde Pública. Departamento de Saúde Pública Administração Regional de Saúde do Norte, I.P.. 8 Queirós L, Castro L, Ferreira M, Gonçalves G. Adesão às novas vacinas conjugadas: Vacina anti-meningocócica e anti-pneumocócica. Acta Médica Portuguesa : DGS Campanha de Vacinação contra a doença invasiva por Neisseria meningitidis do seogrupo C. Circular Normativa 09/DT de 22/12/2005, Direcção-Geral de Saúde. Ministério da Saúde. 10 Hoek M, Hanquet G, Heuberger S. A European survey on public health policies for managing cases of meningococcal disease and their contacts. Euro Surveill (10). 11 DGS Controlo das Meningites na Comunidade SARA/Meningites. Circular Normativa 3/DT de 11/01/2000, Direcção-Geral de Saúde. Ministério da Saúde. 12 Comissão Europeia Decisão da Comissão de 19/03/2002. Definições de caso para a notificação de doenças transmissíveis à rede comunitária. Jornal Oficial das Comunidades Europeias 3/4/ Comissão Europeia Decisão da Comissão de 28/04/2008, que altera a Decisão 2002/253/CE. Jornal Oficial das Comunidades Europeias 18/06/ Trotter C, Samuelsson S, Perrocheau A, et al. Ascertainment of Meningococcal Disease in Europe. Euro Surveill (12): EU-BIS Network. Invasive Neisseria meningitidis in Europe, Health Protection Agency, London 2007 (2006). 20

21 16 ACIP. Prevention and control of meningococcal disease. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR (RR07): Harrisson LH, Trotter CL, Ramsay ME. Global Epidemiology of meningococcal disease. Vaccine (2): B51-B EU-IBIS Network Invasive Neisseria meningitidis in Europe 2003/2004. Health Protection Agency, London. Available from 19 Pucell B, Samuelsson S, Hahné S et al. Effectiveness of antibiotics in preventing meningococcal disease after a case: systematic review. BMJ ; 1339 disponível em acedido a 19 de Fevereiro de Intitut de Veille Sanitaire. Circulaire nº DGS/SD5C/2002/400 du 15 julliet de Prophylaxie des infections invasives à méningocoque. BEH : DGS Vigilância Integrada da Doença Meningocócica. CN13/DEP de 5/9/2002. DGS. Ministério da Saúde. 21