Fórum. Intersetorial de Controle de. 1Câncer de Mama

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1 Fórum Intersetorial de Controle de 1Câncer de Mama do Estado do Rio Grande do Sul 19 e 20 de Maio de 2010

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3 Índice RESUMO EXECUTIVO QUADRO DE RECOMENDAÇÕES PRIORITÁRIAS SOBRE O FÓRUM ESBOÇO DA SITUAÇÃO ATUAL RASTREAMENTO E DETECÇÃO PRECOCE PRINCIPAIS BARREIRAS MELHORES PRÁTICAS QUADRO DE RECOMENDAÇÕES GERAIS DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PRINCIPAIS BARREIRAS MELHORES PRÁTICAS QUADRO DE RECOMENDAÇÕES GERAIS CUIDADOS PALIATIVOS PRINCIPAIS BARREIRAS MELHORES PRÁTICAS QUADRO DE RECOMENDAÇÕES GERAIS SOCIEDADE CIVIL PRINCIPAIS BARREIRAS MELHORES PRÁTICAS QUADRO DE RECOMENDAÇÕES GERAIS ANEXOS PARTICIPANTES GRUPO DE TRABALHO PROGRAMAÇÃO

4 Fórum Intersetorial de Controle de 1Câncer de Mama do Estado do Rio Grande do Sul Texto & Criação: Adriana Bacci - ACS Brasil Cristina Câmara - ACS Brasil Cristina Parsons Perez - ACS EUA Gustavo Azenha - ACS EUA Maira Caleffi - FEMAMA Rosa Maria Rutta - FEMAMA Supervisão: Alessandra Durstine - ACS EUA Agradecimento Especial: Robert Smith Revisão: Adriana Bacci - ACS Brasil Rosa Maria Rutta - FEMAMA Design, Print & Publishing: Grafa - Brasil Tiragem: 800 exemplares - Fevereiro 2011

5 RESUMO EXECUTIVO A American Cancer Society realizou, em parceria com a FEMAMA Federação Brasileira de Instituições Filantrópicas de Apoio à Saúde da Mama, nos dias 19 e 20 de Maio de 2010, o I Fórum Intersetorial de Controle de Câncer de Mama do Estado do Rio Grande do Sul, com os objetivos de: Traçar um panorama da situação atual das políticas de controle do câncer de mama no estado do Rio Grande do Sul; Elaborar recomendações de políticas intersetoriais visando convergência de ações e objetivos entre diversos sujeitos sociais; Destacar o compromisso dos diversos sujeitos sociais envolvidos nesta causa e valorizar os avanços feitos até a presente data. O Fórum teve como um de seus pilares a pluralidade de sujeitos sociais sociais envolvidos com o câncer de mama, reunindo participantes de diversos setores, incluindo representantes do poder público e da sociedade civil. Esta heterogeneidade permitiu ampliar e enriquecer com diferentes perspectivas o processo de discussão orientado a propostas de aprimoramento das políticas de controle do câncer de mama no Estado do Rio Grande do Sul. Apesar dos esforços desenvolvidos no estado para garantir que o atendimento às pacientes com câncer de mama seja mais ágil e eficiente persistem barreiras ao acesso, em especial na atenção básica, que devem ser enfrentadas para que, efetivamente, o sistema de saúde possa atender de forma adequada esta população específica. Durante os dois dias de encontro os participantes do Fórum discutiram as políticas em saúde da mama vigentes nos três âmbitos da gestão da saúde federal, estadual e municipal. Foram considerados os avanços, os casos de sucesso e as principais barreiras a serem transpostas. Ao final, os participantes elaboraram propostas para a superação destas últimas, expressas no documento a seguir. As barreiras em relação ao controle do câncer de mama identificadas pelo Fórum estão listadas em sua íntegra no presente documento, categorizadas pelos seguintes eixos temáticos: Rastreamento e Detecção Precoce, Diagnóstico e Tratamento e Cuidados Paliativos. Quanto às principais barreiras em relação ao câncer de mama, podemos resumi-las da seguinte forma: 3

6 RASTREAMENTO E DETECÇÃO PRECOCE: As barreiras estão relacionadas à capacitação de equipes de saúde, controle de qualidade da mamografia e aprimoramento das estratégias de rastreamento, além da sensibilização dos gestores para a disponibilização de recursos materiais, financeiros e humanos. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO: As barreiras são de origem cultural e técnica. As de origem cultural dizem respeito à dinâmica pessoal das mulheres que são usuárias do sistema de saúde e as questões técnicas dizem respeito à gestão e organização dos serviços. CUIDADOS PALIATIVOS: As barreiras são divididas em culturais e emocionais / técnicas e financeiras. Concentramse, de modo geral, nas questões ligadas ao processo de adoecimento e morte e capacitação das equipes e familiares de pacientes para lidarem com este processo. SOCIEDADE CIVIL: As barreiras referem-se à dificuldade de inserção nos espaços de participação e de atuação compartilhada na gestão de políticas públicas em saúde da mama. O diagnóstico situacional segue relatado, bem como as recomendações, fruto das discussões do Fórum e da sistematização elaborada pelo grupo de trabalho formado ao final do mesmo. O papel da sociedade civil é destacado como parte indispensável das políticas de controle do câncer de mama no Estado. O conjunto das propostas aqui apresentadas pretende ser um instrumento de orientação às referidas políticas e de diálogo entre os diversos sujeitos sociais que compõem o cenário da atenção à saúde da mama no Rio Grande do Sul. 4

7 QUADRO DE RECOMENDAÇÕES PRIORITÁRIAS RASTREAMENTO E DETECÇÃO PRECOCE Capacitação técnica e controle de qualidade RECOMENDAÇÕES PRIORITÁRIAS Capacitar: equipes de saúde no acolhimento, Agentes Comunitários de Saúde na ação preventiva em saúde da mama e médicos e enfermeiros para a realização de Exame Clínico da Mama (ECM) ENTIDADE RESPONSÁVEL Sensibilizar os gestores, visando comprometimento com ações e resultados propostos quanto à política nacional pactuada para câncer de mama, com especial atenção ao monitoramento do preenchimento correto e atualizado do SISMAMA. Exigir selo de qualidade dos serviços de mamografia, visando homogeneidade dos serviços de radiologia. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Colégio Brasileiro de Radiologia Conselho Estadual de Saúde Conselho Municipal de Saúde Instituir capacitação para os profissionais técnicos vinculada aos processos de credenciamento dos equipamentos de mamografia. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Colégio Brasileiro de Radiologia Aprimoramento das estratégias de rastreamento RECOMENDAÇÕES PRIORITÁRIAS Utilizar o respaldo legal previsto no Decreto nº /87, Resolução COFEN nº 195/97, Portaria nº 1625/07 e Parecer do INCA para solicitação de mamografia de 1 rastreamento por Enfermeiro. ENTIDADE RESPONSÁVEL Associação Brasileira de Enfermagem Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia- RS Conselho Regional de Medicina- RS Conselho Regional de Enfermagem- RS Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia- RS Conselho Municipal de Saúde 1 Resolução COFEN-195/97- Dispõe sobre a solicitação de exames de rotina e complementares por Enfermeiro Art. 1º - O Enfermeiro pode solicitar exames de rotina e complementares quando no exercício de suas atividades profissionais. Fonte: 5

8 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 2 Adequação da rede de atenção oncológica prevista pela Portaria 741 de 19 de Dezembro de 2005 RECOMENDAÇÕES PRIORITÁRIAS ENTIDADE RESPONSÁVEL Elaborar e implementar protocolo clínico e institucional que indique claramente o fluxo de referência e contrareferência. Informatizar efetivamente a rede, disponibilizando prontuários atualizados para referência e contra-referência, seja na rede primária ou secundária. Esta medida pretende agilizar o processo de comunicação e ajudar na resolução dos problemas, com gerenciamento de fluxos e processos e redução do tempo decorrido entre diagnóstico e tratamento. / Instituto Nacional do Câncer Financiamento da rede de diagnóstico e atendimento pelo Sistema Único de Saúde Avaliar de forma conjunta ( sociedade civil e poder público) os equipamentos existentes e sua respectiva distribuição dentro do Estado, visando melhor acesso da população aos mesmos. / Instituto Nacional do Câncer Conselho Nacional de Secretários de Saúde Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde CUIDADOS PALIATIVOS Padronização de conduta, capacitação e fiscalização dos cuidados prestados. RECOMENDAÇÕES PRIORITÁRIAS Capacitar a equipe de profissionais de saúde, considerando a interdisciplinaridade das ações. Criar protocolos de conduta para a assistência paliativa em todas as etapas da doença. ENTIDADE RESPONSÁVEL Associação Brasileira de Cuidados Paliativos Universidades Públicas e Privadas / Instituto Nacional do Câncer Sociedade Brasileira de Mastologia Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica Associação Brasileira de Enfermagem Associação Brasileira de Cuidados Paliativos Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia- RS Conselho Regional de Medicina- RS Conselho Regional de Enfermagem- RS Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia- RS 2 PORTARIA Nº 741 DE 19 DE DEZEMBRO DE 2005 Art. 1º - Definir as Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia, os Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) e os Centros de Referência de Alta Complexidade em Oncologia e suas aptidões e qualidades 6

9 Definição da infraestrutura mínima para cada nível assistencial RECOMENDAÇÕES PRIORITÁRIAS ENTIDADE RESPONSÁVEL Implantar unidades de cuidados paliativos, preferencialmente junto aos Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CACONs). / Instituto Nacional do Câncer Conselho Nacional de Saúde Conselho Nacional de Secretários de Saúde Associação Brasileira de Cuidados Paliativos Organização dos procedimentos para criação de tabelas de remuneração do Sistema Único de Saúde (SUS) Monitorar a Portaria 741, de 19 de Dezembro de / Instituto Nacional do Câncer Conselho Nacional de Saúde Conselho Federal de Medicina Conselho Estadual de Saúde Conselho Municipal de Saúde Associações de Classes Instituir políticas públicas de cuidados paliativos, com fontes de financiamento. / Instituto Nacional do Câncer Conselho Nacional dos Secretários de Saúde Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde Assembleia Legislativa SOCIEDADE CIVIL Participação da sociedade civil de forma mais ativa para garantir o controle social RECOMENDAÇÕES PRIORITÁRIAS ENTIDADE RESPONSÁVEL Fortalecer o controle social, com melhor articulação entre o Conselho Estadual de Saúde e os Conselhos Municipais de Saúde, com apoio da sociedade civil. Conselho Estadual de Saúde Conselho Municipal de Saúde Estabelecer parcerias para promover as capacitações, que devem ser integradas entre técnicos e sociedade civil. O conhecimento adquirido deve ser compartilhado entre todos os envolvidos no processo. Comitê de Tolerância Zero para Mortalidade por Câncer de Mama CTZ Mama 7

10 SOBRE O FÓRUM Realizado nos dias 19 e 20 de Maio de 2010, em Porto Alegre, o I Fórum Intersetorial de Controle de Câncer de Mama do Estado do Rio Grande do Sul buscou fomentar uma visão integrada da problemática do câncer de mama, baseada em princípios básicos de planejamento e controle. O processo de discussão focou três eixos temáticos relacionados ao controle do câncer de mama: rastreamento e detecção precoce, diagnóstico e tratamento e cuidados paliativos. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS, Cancer control: Knowledge into Action: WHO Guide for Effective Programmes (2006), esses três eixos precisam ser abordados de forma integrada, para que se assegure um controle efetivo e sustentável do câncer. Para tanto, a organização preconiza uma planificação estratégica e sistemática que englobe prevenção primária, detecção precoce, diagnóstico, tratamento e cuidados paliativos, a partir dos seguintes princípios básicos: Liderança, gerando clareza de objetivos, estímulo ao trabalho em equipe, ampla participação, senso de pertencimento ao processo, aprendizagem contínua e reconhecimento mútuo dos esforços realizados. Envolvimento de sujeitos sociais de todos os setores relevantes e em todos os níveis de tomada de decisão, possibilitando a participação ativa e o comprometimento dos principais envolvidos para o sucesso do programa. Criação de parcerias para ampliar a efetividade dos resultados, através do efeito sinérgico da união de saberes complementares de sujeitos sociais de diferentes áreas e setores. Atenção integral às pessoas em risco de desenvolver câncer ou já portadoras do agravo, de modo a proporcionar os cuidados físicos, psicossociais e espirituais de que carecem, ao longo de toda a cadeia de atenção à saúde. Decisões baseadas em evidências científicas, valores sociais, eficiência e custo-efetividade que beneficiem a população-alvo de modo sustentável e equitativo. De modo geral, quando o câncer de mama é detectado precocemente e tratado em tempo hábil, a mortalidade pela doença pode ser diminuída de forma significativa com os recursos científicos e tecnológicos disponíveis. De fato, a grande maioria de pacientes com câncer de mama pode ser curada com acesso a tecnologias de rastreamento, diagnóstico e tratamento já existentes. Portanto, novas ações coletivas para superar as barreiras existentes, combinadas aos recentes avanços nos âmbitos municipal, estadual e federal para o controle de câncer de mama, têm grande potencial de impactar positivamente na melhoria da sobrevida e diminuição da mortalidade no estado. Partindo da premissa de que a pluralidade de sujeitos sociais envolvidos com a questão do câncer de mama é elemento fundamental para a convergência de ações, o Fórum contou com diversos participantes da sociedade civil, profissionais de saúde e gestores das várias instâncias governamentais (veja a lista completa de participantes ao final do documento). Sendo assim, as recomendações que emanam deste Fórum englobam a visão dos responsáveis pela elaboração e gestão de políticas públicas, membros do controle social, profissionais responsáveis pela definição de protocolos, capacitação de servidores e atuação em diversos contextos institucionais, além de voluntários que atuam em advocacy e no apoio a pacientes e seus familiares. Esta diversidade de participantes permitiu uma discussão ampla das carências atuais e das barreiras a serem superadas, assegurando que as recomendações fossem construídas através da ótica da pluralidade. A presente publicação é o produto final do Fórum: um documento referendado por todos os participantes e endereçado ao poder público e demais sujeitos sociais na área de saúde, visando nortear ações a serem implementadas no futuro. O documento descreve as principais barreiras e melhores práticas identificadas em cada um dos três eixos temáticos e inclui as recomendações consideradas prioritárias pelos participantes do Fórum. Em linhas gerais, pode-se dizer que houve uma concentração das reflexões em torno das questões orçamentárias, do fortalecimento da atenção básica no controle do câncer de mama e da necessidade de divulgação de forma unificada das competências de cada esfera de governo em relação às políticas de câncer de mama, favorecendo o fluxo de referência e contra-referência. Um grupo de trabalho foi criado pelos participantes do Fórum para sistematizar as propostas e coordenar o monitoramento da desejada implementação, por parte dos 8

11 sujeitos sociais implicados, das recomendações aqui propostas. O Fórum, portanto, não se esgota com a publicação deste documento. A American Cancer Society e sua parceira no Brasil, a FEMAMA Federação Brasileira de Instituições Filantrópicas de Apoio à Saúde da Mama pretendem desenvolver novas ações no âmbito intersetorial, com o objetivo de acompanhar os avanços, monitorar os resultados e rever as barreiras que ainda se interpõem ao controle do câncer de mama no Estado do Rio Grande do Sul, inclusive com a realização de um 2º Fórum para medir avanços e atualizar propostas. ESBOÇO DA SITUAÇÃO ATUAL O estado do Rio Grande do Sul é o segundo no Brasil em taxa de incidência de câncer de mama, com taxa bruta estimada de 81,57 por mulheres para 2010, sendo que a capital, Porto Alegre, tem a maior taxa de incidência do país: 4 127,71 por mulheres. As taxas de mortalidade mostram-se relativamente estabilizadas nos últimos cinco anos, em um patamar alto estimada em 17,44 por no Rio Grande do Sul, para A reconhece que as elevadas taxas de mortalidade devem-se a diagnósticos em estádios avançados e vem atuando para a melhoria do acesso à detecção precoce. As ações no estado desde 2008 incluem a 5 ampliação em 30% da cobertura mamográfica, a realização de cursos de capacitação em diagnóstico precoce do câncer de mama e colo uterino, em parceria com a Sociedade Brasileira de Mastologia, para os médicos e enfermeiros do Programa da Saúde da Família e das Unidades Básicas de Saúde, em cinco cidades de referência das macrorregiões: Norte - Passo Fundo e Erechim, Centro-Oeste Santa Maria, 6 Sul - Pelotas e Missioneira em Santo Ângelo. A criação do Comitê Estadual Permanente de Combate ao Câncer de 7 Mama, em 2008, foi outra iniciativa do Governo do Estado para o enfrentamento do problema. A pactuação do Estado para com relação ao controle do câncer de mama inclui como objetivo ampliar a oferta de mamografia visando alcançar uma cobertura de 60% da população 8 alvo. 4 Brasil.. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2010: incidência de câncer no Brasil / Instituto Nacional de Câncer. Rio de Janeiro: INCA, Resolução nº 085/08 CIB/RS, Acesso em abril/ SOUZA, Sandra Coccaro. Câncer de Mama: um grande desafio em Saúde Pública. Disponível em: Acesso em em abril / Decreto nº , de 29 de agosto de Pacto pela Vidahttp:// Em Porto Alegre, o câncer de mama é a segunda causa de óbito de mulheres em idade fértil e está entre as cinco primeiras, considerando-se mulheres em todas as faixas 9 etárias. O número de mamografias e de ecografias disponibilizadas pelo SUS no município vêm crescendo sistematicamente desde 2007 e atualmente não existe demanda reprimida, embora a Estratégia de Saúde da 10 Família só cubra 20% da população, o que limita as possibilidades de rastreamento efetivo. O município mantém um programa de manutenção da qualidade dos mamógrafos que atendem a rede, iniciado em 2006 através de uma parceria com o Instituto Nacional do Câncer (INCA) e o Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR), sob a responsabilidade da Coordenadoria Geral de Vigilância em Saúde (CGVS) do Município. A Área Técnica de Saúde da Mulher da de Porto Alegre desenvolveu, em parceria com profissionais da saúde de dois hospitais da rede, o Protocolo de Rastreamento e Detecção Precoce do Câncer de Mama, implantado desde Além disso, mantém um programa permanente de capacitação em saúde da mama para médicos clínicos e técnicos de enfermagem. Entre as ações em curso para o controle do câncer de mama no município está o aumento de 20% no 11 número de consultas em gineco-mama e onco-mama, como também a ampliação da oferta de mamografia 12 visando alcançar uma cobertura de 60% da população. Acesso em abril/ www2.datasus.gov.br/datasus/índex.php?area=0205, ano 2006/ Prefeitura Municipal de Porto Alegre. Secretaria Municipal da Saúde: Acesso em setembro /2010. FRANCO, Luciane Rampanelli. Saúde da Mama. Apresentação exibida durante o I Fórum Intersetorial de Controle de Câncer de Mama no Estado do Rio Grande do Sul. Maio, Pactuação de Prioridades do Biênio do Pacto Pela Vida (de 03/11/2009), Prioridade nº II, do Controle do Câncer de Colo de Útero e Mama, Objetivo nº III 9

12 Tanto a do Rio Grande do Sul, como a de Porto Alegre mantêm parcerias com a sociedade civil - Instituto da Mama do Rio Grande do Sul e Liga Feminina de Combate ao Câncer, por exemplo - como forma de ampliar o alcance das políticas. As parcerias visam fortalecer as ações de capacitação de profissionais e agentes comunitários de saúde, além de sensibilização da sociedade para a importância da detecção precoce do câncer de mama. Um projeto piloto de rastreamento vem sendo conduzido em Porto Alegre, desde 2004, através de uma parceria públicoprivada entre a Associação Hospitalar Moinhos de Vento e a Prefeitura Municipal de Porto Alegre com o apoio do Instituto da Mama do Rio Grande do Sul, organização não governamental que atua na promoção da saúde da mama. O Projeto Núcleo Mama Porto Alegre cadastrou, entre 2004 e 2006, mulheres das quais são do grupo de mulheres entre 40 e 69 anos e seguem hoje acompanhadas pelo projeto com mamografia anual. A iniciativa, que acompanha mulheres de 20 unidades básicas de saúde da capital, tem por objetivo reduzir a mortalidade por câncer de mama entre as mulheres atendidas através do diagnóstico precoce do agravo. Os resultados preliminares do projeto apontam para uma incidência de 110 casos por mulheres, semelhante, portanto, à taxa do Município, com 62% dos casos diagnosticados em estádios 0/I o que indica uma melhora considerável na detecção precoce com relação a dados disponíveis (INCA) que indicam índices menores de 13 30% de estádios 0/I nos diagnósticos de câncer de mama. 14 No Rio Grande do Sul, a Lei Estadual /2007, incentivada pelo Instituto da Mama do Rio Grande do Sul, instituiu os Comitês de Tolerância Zero para a Mortalidade por Câncer de Mama, que integram profissionais e gestores da saúde das esferas estadual e municipal, conselheiros de saúde, sociedade civil e outros representantes das unidades hospitalares da rede pública e privada. Entre outras competências, cabe a estes Comitês monitorar os serviços e identificar as falhas na cadeia de atendimento à saúde da mama que contribuem para os altos índices de mortalidade. Estes Comitês são responsáveis pela interação intersetorial proposta pela FEMAMA para, em conjunto, buscar soluções para a redução da mortalidade por câncer de mama. RASTREAMENTO E DETECÇÃO PRECOCE A detecção precoce é a base fundamental do combate ao câncer de mama. Quanto mais cedo o câncer de mama for detectado, maior a chance de ser um câncer mais localizado, isto é, que não tenha se espalhado para tecidos adjacentes ou outros órgãos, o que, na maioria dos casos, permite um tratamento mais eficaz e com menor custo. A maioria dos pacientes com a doença tratada no estágio inicial terá uma ou maior sobrevida. O câncer de mama pode ser prevenido com o Exame Clínico das Mamas, realizado por profissional habilitado, nas consultas ginecológicas periódicas e com a mamografia, 15 realizada anualmente, e com o autocuidado. Embora os outros dois tipos de exame devam ser incentivados, a mamografia é a única capaz de detectar o câncer de mama nos estágios iniciais da doença e que tem 16 demonstrado impacto clínico na mortalidade. O rastreamento é a ação de realizar exames de detecção em uma população assintomática com fatores de risco significativos, que no caso de câncer de mama, é uma população principalmente definida por sexo e faixa etária. Através do rastreamento, busca-se assegurar a detecção precoce, com o objetivo de tratar a doença mais cedo em sua história natural, melhorar a sobrevida e diminuir a mortalidade na população-alvo. 13 FERREIRA, A. e TEIXEIRA, R. G. Registro Hospitalar de Câncer uma análise descritiva após 10 anos de unificação do serviço de mastologia do Hospital do Câncer III/ INCA. Disponível em Acesso em setembro/ Lei nº de 18/12/2007 Estado do Rio Grande do Sul: Cria Comitês Municipais de Tolerância Zero para Mortalidade por Câncer de Mama no âmbito do Estado do Rio Grande do Sul. peso adequado, alimentação equilibrada, prática regular de exercícios físicos, consumo de álcool moderado, não fumar e evitar estresse. Em resumo, estar atenta a alterações nas mamas é parte do cuidado de si (fonte: Documento de Posição Femama para o Diagnóstico Precoce do Câncer de Mama, junho de 2010) Também existem outros exames para detecção precoce de câncer de mama (ex. ressonância magnética e ultrassonografia), mas estes não apresentam evidência científica como método de rastreamento populacional 15 Ao invés de auto-exame, a FEMAMA, Federação Brasileira de Instituições Filantrópicas de Apoio à Saúde da Mama, utiliza o termo auto-cuidado, entendido como sendo a atenção e a ação das mulheres sobre o próprio corpo e sobre si mesmas, para uma boa qualidade de vida. Incentiva-se: exames de rotina, hábitos saudáveis, 10

13 O rastreamento com exame de mamografia é o único tipo que tem demonstrado impacto na mortalidade por câncer de mama e, portanto, é a forma recomendada por especialistas nacionais e internacionais como a ferramenta de rastreamento mais eficaz para o controle da doença. De acordo com o documento Mamografia, da Prática ao 17 Controle: para Profissionais de Saúde a utilização desse exame como método de rastreamento traz redução de 20% a 30% nas taxas de mortalidade após, pelo 18 menos, dez anos de trabalho sistemático. Existem duas formas de rastreamento: o rastreamento oportunístico e o rastreamento organizado. A primeira forma implica na solicitação de exames de forma não sistemática (ex. apenas quando são solicitados em uma consulta realizada pelo paciente). O rastreamento organizado refere-se a exames solicitados de forma sistemática para uma população de risco dentro de um programa estruturado. O rastreamento organizado é a forma mais eficaz para o controle de câncer e diminuição da mortalidade, mas requer uma estratégia de saúde com boa infra-estrutura e sistema de incentivo e busca ativa organizado para ser efetivamente implementado. Para o programa de rastreamento ter um impacto positivo, é fundamental a realização de exames com alto padrão de qualidade e um sistema de saúde com capacidade para dar seguimento (ex. exames diagnósticos e tratamento) às mulheres com resultado positivo. O Brasil realiza rastreamento oportunístico. As do Documento de Consenso do INCA, explicitam a implantação do rastreamento mamográfico no país, com garantia do diagnóstico, tratamento em tempo hábil e seguimento das mulheres com alterações mamárias. O protocolo recomendado é de: Rastreamento por meio do exame clínico da mama (ECM), para as todas as mulheres a partir de 40 anos de idade, realizado anualmente; Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com o máximo de dois anos entre os exames; Em relação à mamografia, a Lei nº , de 29 de Abril de 2008, que dispõe sobre a efetivação de ações de saúde que assegurem a prevenção, a detecção, o tratamento e o seguimento dos cânceres do colo uterino e de mama, no 19 âmbito do Sistema Único de Saúde SUS diz : Art. 2º O Sistema Único de Saúde - SUS, por meio dos seus serviços, próprios, conveniados ou contratados, deve assegurar: I - a assistência integral à saúde da mulher, incluindo amplo trabalho informativo e educativo sobre a prevenção, a detecção, o tratamento e controle, ou seguimento póstratamento, das doenças a que se refere o art. 1º desta Lei. II - a realização de exame citopatológico do colo uterino a todas as mulheres que já tenham iniciado sua vida sexual, independentemente da idade; III - a realização de exame mamográfico a todas as mulheres a partir dos 40 (quarenta) anos de idade; IV - o encaminhamento a serviços de maior complexidade das mulheres cujos exames citopatológicos ou mamográficos ou cuja observação clínica indicarem a necessidade de complementação diagnóstica, tratamento e seguimento pós-tratamento que não puderem ser realizados na unidade que prestou o atendimento; V - os subseqüentes exames citopatológicos do colo uterino e mamográficos, segundo a periodicidade que o órgão federal responsável pela efetivação das ações citadas nesta Lei deve instituir. Por sua vez, o site do INCA nota: Ao estabelecer que todas as mulheres têm direito à mamografia a partir dos 40 anos, a Lei /2008, que entrou em vigor em 29 de abril de 2009, reafirma o que já é estabelecido pelos princípios do Sistema Único de Saúde. Embora tenha suscitado interpretações divergentes, o texto não altera as recomendações de faixa etária para rastreamento de 20 mulheres saudáveis dos 50 aos 69 anos. Exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama; Garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alterações nos exames realizados. 17 /INCA, Acesso em jan/ deteccao_precoce. Acesso em janeiro/

14 Principais Barreiras Melhores Práticas Em linhas gerais, pode-se afirmar que as principais barreiras em relação ao Rastreamento e Detecção Precoce estão relacionadas à capacitação de equipes de saúde, controle de qualidade da mamografia e aprimoramento das estratégias de rastreamento, além da sensibilização dos gestores para a disponibilização de recursos materiais, financeiros e humanos. As principais barreiras são: Acesso e cobertura de rastreamento; Capacitação técnica e controle de qualidade; Sensibilização e capacitação dos gestores para que estes estejam aptos a realizar um diagnóstico da situação local e, consequentemente, fazerem adequada gestão dos recursos alocados; Alto custo das especializações na área da patologia mamária; Capacitação dos profissionais para trabalhar no SISMAMA; Dificuldade de credenciamento no SUS, específico para mama. Existem projetos, em âmbito local (Prefeitura de Porto Alegre e Secretaria de Saúde do Estado) e âmbito nacional (Agência Nacional de Vigilância Sanitária e Colégio Brasileiro de Radiologia), para garantir a qualidade dos serviços de mamografia. Estes projetos prevêm a exigência de habilitação em mamografia para os médicos responsáveis pela emissão dos laudos. São eles: Parceria entre a e a Sociedade Brasileira de Mastologia para o desenvolvimento de cursos de capacitação de diagnóstico precoce de câncer de mama para médicos e enfermeiros em 5 cidades de referência das macroregiões; Ampliação de 30% da cobertura mamográfica desde 2008; Pactuação para 2010 e 2011 para alcançar cobertura mamográfica de 60% da população-alvo; Criação do Comitê Estadual Permanente de Combate ao Câncer de Mama em 2008; Programa permanente da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre de capacitação em saúde da mama para médicos clínicos e técnicos de enfermagem; Qualidade da Mamografia Interpretações diversas entre mamografias de diferentes serviços; Deficitária capacitação dos radiologistas, com ênfase em imagem da mama; Capacitação inadequada dos técnicos em mamografia; Disparidade na qualidade dos materiais e equipamentos utilizados (calibração e manutenção); Limitação na periodicidade de controle dos equipamentos e de auditoria dos serviços pela Vigilância Sanitária local. Previsão da de Porto Alegre de aumento de 20% no número de consultas em gineco-mama e onco-mama; Projeto de capacitação de agentes comunitários realizado pelo IMAMA, em parceria com diversas secretarias municipais de saúde do estado do Rio Grande do Sul; Núcleo Mama Porto Alegre, projeto de pesquisa com parceria público-privada entre o Hospital Moinhos de Vento e a Secretaria Municipal da Saúde, com apoio do IMAMA. Este projeto, de rastreamento, abrange 20 unidades de saúde e cadastrou, entre 2004 e 2006, mulheres (incluindo mulheres em situação de vulnerabilidade), das quais seguem até hoje acompanhadas pelo projeto, com busca ativa e agilidade na realização de exames. Atua também na capacitação de profissionais de saúde das unidades do Município. 12

15 QUADRO DE RECOMENDAÇÕES GERAIS RASTREAMENTO E DETECÇÃO PRECOCE RECOMENDAÇÕES ENTIDADE RESPONSÁVEL Prioritárias Capacitar: equipes de saúde no acolhimento, Agentes Comunitários de Saúde na ação preventiva em saúde da mama e médicos e enfermeiros para a realização de Exame Clínico da Mama (ECM). Sensibilizar os gestores, visando comprometimento com ações e resultados propostos quanto à política nacional pactuada para câncer de mama, com especial atenção ao monitoramento do preenchimento correto e atualizado do SISMAMA. Capacitação técnica e controle de qualidade Exigir selo de qualidade dos serviços de mamografia, visando homogeneidade dos serviços de radiologia. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Colégio Brasileiro de Radiologia Conselho Estadual de Saúde Conselho Municipal de Saúde Instituir capacitação para os profissionais técnicos vinculada aos processos de credenciamento dos equipamentos de mamografia. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Colégio Brasileiro de Radiologia Secundárias Capacitação dos médicos residentes em mastologia para a realização de biópsias guiadas por imagem. Conselho Regional de Medicina- RS Universidades Públicas e Privadas Outras Discutidas Realizar controle de qualidade periódico dos exames de mamografia realizados. Colégio Brasileiro de Radiologia Coordenadoria Estadual de Vigilância em Saúde 13

16 RASTREAMENTO E DETECÇÃO PRECOCE RECOMENDAÇÕES ENTIDADE RESPONSÁVEL Prioritárias Utilizar o respaldo legal previsto no Decreto nº /87, Resolução COFEN nº 195/97, Portaria nº 1625/07 e Parecer do INCA para solicitação de mamografia de rastreamento 21 por Enfermeiro. Associação Brasileira de Enfermagem Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia- RS Conselho Regional de Medicina- RS Conselho Regional de Enfermagem- RS Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia- RS Conselho Municipal de Saúde Secundárias Fazer busca ativa das pacientes Aprimoramento das estratégias de rastreamento Realizar mutirão periódico, com adequada inserção no SISMAMA dos resultados obtidos, visando monitoramento das ações. Outras Discutidas Realizar campanhas associadas a atividades educativas para a população em geral. Instituto Nacional do Câncer / Estratégia de Saúde da Família Disponibilizar liberação de teto regional de mamografia. Conselho Nacional de Saúde Secretarias Municipais de Saúde Conselho Municipal de Saúde 21 Decreto nº , de 08 de junho de 1987 Regulamenta a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem, e dá outras providências Art. 8º - Ao enfermeiro incumbe: I - privativamente: e) consulta de Enfermagem; f) prescrição da assistência de Enfermagem; e) consulta de Enfermagem; f) prescrição da assistência de Enfermagem; II - como integrante da equipe de saúde: b) participação na elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais de saúde; c) prescrição de medicamentos previamente estabelecidos em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde... Fonte: PORTARIA Nº 1.625, DE 10 DE JULHO DE 2007 Altera atribuições dos profissionais das Equipes de Saúde da Família ESF dispostas na Política Nacional de Atenção Básica. "Do Enfermeiro: I - realizar assistência integral às pessoas e famílias na USF e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários. II - realizar consultas de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações, observadas as disposições legais da profissão e conforme os protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo, os gestores estaduais, os municipais ou os do Distrito Federal." (NR). Fonte: PARECER DO INCA: /NT_INCA_DARAO_Mamografia 14

17 DIAGNÓSTICO E Para um programa de rastreamento ter impacto positivo é fundamental a existência de um sistema de saúde que permita o seguimento no tratamento de mulheres que apresentem achados mamográficos alterados. Há consenso entre todos os profissionais e instituições que atuam com câncer de mama quanto à importância de que a c h a d o s m a m o g r á f i c o s o u c l í n i c o s s e j a m acompanhados de uma sistemática de análise complementar e tratamento. A análise patológica (ex. biópsia e imunohistoquímica) de qualidade é essencial para verificar se o paciente com mamografia alterada possui câncer de mama e, em caso positivo, apontar as opções de tratamento adequadas para o tipo específico de câncer de mama e seu estadiamento. Baseado nos resultados dos exames patológicos as terapias apropriadas são definidas incluindo tipo de cirurgia, radioterapia, quimioterapia e/ou terapia hormonal. Principais Barreiras Em linhas gerais, pode-se afirmar que as principais barreiras em relação ao Diagnóstico e Tratamento são de origem cultural ou técnica destacar em relação aos aspectos culturais e as questões técnicas dizem respeito à gestão e à organização dos serviços. Aspectos culturais: Baixa escolaridade das usuárias; TRATAMENTO Falta de conscientização das mulheres para o autocuidado; Aspectos Técnicos: Dificuldade por parte dos gestores de saúde na implementação de políticas públicas recomendadas; Falta de material para biópsia percutânea de tumores palpáveis em consultório; Longo tempo de espera para realização de agulhamento e biópsias guiadas por imagem (mamografia ou ultrassonografia); Existência de poucos profissionais capacitados para a realização de análises histo-patológicas; Número significativo de amostras insatisfatórias para exames citopatológicos; Demora entre a 1ª consulta e o resultado do diagnóstico; Falta de protocolo assistencial ou de fluxo; Recursos insuficientes destinados à saúde da mulher; Dificuldade de acesso a medicamentos de maior eficácia. Melhores Práticas DISQUE ONCO implantado pela Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre, que prioriza os casos suspeitos ou confirmados de neoplasia de mama na marcação de consultas na referência secundária. Mitos e medos relacionados ao câncer de mama. 15

18 QUADRO DE RECOMENDAÇÕES GERAIS DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO RECOMENDAÇÕES ENTIDADE RESPONSÁVEL Prioritárias Elaborar e implementar protocolo clínico e institucional que indique claramente o fluxo de referência e contra-referência. Instituto Nacional do Câncer Informatizar efetivamente a rede, disponibilizando prontuários atualizados para referência e contra-referência, seja na rede primária ou secundária. Esta medida pretende agilizar o processo de comunicação e ajudar na resolução dos problemas, com gerenciamento de fluxos e processos e redução do tempo decorrido entre diagnóstico e tratamento. Secundárias Criar DISQUE ONCO Estadual para qualquer unidade para encaminhamento das pacientes em espera. Conselho Estadual de Saúde Conselho Municipal de Saúde Adequação da rede de atenção oncológica prevista pela portaria 741 Criar Centros Regionais de Atenção à Saúde da Mulher, visando melhor distribuição regional dos recursos destinados à área. Conselho Nacional de Secretários de Saúde Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde Secretaria Estadual da Saúde Outras Discutidas Criar protocolo assistencial no nível secundário. Disponibilizar mais recursos para a área de saúde da mulher, através da revisão da tabela do SUS. Instituto Nacional do Câncer Conselho Nacional de Saúde Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde Conselho Estadual de Saúde Conselho Municipal de Saúde Disponibilizar material para core biópsia compatível com a demanda, tendo como base a análise populacional. Instituto Nacional do Câncer Conselho Estadual de Saúde 16

19 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO RECOMENDAÇÕES ENTIDADE RESPONSÁVEL Financiamento da rede de diagnóstico e atendimento pelo Sistema Único de Saúde Prioritárias Avaliar de forma conjunta (sociedade civil e poder público) os equipamentos existentes e sua respectiva distribuição dentro do estado, visando melhor acesso da população aos mesmos. Instituto Nacional do Câncer Conselho Nacional de Secretários de Saúde Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde Secundárias Contratar mão de obra especializada (radiologista com experiência em mama). CUIDADOS PALIATIVOS Segundo a definição da Organização Mundial de Saúde, 2002, cuidados paliativos são a abordagem que aprimora a qualidade de vida dos pacientes e famílias que enfrentam problemas associados com doenças ameaçadoras da vida, através da prevenção e alívio de sofrimento, por meios de identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e de outros problemas de ordem física, psicossocial e espiritual. Existe a impressão equivocada de que cuidados paliativos são aplicáveis somente no final da doença, para pacientes terminais e quando não há mais nada a fazer. Na verdade, para que a eficácia e eficiência dos cuidados paliativos sejam atingidas, deve-se iniciar a abordagem integral no momento do diagnóstico até o final da vida e luto, durante a internação hospitalar, a m b u l a t o r i a l e n o d o m i c í l i o. S ã o c u i d a d o s m u l t i p r o f i s s i o n a i s c o n t í n u o s e q u e d e v e m, obrigatoriamente, estar integrados ao serviço de assistência, à prática clínica na formação e à capacitação dos profissionais. Principais Barreiras As barreiras são divididas em culturais e emocionais, técnicas e financeiras. Concentram-se, de modo geral, no processo de adoecimento e morte e na capacitação das equipes e familiares para lidarem com este processo. Barreiras culturais e emocionais: Dificuldade de aceitação e entendimento do quadro terminal por parte da família. Barreiras técnicas e financeiras: Interdisciplinaridade deficitária; Carência de serviços específicos no atendimento de cuidados paliativos; Inadequada capacitação e formação específica para a área de cuidados paliativos; Ausência de consulta para cuidados paliativos, tanto no sistema público quanto no privado. Cuidados paliativos são realizados habitualmente na clínica médica; Falta de informação e divulgação para a população e profissionais sobre o assunto Melhores Práticas Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) organização de um núcleo para internação de 17

20 pacientes que necessitam de cuidados paliativos, junto a uma unidade de internação do mesmo. O grupo se propõe a aumentar a qualidade de vida de pacientes e suas famílias tratando a dor e outros problemas físicos, psicossociais e espirituais que acometem estas pessoas. Hospital Moinhos de Vento possui a unidade específica de Tratamento da Dor e Cuidados Paliativos, que inclui profissionais com especialização na área e que, através de seu Instituto de Educação e Pesquisa (IEP), proporciona cursos de pós-graduação lato sensu voltados à capacitação de profissionais da saúde para a prática especializada em tratamento da dor e cuidados paliativos. Os cursos enfatizam avaliação diagnóstica, manejo e reabilitação do paciente com dor, bem como controle de sintomas e melhora da qualidade de vida dos pacientes portadores de patologias sem possibilidade de cura, através de ações pluridisciplinares e para atingir um padrão de excelência nos serviços destas áreas de atuação. 18

21 QUADRO DE RECOMENDAÇÕES GERAIS CUIDADOS PALIATIVOS RECOMENDAÇÕES ENTIDADE RESPONSÁVEL Prioritárias Capacitar a equipe de profissionais de saúde, considerando a interdisciplinaridade das ações. Associação Brasileira de Cuidados Paliativos Universidades Públicas e Privadas Criar protocolos de conduta para a assistência paliativa, em todas as etapas da doença Instituto Nacional do Câncer Sociedade Brasileira de Mastologia Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica Associação Brasileira de Enfermagem Associação Brasileira de Cuidados Paliativo Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia- RS Conselho Regional de Medicina-RS Conselho Regional de Enfermagem-RS Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia-RS Secretaria Estatual de Saúde Padronização de conduta, capacitação e fiscalização dos cuidados prestados. Secundárias Orientar familiares quanto ao entendimento e manejo de cuidados paliativos, contando com a otimização das áreas de apoio para o acompanhamento dos mesmos. Associação Brasileira de Cuidados Paliativos Implementar o Humaniza SUS. Melhorar a formação acadêmica, através do Pró-Saúde, estimulando a presença dos alunos nos campos de prática. Instituto Nacional do Câncer Conselho Regional de Medicina-RS Universidades Públicas e Privadas Hospitais Universitários 19

22 CUIDADOS PALIATIVOS RECOMENDAÇÕES ENTIDADE RESPONSÁVEL Definição da infraestrutura mínima para cada nível assistencial Prioritárias Implantar unidades de cuidados paliativos, preferencialmente junto aos Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CACONs). Criar unidades adequadas nos hospitais e, se necessário, criar centros de tratamentos paliativos fora do hospital, em caso de dificuldade de adequação de espaço físico. Instituto Nacional do Câncer Conselho Nacional de Saúde Conselho Nacional de Secretários de Saúde Associação Brasileira de Cuidados Paliativos Instituto Nacional do Câncer Prioritárias Monitorar a Portaria 741, de 19 de Dezembro de Instituto Nacional do Câncer Conselho Nacional de Saúde Conselho Federal de Medicina Conselho Estadual de Saúde Conselho Municipal de Saúde Associações de Classes Organização dos procedimentos para criação de tabelas de remuneração do SUS Instituir políticas públicas de cuidados paliativos, com fontes de financiamento. Instituto Nacional do Câncer Conselho Nacional dos Secretários de Saúde Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde Assembleia Legislativa Secundárias Instituir valor de consulta para atendimento em cuidados paliativos, tanto no SUS, quanto na saúde suplementar. Instituto Nacional do Câncer Conselho Nacional de Saúde Agência Nacional de Saúde Suplementar 20

23 SOCIEDADE CIVIL Tanto as orientações da Organização Mundial de Saúde 22 (OMS) como as do INCA fazem alusão à participação da sociedade civil no controle do câncer de mama. O INCA afirma que a sociedade civil tem um papel fundamental no fortalecimento do controle social em relação às ações de controle do câncer de mama e capacidade de mobilização de parcerias em prol da humanização da saúde. A existência e eficácia das políticas de controle do câncer de mama dependem em boa parte da atuação da sociedade civil, tanto no âmbito das instâncias de participação social, como em ações de sensibilização da sociedade e de educação pública para a prevenção, direitos e acesso aos serviços. No âmbito da formulação das políticas de saúde, a participação das organizações de pacientes revela-se fundamental para o seu desenho, de modo que atendam às reais necessidades em termos de serviços e identificação dos gargalos e deficiências do sistema a serem superados. Neste aspecto, o diálogo e a parceria com os formuladores e gestores das políticas nas diversas instâncias de governo ampliam o potencial de efetividade das mesmas e do alcance de resultados concretos. A efetividade e eficácia das políticas em saúde dependem também do monitoramento sistemático de sua implementação, inclusive no que diz respeito aos investimentos, à estrutura disponibilizada e à capacitação dos servidores e profissionais da área. A participação da sociedade civil nas instâncias de controle social é fundamental para a garantia desse monitoramento e para o bom planejamento e avaliação das políticas. Principais Barreiras As principais barreiras para a adequada atuação da sociedade civil no enfrentamento do câncer de mama referem- se à dificuldade de inserção nos espaços de participação e de atuação compartilhada na gestão de políticas públicas em saúde da mama. São elas: Dificuldade no compartilhamento das informações, dificultando as ações da sociedade civil, que tem papel importante no enfrentamento da doença; Efetiva participação da sociedade civil nos Conselhos de Saúde; Dificuldade de inserção na estrutura física e organizacional dos serviços. Esta inserção é fundamental para a identificação dos gargalos e deficiências do sistema, contribuindo para o bom funcionamento das atividades; Deficitária capacitação para utilização dos sistemas oficiais de organização dos dados de câncer de mama. Melhores Práticas Núcleo Mama Porto Alegre, projeto de pesquisa com parceria público-privada entre o Hospital Moinhos de Vento e a Secretaria Municipal da Saúde, com apoio do IMAMA. Este projeto, de rastreamento, abrange 20 unidades de saúde e cadastrou, entre 2004 e 2006, mulheres (incluindo mulheres em situação de vulnerabilidade), das quais seguem até hoje acompanhadas pelo projeto, com busca ativa e agilidade na realização de exames. Atua também na capacitação de profissionais de saúde das unidades do Município; Criação do Comitê de Tolerância Zero para Mortalidade por Câncer de Mama, uma iniciativa do IMAMA, regulamentado em Lei Estadual (Lei nº /2007), integrado por profissionais e gestores da saúde das esferas estadual e municipal, conselheiros de saúde, sociedade civil e outros representantes das unidades hospitalares das redes pública e privada. Criação dos Comitês Municipais em Porto Alegre (2008) e Santo Antonio da Patrulha (2010) ; Envolvimento da sociedade civil na busca por melhor qualidade nas mamografias, numa parceria entre o INCA, a FEMAMA, o Instituto da Mama do RS (IMAMA), o Instituto AVON, o Colégio Brasileiro de Radiologia e o poder público. 22 (Controle do Câncer de Mama: Documento de Consenso do INCA, Ministério da Saúde/INCA: 2004) 21

24 QUADRO DE RECOMENDAÇÕES GERAIS PARTICIPAÇÃO DA SOCIEDADE CIVIL RECOMENDAÇÕES ENTIDADE RESPONSÁVEL Prioritárias Fortalecer o controle social, com melhor articulação entre o Conselho Estadual de Saúde e os Conselhos Municipais de Saúde. Conselho Estadual de Saúde Conselho Municipal de Saúde Estabelecer parcerias para promover as capacitações, que devem ser integradas entre técnicos e a sociedade civil. O conhecimento adquirido deve ser compartilhado entre todos os envolvidos no processo. Comitê de Tolerância Zero para Mortalidade por Câncer de Mama CTZ Mama Participação da sociedade civil de forma mais ativa para garantia do controle social Secundárias Acompanhar a execução da portaria 741/2005, através da participação nos Conselhos de Saúde. Conselho Nacional de Saúde Conselho Estadual de Saúde Conselho Municipal de Saúde Sociedades Médicas Propor protocolo de cuidados paliativos, considerando a importância do voluntariado nestas ações. Instituto Nacional do Câncer Conselho Nacional de Saúde Conselho Estadual de Saúde Conselho Regional de Medicina Conselho Municipal de Saúde Associações de Classes 22