Denervação renal na hipertensão arterial sistêmica

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1 Denervação renal na hipertensão arterial sistêmica Rodolfo Staico, MD, PhD Instituto DANTE PAZZANESE de Cardiologia Serviço de Cardiologia Invasiva

2 Não há conflito de interesse nessa apresentação

3 Hipertensa o arterial siste mica 1/3 adultos, 50% na Europa, 75 milhões nos EUA EUA: U$ 73,4 bilhões (U$ 18 bilhões com anti-hipertensivos) Importante e crescente problema de sau de pu blica Significativa causa de morbimortalidade cardiovascular Lancet. 2005;365(9455):217-23

4 Importância da HAS e seu tratamento 8 x 2 x 4 x Redução de 2 mmhg na média da PAS Redução de 10% no risco de óbito por AVC Redução de 7% no risco de óbito por doença isquêmica cardíaca Lancet. 2005;365(9455):217-23

5 AVC: 35-40% DAC: 20-25% ICC: >50% Terapia anti-hipertensiva Tratamento da HAS 30% 10% 30% 30% Controlados Não controlados* Não tratados** Resistentes *Má aderência **Subdiagnosticados, pouco acesso ao tratamento # Pseudorresistência = mensuração inadequada PA, esquema terapêutico inapropriado, má aderência, efeito do avental branco Lancet. 2000;356(9246): Circulation. 2008;117(25):e510-26

6 Inervação simpática aferente e eferente Via aferente Sistema Nervoso Simpático Via eferente Vasoconstrição FC Contratilidade Os rins são fontes de estímulo simpático na HAS, IC, IRC Fluxo renal TFG Renina Na + / H 2 O Hypertension. 2003;41: Physiological reviews. 1991;71:

7 Denervação renal cirúrgica Primeiros relatos: datam da década de 30 Redução significativa e persistente da PA Eventos adversos frequentes e incapacitantes

8 Rim Denervação renal percutânea Menos invasivo Seletivo Baixas taxas de complicações Sem efeitos adversos sistêmicos Ablação: distal para proximal 5 mm

9 HAS resistente (?) Seleção do paciente Excluir pseudorresist/cau sas secundárias Otimizar tto (fatores contribuintes) PAS elevada 3 anti-hipertensivos HAS avental branco Aderência tto A: apneia, aldosteronismo, acromegalia B: bruits, bad kidneys (DRC) C: catecolaminas, CoAo, Cushing D: drogas (AINE, emagrecimento, estimulantes, descongestionantes) T: tireoide Obesidade Sedentarismo Álcool Sal

10 Anatomia favorável à DSR ->Contra indicações relativas: < 4mm diâmetro / < 20mm Múltiplas artérias Estenose > 50% Intervenção prévia ->Escolha adequada do dispositivo x diâmetro vaso

11 DENERVAÇÃO SIMPÁTICA RENAL Evidências

12 Mudanças na PA basal (mmhg) Symplicity HTN-1 (n = 45) FIM, não randomizado, Symplicity FU HTN-1: 12 meses 3 anos* 0 HAR (PAS 160 mmhg e 3 anti-has; TFGe 45 ml/min) Cohort expandida: n = 153, FU 36 meses* * * * * -26 * * -27 * * ** -30 * -32 PAS PAD mês (n=80) 1 mês (n = 41) 92% com redução na PAS 10 mmhg 3 meses 6 meses 6 meses 12 meses 9 meses 24 meses 12 meses (n = (n=88) 39) (n = 26) (n=85) (n = 20) (n=82) = 9) 36 meses (n=88) Lancet. 2010;376: *Lancet. 2014;383:

13 Symplicity HTN-2 (n = 106) Randomizado 1:1 (DSR x controle) 24 6 meses centros 12 meses Europa, Austrália, 18 meses 24 Nova meses Zelândia N = 84 N = 80 N = 74 N = meses N = meses N = 40 P <0,01 em todos os tempos PA sistólica PA diastólica Circulation. Eur Heart J. 2012;126: ;35(26):1752-9

14 Metanálise (12 estudos) JACC. 2013; 62(3):

15 Symplicity HTN-3 (n = 535) Objetivo: eficácia e segurança da DSR na HAR 1) Diferenças na PA mensurada no consultório aos 6m após a randomização

16 SYMPLICITY HTN-3: HAS resistente PAS consultório 160 mmhg, idade 18-80a Controlado, cego, randomização 2:1 Procedimento simulado em pacientes no grupo controle 535/1441 indivíduos randomizados (63% pacientes que não preencheram critério de seleção) Processo de seleção de 2 semanas, incluídas doses máximas toleradas de anti-hipertensivos Visita 1 PAS consult 160mmHg 3 medicamentos dose máxima Sem mudança do esquema antihipertensivo últimas 2s 2 semanas PA domiciliar Confirmção do uso de medicamentos Visita 2 PAS consultório 160 mmhg PAS MAPA 24 h 135mmHg Confirmação de aderência 1 m Procedimento simulado Angiograma renal; Randomização dos pacientes elegíveis Denervação renal 1 m 3 m 3 m 6 m Desfechos primários 6 m Pacientes, aqueles que mensuravam PA e pessoal do estudo cegos ao tratamento Não permitida mudança do esquema medicamentosos durante 6 meses

17 Resultados do SYMPLICITY HTN-3 NEJM. 2014;370(15):

18 Possíveis explicações para os achados 1) Desenho/condução do estudo 2) População estudada diferente dos demais estudos 3) Regressão à média (PA fora do padrão na inclusão tende a retornar à média) 4) Efeito Hawthorne: mudança de comportamento, MEV, melhor adesão, melhores cuidados (ECR, controlado, cego)

19 Possíveis explicações para os achados 5) Efeito placebo: aumento da aderência - Redução após 6 meses? 6) Adesão medicamentosa não confirmada

20 Pacientes com mudanças nas medicações (%) Mudanças de medicações ao longo do estudo O protocolo indicava dose máxima de anti-hipertensivos, sem mudanças durante o seguimento Porém, 38-40% dos pacientes (n=211) necessitaram mudança no tratamento N = 137 N = 71 RDN Control

21 Possíveis explicações para os achados 7) Heterogeneidade na experiência dos operadores grande número de centros variação da técnica diferentes supervisões pequeno n de casos/centro curva de aprendizado

22 HTN-3: Experiência com o procedimento HTN-1 HTN-3 Nº de operadores Nº de procedimentos por operador 6,0 3,3 Nº de procedimentos por centro 8,6 4,7 a) 5 x + operadores que HTN-1 b) Maior heterogeneidade de experiência de operadores que HTN-1 e HTN-2 c) Supervisão dos casos: diferente e não comparável

23 Possíveis explicações para os achados 8) Não realizado teste para avaliação de atividade simpática (pré e pós DSR) Importância do SNS Efetividade da DSR 9) Baixo n de aplicações 10) Dispositivo adequado?

24 DSR: limitações e questionamentos Redução muito variável dos níveis pressóricos Pouca evidência clínica de superioridade da DSR sobre tratamento farmacológico (antagonista aldosterona) Como padronizar o procedimento? Como avaliar o sucesso/eficácia da DSR? Existirá efeito de classe?

25 Evidências DSR hoje: publicações Contextos: HAS, diabetes, nefropatia, insuficiência cardíaca, arritmia ventricular, fibrilação atrial

26 DENERVAÇÃO SIMPÁTICA RENAL Perspectivas

27 Denervação Simpática Renal > 60 companhias empenhadas no desenvolvimento de novas tecnologias Diferentes fontes de energia, liberação de medicamentos e métodos não-invasivos Reduzir o tempo de procedimento e minimizar a necessidade de manipulação do dispositivo

28 Dispositivos aprovados para uso clínico

29 Sistema Symplicity TM (Medtronic) Dispositivo pioneiro Gerador de radiofrequência Cateter flexível com eletrodo na ponta -> lesão pontual na artéria renal

30 4 a 6 aplicações por artéria, de forma helicoidal Energia máxima de 8 W Temperatura máxima na ponta do cateter = 75 C Duração da aplicação de RF: 2min cada (6 aplicações x 2 x 2aa=24min) Contato do eletrodo com a parede do vaso é crucial Artérias renais: diâmetro > 4 mm, extensão > 20 mm

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32 Dispositivos aprovados para uso clínico

33 Sistema multieletrodo EnligHTN TM (St Jude Medical) 4 lesões sequenciais (sistema novo: simultâneas) Mínima manipulação do cateter Extremidade distal em cesta 16 mm -> vasos de 4-6 mm 18 mm -> vasos de 5,5-8 mm Energia: radiofrequência

34 Posicionado pré bifurcação renal e expandido -> RF 6W, 75 C, 90seg Colapsado -> retraído 1 cm -> girado 45 -> nova sessão RF Total de 8 aplicações de RF em cada artéria Duração total de RF = 24min (novo sistema: 4 min)

35 Dispositivos aprovados para uso clínico

36 Sistema Vessix TM (Boston Scientific) Cateter-balão 4 tamanhos (4, 5, 6 e 7mm): 3-7mm diâmetro N de eletrodos (4, 6 ou 8) varia de acordo com balão Gerador de energia: RF

37 Balão é insuflado (3atm) após posicionamento Sensores de temperatura em cada eletrodo -> contato adequado com parede do vaso Liberação simultânea de RF (eletrodos de ouro) Tecnologia bipolar: 1-2 W, 30 seg Tempo de RF: 1-2min

38 Dispositivos aprovados para uso clínico

39 Iberis TM (Terumo) Cateteres de 105 e 155 cm

40 Dispositivos aprovados para uso clínico

41 -> Ondas de alta frequência -> líquido frio no balão -> aquecimento do tecido circundante -> dano neural Sistema Paradise TM (ReCor Medical) 2 novos conceitos na DSR utilização de ultrassom ao invés de RF técnica de denervação circunferencial

42 Liberação uniforme de energia Dois tamanhos de balão (6 e 8 mm) > aa renais 4-8 mm Aplicação: 30 seg, 12W Temperatura máxima no interior do balão: 25 C Recomendado até 3 aplicações em cada artéria Balão Transdutor de ultrassom central

43 Dispositivos aprovados para uso clínico

44 OneShot (Covidien-Medtronic) Cateter-balão irrigado Eletrodo espiral 5, 6 e 7mm > artérias de 4 a 7mm Fio-guia 0,014 Única aplicação (2 min, 25W, 60 C) Minimiza superaquecimento, dano endotelial e formação de trombos

45 Dispositivos aprovados para uso clínico

46 Renlane TM (Cordis) Cateter 5 Fr: espiral/irrigado/multieletrodo Fluxo/penetração tecidual mais profunda/rápido Ablação mais efetiva e segura dos nervos renais

47 Dispositivos aprovados para uso clínico

48 Spyral TM (Medtronic) Cateter 4F (6F): espiral/multieletrodo/fio-guia 0,014 Ablação mais precisa em vasos de 3-8mm Redução tempo procedimento (21 x54 )

49 Novas tecnologias

50 Estudos envolvendo DSR hoje: 130 Contextos: HAS, diabetes, nefropatia, insuficiência cardíaca, arritmia ventricular, fibrilação atrial

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