Hipotermia no Perioperatório: Consequências, Prevenção e Tratamento

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1 Hipotermia no Perioperatório: Consequências, Prevenção e Tratamento VICENTE FARAON FONSECA, T SA - SBA SANE S O CIEDADE D E A NESTESIOLOGIA

2 Introdução Temperatura central menor que 36ºC Complicação frequente e prevenível Sem prevenção, ocorre em 50-90% dos pacientes Mesmo leve pode causar danos Importância? Daniel I. Sessler. Anesthesiology 2001

3 Temperatura 42ºC 40ºC Normotermia (36,0 a 37,5ºC) 38ºC 36ºC 34ºC 32ºC 30ºC Hipotermia Leve (34,0 a 35,9ºC) Hipotermia Moderada (30,0 a 33,9ºC) Hipotermia Grave (<30ºC) Daniel I. Sessler. Anesthesiology 2001

4

5 Anestesia + Paciente descoberto + Sala fria = HIPOTERMIA ( Termorregulação + Proteção comportamental + Perda de calor)

6 Termorregulação Sensibilidade Aferente Regulação Central Respostas Eferentes

7 Tecidos Profundos Tórax e Abdome Cérebro e Coluna Vertebral Hipotálamo Anterior Hipotálamo Posterior Trato Espinotalâmico Lateral Receptores para Frio Receptores para Calor Respostas ao Frio: - Comportamentais - Vasoconstrição - Tremor Respostas ao Calor - Comportamentais - Vasodilatação - Sudorese Luginbuehl, Igor,Bissonnette, Bruno,Davis, Peter J. - Smith's Anesthesia for Infants and Children 2011

8 Impulsos por Segundo Sensibilidade Aferente 10 Receptores para Calor Frio: Fibras Aδ 8 6 Dor pelo Frio Receptores para Frio Dor pelo Calor Calor: Fibras C desmielinizadas Temperatura (ºC) Daniel I. Sessler. Anesthesiology 2001

9 Resposta Eferente Vasoconstrição: simpático (noradrenalina) Termogênese não dependente de tremor: simpático (noradrenalina) Tremor: centro motor primário Vasodilatação: bradicinina e óxido nítrico Sudorese Daniel I. Sessler. Anesthesiology 2001

10 Causas

11 Acordado Luginbuehl, Igor,Bissonnette, Bruno,Davis, Peter J. - Smith's Anesthesia for Infants and Children 2011

12 Anestesiado Inibição do Centro Termorregulador Luginbuehl, Igor,Bissonnette, Bruno,Davis, Peter J. - Smith's Anesthesia for Infants and Children 2011

13 Anestésicos Annadata RS et al.anesthesiology 1995; Kurz A, et al: Anesthesiology, 1995; Talke P et al Anesthesiology 1997; and Matsukawa T, et al. Anesthesiology 1995

14 Anestésicos Sessler and Ponte, 1982; Washington et al., 1992; Annadata et al., 1995; Kurz et al., 1995b; Ozaki et al., 1995; Goto et al., 1999

15 Anestesia Redistribuição Interna do Calor Luginbuehl, Igor,Bissonnette, Bruno,Davis, Peter J. - Smith's Anesthesia for Infants and Children 2011

16 Mausukawa T. American Society of Anesthesiologists, 1995

17 Kurz A, Anesthesiology 2008

18 Perda de Calor 1- Condução (5%) 2- Evaporação (15%) 3- Convecção (20%) 4- Irradiação (60%) Gurtner C, Paul O, Bissonnette B: Temperature regulation: physiology and pharmacology. In Bissonnette B, Dalens B, editors: Pediatric anesthesia: principles and practice, New York, 2002

19 Anestesia Neuroeixo Kurz A, Sessler DI, Schroeder M, Kurz M: Thermoregulatory response thresholds during spinal anesthesia. Anesth Analg 77: , 1993

20 Hipotálamo 36,5-37,5ºC Vasoconstrição Termogênese sem Tremor Comportamental Tremor Anestesia Geral Sedação e Bloqueio do Neuroeixo Anestesia do Neuroeixo Vanni SMD, Ver Bras Anestesiol, 1999

21 Anestesia Neuroeixo Intensidade da Hipotermia Estado térmico inicial do paciente¹ Nível do bloqueio¹ Raquianestesia² Uso de opióides intraespinhal³ 1- Santos AC, et al. Obstetric anestesia p Frank SM, et al. Anesthesiology. 2000; 92: Horn EP, et al. Anesth Analg. 2002; 94:

22 Efeitos da Hipotermia Taquicardia Hipertensão Bradicardia Diminuição DC Aumento DC Vasoconstrição Hipotensão Kurz A, Anesthesiology 2008

23 Efeitos da Hipotermia Aumento da FR da FR da vasoconstrição hipóxica do VC da atividade mucociliar Kurz A, Anesthesiology 2008

24 Efeitos da Hipotermia Aumento da diurese Oligúria Azotemia Kurz A, Anesthesiology 2008

25 Efeitos da Hipotermia 34ºC - Amnésia 30ºC - Obnubilação 26ºC Perda do reflexo pupilar e de tendões 18ºC EEG isoelétrico Kurz A, Anesthesiology 2008

26 Complicações Imunológicas Hospitalização Cardiovasculares Coagulação Hidroeletrolíticas Endócrino- Metabólicas Kurz A, Anesthesiology 2008

27 Imunológicas Luginbuehl, Igor,Bissonnette, Bruno,Davis, Peter J. - Smith s Anesthesia for Infants and Children,

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31 Ann Surg 2012 Apr;255(4):789-9

32 67 ECR com 5438 pacientes Aquecimento ativo diminuiu ISC (RR 0.36, 95% CI 0.20 a 0.66; 3 ECRs, 589 participantes)

33 ECR com 300 pacientes em cirurgia abdominal, torácica e vascular Grupo de cuidado de rotina vs aquecimento adicional Hipotermia como preditor independente de eventos cardíacos (RR 2,2; 95% CI 1,1-4,7; p=0,04) Sem diferença no tempo de hospitalização (8d)

34 ECR com 150 pacientes Grupo convencional 36 C vs aquecimento agressivo 36,5 C Artroplastia total de quadril sob anestesia espinhal Anesth Analg 2000;91:978 84

35 Anesth Analg 2000;91:978 84

36 67 ECR com 5438 pacientes Diminuição de sangramento mas com magnitude irrelevante (46,17ml; CI 95% de 9,59-82,74ml; 20 estudos, 1372 participantes) Mesma conclusão com relação ao total de fluidos (144,49ml, CI 95% de 67,40-221,57ml, 24 estudos, 1491 participantes) Achados não se traduziram em redução de transfusão

37 Consequências Sobre a Anestesia Duração dos BNM Concentração plasmática do propofol Cardiotoxicidade da bupivacaína Recuperação prolongada CAM em 5% por C de queda Dificuldades na monitorização da oximetria Biazzotto. Bras. Anestesiol. vol.56 no

38 Prevenção

39 Monitorização da Temperatura Locais Central Artéria pulmonar Esôfago distal Membrana timpânica Nasofaringe Periféricos Pele (cerca de 2 C de diferença da central) Não recomendados ou utilizados com cuidado Artéria temporal Retal Vesical (com baixo fluxo urinário) Anesthesiology August ; 109(2):

40 Quando Monitorizar Todos os pacientes submetidos a anestesia geral para cirurgias com duração estimada maior que 30 minutos Todos os pacientes submetidos a cirurgias com duração estimada superior a uma hora, independente da técnica anestésica Anesthesiology August ; 109(2):

41 RESOLUÇÃO CFM N 1.802/2006 ANEXO II Equipamentos básicos para a administração da anestesia e suporte cardiorrespiratório: 3. Recomenda-se a monitoração da temperatura e sistemas para aquecimento de pacientes em anestesia pediátrica e geriátrica, bem como em procedimentos com duração superior a duas horas, nas demais situações.

42 Pré-Aquecimento Realizado de forma ativa antes da indução Grau de recomendação A¹ Duração de 10-30min² Também recomendada antes de anestesia de neuroeixo Grau de recomendação B³ 1- Roberson MC. AANA J 2013; 81: Horn EP. Anaesthesia 2012; 67: Horn EP. Anesth Analg 2002; 94:

43 Pré-Aquecimento Sessler, DI. Anesthesiology 2001

44 Opções para Aquecimento Circulação de ar aquecido Manta térmica Método não-invasivo mais efetivo Aumento médio de 0,75 C/h Desvantagens Custo do material Aquecimento do ambiente Torossian A. JBPA, 2008 Chatburn, Textbook of Anesthetic Equipment,

45

46 Opções para Aquecimento Colchão de água Não interfere na área cirúrgica Não aquece o ambiente Pouca capacidade de aquecimento Maior risco de queimaduras Torossian A. JBPA, 2008

47 Opções para Aquecimento Líquidos aquecidos Aquecimento central direto Mais úteis nas infusões >1L/h Insuficiente em quantidades pequenas Torossian A. JBPA, 2008

48 Opções para Aquecimento Daniel I. Sessler, NEJM 2007

49 Opções para Aquecimento Daniel I. Sessler, NEJM 2007

50 Complicações Cheney FW, et al. Burns from warming devices in anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology 1994;80:

51 Resumo das Recomendações Pré-operatório Manter paciente confortável e aquecido (Se possível, de forma ativa) Registro da temperatura pré-operatória Na SO, antes da indução Registrar temperatura e questionar sobre conforto térmico Pré-aquecimento ativo por 20 minutos Limitar a exposição da pele Torossian A. JBPA, 2008

52 Resumo das Recomendações Intraoperatório Medida contínua da temperatura Manter aquecimento ativo Limitar exposição Infusões EV aquecidas Aquecimento de soluções de irrigação Temperatura da sala em 21 C Pós-Operatório Temperatura na SR de 15 em 15 minutos, questionar sobre conforto térmico Manter aquecimento ativo Alta somente quando temperatura estiver >36 C Torossian A. JBPA, 2008

53 Obrigado!

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