Atuação do fisioterapeuta na reabilitação pós-cirúrgica da artroplastia total de joelho.

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1 1 Atuação do fisioterapeuta na reabilitação pós-cirúrgica da artroplastia total de joelho. Stephanie Loren Picanço de Lima Barbosa 1 Dayana Priscila Maia Mejia² Pós-graduação em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual Faculdade Cambury Resumo A osteoartrose (OA) sendo a forma mais comum de reumatismo é uma das doenças mais frequentes na espécie humana, é um dos principais fatores determinantes de incapacidade física no indivíduo. O objetivo deste trabalho foi o de estudar sobre a artroplastia total de joelho como forma de tratamento para o paciente com osteoartrose grave e descrever a atuação fisioterapêutica na fase pós-cirúrgia. Descrever a Anatomia e Biomecânica da Articulação do Joelho, definir as modificações anatômicas decorrente da osteoartrose, apresentar a artroplastia total de joelho (ATJ), que veio para melhorar a qualidade de vida dos pacientes com OA grave, quando outros métodos conservadores não foram capazes de reduzir a dor e há progressiva limitação funcional nas atividades da vida diária, sendo de grande importância na recuperação da função dos joelhos. Analisar os benefícios da fisioterapia na reabilitação. Exemplificar quais os exercícios e manobras mais adequados. Discutir a intervenção fisioterapêutica utilizando melhor técnica. Foi realizada uma revisão sistemática da literatura referente aos procedimentos fisioterapêuticos pós- cirurgia da ATJ, adaptando um tratamento fisioterapêutico de acordo com o grau de incapacidade. Palavras-chave: Artroplastia; Pós-operatório; Fisioterapia 1. Introdução Os conhecimentos sobre as patologias do joelho sofreram grande avanço nos últimos dez anos. Em consequência disso, várias técnicas cirúrgicas e vários protocolos de tratamento conservador vêm sendo desenvolvidos, inclusive a artroplastia total de joelho. O joelho sendo a maior e mais complexa das articulações do corpo com grande importância na locomoção humana tem dentre as patologias mais frequentes, a artrose como forma mais comum de reumatismo, ela é um dos principais fatores determinantes de incapacidade física no indivíduo. Quando o tratamento conservador é ineficaz a escolha do tratamento cirúrgico para indivíduos com osteoartrose (OA) severa e avançada, é freqüentemente uma artroplastia total de joelho (ATJ). A ATJ é uma cirurgia ortopédica rotineiramente utilizada para reduzir a dor, corrigir deformidades e instabilidades e melhorar a função em doenças degenerativas do joelho. A maior incidência de ATJ ocorre em pacientes com idade entre anos. Com o envelhecimento da população, mais pessoas têm sofrido de disfunções articulares, pois a OA tem alta prevalência entre os idosos, o que tem resultado em uma maior demanda para a cirurgia de ATJ. Diante do exposto, o objetivo deste trabalho é realizar uma 1Pós-graduanda em traumato-ortopedia com ênfase em terapia manual. 2Orientadora: Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em Saúde.

2 2 revisão sistemática da literatura referente aos efeitos fisioterapêuticos na reabilitação pós operatória da ATJ, adaptando o tratamento fisioterapêutico de acordo com o grau de incapacidade. Analisar os benefícios da fisioterapia, exemplificar quais os exercícios e manobras e discutir a intervenção fisioterapêutica. 2. Anatomia O joelho é a articulação intermédia do membro inferior que tem como função a locomoção e a sustentação do peso corporal. É uma articulação classificada como gínglimo, realiza flexão-extensão e de forma acessória, possui um segundo grau de liberdade, a rotação sobre o eixo longitudinal da perna que só aparece quando o joelho está flexionado (FATTINI, 1998; KAPANDJI, 2000). Segundo Serra (2001), é do tipo sinovial, caracteriza-se por uma cápsula revestida com uma membrana sinovial que secreta o lubrificante dos movimentos que ocorrem por deslizamento entre duas superfícies lubrificadas do tipo gínglimo e uma superfície convexa encaixa-se numa concavidade limitando o movimento à flexão e a extensão apenas num plano. É formada pela extremidade distal do fêmur e extremidade proximal da tíbia e a patela com meniscos interpostos, os quais dão simetria à articulação e ajudam a lubrificação. A articulação é rodeada por ligamentos e músculos (AMATUZZI, 2004). O joelho é composto de três ossos: fêmur, tíbia e patela (GROSS, 2000) Ossos O fêmur é o maior osso do esqueleto, na extremidade proximal se articula com o quadril e na extremidade distal com a tíbia, ele dirige-se inferior, medial e anterior e convergindo para os joelhos e se expande em duas massas volumosas, os côndilos; medial e lateral do fêmur (FATTINI, 1998). A tíbia é também um osso longo, fortemente unido à fíbula, entretanto, apenas a porção proximal da tíbia articula-se com o fêmur; a fíbula não faz parte da articulação do joelho. A tíbia possui uma plataforma destinada a articular-se com a extremidade distal do fêmur. É constituída pelos côndilos medial e lateral, que são dois platôs côncavos, com faces articulares na sua parte superior, separadas pela eminência intercondilar que possui o tubérculo intercondilar medial e intercondilar lateral que penetram na eminência intercondilar do fêmur quando o joelho se estende. A tíbia possui ainda uma robusta projeção óssea, a tuberosidade da tíbia, a qual se destina à fixação do músculo quadríceps pelo tendão patelar (LOCKHART, 1992). A patela é um osso sesamóide, tem forma triangular, uma base superior e um ápice dirigido inferiormente, está inserida no tendão do músculo quadríceps da coxa. A face anterior é convexa com sulcos verticais, é rugosa para permitir a inserção do ligamento patelar (FATTINI, 1998). Segundo Lockhart (1992), a face posterior articular é mais lisa e desliza pela tróclea femoral. Ela apresenta duas áreas separadas por uma ligeira elevação, a lateral é maior que a medial, e na flexão tem contato maior com o fêmur.

3 Articulações Funcionalmente, o joelho possui duas articulações tibiofemurais (tíbiofemural medial e tibiofemural lateral) e uma patelofemural (FATTINI, 1998). A articulação tibiofemural é classificada como do tipo gínglimo em virtude de sua função ser parecido como uma dobradiça: move-se entre a flexão e a extensão fazer movimentos de abdução e adução. Porém também e conhecida como uma articulação trocóide-ginglimóide devido ao movimento de rotação interna e externa que pode ocorrer durante o movimento de flexão. A articulação patelofemoural é classificada como uma articulação artrodial, porque tem um efeito deslizante da patela sobre os côndilos femorais (THOMPON, 2002). O compartimento patelofemoral (patela e tróclea femoral) estão localizados na face anterior do joelho. Na flexão, a patela desliza caudalmente ao longo da linha intercondilar; na extensão desliza cranialmente (KISNER e COLBY, 1998). A patela contem a camada mais espessa de cartilagem do corpo e, na realidade é um osso sesamoide encontrado no interior do tendão patelar. Ela possui cinco facetas: superior, inferior, lateral, medial e a terceira faceta (MAGEE, 2002) Meniscos O espaço entre a tíbia e o fêmur é parcialmente preenchido por dois meniscos que se fixam à tíbia e aumentam a congruência. O menisco medial é uma pequena parte de um grande círculo (em forma de C) e é mais espesso posteriormente. O menisco lateral é uma grande parte de mecanismo de bloqueio desta congruência máxima, dirigindo os movimentos dos côndilos articulares do fêmur. Eles funcionam como coxins cartilaginosos, absorvendo os choques produzidos na deambulação, tornam mais congruentes as superfícies ósseas que se articulam, funcionam na transmissão de força e na estabilidade da articulação (MAGEE, 2002) Ligamentos A estabilidade do joelho segundo Kisner e Colby (1998) depende estaticamente dos ligamentos colateral medial e lateral e os ligamentos cruzados anterior e posterior. Os ligamentos unem os ossos que compreendem uma articulação, dão estabilidade e permitem os movimentos, proporcionando à articulação a estabilidade na amplitude máxima do movimento articular. Têm-se então os ligamentos cruzado anterior e posterior conferem controle e estabilidade ao joelho durante os movimentos inteiros de flexão e de extensão. Os ligamentos colateral medial (tibial) e lateral (fibular) impedem movimento passivo do joelho no plano frontal. Secundariamente, os ligamentos colaterais restringem desvio anterior e posterior da tíbia bem como rotação quando o joelho é estendido (CAMARGO, 2004). Os ligamentos proporcionam estabilidade estática, enquanto as contrações dos músculos quadríceps e posteriores da coxa conferem estabilidade dinâmica à articulação do joelho. As superfícies entre o fêmur e a tíbia são protegidos por cartilagem articular que reveste as extremidades dos ossos, há cartilagem especializadas conhecidas como meniscos que formam coxins entre os ossos. Os meniscos ficam conectados à tíbia e aprofundam a fossa tibial aumentando assim a estabilidade da região (THOMPSON, 2002).

4 4 3. Osteoartrose A osteoartrose (OA) é uma doença crônica, caracterizada por degeneração da cartilagem articular, dor e rigidez à movimentação (ALTMAN, 1990). Apesar de não haver estudos que estabeleçam a incidência nacional, Marques e Kondo (1998), afirmam que a OA tem uma incidência bastante elevada, ocupando o terceiro lugar na lista dos segurados da Previdência Social que recebem auxílio-doença no Brasil. Deste modo, esta afecção compreende 65% das causas de incapacidade, atrás somente de doenças cardiovasculares e mentais. Já Senna (2004), estima que 4% da população brasileira apresenta OA, sendo o joelho a segunda articulação mais acometida pela doença, com 37% dos casos. Sabe-se que a artrose é resultado do desgaste do revestimento dos ossos, a cartilagem, responsável pelo bom funcionamento das articulações do corpo humano. É também um dos principais fatores de incapacidade física dos idosos, sendo considerada rara sua ocorrência antes dos cinqüenta anos (CAMANHO, 1996). Segundo Greve (2004), é uma doença reumática degenerativa que atinge as articulações sinoviais e caracteriza-se por apresentar alterações na cartilagem articular, dando origem a zonas de fibrilação e fissuração. Também são observadas microfraturas, cistos e esclerose no osso subcondral e formação de osteófitos nas bordas articulares (ROIMISHER, 1980). A OA está associada com dor e rigidez articular, deformidade e progressiva perda da função, afetando o indivíduo em múltiplas dimensões: do nível orgânico até o social (THREKELD 1980). A etiologia da OA não é bem conhecida, mas está relacionada com cargas excessivas e microtraumas repetitivos associadosa tarefas ocupacionais além de fatores hereditários, metabólicos e endócrinos que sugerem a participaçãodo estrógeno na desordem (SACK KE, 1995). Segundo Dias (1999), a etiologia da OA é causa de polêmica, sendo classificada em primária e secundária. A lesão é considerada primária quando sua causa é desconhecida, ou seja, com o envelhecimento e a sobrecarga mecânica nas articulações, a cartilagem enfraquece e há desgaste, ainda podendo haver associação de um fator hereditário agravante. No caso da secundária, um fator inicial pode ser identificado, como traumatismos articulares, infecções articulares, necrose avascular, doenças inflamatórias, doenças metabólicas e doenças hemorrágicas. A OA ainda pode ser considerada conseqüência de uma carga anormal sobre uma cartilagem normal ou de carga normal sobre uma cartilagem anormal (BONJÁ, 2000). Além dos sintomas já descritos, na OA de joelho é comum o aparecimento de edema, frouxidão ligamentar, diminuição e/ou perda do movimento, contraturas capsulares, fraqueza muscular, espasmos, fibrose e deformidades progressivas em flexão, fatores estes agravantes para a instabilidade articular (SKARE, 1999). Embora o envelhecimento seja a principal causa, existem outros fatores desencadeantes, como obesidade, traumatismos das articulações ou profissões que exijam muito esforço físico. Problemas hereditários relacionados com a má-formação dos ossos ou desalinhamentos dos membros (por exemplo, nos joelhos ou na coluna) também podem facilitar o aparecimento da doença (TIERNEY; McPHEE; PAKARDIS, 2004). Às vezes com o avanço da patologia, não resta nenhuma cartilagem e áreas de osso subcondral ficam expostas. Coloração histoquímica da matriz para proteoglicanas é desigual e a linha de separação entre a cartilagem calcificada e a zona radial é invadida por capilares. Formam-se clones de células. Osteófitos são encapados por cartilagem hialina e fibrocartilagem recém-formadas mostrando grande irregularidade na sua estrutura (UCHÔA, 2000).

5 5 Segundo Hough (1997), o osteófito apresenta dois caminhos na maneira de iniciar seu desenvolvimento. O intra-articular tem origem num processo de crescimento e diferenciação endocondral, seguido de ossificação. O osteófito marginal é uma proeminência óssea que se forma de células provenientes dos tecidos da junção de sinóvia, cartilagem, cápsula, ligamento e periósteo. Dependendo da sua localização, um ou outro destes tecidos tem maior ou menor participação. Onde e quando vai formar-se e o seu exato significado funcional permanecem ainda, de certa forma, obscuros. Há evidências de que o osteófito possa ajudar na estabilização da articulação. Segundo a classificação proposta por Dejour; Carret; Walsh (1991, apud HARRES, 2008). A OA caracteriza-se por dor, espasmos musculares, rigidez, limitação de movimentos, desgaste da cartilagem articular, fraqueza muscular, tumefação articular, crepitação, deformidades e perda de função. Pode apresentar períodos agudos de aumento do quadro doloroso e sintomas inflamatórios, como calor local, rubor e incapacidade funcional total e apresenta os seguintes estágios: - Estágio I em que a doença é chamada de pré-artrose, não há lesão óssea subcondral, percebem-se apenas ligeiras alterações da cartilagem, com dor leve, aparecimento periódico de aumento do líquido articular, osteofitose incipiente, sinovite e presença de cistos poplíteos. Os exames radiológicos são geralmente normais ou com alterações incipientes nesse estágio; - Estágio II, na chamada artrose inicial, o exame radiológico mostra pinçamento parcial das superfícies articulares, osteofitose definida, bem como os mesmos sinais e sintomas clínicos apresentados no estágio I; - Estágio III, na chamada artrose com desequilíbrio, o desgaste cartilaginoso e ósseo propicia deformidade em varo ou valgo de joelho, quando no apoio. O exame radiológico mostra pinçamento mais significante nas superfícies articulares, bem como sinais e sintomas clínicos com mais gravidade. O joelho pode se apresentar em posição de semiflexão sem que o paciente consiga estendê-lo completamente e apresenta crises agudas de dor, inflamação e limitação funcional parcial; - Estágio IV, na chamada artrose severa, a dor em repouso caracteriza a fase final acompanhada de deformidades e incapacidade funcional total. Nesse estágio, o tratamento tem, como única opção efetiva, a prótese total, cirurgia de grande porte, com risco de infecções e complicações também mais severas em alguns casos. A frustração da possibilidade de solução cirúrgica do quadro pode aparecer por falta de condições clínicas do paciente, seja pela idade avançada, seja pela presença de comorbidades. 3.1 Características clínicas da patologia - Dor: ocorre devido as cargas compreensivas ou atividade excessiva a articulação e evoluída e é aliviada com repouso. Nos estados avançados da doença a dor costuma achar-se presente em repouso. A dor deve-se ao estado secundário do osso subcondral da sinóvia e da cápsula articular (KISNER, 2004). -Crepitação: pode ser fina ou grosseira. É um achado habitual, atribuído à presença de irregularidades na superfície da cartilagem (fissura, descamação, fibrilação). Isto

6 6 dificulta o deslizamento viscoso (lubrificação) e, conseqüentemente, aumenta o atrito entre cartilagem e líquido sinovial. A creptação é palpável e, em poucos casos, chega a ser audível (TERMANSEN,1991). -Calor e rubor: Nem sempre podem ser detectados, especialmente em articulações profundas como o quadril. Articulações superficiais como o joelho, podem se tornar quente à palpação, significando inflamação ativa. (PORTER, 2005). -Rigidez: Ocorre de manhã ou após períodos de repousos devido ao enrijecimento das articulações envolvidas, após o período de inatividades o movimento alivia a rigidez. (KISNER, 2004). -Perda de movimentos: Deve-se a encurtamento ou alongamento adaptativo dos tecidos moles, alteração do contorno articular ou osteófitos (PORTER, 2005). -Espasmo muscular: O espasmo muscular é, provavelmente, uma das mais importantes fontes de dor, relacionada a distensão e sobrecarga dos músculos periarticulares. A contratura está associada a rigidez articular e compressão dos vasos sanguíneos musculares, o que gera anóxia tecidual e estimula os nociceptores (HARRES, 2008). -Deformidades: Um alinhamento defeituoso da articulação da articulação (p. ex, genu varo) pode ser conseqüência das irregularidades das superfícies articulares (GOLDING, 2001). 4. Artroplastia total de joelho As artroplastias totais de joelho vieram para melhorar a qualidade de vida em pacientes com OA grave, quando outros métodos conservadores (como a terapia medicamentosa e a fisioterapia) não foram capazes de reduzir a dor e há progressiva limitação funcional nas atividades da vida diária, sendo de grande importância na recuperação da função dos joelhos quando existe indicação de tratamento cirúrgico. O conceito de substituição da superfície articular do joelho, para o tratamento de patologias graves dessa articulação, tem recebido atenção desde o século dezenove. Verneuil (1860), sugeriu a interposição de partes moles para a reconstrução articular do joelho. Nas décadas de 40 e 50 do século passado a artroplastia total de joelho (ATJ) teve grande evolução, devido ao desenvolvimento de materiais inorgânicos adequados para a interposição articular e ao aprimoramento da técnica cirúrgica, alavancado principalmente por (CAMPBELL,1960). Atualmente a artroplastia total do joelho é uma das cirurgias mais realizadas e bem sucedidas da história da ortopedia (DEIRMENGIAN CA, 2009). Ela têm sido uma arma importante na recuperação da função dos joelhos de pacientes quando existe indicação de tratamento cirúrgico. A vida útil das artroplastias do joelho tem aumentado ao longo do tempo em razão da melhora dos instrumentais cirúrgicos, do aprimoramento da técnica cirúrgica e, sobretudo, do aumento do conhecimento da biomecânica do joelho, contribuindo para a evolução dos desenhos dos componentes protéticos (SNIDER, 2000). Elas são divididas, de acordo com os componentes articulares a serem substituídos, em dois tipos: a artroplastia total, em que são substituídos todos os três compartimentos

7 7 articulares (femorotibial medial, femorotibial lateral e o femoropatelar), e a unicompartimental, em que apenas um dos compartimentos, seja o femorotibial medial, seja o lateral, é substituído (GABRIEL, PETIT e CARRIL, 2001). Segundo Campos (2003), alguns fatores biológicos e mecânicos ainda comprometem a vida útil das artroplastias. Dentre os fatores biológicos estão a infecção, a reação de corpo estranho aos componentes do implante e o comprometimento das suas estruturas de sustentação, sejam as estruturas capsuloligamentares, seja a própria estrutura óssea. Quanto aos fatores mecânicos, podem-se citar os micromovimentos que ocorrem na interface entre o osso e o material protético e as alterações das tensões no fêmur e na tíbia em razão da instalação das próteses. Metodologia Este trabalho foi elaborado a partir da análise de materiais como artigos científicos publicados em revistas, livros nacionais e monografias, sendo realizada uma pesquisa na base de dados indexada: Scielo, Google Acadêmico e livros que fazem referência ao tema escolhido, onde foram analisados os materiais que estavam disponíveis na língua portuguesa. Período da pesquisa: 6 meses, agosto de 2013 à março de As palavras chave utilizadas foram: artroplastia total de joelho, osteatrose, reabilitação pós- opertatória. Critérios de inclusão: Materiais científicos na língua portuguesa e inglesa; Artigos encontrados na base de dados pesquisadas; Livros nacionais. Critérios de exclusão: Materiais científicos não correlatos ao tema. Resultados e Discussão Muito importante antes de iniciar o tratamento é informar o paciente sobre a importância do repouso da proteção articular da conservação da energia e da realização da ADM. Ensinar o programa de exercícios em domicílios e modificações de atividades que conservem energia e minimizem a sobrecarga na articulação (KISNER, 2004). A fisioterapia vai atuar na reabilitação pós-operatória desses pacientes submetidos à artroplastia, visando o retorno precoce da função que está associada com a amplitude de movimento da articulação. A artoplastia do joelho é uma cirurgia que determina grande comprometimento tecidual intra e extra articular e como tal, passível de aderências pós-operatórias que podem determinar a rigidez articular. Johnson; Eastwood; Ryu (1992) citam que, para marcha normal, é necessária amplitude de flexão de joelho de 60º a 70º; para subir escada, de 80º a 90º; para descer escada, de 90º a 100º; para sentar em cadeira, 93º; e para levantar de cadeira baixa ou para amarrar sapatos, 105º. As artroplastias totais de joelho podem oferecer, em alguns casos, até mais que 130º de flexão, mas a média atingida é em torno de 85 a 107º. Segundo, Ryu; Saito; Yamamoto; Sano (1993), alguns fatores podem estar influenciando na amplitude de movimento após artroplastia total de joelho. Um deles é a amplitude de movimento pré-operatória, ou seja, os pacientes com esta muito limitada, no pré-operatório, também terão resultados pouco satisfatórios após a artroplastia total de joelho. Já Schurman e Rojer (1993), citam que a ADM esta diretamente relacionada com o paciente e seu pós-operatório (ADM prévia, obesidade e reabilitação), outros com questões técnicas durante a cirurgia (erros nas brechas de flexão e extensão, ressecção

8 de osteófitos posteriores, preservação do LCP, elevação da interlinha articular, grande espessura final da patela, erro no posicionamento dos componentes e mudanças no seu desenho) e a melhor forma de prever a adm pós-operatória após a artroplastia total do joelho seria a ADM pré-operatória. Além disso, o designe da prótese, a qualidade da reabilitação pós-operatória e a presença ou não de dor no pós-operatório também podem influenciar na amplitude de movimento, após artroplastia total de joelho (SHURMAN, 2005). Já segundo o Guide to Physical Therapist Practice (2011) publicado pela APTA, está previsto o tratamento em fisioterapia durar seis meses (com um número de consultas com o fisioterapeuta a variar entre 12-60). De acordo com Buckwalter e Martin (1991), o início de um programa de tratamento na fase pós cirúrgica deve ser multidisciplinar, buscando a melhora funcional, mecânica e clínica do paciente. Na década de 1980, a preocupação com a evolução funcional após artroplastia do joelho ficou evidente a partir dos trabalhos de Coutts, Davis até Nadler, Malanga, Zimmerman, cujos objetivos principais eram os de estabelecer as vantagens de movimentação passiva contínua sobre a fisioterapia convencional. Segundo Eliane Machado (1996), o pós-operatório imediato até a retirada do enfaixamento, os pacientes precisam ser estimulados para exercícios isométricos do quadríceps, visando manter o trofismo muscular. Além disto, estimula-se a movimentação ativa do tornozelo mantendo assim as condições circulatórias bem como a movimentação ativo-assistida do quadril (flexão e abdução) com o objetivo de ganhar força muscular e prevenir trombose venosa profunda. Na fisioterapia convencional é preciso através da pré movimentação ativo-assistida do joelho utilizando exercícios isotônicos para a musculatura do quadril e joelho durante 1 hora e treino de marcha com andador. Segundo o Protocolo de reabilitação pós-operatório de uma ATJ pelo Insall Scott Kelly Institute for Orthopaedics and Sports Medicine (2010), aumentar aproximadamente 10 no artromotor, continuar diariamente até o paciente atingir 100 de flexão ativa do joelho utilizar gelo no joelho envolvido por 15 minutos, no mínimo de 3 vezes por dia (mais se necessário) rever e executar todos os exercícios que pode fazer na cama (flexão/extensão dos tornozelos, isométricos do quadríceps e glúteos e flexão do joelho com o calcanhar apoiado). Sentar-se na beira da cama com a assistência necessária, deambular 15metros com assistência moderada e sentar-se numa cadeira por 15 minutos. Mover ativamente joelho 0-70 continuar como descrito acima, com ênfase na melhoria da amplitude de movimento, realizando um padrão de marcha correto a fim de diminuir dor e inchaço, e promover a independência nas atividades funcionais. A análise comparativa do arco de movimento pré e pós-operatório deveria levar em consideração o tipo de prótese utilizada, uma vez que o grau de flexão final obtido muitas vezes depende do desenho protético. Deste modo, por estarmos trabalhando com próteses de características mecânicas pouco diferentes, preferimos a análise percentual do arco de movimento pré e pós-operatório e verificamos que não houve diferença estatisticamente significante tanto no sentido positivo como no negativo, considerando como flexão mínima ideal a de 90 graus (RANAWAT 2003). Segundo o Manual de orientações de exercícios para pacientes submetidos à cirurgia de artroplastia total de joelho (2011), prevenir a trombose venosa profunda (TVP) minimizar efeitos da imobilização dor, edema, diminuição de força muscular e da amplitude de movimento relaxamento dos espasmos musculares reativos ganho gradual da amplitude de movimento (ADM) do joelho respeitando o limite da dor (extensão 0 e flexão manter e/ou recuperar a força muscular do membro inferior (MI) operado e potencializar a força do MI contralateral promover a flexibilidade dos MMII 8

9 9 normalizar o padrão da marcha e alcançar a independência nas atividades de vida diária (AVDs) é de total importância para que a reabilitação pós cirurgia tenha sucesso. Conclusão Ao realizar este estudo foi possível compreender que a osteoatrose é uma doença crônica, caracterizada por degeneração da cartilagem articular, dor e rigidez à movimentação, afeta a qualidade de vida do paciente, levando-o a sofrer com as características da doença. Vimos também que os avanços no tratamento da doença, como a artroplastia total de joelho, permite ao paciente uma qualidade de vida aceitável, mantendo sua mobilidade e independência e permanecendo livre de dor por bastante tempo, isto é, durante anos. Para atingir esses objetivos a atuação do fisioterapeuta é essencial. Este deve buscar formas de intervenção que sejam sugeridas ou recomendadas na literatura e com beneficio comprovado. Esse estudo demonstrou haver evidências que a mobilização passiva, o fortalecimento muscular, a prevenção de deformidades, o alongamento da musculatura que reduz bastante encurtamento, proporcionam uma melhora significativa na evolução clinica do paciente, reintegrandoo as atividades de vida diária. Para tanto, é essencial que o fisioterapeuta esteja sempre atualizado quanto a novos estudos e técnicas mais recentes, com protocolos mais atualizados e estar sempre realizando novas pesquisar a fim de basear-se nas melhores formas de estabelecer o tratamento fisioterapêutico, adequando-o para cada paciente, visando o retorno mais rápido as atividades de vida diária. Um programa de exercícios bem estabelecidos pode evitar danos, como perda de força muscular, edema, diminuição da amplitude de movimento, trombose venosa profunda e álgias provenientes da cirurgia. Sendo Assim, a prática baseada em evidências científicas deve ser estimulada, para que o fisioterapeuta possa embasar sua atuação clínica e as tomadas de decisão no âmbito da reabilitação pós-cirúrgica da artroplastia total de joelho, pois um trabalho de fisioterapia bem elaborado e corretamente proposto é essencial na dor, no aumento da capacidade funcional e independência nas atividades de vida diária, reinserindo-o na sociedade com maior qualidade de vida. Verificou-se na maioria dos estudos a necessidade de desenvolvimentos de novas investigações quanto à temática da reabilitação na ATJ de joelho, visto que, mesmo existentes vários métodos, nenhum é citado como o melhor protocolo ou técnica. Referências ALBUQUERQUE, R. F.; AMATUZZI, M. M. Laboratório de artroscopia: reconstrução do LCA. São Paulo, Apostila. Fotocopiado. ALTMAN R, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand. Arthritis Rheum 1990.

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