MR Imaging of Hypervascular Lesions in the Cirrhotic Liver: A Diagnostic Dilemma

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1 Universidade Federal de São Paulo Escola Universidade Paulista de Federal Medicina de São Paulo Departamento de Diagnóstico por Imagem Escola Paulista de Medicina Departamento de Diagnóstico por Imagem Setor Abdome MR Imaging of Hypervascular Lesions in the Cirrhotic Liver: A Diagnostic Dilemma Daniella B. Parente, MD Renata M. Perez, MD, PhD Antonio Eiras- Araujo, MD Jaime A. Oliveira Neto, MD Edson Marchiori, MD, PhD Carolina P. Constantino, MD Viviane B. Amorim, MD Rosana S. Rodrigues, MD, PhD. RadioGraphics 2012; 32: Apresentação: Camila Dufrayer F. M. FortesTatiana C. M. Data: 08/11/2012

2 Introdução Carcinoma hepatocelular (CHC) Tu maligno primário + comum do fígado 5ª causa de câncer no mundo 3ª causa de morte por câncer - Principal causa no pac com cirrose Predomínio em homens (4:1): 50-70a Incidência crescente Cirrose é o pp fator predisponente (80% dos casos) Incidência anual de CHC: - Pac cirrótico: 2-6,6% - Pac não-cirrótico: 0,4%

3 Introdução Carcinoma hepatocelular (CHC) Arun J. Sanyal et al.the Oncologist 2010; 15:14-22.

4 Introdução Carcinoma hepatocelular (CHC) Atende aos critérios da OMS para screening populacional (sobrevida em 5 a com tto curativo:40-75%). +/- 30% dos pacs com CHC são candidatos a tto curativo Modalidade de Screening: - alfafeto + US 6/6meses ( S: 50-60%) E: 90% se > 400mg/ml Se alteração no screening: TC ou RM Willatt J. MD. Radiology 2008; 247:

5 Métodos diagnósticos complementares TC e RM Especificidade semelhante para detecção de CHC > Sensibilidade da RM Baixa sensibilidade dos dois métodos para lesões pequenas Sensibilidade da RM: - >2 cm: 100% - 1-2cm: 52% - <1 cm: 4%

6 Diagnóstico do CHC Diagnóstico : IMAGEM e/ou biópsia. Objetivo: CHC < 2 cm. ( menos chance de invasão vascular e melhor resposta ao tto).

7 Protocolo de exame RM Alto campo magnético ( > 1,0 T) Bobina de sinergia ( phased array ) Sequências rápidas: a) T1 GRE em fase e fora de fase b) T2 SSFSE axial e coronal c) T2 SSFSE,c/ sat. gordura, axial d)difusão + ADC e) T1 GRE 3D c/ sat. de gordura,4 fases ( SC, ARTERIAL, portal e equilíbrio) f)t1 GRE 3D,c sat. de gordura, coronal ( após as sequências anteriores)

8 Fase arterial Contrastes nas artérias hepáticas e ramos portais e ausência de contraste nas veias hepáticas Arterial Portal CBR Vol. 36 nº 5 - Set. / Out. de 2003

9 Conceitos Lesão hipervascular: realce + intenso do que o parênquima hepático adjacente na fase arterial ( 20s após a injeção do MC). Washout: Realce intenso na fase venosa, demonstrando uma rápida lavagem do meio de contraste. Bruix Jordi, Hepatology. 2011; 53:

10 Difusão ( DWI) Superior ao T2 para a detecção de lesões hepáticas pequenas de 1-3cm.(baixo valor de b) Sem diferença na caracterização das lesões (benigna x maligna) - Valores de ADC superponíveis. Interpretação conjunta com as demais sequências Limitação pela falta de padronização Parikh Tejas et al. Radiology 2008; 246 (3):

11 Meios de contraste em RM Quelatos de gadolínio - tempo de relaxação T1 - sinal em T1 Óxidos de Fe superparamagnéticos ( SPIO) - Reticuloendotelial-específicos - sinal em T2 e T2* Contrastes hepatobiliares específicos a base de gadolínio

12 Contrastes hepatobiliaresespecíficos a base de gadolínio Propriedades extracelulares dos quelatos + absorção pelos hepatócitos e excreção pela árvore biliar Absorção e excreção: expressão e atividade de diferentes transportadores de membrana ( perfil citogenético). Ex: Ácido gadoxético e gadobenato de dimeglumina Damien L. Stella et al. RadioGraphics 2011; 31:

13 T1 com sat. pré e em 7 intervalos após a injeção de ácido gadoxético sinal do parênquima e sinal dos vasos portais e VCI Damien L. Stella et al. RadioGraphics 2011; 31:

14 Terminologia unificada para lesão nodular hepática International working Party (1995) : - Nódulos de regeneração (NR) - Nódulos displásicos (ND) - Carcinoma hepatocelular (CHC) Obs: classificação histopatológica

15 Hepatocarcinogênese Mecanismos de desenvolvimento do CHC: - de novo hepatocarcinogenese - Progressão em múltiplos estágios ( multistep ) Progressão multistep através de desdiferenciação celular.

16 Hepatocarcinogênese Hussain Shahid et al. RadioGraphics 2009; 29: Van den Bos Indra et al. Jounal of magnetic ressonance imaging 2006; 24:

17 Hepatocarcinogênese gradual do suprimento arterial e portal normal do suprimento arterial através de artérias anormais ( neoangiogênese) Kudo Masatoshi. Journal of Gastroenterology 2009; 44(supp19):

18 CHC em progressão T1 GRE 3D arterial T1 GRE 3D equilíbrio Hussain Shahid et al. RadioGraphics 2009; 29:

19 Nódulo de regeneração (NR) Resulta da injúria contínua ao parênquima hepático. Presente em todos os fígados cirróticos Maioria não progride para CHC Maioria < 5mm; qnd > 2 cm pensar em ND Alguns podem ser sideróticos ou esteatóticos Impossível distinção com NDBG Vascularização dominante portal com mínima contribuição arterial

20 Aspectos de imagem do NR Podem ou não ser vistos na RM T1: sinal variável (de acordo com o conteúdo) - Hiper : gordura, cobre, zinco ou proteína. - Hipo : depósito de Fe ou hemossiderina T2: iso/hipo Em geral: Iso em T1 e T2 (semelhança entre os constuintes da lesão e o parênquima adjacente). Fases pós-contraste: realce = parênquima Ausência de realce arterial

21 Aspectos de imagem do NR Pode sofrer infarto (raro): Hiper em T2 (confusão com CHC) Realce = ao do fígado adjacente após SPIO e contraste hepatobiliar - específico ( função hepatocelular e fagocítica normal)

22 Nódulos de regeneração T2 FSE c sat. T1 GRE em fase T1 GRE arterial Hipo Hiper Iso Hussain Shahid et al. RadioGraphics 2002; 22: ,

23 Nódulo esteatótico Axial T1 GRE in-phase Axial T1 GRE out-phase sinal Mulher, 49 anos, cirrose por doença gordurosa

24 Nódulo siderótico T1 in-phase T1 out-phase sinal Masculino, 50 anos, cirrose auto-imume Willatt J. MD. Radiology 2008; 247:

25 Nódulos displásicos Nódulo regenerativo com células atípicas - sem critério histológico para malignidade Subdivididos em: ND de baixo grau ND de alto grau 15-28% dos fígados cirróticos. ND x NR : > tendência a perda dos tratos portais no interior do nódulo. Aspecto variado na RM (sobreposição de achados com os NR e o CHC).

26 Nódulo displásico de baixo grau (NDBG) Baixo potencial de malignidade AP: nº variado de tratos portais e aumento inconstante de arteríolas não-pareadas. Aspecto de imagem semelhante ao NR T1: sinal variável, dependendo de seu conteúdo T2: Iso ou hipo Fases pós-contraste: Realce = ao parênquima adjacente Ausência de realce arterial

27 Nódulo de regeneração ou displásico de baixo grau T1 GRE in-phase T2 T1 GRE arterial. Hiper Iso iso Masculino, 54 anos, cirrose por HCV

28 Nódulo displásico de alto grau (NDAG) Pré-malignos Difícil distinção com o CHC bem diferenciado AP: tratos portais, progressiva capilarização sinusoidal, de artérias não-pareadas. T1: sinal variável T2: Iso ou hipo Fases pós-contraste: maioria hipovascular Pode ter realce arterial discreto SPIO e MC hepatobiliares podem não ser úteis na diferenciação com o CHC bem diferenciado ( todos realçam).

29 NDAG ou CHC diferenciado T1 3D GRE T2 Masculino, 52 anos, cirrose por HCV Iso Iso Arterial realce S/ washout Equilíbrio

30 Aspectos de imagem (RM) dos nódulos benignos T1 T2 Arterial Portal/Eq Difusão Ac. Gadx NR Variável Iso/hipo Iso Iso S/ restrição Iso NDBG Variável Iso/hipo Iso Iso S/ restrição Iso NDAG Variável Iso/hipo Iso/hipo <ria: hiper Hipo S/ washout S /restrição Iso

31 Nódulo dentro de nódulo O ND pode conter um foco de CHC Incomum 6% dos pacs com ND Nódulo hipo em T2 com foco hiper e realce arterial

32 NDAG T2 c sat de gordura T1 GRE Masculino, 46 anos, cirrose por HCV hipo hiper T1 arterial S/ washout T1 equilíbrio

33 Nódulo dentro de nódulo T2 sat gordura T1 GRE Follow up ( 4 meses) T1 arterial realce Washout T1 equilíbrio

34 Carcinoma hepatocelular (CHC) Dividido em 2 grupos: - Pequenos ( <2 cm) - > 2 cm Aspectos de imagem variam de acordo com: - Tamanho - Grau diferenciação celular - Características biológicas

35 CHC pequeno < 2 cm Subtipos: Bem diferenciados - grande desafio diagnóstico Pouco diferenciados

36 CHC bem diferenciado Vagamente nodulares Frequência e história natural pouco conhecidas Nutrição: nº de tratos portais com desenvolvimento insuficiente de artérias nutridoras Baixo suprim. sang. + celularidade ( hipóxia relativa) - alterações esteatóticas (40%). Ausência de metástase e ótima sobrevida (89%)

37 CHC bem diferenciado Diagnóstico por imagem difícil T1: tendência a hipersinal T2: iso ou hipo Arterial: maioria iso ou hipo ( hipovascularização arterial relativa) Portal: hipo ( suprimento portal reduzido) Pode ter realce arterial MC hepatobiliar: pode realçar ( atividade hepatocitária residual) SPIO: realce semelhante ao fígado adjacente

38 CHC pouco diferenciado Morfologia e histologia semelhante ao HCC > 2cm. AP: Ausência de tratos portais,numerosas artérias nutridoras e presença de sinusóides Microinvasão vascular - 27% Invasão de ramos portais e meta hepática podem ocorrer - sobrevida média 5a - 48% Sem dificuldade diagnóstica por RM

39 CHC pouco diferenciado Homogêneo T1: sinal variável T2: Moderadamente hiper Realce arterial Washout

40 CHC > 2 cm Geralmente diagnosticado sem dificuldade Aspectos típicos: - T1: hipo - T2: moderadamente hiper - Realce arterial - Washout Maioria ( 65-82%) tem cápsula - Hipo em T1 e T2 - Realce tardio pelo gadolínio

41 CHC Podem ser hipovasculares ( 10-20%). Captação de SPIO e contraste hepatobiliares depende do grau de diferenciação do tu - Pouco diferenciados não realçam

42 T2 SSFSE CHC típico T1 GRE Masc, 55 anos, cirosse por HCV hiper Iso hiper washout T1 arterial T1 portal

43 CHC hipovascular T 2 T1 GRE 3D sat Mulher, 58 anos, cirrose por HCV hiper Iso Difusão restrição T1 3D sat arterial hipovascular T1 3D sat equilíbrio

44 CHC típico Axial T1 com sat. de gordura após a injeção de ácido gadoxético Damien L. Stella et al. RadioGraphics 2011; 31:

45 Aspectos de imagem (RM) dos nódulos no fígado cirrótico Tipos de nódulos T1 T2 Arterial Portal/Eq Difusão Ac. Gadx NR Variável Iso/hipo Iso Iso S/ restrição + NDBG Variável Iso/hipo Iso Iso S/ restrição + NDAG Variável Iso/hipo Iso/hipo <ria: hiper Hipo S/ washout????? + CHC bem difer. Hiper Iso/hipo Hipo <ria: hiper Hipo S/ washout????? Iso/hipo CHC Heterog. Hipo Heterog. Mod. hiper Hiper washout Restrição Hipo

46 Características que ajudam a classificar os nódulos hepáticos Tamanho - < 1cm: provavelmente benigno - >2 cm: provavelmente maligno cm: indeterminado Rápido intervalo de crescimento CHC: Hiper em T2 - realce capsular e padrão de mosaico CHC bem diferenciado: hiper em T1 NDAG e CHC bem diferenciado: hipovasculares - Podem ser hipervascular, sem washout NDBG e NR: realce = ao parênquima

47 Manejo do CHC The american association for the study of liver disease (AASLD) 2011: < 1cm - reavaliação 3/3m com o mesmo método - Estabilidade - retoma screening - Alteração de tam ou característica investigação de acordo com o tam. > 1cm - TC ou RM em 4 fases ( SC, arterial, portal e equilíbrio) - Aspecto típico ( hipervascular + washout) em um único método CHC - Aspecto atípico 2º exame ( TC ou RM) - 2º exame indeterminado - biópsia

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49 Manejo do CHC Papel fundamental da radiologia Aspectos de imagem podem ser inconclusivos nos CHCs pequenos. - Aspecto típico: FN 20% para CHC < 3 cm 1/3 dos pacs com cirrose em screening tem nódulos atípicos. 1/3 dos nódulos atípicos são malignos Golfieri Rita et al.journal of magnetic resonance imaging 2012; 36:

50 Lesões atípicas Hipointensidade de sinal na fase HB sinal precoce de malignidade Lesão hipervascular sem washout hipossinal na fase HB 2º marcador de malignidade. Golfieri Rita et al.journal of magnetic resonance imaging 2012; 36:

51 Diagnostico diferencial: Realce arterial transitório Causas: Neovascularização do HCC Área hipervascular ao redor do tu Superestimativa do tamanho do tu Shunt arteriorportal ou pseudoaneurisma Espontâneos em cirróticos ou pós-biópsia ou ablação Compressão ou Trombose portal Tumoral ou 2ª a cirrose Fluxo portal com compensatório do suprimento arterial

52 Aspecto de imagem: Shunts AV e alterações perfusionais Típico: - Realce arterial periférico de forma triangular - Isossinal em T1, T2 e na fase de equilíbrio. Atípico: - Nodular ou contorno irregular - Discreto hipersinal em T2 - Realce prolongado

53 Realce arterial transitório Fase arterial T2 Realce arterial triangular hipersinal

54 Diagnóstico diferencial: Fibrose Cirrose avançada confluente Área triangular periférica, associada a atrofia do segmento afetado. Hipossinal em T1 Hipersinal em T2 Realce tardio (característico) Ocasionalmente pode ter realce arterial Forma, localização, atrofia segmentar e realce tardio ajudam no diagnóstico.

55 Fibrose confluente T2 T1 GRE arterial T1 GRE equilíbrio Hiper realce Realce tardio Masculino, 60 anos, cirrose por HCV

56 Diagnóstico diferencial: Hemangioma Raro na cirrose avançada Frequentemente atípicos e com extensas áreas de fibrose Realce arterial Sem Washout Iso ao parênquima nas demais fases com contraste

57 LI-RADS LR1 - definitivamente benigno LR2 - provavelmente benigno LR3 - Indeterminado LR4 - provavelmente HCC LR5 - definitivamente HCC

58 Classificações prognósticas e estadiamento Utilidades: - terapia 1ª e adjuvante - Prognóstico - Resposta terapêutica Estadiamento HCC - estágio tumoral e doença hepática subjacente Sistema apropriado - 4 aspectos: - Estágio tu - Função hepática - Condições gerais do pac - Eficácia terapêutica

59 Classificações prognósticas

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61 Classificação de Barcelona

62 Classificação de Barcelona Variáveis: a) estágio tumoral, b) função hepática, c) condições clínicas, d) sintomas Estágio Precoce ( 0 e A): Child A ou B 0 - Lesão única < 2cm A - Lesão única 2-5cm ou ate 3 lesões de até 3cm Estágio intermediário (B): Child A ou B - CHC > 5cm ou multinodular - Sem sintomas relacionados ao tumor - Sem invasão macrovascular ou metástase

63 Classificação de Barcelona Estágio avançado (C): pelo menos um dos fatores prognósticos adversos - Performance status test (PST): 1-2 ou síndrome constitucional - Invasão vascular - Metástase Estágio terminal (D): - Tumor extenso (Okuda estagio III) - Deterioracão da capacidade física (PST 3-4) - Child C

64 Tratamento Papel fundamental da radiologia Algoritmos de follow up e guidelines de tratamento para HCC baseiam-se em aspectos de imagem.

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66 Tratamento Estágio 0 ou A: tratamento curativo -Tx, ablação e resecção - Sobrevida 5a: 50-75% Estágio B: - Quimioembolização - Sobrevida 3a: 50% Estágio C: - Grupos de pesquisas- novas drogas - Sobrevida 3a: < 10% Estágio D: - Tto paliativo(sintomático) - Sobrevida 1a: <10 %

67 Conclusões Fundamental o conhecimento do processo multistep da hepatocarcinogênese Na ausência de achados típicos, a diferenciação entre as lesões hepáticas no fígado cirrótico permanece desafiadora

68 Análise crítica do artigo Aspectos positivos Aspectos negativos - Relevância prática - Revisão - Didático - Abordagem ampla - Imagens ilustrativas - Atual - Título - Abordagem superficial dos diagnósticos diferenciais - Casos práticos não ilustrados

69 Literatura internacional Jonathon M. Willatt,MD Hero K. Hussain,MD Saroja Adusumilli,MD Jorge A. Marrero, MD,MS Radiology 2008; Volume 247(2):

70 Literatura internacional RadioGraphics 2011; 31:

71 Literatura internacional Hussain Shahid et al. RadioGraphics 2009; 29:

72 Literatura nacional Radiologia Brasileira 2006; 39 (2):

73 Casos EPM

74 Caso 1 VCS,fem, 59 anos Cirrose por HCV

75 T1 T2 Hiper Iso Arterial Equilíbrio Iso Iso

76 Nódulo de regeneração ou NDBG

77 Caso 2 PM, masc,65 anos Cirrose por HCV

78 T1 pré-contraste T2 Arterial Iso Áreas hiper Portal Hiper Washout

79 Difusão Mapa ADC CHC

80 Caso 3 JVL, masc, 58 anos Cirrose por HBV

81 T1 pré-contraste T2 Iso Hiper Arterial Portal Hiper

82 Difusão Mapa ADC CHC infiltrativo com trombose portal tumoral

83 Caso 4 AMP, masc, 61 anos Cirrose alcóolica

84 T1 pré-contraste T2 Iso Hiper Arterial Portal Hiper Hiper

85 Difusão Mapa ADC??????????

86 Referências bibliográficas Josep M. Llovet,1 Josep Fuster,2 and Jordi Bruix1of the Barcelona-Clınic Liver Cancer GroupThe Barcelona Approach: Diagnosis, Staging, and treatment of Hepatocellular Carcinoma Liver Transplantation, Vol 10, No 2, Suppl 1 (February), 2004: pp S115 S120 Mark D. Goodwin, BMBCh Julie E. Dobson, MBBS Claude B. Sirlin, MD Beng Ghee Lim, MBBS Damien L. Stella, MBBS Diagnostic Challenges and Pitfalls in MR Imaging with Hepatocyte-specific Contrast Agents 1 RadioGraphics 2011; 31: Alan Bonder, MD, Nezam Afdhal, MD Evaluation of Liver Lesions Clin Liver Dis 16 (2012) Jordi Bruix,1 and Morris Sherman2 Management of Hepatocellular Carcinoma: An Update HEPATOLOGY, 2011; 53 (3): Alvin C. Silva, MD James M. Evans, MD Ann E. McCullough, MD Mashal A. Jatoi, MD Hugo E. Vargas, MD Amy K. Hara, MD MR Imaging of Hypervascular Liver Masses: A Review of Current Techniques1 RadioGraphics 2009; 29: Jonathon M. Willatt,MD, Hero K. Hussain,MD, Saroja Adusumilli,MD, Jorge A. Marrero, MD,MS MR Imaging of Hepatocellular Carcinoma in the Cirrhotic Liver: Challenges and Controversies1 Radiology: 2008;247: Indra C. van den Bos, Shahid M. Hussain, Türkan Terkivatan, Pieter E. Zondervan and Robert A. de Man Stepwise carcinogenesis of hepatocellular carcinoma in the cirrhotic liver: Demonstration on serial MR imaging Journal of Magnetic Resonance Imaging 2006; vol 24:

87 Referências bibliográficas Arun J. Sanyal, Seung Kew Yoon, Riccardo Lencioni.The Etiology of Hepatocellular Carcinoma and Consequences for Treatment The Oncologist 2010; 15: Rita Golfieri, MD, Luigi Grazioli, MD,Emanuela Orlando, MD, Ada Dormi, PhD, Vincenzo Lucidi, MD, Beniamino Corcioni, MD Ernesto Dettori, MD,Laura Romanini, MD, and Matteo Renzulli, MD1* Which Is the Best MRI Marker of Malignancy for Atypical Cirrhotic Nodules: Hypointensity in Hepatobiliary Phase Alone or Combined With Other Features? Classification After Gd-EOB-DTPA Administration.Journal of magnetic resonance imaging 2012; 36: Kudo Masatoshi. Multistep human hepatocarcinogenesis: correlation of imaging with pathology. Journal of Gastroenterology 2009; 44(supp19): Jeong Min Lee, Byung Ihn Choi. Hepatocellular nodules in liver cirrhosis MR evaluation. Abdom inal Imaging 2011; 36: Tejas Parikh,Stephen J. Drew,Vivian S. Lee, Samson Wong, Elizabeth M. Hecht, James S. Babb, Bachir Taouli. Focal Liver Lesion Detection and Characterization with Diffusion-weighted MR Imaging: Comparison with Standard Breath-hold T2-weighted Imaging. Radiology 2008; 246 (3):

88 Obrigada!!!