Entenda o seguro de vida e de acidentes pessoais

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1 HOME PERGUNTAS FREQUENTES MAPA DO SITE Q uinta, 17 de Maio de 2012 HOME INDIVÍDUO EMPRESA MERCADO GLOSSÁRIO FALE CONOSCO VIDA EMPRESARIAL O que é? Tipos de coberturas Comprando uma apólice e poupando dinheiro Vigência Sinistro Perguntas frequentes Dicas Fatos e dados Entenda o seguro de vida e de acidentes pessoais Aconteceu um sinistro... C omo solicitar a indenização? Morte natural Morte acidental C om nomeação de beneficiários Sem a designação de beneficiários Inv alidez funcional permanente por doença Inv alidez permanente total ou parcial por acidente Morte do cônjuge incluído na apólice Morte de filho(a) incluído(a) na apólice Despesas médico-hospitalares e odontológicas Diária de incapacidade temporária A uxílio-funeral / A ssistência funeral Diária por internação hospitalar C omo é calculada a indenização nos casos de inv alidez permanente causada por acidente? Exemplos Q uanto tempo lev a para a seguradora pagar a indenização? O que ocorre se a seguradora atrasar o pagamento da indenização? A seguradora pode se recusar a pagar a indenização? O empregado segurado não concorda com a av aliação da seguradora sobre as lesões que sofreu. O que dev e ser feito? Ev itando problemas a importância da declaração de saúde Como solicitar a indenização? A primeira prov idência é informar a ocorrência do sinistro ao corretor de seguro e à seguradora. Nesse momento, o corretor é quem pode orientar quais são os documentos necessários para a indenização ser paga mais rapidamente. Se o sinistro acontecer depois do horário comercial ou durante fins de semana e feriados, a comunicação pode ser feita pelo telefone do serv iço de A ssistência 24h da seguradora. A seguir, dev erá ser preenchido o formulário de aviso de sinistro, fornecido pela seguradora, acompanhado da documentação básica necessária. A lista de documentos, geralmente, consta nas condições gerais. A família do empregado receberá a solicitação de v ários documentos, que v ão v ariar de acordo com o acidente ou a doença que tenha causado a morte ou a inv alidez do segurado. Toda a documentação solicitada mais o comprov ante de pagamento do prêmio dev erão ser entregues em cópias, podendo ser exigido que sejam autenticadas. A s solicitações iniciais mais comuns, que não impedem a seguradora de pedir outros documentos, conforme o contrato, são: Morte natural C ertidão de casamento ou nascimento do segurado e, se for o caso, av erbação do div órcio ou separação judicial, com data atualizada. C arteira de identidade, C PF e comprov ante de residência do segurado. Último contracheque Informações à Prev idência (GF IP) do mês anterior à data do sinistro Declaração dos beneficiários 1/7

2 Morte acidental do segurado C ertidão de casamento ou nascimento do segurado e, se for o caso, av erbação do div órcio ou separação judicial, com data atualizada. C arteira de identidade, C PF e comprov ante de residência do segurado. Boletim de ocorrência policial Laudo de exame cadav érico do Instituto Médico Legal (IML) Laudo de exame toxicológico e de dosagem alcoólica. Inquérito policial ou peças do inquérito, quando se tratar de homicídio, suicídio ou tentativ a. C arteira de motorista, em caso de acidente de carro, desde que o segurado tenha sido o condutor do v eículo. Informações à Prev idência (GF IP) do mês anterior à data do sinistro e, se for o caso, C omunicação de A cidente de Trabalho - C A T. Com nomeação de beneficiários pode ser pedida também a apresentação de: Documentos pessoais dos beneficiários designados (cópias autenticadas da carteira de identidade, C PF e comprov ante de residência); Declaração de pátrio poder para beneficiários menores de 18 anos; e Prov as de união estáv el, se o beneficiário for companheiro, podendo ser exigida uma escritura pública de declaração reconhecendo a situação de fato, declaração de Imposto de Renda, comprov ação de filhos em comum, contrato de locação, residência em comum, recebimento da pensão por morte pelo INSS, contratos de compra e v enda de bens, etc. O u seja, poderão ser solicitados documentos que comprov em a união estáv el entre o segurado falecido e a companheira. Sem a designação de beneficiários poderá ser solicitado, ainda: Declaração, com firma reconhecida, de familiares consanguíneos do segurado, com duas testemunhas qualificadas, informando quem são os únicos filhos. Invalidez funcional permanente por doença Declaração do médico assistente, informando o diagnóstico, data inicial da caracterização da inv alidez, tratamento usado, grau de inv alidez e reconhecimento do estado de inv alidez funcional permanente por doença do segurado, com firma reconhecida. Declaração do primeiro atendimento hospitalar Exames e laudos médicos que confirmem a inv alidez total. C oncessão de aposentadoria emitida pelo INSS ou publicada no Diário O ficial. Documentos pessoais do segurado (carteira de identidade, C PF e comprov ante de residência). Informações à Prev idência (GF IP) do mês anterior à data do sinistro. Invalidez permanente total ou parcial por acidente F ormulário de av iso de sinistro assinado pelo médico Declaração do médico que assistiu o segurado, informando a data do acidente, alta definitiv a, tratamento usado e grau de inv alidez, com firma reconhecida. Declaração do primeiro atendimento hospitalar Exames e laudos médicos que confirmem a inv alidez permanente. C oncessão de aposentadoria, se houv er. 2/7

3 Boletim de O corrência policial e/ou C omunicação de A cidente do Trabalho, se for este o caso. Laudo do IML, se for realizado. Laudo de dosagem alcoólica e/ou toxicológico, se for realizado. C arteira de motorista, em caso de acidente de carro, desde que o segurado tenha sido o condutor do v eículo. Documentos pessoais do segurado (carteira de identidade, C PF e comprov ante de residência). Informações à Prev idência (GF IP) do mês anterior à data do sinistro e, se for o caso, C omunicação de A cidente de Trabalho - C A T. Morte do cônjuge incluído na apólice ; F ormulário de av iso de sinistro fornecido pela seguradora, preenchido, sem rasuras, com carimbo, C RM e assinatura do Declaração do médico que assistia o segurado, com firma reconhecida. Boletim de ocorrência policial, no caso de morte acidental. Laudo do IML, no caso de morte acidental. C ertidão de casamento atualizada, emitida após o óbito. Declaração de conv iv ência conjugal, se for o caso. Documentos pessoais do cônjuge (carteira de identidade, C PF e comprov ante de residência). Documentos pessoais do segurado (carteira de identidade, C PF e comprov ante de residência). Prov as de união estáv el, se o beneficiário for companheiro, como escritura pública de declaração reconhecendo a situação de fato, declaração de Imposto de Renda, filhos em comum, contrato de locação, residência em comum, recebimento da pensão por morte pelo INSS, contratos de compra e v enda de bens, etc. Informações à Prev idência (GF IP) do mês anterior à data do sinistro. Morte de filho(a) incluído(a) na apólice Declaração do médico que assistia o segurado, com firma reconhecida. Boletim de ocorrência policial, no caso de morte acidental. Laudo do IML, no caso de morte acidental. Documentos pessoais do(a) filho(a): carteira de identidade, C PF e comprov ante de residência. Documentos pessoais do segurado: carteira de identidade, C PF e comprov ante de residência. Informações à Prev idência (GF IP) do mês anterior à data do sinistro. Despesas médico-hospitalares e odontológicas Notas fiscais originais das despesas hav idas com o acidente. Declaração do médico e/ou odontólogo que assistia o segurado, com firma reconhecida, indicando os medicamentos e procedimentos realizados e utilizados. Boletim de ocorrência policial e/ou C omunicação de A cidente de Trabalho, se for o caso, ou descrição do acidente. Documentos pessoais do segurado: carteira de identidade, C PF e comprov ante de residência. Documentos pessoais do contratante da nota fiscal, referente às despesas com o acidente. 3/7

4 Informações à Prev idência (GF IP) do mês anterior à data do sinistro e, se for o caso, C omunicação de A cidente de Trabalho - C A T. Diária de incapacidade temporária Declaração do médico que assistia o segurado, com firma reconhecida, informando o diagnóstico, tratamentos realizados e período de afastamento das rotinas. Exames e laudo médicos realizados. Boletim de ocorrência policial e/ou C omunicação de A cidente de Trabalho, se for o caso, ou descrição do acidente. C oncessão do A uxílio Doença emitido pelo INSS. C arteira profissional e cópia do contracheque ou relação de recolhimento do F GTS no período de ocorrência do sinistro. Auxílio funeral / Assistência funeral Nota fiscal original das despesas com o funeral, caso não tenha optado pela assistência funeral. Documentos pessoais do segurado: carteira de identidade, C PF e comprov ante de residência. No caso de auxílio funeral: documentos pessoais de quem contratou os serv iços e que consta na nota fiscal (carteira de identidade, C PF e comprov ante de residência). Diária por internação hospitalar Exame de corpo de delito, no caso de acidente. Documentos pessoais do segurado: carteira de identidade, C PF e comprov ante de residência. Relatório médico Como é calculada a indenização nos casos de invalidez permanente causada por acidente? A s seguradoras podem elaborar suas próprias tabelas para calcular o v alor da indenização por inv alidez permanente, em casos de acidente. Embora essas tabelas não sejam padronizadas, as seguradoras, antes de v ender o seguro as seguradoras têm que submetê-las à Superintendência de Seguros Priv ados (Susep), acompanhando a solicitação de registro do plano. A s condições gerais também dev em apresentar essa tabela. A inv alidez permanente causada por acidente tem que ser comprov ada com declaração médica, obrigatoriamente, quando é dada alta ao segurado. Para efeitos do seguro de v ida, a aposentadoria do INSS por inv alidez não representa direito à indenização. A constatação da inv alidez total permanente só é v erificada depois do tratamento e quando esgotados os recursos terapêuticos existentes para a recuperação do segurado. C aso a perda das funções de um membro ou órgão lesado no acidente seja parcial, a indenização terá uma diminuição proporcional ao grau da redução da capacidade de mov imento do segurado, que poderá ser máximo, médio ou mínimo. O contrato dev e fixar os percentuais de redução da indenização, mas se a seguradora não os definiu, v alem as taxas para a base de cálculo que a Susep estabeleceu de 75%, 50% e 25%, conforme a extensão da sequela. Essas taxas são aplicadas sobre os percentuais estabelecidos na tabela que a Susep também fornece. Na hipótese de o segurado sofrer uma lesão que não está prev ista na tabela, a indenização será calculada de acordo com a diminuição permanente da capacidade física do segurado, independentemente de sua profissão. Danos estéticos ou perda de dentes num acidente não dão direito à indenização por inv alidez permanente. Por outro lado, se num mesmo acidente o segurado perder as funções de mais de um órgão ou membro, ele será indenizado pela soma das porcentagens respectiv as que se encontram na tabela. Mas a soma para a indenização não poderá ultrapassar 100%, que é o v alor total a ser indenizado e que foi contratado. O mesmo critério é aplicado no caso de um mesmo órgão ou membro sofrer mais de uma lesão no mesmo acidente. A perda ou agrav amento da função de um membro ou órgão já defeituoso do segurado antes do acidente será descontado do grau de inv alidez definitiv a no pagamento da indenização. 4/7

5 Exemplos de aplicação da tabela 5/7

6 Exemplo 1 O segurado tem um v alor (capital) segurado para garantia de inv alidez permanente na data do acidente de R$ ,00; Declaração médica: perda total do uso de um membro inferior; Pela Tabela para C álculo da Indenização em C aso de Inv alidez Permanente, o percentual sobre o capital segurado correspondente ao membro lesado é de 70% ; Indenização a ser paga na data do acidente: R$ ,00 x 70% = R$ ,00. Exemplo 2 O segurado tem um v alor (capital) segurado para garantia de inv alidez permanente na data do acidente de R$ ,00; Declaração médica: perda parcial de 90% da v isão de um olho; Pela Tabela para C álculo da Indenização em C aso de Inv alidez Permanente, o percentual sobre o capital segurado correspondente ao órgão lesado é de 30% ; Indenização a ser paga na data do acidente: R$ ,00 x 30% x 90% = R$ ,00. Exemplo 3 O segurado tem um v alor (capital) segurado para garantia de inv alidez permanente na data do acidente de R$ ,00; Declaração médica: perda total do uso de um membro superior e de um pé; Pela Tabela para C álculo da Indenização em C aso de Inv alidez Permanente, os percentuais sobre o capital segurado correspondentes aos membros lesados são de 70% para o membro superior e 50% para o pé; Indenização a ser paga na data do acidente: R$ ,00 x 100% = R$ ,00. Quanto tempo leva para a seguradora pagar a indenização? Q uanto tempo lev a para a seguradora pagar a indenização? Depois da entrega completa dos documentos, a seguradora tem o prazo, prev isto em lei, de até 30 dias para pagar a indenização. C umpridas todas as exigências relativ as à documentação, é possív el negociar prazo menor com a seguradora, entre uma semana e 15 dias. A seguradora poderá, ainda, pagar a indenização sob forma de bens ou serv iços, desde que essa condição tenha sido negociada e conste no contrato. Essa modalidade de indenização costuma ser proposta para as coberturas adicionais de seguro funeral e cestas básicas. Todas as exigências da seguradora para pagar a indenização de cada tipo de cobertura têm que estar claramente definidas nas condições gerais e no contrato. Isso é importante, porque na falta da apresentação de um dos documentos prev istos, a contagem do prazo será suspensa, v oltando a correr a partir do dia útil subsequente àquele em que os documentos forem entregues. A contagem de prazo também pode ser suspensa quando a seguradora pedir nov os documentos para comprov ar o pedido de indenização. A seguradora, no entanto, tem que fundamentar muito bem a dúv ida que lev antou para não fazer o pagamento dentro do prazo. O que ocorre se a seguradora atrasar o pagamento da indenização? Q uando a seguradora não respeitar os prazos dados por lei, terá que pagar a indenização com os v alores atualizados pela v ariação positiv a do índice de inflação que foi definido nas condições gerais do plano de seguro. A seguradora também terá de pagar multa e juros, quando essas penalidades estiv erem prev istas nas condições gerais do plano de seguro. A taxa de juros dev erá ser estipulada nas condições gerais, sendo que na sua falta, será a mesma que estiv er em v igor para o atraso no pagamento dos impostos federais. C aso o prazo não seja cumprido, os v alores da indenização serão atualizados, a partir da data de emissão dos documentos: do sinistro para as coberturas do seguro de v ida, nos casos de morte e inv alidez; ou da declaração do médico que assistiu o segurado, quando a inv alidez total permanente não foi causada por acidente; ou dos comprov antes dos pagamentos das despesas que o segurado ou seus beneficiários fizeram e que têm cobertura. Na hipótese de o índice de inflação prev isto no contrato do seguro ser extinto e de não ter sido prev isto outro para substituí-lo, a Susep determina que dev a ser utilizado o IPC A (Índice de Preços ao C onsumidor A mplo), medido pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). A seguradora pode se recusar a pagar a indenização? 6/7

7 Todo seguro é um contrato em que existem riscos incluídos e excluídos, bens cobertos e não cobertos, dev eres de informação do segurado quanto à natureza do risco, sua alteração ou agrav ação, etc. Por exemplo, se um contrato cobre apenas inv alidez permanente, um acidente causador de inv alidez temporária não dá direito à indenização. Para ev itar polêmicas que muitas v ezes acompanham a recusa da seguradora de pagar a indenização do seguro de v ida e/ou acidentes pessoais, a recomendação é que, na apresentação da proposta e na assinatura do contrato, seja solicitado esclarecimento sobre todos os detalhes das coberturas, para que a redação das cláusulas seja transparente, sem margem à dupla interpretação. Q uando o seguro de v ida e acidentes pessoais empresarial solicita declaração de saúde, é fundamental que as informações sejam corretas e v erdadeiras para ev itar problemas de não pagamento de futuras indenizações, sob a alegação de que a falta de exatidão ou omissão influíram na aceitação da proposta e no preço do seguro. Q uando não é exigida a declaração pessoal de saúde dos empregados, a seguradora não poderá alegar preexistência de doença para não pagar a indenização. O segurado só dev e informar ter conhecimento de ev entual doença preexistente se for questionado. O empregado segurado não concorda com a avaliação da seguradora sobre as lesões que sofreu. O que deve ser feito? O segurado tem o direito de recorrer a uma junta médica. A s div ergências sobre a causa da inv alidez permanente, a natureza ou extensão das lesões, como também a av aliação da incapacidade funcional do segurado, são encaminhadas a essa junta, formada por três médicos. Um deles será indicado pela seguradora, outro pelo segurado e um terceiro, que terá o v oto de Minerv a, escolhido pelos dois já indicados. Depois que o segurado ou seus beneficiários indicarem o médico, a seguradora tem o prazo máximo de 15 dias para nomear o que lhe cabe. A seguradora e o segurado pagam os honorários dos médicos que escolheram e div idem, em partes iguais, o custo do terceiro profissional. Evitando problemas a importância da declaração de saúde A o preencher a declaração de saúde, o segurado dev e informar v erdadeiramente as suas condições de saúde e histórico Nenhuma informação dev e ser desprezada, até porque muitas delas não v ão interferir na aceitação do seguro ou no v alor do prêmio. São fatos como ter quebrado algum osso, sem que isso tenha deixado sequelas; e cirurgias para retirada das amídalas ou apêndice, entre outros episódios não interferem no estado de saúde atual do segurado. Q uadros de saúde mais complexos, como insuficiência cardíaca ou doenças preexistentes, como renal, diabetes ou hipertensão arterial, entre outras, dev em ser informadas. São dados que a seguradora v ai utilizar para calcular o v alor do seguro. Home Quem somos Um pouco de história Fatos e indicadores do mercado Estudos, pesquisas e análises Perguntas Frequentes O seguro cobre? Fundamentos do seguro Estrutura do mercado Tipos de seguro A importância dos corretores de seguro As seguradoras e as regulamentações de mercado Glossário Socorro! Aconteceu um sinistro Utilização de conteúdo Indivíduos Visão geral Automóveis Vida Acidentes pessoais Previdência complementar aberta Previdência social Saúde Residencial Responsabilidade civil Prestamista Outros seguros Capitalização Microsseguros no Brasil Microsseguros no Exterior Empresa Visão geral Multirrisco empresa Multirrisco condomínio Automóvel frota Saúde empresarial Vida empresarial Previdência empresarial RC empresarial Resseguro Transporte Risco de engenharia Crédito Garantia Rural Mercado Faturamento e desempenho Panorama e perspectivas de mercado Fatos e estatísticas Como os seguros apóiam a economia Estudos, pesquisas e análises Clipping Estrutura do mercado Sites relacionados Quem somos Portal de referência Eventos do mercado Perguntas Frequentes 7/7