Fazendo Gênero 8 - Corpo, Violência e Poder. Diferenciais de Gênero no Uso da Esterilização Voluntária no Brasil
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- Thais Faro Madureira
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1 Fazendo Gênero 8 - Corpo, Violência e Poder Florianópolis, de 25 a 28 de agosto de 2008 Diferenciais de Gênero no Uso da Esterilização Voluntária no Brasil Flávia Alfenas Amorim (ENCE/IBGE) José Eustáquio Diniz Alves (ENCE/IBGE) Suzana Cavenaghi (ENCE/IBGE) Esterilização Voluntária; Laqueadura; Vasectomia ST 32 Saúde sexual, reprodução, contracepção e direitos reprodutivos: práticas e representações no contexto atual Introdução No Brasil, até recentemente, a esterilização voluntária era sinônimo de laqueadura, entretanto, esta realidade vem mudando nos últimos anos, conforme mostram os dados registrados no Sistema de Informação Hospitalar (SIH) do SUS. A prática de esterilização tem crescido no sistema público tanto para mulheres, quanto para homens, fruto da implementação da Lei 9.023/96, após o progressivo credenciamento dos hospitais para este tipo de cirurgia. Em 1999 foram realizadas no país 324 vasectomias, passando para em 2006, um aumento de 68 vezes. Nos mesmos anos, foram realizadas, respectivamente, e laqueaduras, um aumento de 20 vezes. Em termos relativos, o número de laqueaduras, em 1999, era de 7,8 vezes o número de vasectomias passando para 2,3 vezes em Assim, a esterilização voluntária, pelo menos no sistema público de saúde, tem crescido muito entre os homens. Apesar desta mudança de comportamento na média nacional, sabemos que a realidade local é bastante diversificada. O crescimento do número de laqueaduras e, principalmente, de vasectomias registradas no SIH/SUS depende não somente da demanda por este método, mas também pela oferta nos estabelecimentos de saúde credenciados para oferecer os procedimentos. A laqueadura é um procedimento hospitalar e, portanto, necessita do credenciamento de hospitais que a realizem e como sabemos, podem ser realizadas 42 dias após o parto normal, ou juntamente com o parto por cesariana sucessiva. A vasectomia por outro lado, no início da implementação da lei supra citada era somente realizada por urologistas credenciados, mas ao longo do tempo sofreu mudanças, onde outras especialidades médicas puderam ser credenciadas para realizar o procedimento e, mais recentemente, também passou a ser realizada em unidades ambulatoriais 1. Diante de todas estas mudanças e períodos de adaptação e, principalmente, de conhecimento por parte da população sobre seus direitos, temos situações distintas nos 27 Estados. O objetivo deste trabalho é traçar um panorama da esterilização realizada no SUS após a implementação da Lei e conhecer o perfil das pessoas que conseguiram realizar a esterilização voluntária no ano de 2007 em dois estados, São Paulo e Minas Gerais, que permitirá observar
2 características e comportamentos distintos das pessoas que conseguiram se esterilizar durante o ano de 2007 no SUS, onde padrões de gênero no uso da esterilização no SUS ficam evidentes. 2 Antecedentes Até praticamente o final da década de 90, tanto o planejamento familiar quanto a oferta de meios contraceptivos não eram regulamentados no sistema público de saúde, causando várias distorções já conhecidas 2. Desde a aprovação da lei do planejamento familiar e do veto inicial para a esterilização voluntária até realmente serem ofertados no SUS os procedimentos preconizados na lei, se passaram vários anos. Em uma análise sobre as mudanças no comportamento com relação à prática da esterilização feminina e masculina, Berquó e Cavenaghi (2003) afirmaram que Os resultados mostram que, por diferentes motivos, a lei mudou pouco a prática usual da esterilização e ainda não satisfaz os direitos reprodutivos de mulheres e homens no Brasil (p. 441). Adicionalmente, devemos ressaltar que após a regulamentação da lei, poucos hospitais se credenciaram para a realização destes procedimentos. Em outubro de 1999, existiam em todo o Brasil 135 hospitais que realizavam a laqueadura espalhados em 94 municípios 3. Estes hospitais estavam localizados em capitais e grandes centros urbanos. No início de 2007 o cenário já tinha mudado e, conforme os dados do SUS, existiam em janeiro de 2007, estabelecimentos hospitalares credenciados para a realização da laqueadura e 873 para a vasectomia no Brasil. Obviamente os serviços continuaram mais concentrados nos maiores centros urbanos, mas houve um espalhamento da oferta destes procedimentos em praticamente todos os estados brasileiros e, em todos estes, existia pelo menos um estabelecimento credenciado para realizar estes tipos de procedimentos hospitalares. A grande novidade que se passa a perceber, já quase no final desta década, é a evolução do número de vasectomias realizadas no SUS, onde já se observa mudanças até na linguagem, pois laqueadura não é mais sinônimo de esterilização voluntária e a vasectomia passa a fazer parte do cotidiano de muitos brasileiros. As implicações nas relações de gênero e a forma como esta evolução vem se dando, dentro dos marcos culturais brasileiros merecem atenção. A vasectomia é registrada como procedimento do SUS há muitos anos, portanto, apesar de poucos registros, temos informações desde Para a laqueadura, logo após a regulamentação da lei, o código de laqueadura começou a ser utilizado, com registros a partir de Já a laqueadura realizada durante a cesariana começou a ser registrada no início de 1999, com a inclusão dos códigos na AIH para este tipo de procedimento. Para o país como um todo, o número de vasectomias passou de 299 em 1995 para em 2007; o número de laqueaduras após a regulamentação da Lei 9.023/96 passou de 293 em 1998
3 3 para em 2007; e a laqueadura realizada na cesariana passou de 735 em 1999 para em Como este procedimento não podia ser registrado antes no SUS, este aumento não significa necessariamente que existe um aumento na prática deste tipo de procedimento, mas sim que passou a ser registrado de forma correta. No país como um todo ainda se verifica a maior ocorrência de esterilização feminina do que a masculina. No entanto, este não é o retrato em alguns estados. Por exemplo, nos Estados de Alagoas e Distrito Federal, a vasectomia aparece em 2007 como o procedimento de esterilização mais realizado no SUS. Em São Paulo, a vasectomia já ultrapassa o número de laqueaduras fora do parto. Para entender melhor quem são e qual o perfil sócio-demográfico das pessoas que estão fazendo esterilização voluntária através dos diferentes tipos de procedimento, e entender fatores ligados à escolha dos métodos, analisamos dois estados com alta incidência de esterilização, São Paulo e Minas Gerais. Dados Desde janeiro de 1999, o Ministério da Saúde disponibilizou um formulário com informações adicionais que deve ser preenchido na Autorização de Internação Hospitalar (AIH) para cada procedimento de esterilização voluntária. Além dos dados dispobinilidados na AIH, como idade e sexo do paciente, natureza do estabelecimento de saúde, local de residência, local de ocorrência, etc., o SIHSUS informa para a esterilização sobre características dos pacientes como: número de filhos, instrução, métodos contraceptivos utilizados anteriores à esterilização, se a gestação era de risco e realização de pré-natal para laqueadura na cesariana. Para a análise do perfil das pessoas que realizam a esterilização voluntária, as variáveis de idade e número de filhos foram categorizadas, pois apesar de serem contínuas, não apresentam um leque grande de alternativas, principalmente o número de filhos, pois as pessoas têm em geral poucos filhos. Para o número de filhos utilizamos 5 categorias, de 0 a 4 ou mais filhos. A idade foi agrupada em grupos quinquenais a partir de 25 anos de idade, também porque refletem padrões etários mais evidentes de fecundidade. Os métodos contraceptivos foram agregados em cinco categorias: Métodos tradicionais, Diafragma/espermicida, Hormônio oral/injetável, DIU e Preservativo (o qual não diferencia entre masculino e feminino). Método de análise de agrupamentos Para definir o perfil das pessoas que realizaram esterilização voluntária no SUS durante o ano de 2007 no Estado de São Paulo e de Minas Gerais, utilizamos o método de agrupamento conhecido como Two-Step Agrupamento 4 que é uma ferramenta de análise exploratória de dados
4 4 que tem a vantagem de agrupar objetos (indivíduos) a partir de variáveis categóricas e não apenas variáveis contínuas como, por exemplo, o método de k-means. As medidas de distância entre os grupos é estimada a partir de medidas de similaridade calculadas por métodos de máximaverossimilhança quando as variáveis são categóricas, para as quais se assume uma distribuição multinomial com variáveis independentes. Apesar destes pressupostos serem dificilmente encontrados em dados reais, o algoritimo do modelo encontra uma solução razoável mesmo quando os pressupostos são quebrados. O procedimento utilizado é feito em duas etapas, uma primeira onde se encontra vários pequenos sub-agrupamentos e a segunda, onde a partir destes sub-agrupamentos se encontra uma resposta ótima para o melhor número de agrupamentos, o qual tem o objetivo de manter a maior homogeneidade interna em cada grupo e maior heterogeneidade entre os grupos. A escolha dos estados teve como objetivo buscar possíveis difereças nos perfis sóciodemográficos em estados onde o número de vasectomias é próximo do de laqueaduras caso de São Paulo e estado onde a esterilização em mulheres ainda apresenta proporção elevada em relação ao procedimento realizado nos homens caso de Minas Gerais. Não são contabilizadas aquelas feitas em serviços particulares e, tampouco, aquelas onde o sistema informatizado das AIHs apresentam problemas de cobertura. Para as localidades selecionadas, verificam-se importantes diferenças. A primeira delas reside nos diferenciais por sexo na opção pela esterilização. Enquanto em SP, aproximadamente, 39% das pessoas que se submeteram a esterilização no ano de 2007 eram do sexo masculino, em MG eram menos de 15%. No entanto, em ambos Estados, a laqueadura fora do parto é maior que a incidência da laqueadura durante a cesariana. Com relação ao método contraceptivo usado antes da esterilização, e MG quase metade das pessoas (42,7%) que se submeteram à esterilização utilizavam preservativo como método anterior; quase outra metade (41,7%) dessas pessoas referiram-se aos hormônios (orais e injetáveis) como método anticoncepcional e 12% mencionaram métodos tradicionais. Já no estado de SP a grande maioria utilizava preservativo antes da operação (55,5%), 34,2% utilizava métodos anticoncepcionais e 8,6% faziam uso de métodos tradicionais. Assim, pode-se observar que, em SP, onde as proporções de laqueaduras e vasectomias realizadas foram mais próximas, o método contraceptivo utilizado anterioremente mais citado foi o preservativo, um método de participação masculina, assim como alguns métodos tradicionais que necessitam da participação de ambos os sexos. Adicionalmente, deve-se ter em mente que os métodos tradicionais e o preservativo masculino tem menor eficácia que a pílula, e assim, as pessoas poderiam estar mais sujeitas a uma gravidez indesejada. Agrupamentos homegêneos das pessoas esterilizadas em São Paulo
5 5 Em São Paulo, o ajuste do modelo dividiu automaticamente as pessoas que se submeteram a esterilização em dois grupos. Assim, temos o agrupamento 1 representado pelos homens que fizeram vasectomia e o agrupamento 2, onde estão as mulheres que fizeram laqueadura ou laqueadura na cesariana. Cabe mencionar que no segundo grupo, 61% das mulheres submeteram-se a laqueadura e 39% a laqueadura na cesariana. As variáveis que mais contribuíram para ambos agrupamentos foram em ordem de importância, o sexo do paciente, o procedimento realizado, o método contraceptivo utilizado, idade, número de filhos e grau de instrução. Os homens do agrupamento 1são mais instruídos, além de serem mais velhos. Apresentam ainda, um número de filhos ligeiramente menor. O método anterior de maior prevalência é o preservativo, utilizado por 91,3% das pessoas neste grupo. No agrupamento 2 as pessoas (mulheres) têm em média 8,1 anos de estudo, 3 filhos e 32 anos. O método contraceptivo anterior de maior prevalência são os hormônios orais e injetáveis. Estes são utilizados por 53,7% das mulheres. Merece destaque ainda o preservativo, mencionado por 32,4% dessas mulheres e os métodos tradicionais, usados por 11,6% dessas. Um novo ajuste do modelo, forçando a divisão em três grupos, nos fornece o seguinte resultado. O agrupamento 1 permanece sendo aquele que representa os homens que se submeteram a vasectomia. O grupo dois anterior, entretanto, se divide com um grupo que inclui mulheres que fizeram laqueadura fora do parto e outro que inclui tanto mulheres que fizeram o procedimento atrelado ao parto, quanto outras que fizeram laqueadura fora do parto. A principal diferença que podemos notar entre estes dois novos agrupamentos é com relação ao grau de instrução. No agrupamento 2 temos que 100% das mulheres têm primeiro grau. Já no grupo três do mesmo ajuste, apenas 57,2% apresentam tal nível de escolaridade. Com relação ao método contraceptivo utilizado antes da esterilização, verificamos que os hormônios orais e injetáveis continuam sendo o método de maior prevalência. Os agrupamentos 2 e 3 têm como variáveis mais importantes para sua formação, em primeiro lugar o procedimento realizado seguido pelo sexo do paciente. Em segundo lugar, com menor participação, vem o contraceptivo utilizado e o grau de instrução. Em terceiro lugar temos o número de filhos e a idade do paciente. Agrupamentos homegêneos das pessoas esterilizadas em Minas Gerais Em Minas Gerais, o ajuste do modelo pelo modo automático, também dividiu as pessoas que se submeteram a esterilização pelo SUS no ano de 2007 em dois grupos. No agrupamento 1, temos as mulheres que fizeram laqueadura ou laqueadura na cesariana e no agrupamento 2, estão os homens que se submeteram a vasectomia. Cabe mencionar que no primeiro grupo, 58,6% das
6 6 mulheres submeteram-se a laqueadura e 48,4% a laqueadura na cesariana. As variáveis que mais contribuíram, tanto para a formação do agrupamento 1 quanto para o 2 foram, em primeiro lugar, com um mesmo nível de significância, o sexo do paciente e o procedimento realizado. Em segundo lugar a idade, seguida pelo método contraceptivo utilizado e pelo número de filhos. Por fim, com uma participação quase nula temos o grau de instrução. As mulheres do agrupamento 1 de MG têm em média 7,7 anos de estudo, 2,5 filhos e 31 anos. O método contraceptivo de maior prevalência são os hormônios orais e injetáveis, estes são utilizados por 46,2% das mulheres. Merece destaque ainda o preservativo, mencionado por 37% dessas e os métodos tradicionais, usados por 13% dela. No agrupamento 2 os homens são mais velhos, além de apresentar menor número de filhos. O método de maior prevalência é o preservativo, utilizado por 76,6% dos homens. Os hormônios orais e injetáveis são utilizados por 15,6% deles. É interessante perceber que, neste Estado, comparativamente a São Paulo, entre os homens os anticoncepcionais têm prevalência significativa. Em Minas Gerais também foi feito um novo ajuste do modelo forçando a divisão em três grupos. Da mesma forma observada anteriormente o grupo das mulheres se divide em dois. No novo agrupamento 1 estão tanto aquelas que fizeram o procedimento atrelado ao parto, quanto as que fizeram somente a laqueadura. Já o agrupamento 2 é representado apenas por mulheres que fizeram o procedimento na cesariana. Assim, ressaltamos esta diferença em relação a SP, pois o novo ajuste de SP deu origem a um agrupamento formado apenas por mulheres que fizeram laqueadura fora do parto e em Minas Gerais, tal ajuste formou um agrupamento formado apenas por mulheres que fizeram o procedimento durante uma cesariana. O grupo que representa os homens não altera suas características, entretanto, no novo ajuste passa a ser chamado de grupo três. O agrupamento representado pelas mulheres que fizeram laqueadura durante a cesariana - agrupamento dois é o que tem o menor nível de instrução entre os três analisados. Este apresenta grande número de pessoas sem instrução (19,8%), além de ter reduzido percentual de mulheres com segundo grau, apenas 4,9%, enquanto os agrupamentos um e três apresentam, respectivamente, 25,2 e 16,3% das pessoas com tal nível de escolaridade. O agrupamento 3, onde estão os homens que fizeram vasectomia em MG é o que apresenta o menor número de filhos. O grupo 1 é o mais jovem, a idade média das mulheres neste grupo é de 30,4 anos, contra 32, 7 no grupo 2 e 35,7 no grupo 3. Considerações Finais A esterilização, utilizada como forma de contracepção no Brasil, assim como os demais métodos apresentam claramente um viés de gênero. A responsabilidade da reprodução ou do seu controle tem sido colocada como responsabilidade da mulher. Nestas últimas quatro décadas, de
7 7 intenso declínio das taxas de fecundidade, o papel feminino tem sido associado tanto com o sucesso quanto com o fracasso na regulação da fecundidade. O pequeno número de métodos utilizados pela população feminina, basicamente esterilização e métodos hormonais, de uso e responsabilidade da mulher, são resultados tanto das falhas nas políticas públicas que deveriam prover igualdade para homens e mulheres no cuidado com a saúde reprodutiva, tanto quanto do contexto histórico e cultural, onde os problemas das mulheres parecem ser problemas menores ou menos prioritários e, portanto, com soluções mais difíceis e demoradas. Para a industria farmaceutica ou para profissionais da área médica, não havia vantagens claras em incorporar o homens neste processo de reprodução, tanto investindo em novas tecnologias como trazendo-os à sua responsabilidade. Enquanto em outros países os métodos com participação masculina são mais altos que no Brasil e, principalmente, a esterilização masculina é fato, no Brasil, o machismo, dentre outros fatores fizeram com que os homens ficassem realmente afastados da resposabilidade da regulação da fecundidade. Na última década, no entanto, este fato tem mudado. Como vimos, a vasectomia realizada no SUS tem aumentado a taxas muito altas em alguns estados, chegando a ultrapassar a realização da laqueadura. Este fato parece ser bastante positivo, quando comparada à situação anterior. Entretanto, devemos acompanhar este crescimento, conhecer os motivos que levaram a estas mudanças. Estudo realizado por Marchi (2006) mostra que a decisão pela vasectomia envolve várias questões de gênero. Em primeiro lugar, o machismo que envolvia o medo da perda de potência se reverte para maior liberdade para o sexo, sem medo de engravidar a companheira (tanto regular como extra-conjugal), os homens passam a sentir-se mais viris e podendo exercer sua sexualidade livremente. Estas constatações são totalmente diferente daquelas que envolvem a laqueadura, onde a crença popular diz que a mulher torna-se mais frígida e menos confiável. Com relação ao perfil dos usuários de esterilização no SUS, em 2007, em SP e MG podemos dizer que apesar da distribuição do tipo de esterilização ser distinta, o perfil dos usuários não é tão diferente. O volume e proporção de vasectomia é muito maior em SP do que em MG, no entanto, nos dois estados, as características destes homens são muito parecidas, e o agrupamento dos homens é identificado separadamente no modelo nos dois estados. Assim, nos dois ajustes da análise de cluster temos um dos grupos encontrados formado apenas por homens. Já as mulheres são divididas entre dois grupos no segundo ajuste. Tanto em SP quanto em MG, os homens que se submeteram a esterilização pelo SUS apresentam, conforme mencionado, características sóciodemográficas mais ou menos semelhantes. Comparativamente às mulheres, esses são mais velhos e tem menor número de filhos. Em SP verifica-se ainda maior nível de instrução entre os homens, já em MG o grau de instrução é bem semelhante para ambos os sexos. Entre as diferenças que podemos apontar entre os perfis analisados nos dois Estados está o método contraceptivo utilizado
8 8 antes da esterilização. Em SP os homens mencionam com maior freqüência o preservativo (91,3%), um método de participação masculina. Já em MG, embora o método de maior prevalência também seja o preservativo (76,6%), os hormônios orais e injetáveis são bastante mencionados (15,6%). É interessante perceber que, neste Estado, comparativamente a SP, entre os homens os anticoncepcionais têm prevalência significativa. Assim, verifica-se que os perfis sóciodemográficos das pessoas que buscam esterilização nos estados são muito parecidos e refletem características gerais da população, mas poderia afirmar que os estados onde a responsabilidade da contracepção já passa de certa forma pelos homens, terão probabilidade de fazer uso da vasectomia com maior frequência. Dito isto, uma questão que merece atenção em novos estudos e pesquisas é o papel dos médicos, ou profissionais da área médica em geral, na escolha dos métodos contraceptivos. Sabemos que este não é um assunto novo, pois a alta taxa de incidência de laqueadura durante a cesariana é em grande parte devido à influência dos médicos. No caso da vasectomia, como é um procedimento muito mais simples e rápido em sua execução, devemos estar atentos para que simplesmente não aconteça uma mudança da prevalência de esterilização das mulheres para os homens. Isto porque acreditamos que existem métodos contraceptivos mais adequados à idade e condições de saúde das pessoas. Neste contexto, acompanhar o perfil demográfico das pessoas esterilizadas e métodos anteriores utilizados continua a ser essencial para garantir os direitos e a livre decisão sobre o uso de métodos contraceptivos. Referências Bibliográficas BERQUÓ, E. e CAVENAGHI, S. Direitos reprodutivos de mulheres e homens face à nova legislação brasileira sobre esterilização voluntária. Cad. Saúde Pública, 2003, vol.19 suppl.2, p.s441-s453. MARCHI, N. M. Conseqüências da vasectomia entre homens submetidos à cirurgia em Campinas, São Paulo. Tese de Doutorado. USP, Faculdade de Saúde Pública. São Paulo, NORUŠIS, M. J. SPSS 15.0 Statistical Procedures Companion. Prentice Hall. Capítulo 16, Notas 1-A Portaria SAS 414 de agosto de 2005 fornece as regras para credenciamento de unidades ambulatoriais para realização de vasectomia. 2- Realização de esterilizações durante as cesarianas, substituição de registro de esterilizações femininas por outros procedimentos no SUS, esterilizações utilizadas como barganha de votos, etc.) 3-Uso excessivo de esterilizações, uso de pílula contracepcional via mercado, leque de métodos contraceptivos bastante reduzido (praticamente pílula e esterilização feminina). 4- Devemos ressaltar que naquela época o Município com maior número de hospitais credenciados era Belo Horizonte, com 14 hospitais, seguido por Cuiabá com 6 hospitais. 5- Este procedimento está disponível no SPSS NORUŠIS (s.a).
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