SEQÜÊNCIA DA CONFECÇÃO DE UMA PRÓTESE TOTAL

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1 10 CLÍNICA INTEGRADA DE ODONTOLOGIA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA MÔNICA CARDOSO DE PAIVA SEQÜÊNCIA DA CONFECÇÃO DE UMA PRÓTESE TOTAL Monografia apresentada a Clínica Integrada de Odontologia, como requisito parcial para obtenção do grau Especialista em Odontologia Área de concentração: Prótese Dentária Rio de Janeiro 2008

2 11 MÔNICA CARDOSO DE PAIVA SEQÜÊNCIA DA CONFECÇÃO DE UMA PRÓTESE TOTAL Monografia apresentada a Clínica Integrada de Odontologia, como requisito parcial para obtenção do grau Especialista em Odontologia Área de concentração: Prótese Dentária Orientador: Prof. Dr. Sergio Motta Rio de Janeiro 2008

3 12 MÔNICA CARDOSO DE PAIVA SEQÜÊNCIA DA CONFECÇÃO DE UMA PRÓTESE TOTAL Monografia apresentada a Clínica Integrada de Odontologia, como requisito parcial para obtenção do grau Especialista em Odontologia Área de concentração: Prótese Dentária Aprovado em / / BANCA EXAMINADORA Orientador Prof. Dr. Sergio Motta Prof. Dr. Flavia Rabello Prof. Dr. Walter Fialho

4 13 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus em primeiro lugar por tudo o que tenho recebido. Em seguida aos meus pais, Mauricio e Nely, pela base que me proporcionaram. Ao colega Paulo Cezar, por toda dedicação durante o curso e o fornecimento de material didático para a confecção da monografia. À CLIVO e a todos os professores com os quais tive a oportunidade de conviver e estudar durante o curso. A todos vocês muito obrigada.

5 14 DEDICATÓRIA Dedico o cumprimento deste trabalho, ao meu marido Maurício, pela compreensão e dedicação em todos os momentos em que precisei.

6 15 RESUMO Conhecida como uma disciplina da Odontologia, a Prótese Total considera o tratamento dos problemas gerados pelo edentulismo. Dentre a busca para a confecção de uma Prótese Total, encontra-se um conjunto de procedimentos de coleta de dados feitos na anamnese, na análise física intra e extra oral, e finalmente na radiográfica, para que seja possível, através da metodologia revista nesta monografia, a confecção de uma prótese cujo modo seja a reabilitação com um tratamento removível.

7 16 ABSTRACT Known as one it disciplines of the Odontology, the Complete Denture, considers the treatment of the problems generated of the edentulism. Among the search for the construction of a Complete Denture, a set of procedures by collecting data during anamnese exams, physical intra and verbal extra (intra oral e extra oral), and radiographic analysis, in order to be able, through the methodology reviewed in this monograph, to make the prosthesis construction, in which the way is the whitewashing with a removable treatment.

8 17 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Fig. 1 - Radiografia panorâmica do caso clínico inicial Fig. 2 - Caso clínico inicial com as próteses precárias Fig. 3 - Rebordo remanescente superior Fig. 4 - Rebordo remanescente inferior Fig. 5 Moldagem anatômica com alginato Tipo I Fig. 6 - Moldagem anatômica com alginato - Tipo I Fig. 7 Vedamento periférico com godiva de baixa fusão Fig. 8 Moldagem funcional com polieter (Impregnum ) Fig. 9 Placa base e Planos de cera Fig. 10 Montagem dos dentes em articulador de charneira Fig. 11 Visão de extrações feitas para instalação de prótese inferior Fig. 12 Foto de prótese total superior e inferior instaladas Fig. 13 Visão facial em close... 40

9 18 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVOS REVISÃO DE LITERATURA CONCEITO DE PRÓTESE DESIGNAÇÃO DOS TIPOS DE PRÓTESE PRÓTESE TOTAL (DENTADURA COMPLETA) Histórico Análise das funções orgânicas para o diagnóstico e tratamento História Médica História Dentária a. Exame extra-oral b. Exame intra-oral Tratamento PROCESSO DE CONFECÇÃO DA PRÓTESE TOTAL Moldagem Registro da Relação das Arcadas Registro da Dimensão Vertical de Oclusão Estética Orientações ao paciente DISCUSSÃO CONCLUSÃO... 31

10 19 REFERÊNCIAS ANEXO LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS DTM - Disfunção Temporo Mandibular DV - Dimensão Vertical DVO - Dimensão Vertical de Oclusão PPR - Prótese Parcial Removível PT - PTs - Prótese Total Próteses Totais

11 20 1 INTRODUÇÃO No futuro espera-se que sejam inseridas num capítulo histórico da Odontologia o termo Próteses Totais. Atualmente, portanto, este termo corresponde uma necessidade terapêutica tanto na reabilitação do sistema estomatognático como também na reabilitação psicossocial (TURANO, 2000). A visão de pessoas sem elementos dentários em alguns momentos mexe com o emocional de quem tem o convívio próximo às mesmas. A procura de tratamentos reabilitadores totais tem sido motivo de estudo e metodologia, as mais diversas possíveis durante séculos e quando o indivíduo perde os dentes ele modifica sua forma de falar, de mastigar, de deglutir, além de sair do padrão de estética aceitável, prejudicando inclusive o seu relacionamento interpessoal, o que pode modificar o seu comportamento social, emocional e psicológico (POMILIO, 2002) Este trabalho procura conduzir uma investigação sobre a aplicação das próteses totais (PTs), uma das soluções possíveis para edentulismo. Os tratamentos possíveis para o edentulismo mandibular são a prótese total, a prótese total retida por implante, e a prótese fixa implanto-suportada. Neste trabalho iremos tratar especificamente da colocação de uma prótese total PT, por ser uma solução menos complexa, prolongada e cara em relação aos outros dois tratamentos (KOKA & ECKERT, 2006). Embora constitua uma opção mais simples para o paciente, a confecção de uma PT comporta uma série de procedimentos a serem executados pelo profissional, tornando necessária uma descrição da seqüência completa de todo o processo, que englobe não só a produção em si da PT, mas toda a gama de fatores que envolvem a sua aplicação. O primeiro item a ser considerado nesta tarefa é a compreensão dos conceitos, bem como as possíveis classificações da prótese em questão. Em seguida, consideraremos a execução de uma anamnese, que abranja um

12 21 histórico médico e dental do paciente, incluindo o relato da evolução da perda dos dentes e os motivos da extração. Por fim, faremos uma abordagem das técnicas de confecção da PT, desde a preparação até a sua conclusão. 2 OBJETIVOS Esta revisão bibliográfica tem como objetivo expor minuciosamente a técnica simplificada de confecção de uma prótese total, de modo a se constituir um guia auxiliar ao dentista que vise implementar este tipo de tratamento, abordando dois aspectos fundamentais desta prática: em primeiro lugar, fazendo com que o profissional se familiarize com o processo e utilize mais facilmente as técnicas de fabricação da prótese total; em segundo, fornecendo, a partir do histórico médico e dental do paciente edêntulo, um suporte para identificação dos pacientes adequados ou não ao procedimento.

13 22 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 CONCEITO DE PRÓTESE A palavra prótese tem origem no grego, em que pro significa diante, em lugar de; e thesis, colocar. Todavia, esta palavra (prótese), etimologicamente, corresponde à colocação de algo sobre alguma outra coisa, e até mesmo no lugar de outra. Explicando cientificamente, a prótese é a parte da terapêutica cirúrgica que tem por objetivo recolocar, mediante uma preparação artificial, um órgão perdido totalmente ou em parte, ou ocultar uma deformidade (ALTUBE, 1960). As PTs são aparelhos mecânicos que funcionam na cavidade oral. Assim, devem constituir um conjunto harmônico com a função neuromuscular normal, que são funções complexas e altamente individuais. Funções como a fala, a mastigação, a deglutição, o sorriso e a risada, são diretamente afetadas pela ação sinérgica da PT com a língua, lábios, bochechas e assoalho da boca (BERESIN & SCHIESSER, 1976). A substituição de um tecido perdido ou não formado remete ao conceito básico de confecção de uma prótese. A prótese contém a expressão mais médica da odontologia, na medida em que substitui, no corpo humano, um segmento anatômico perdido (McCOLLUN, 2000). Especificamente na área da odontologia, no entanto, o estudo da oclusão é considerado o maior desafio da Odontologia, e deve ser levado em consideração. Por este motivo os que cursam prótese dentária devem estar familiarizados com a anatomia, desenho e escultura de um dente, além de saber o devido lugar dos demais elementos dentários, para posteriormente avaliar o conjunto de ambos os arcos dentários, maxilar e mandibular, conforme o sistema estomatognático título que foi dado por Thompson e cuja coordenação funcional inclui a mastigação e a deglutição, a fonação, a respiração e a postura da mandíbula, língua e osso hióide. (ESCANHUELA et al, 2001)

14 DESIGNAÇÃO DOS TIPOS DE PRÓTESE Existem vários tipos de classificação para as próteses dentárias. Classificações de ordem funcional e anatômica são importantes auxiliares na consideração dos elementos para escolha da PT mais adequada a cada situação. Serão apresentadas aqui as classificações de dois autores, complementares entre si, visando uma especificação mais precisa das PTs. A primeira classificação, dada quanto à sua função e objetivo, divide as PTs em seis tipos: a prótese unitária tem o objetivo de restaurar um ou mais dentes, com destruição total ou parcial da coroa dentária; a prótese parcial fixa necessita de retentores para sua fixação; a prótese parcial removível, desenvolvida para reabilitar os espaços resultantes dos dentes perdidos e da fibromucosa gengival; a prótese total, que substitui os arcos dentários perdidos além do osso alveolar e da fibromucosa gengival. Esta é utilizada quando não é possível a construção de uma prótese parcial fixa. Por fim, tem-se ainda a prótese ortodôntica e prótese buco-maxilo-facial. (TURANO, 2000) A segunda classificação faz outro tipo de descrição das próteses e as divide quanto ao seu uso durante a transição da condição de dentado para edêntulo, comportando quatro tipos: a prótese imediata, que pode ser uma prótese total ou prótese parcial removível, fabricada para colocação imediata após a remoção dos dentes remanescentes; a prótese provisória ou interina, que é uma prótese desenhada para realçar a estética do paciente, estabilidade e função, por um período limitado de tempo, e após o qual ela deve ser substituída por uma definitiva. Uma prótese interina também pode ser utilizada como base de uma futura prótese transitória quando o paciente não tem nenhum outro aparelho protético. Temos ainda a prótese transitória, que é uma prótese parcial removível (PPR), usada como uma prótese interina, na qual dentes artificiais são adicionados quando dentes naturais são perdidos e substituídos após extração. Por fim, a chamada dentadura de tratamento, que

15 24 consiste numa prótese usada com o propósito de modelar e condicionar as estruturas de suporte (MERSEL, 2000). 3.3 PRÓTESE TOTAL (DENTADURA COMPLETA) Histórico Mais recente do que as próteses unitárias fixas, cujos vestígios históricos datam de civilizações da antiguidade, a técnica da prótese total, no entanto, se considerada dentro da prática da odontologia, é uma das mais antigas. A prática da prótese total se confunde com o início da odontologia como ciência e arte, em 1728, quando Pière Fouchard resolve o problema da retenção das próteses totais superiores através das câmaras de vácuo, ou seja, com o uso da pressão atmosférica. Um dos primeiros registros históricos encontrados desta prática, no entanto, data do século XVII, e descreve uma dentadura feita a partir de um molar de hipopótamo. (ALDROVANDI, 1946) A modelagem de dentes artificiais, como se conhece hoje em dia, seguiu um longo percurso histórico, que se inicia na modelagem em marfim, como já vimos, até a utilização da porcelana em meados do século XVIII. No entanto, estes dentes passaram a ser industrializados apenas a partir de 1914, pela empresa Dentist s Supply. (MORAIS, 1958) A técnica mais aproximada dos dias atuais, utilizada na confecção das bases resultou da evolução tecnológica industrial do século XIX, sobretudo a partir do descobrimento da vulcanização da borracha por Charles Goodyear em A transformação da borracha flexível em uma substância dura e firme foi realizada por seu irmão Nelson, e em 1851 patenteou o polímero que ficou conhecido como vulcanite. As próteses confeccionadas com este material, no entanto, apresentavam neste início uma série de desvantagens, como uma coloração não estética e a dificuldade de adaptação do material à mucosa bucal. (DOMITI et al, 1999) Uma forma de reposição total descrita na literatura, e que parece ter sido bastante aplicada ao longo do século XIX, consistia em esculpir o marfim a partir de uma modelagem - feita inicialmente de cera de abelhas, e posteriormente de gesso -

16 25 configurava um trabalho que requeria grande habilidade artesanal. A massa modelar que sucedeu ao gesso ficou conhecida como godiva e foi introduzida por Charles Stent em 1875, tendo sido aperfeiçoada em 1880 e amplamente divulgada a partir de então. Até o século XVIII existem ainda descrições de bases para as PTs feitas de ouro, prata e estanho, mas além de serem opções bastante caras, não tiveram muito sucesso. (TURANO, 2000) Análise das funções orgânicas para o diagnóstico e tratamento O sucesso da confecção de uma dentadura é obtido a partir da identificação precoce de possíveis problemas potenciais, encontrados antes de começar o tratamento, no qual o dentista deve realizar um exame minucioso de cada paciente de prótese total. A execução deste exame deverá ser feito de forma criteriosa, a fim de derem identificados problemas de saúde, anatômicos ou dificuldades emocionais, capazes de alterar o resultado final. Inicialmente, portanto, deve ser realizada uma detalhada avaliação das condições da cavidade bucal, para o bom planejamento da Prótese Total. Isto significa que a anamnese é fator primordial para o começo do tratamento. A história médica e dental de cada paciente poderá incluir o relato da evolução de sua perda dental, os motivos das extrações, e, se for o caso, experiências prévias com próteses, de tipo removível ou total (PAULINO et al, 1992). Para ajudar a criação de uma aparência natural, alguns caminhos podem ser buscados para auxiliar a orientação profissional: o exame das dentaduras anteriores, dos registros pré-extração, da forma, do tamanho, da sombra e da coloração do dente, bem como de sua arrumação. (ALI & HOLLISEY-MCLEAN, 1999) Além de proporcionar a reabilitação da boca do indivíduo, as próteses possibilitam a recomposição do sistema estomatognático. Portanto, é fundamental que se faça, para este tipo de prótese, um estudo de anatomia e da fisiologia do esqueleto visceral, tendo sempre em mente que são os locais mais expressivos da comunicação, responsáveis pelas expressões faciais, e onde está a porta da sobrevivência humana pela alimentação. A estética tem sido, no entanto, a maior motivação dos pacientes e esta deve ser resultado da aplicação profissional em um trabalho artístico artesanal. Neste aspecto, o cirurgião-dentista, assistido

17 26 com a compreensão do paciente, deve orientá-lo acerca de seu formato de rosto, postura labial, distribuição e detalhes na forma dos dentes, levando em consideração o sexo e a idade., além de outros fatores que podem ser examinados. O profissional deve ajudar a esclarecer sobre o objetivo maior do tratamento, que é formar um conjunto harmonioso que irá individualizá-lo em seu meio. (TURANO, 2000) A prótese total não deve ser apenas um substituto dos arcos dentários inferior e superior que foram perdidos. Deve também suprir o osso alveolar e a fibromucosa gengival. Deste modo, os problemas de saúde geral caracterizada pelo bem-estar físico do corpo humano, juntamente com a sua dimensão psíquica e social - devem ser considerados em conjunto. (ESCANHUELA et al, 2001) O resultado da aparência facial no paciente edêntulo envolve a substituição dos tecidos perdidos após a extração, o uso de uma adequada dimensão vertical de oclusão, além de uma correta seleção e colocação dos dentes artificiais (ABRAO et al, 2003) História Médica O paciente idoso está lutando não só com o problema dental, mas também com vários problemas físicos e de saúde, e muitas vezes este tipo paciente apresenta diminuição do sulco salivar, o que acarreta instabilidade da prótese e dificuldade de adaptação da mesma (MERSEL, 2000). Pacientes com comprometimentos sistêmicos, como diabetes mal controlado podem apresentar demora na cicatrização dos alvéolos dentários após a extração, e isso freqüentemente resulta em maior perda óssea no rebordo remanescente. (TELLES et al, 2003) Além do diabetes descontrolado, deficiências nutricionais, ou outras doenças debilitantes podem ser a causa da apresentação de mucosas não ideais para sustentarem dentaduras, por ficarem mais propensas a lesões e por sofrerem retardo na cicatrização. Fatores que afetam o controle neuromuscular - tais como história de Acidente Vascular Cerebral ou doença de Parkinson - podem comprometer a capacidade do paciente de controlar as dentaduras intraoralmente. (DUNCAN & TAYLOR (2004).

18 História Dentária O profissional deve ser cuidadoso em examinar o paciente quanto a possíveis lesões cutâneas. É fundamental investigar quanto a lesões extra e intra orais, que podem, de outra forma, passar despercebidas. (SHILLINGBURG, 1998). Deve-se ainda proceder com cautela caso as reclamações do paciente pareçam muito exageradas ou sem embasamento. No caso do dentista e do paciente não concordarem sobre as expectativas reais para as novas dentaduras, não é aconselhável dar início ao tratamento. (ABRAO et al, 2003) O paciente deve ser inquirido acerca de algumas questões fundamentais, como o que levou à perda dos dentes, por quanto tempo ele usa dentaduras, quantas dentaduras ele já fez/usou, se já usou dentaduras anteriores, quais os problemas apresentados pela prótese e quais as demandas em suas dentaduras atuais (DUNCAN & TAYLOR, 2004). Assim como é importante o entendimento da história médica do paciente, é também fundamental a compreensão da sua história dentária anterior, para o sucesso do tratamento com a prótese total (OWEN, 2006) a. Exame extra-oral Caso seja efetuada a decisão de continuar o tratamento, é fundamental que o paciente se encontre com ótima condição de saúde nos tecidos de suporte da dentadura, pois a presença de respostas hiperplásicas do tecido, como por exemplo uma hiperplasia papilar inflamatória, ou uma epúlide fissurada, precisariam ser imediatamente tratadas. A eliminação dos fatores etiológicos deve ser feita através da terapia anti-fúngica. (FERREIRA, 1995). Distúrbios neurológicos ou Acidente Vascular Cerebral podem ser exemplos de fatores resultantes da Assimetria Facial. Neste caso, a anamnese ajuda

19 28 a identificar a causa destes fatores durante o seu percurso. (SHILLINGBURG, 1998) A reabsorção do rebordo alveolar pode causar a alteração da dimensão vertical em muitos pacientes, que podem também ter um possível desgaste significante dos dentes da atual dentadura (DARVELL & CLARK, 2000). A Articulação têmporo-mandibular deve ser apalpada e o movimento mandibular deve ser avaliado, pois limitações na abertura podem comprometer a construção de próteses totais e criar dificuldades para o paciente na remoção e inserção das próteses. A ocorrência ou não de lesões cutâneas é vista a partir de um exame minucioso do paciente. (PEGORARO, 2001) b. Exame intra-oral Se o paciente já se encontra utilizando dentaduras completas, estas devem ser avaliadas cuidadosamente quanto à oclusão, extensão da borda, retenção, fala e estética (ALI & HOLLISEY-McLEAN, 1999). O sucesso da colocação das próteses depende da qualidade e da quantidade da saliva. Sendo esta pouca, ou se apresentando espessa, propiciam um ambiente desfavorável para o conforto do paciente, sobretudo para retenção das Próteses totais (LECHNER & ROESSLER, 2001). As reclamações do paciente sobre as suas atuais dentaduras devem ser levadas em consideração pelo dentista, que precisa tentar correlacionar estas queixas com seus achados clínicos. Podem ser feitas melhorias nas novas dentaduras, caso o dentista encontre uma relação direta, ou seja, deve haver correlação entre as reclamações do paciente e o exame clínico do profissional. Caso contrário, é provável que ocorra dúvidas sobre a manipulação do paciente, assim como o êxito do resultado final (IVANHOE, 2002). Na avaliação inicial da anatomia e das dimensões ósseas, notadamente no sentido vertical, é essencial que se faça uma radiografia panorâmica, para que se tenha informações preliminares da anatomia óssea e possíveis lesões ósseas (TELLES et al, 2003). É necessário que o dentista examine com espelho clínico e palpação digital toda a cavidade bucal do paciente, seguindo, por sua vez, uma seqüência definida, examinando toda a cavidade oral. (SHANAHAN, 2004).

20 29 Deve-se fazer a avaliação quanto à forma, altura e possíveis áreas dos contornos e dos rebordos residuais que precisem ser modificadas. Os rebordos ideais são os arredondados e sem reentrâncias. É necessária também a verificação de proeminências ósseas agudas, tórus e tuberosidades amplas e com reentrâncias, que precisem de cirurgias pré-protéticas prévias. (DUNCAN & TAYLOR, 2004). O dentista deveria verificar caso o paciente seja um edêntulo recente se haverá espaço interarco o bastante para permitir lugar para a base das dentaduras e os dentes, visto que podem comprometer o resultado inserções altas dos músculos, reabsorção de rebordo significante e rebordos residuais em forma de lâmina de faca (GRAGEDA & THAMMASITHIBOON, 2006) Tratamento Dependendo do paciente, a confecção de próteses com funções adequadas pode demandar uma cirurgia prévia das estruturas de suporte. Fatores adicionais desempenham um papel significativo no resultado do tratamento e, de acordo com as circunstâncias, deve haver o encaminhamento do paciente a um protesista. Estes fatores adicionais influenciarão no resultado de uma possível reconstrução cirúrgica, sendo relevante considerar fatores relativos à saúde, aos desejos, à história dentária passada e às condições financeiras do paciente. Todavia, quando não são propostas cirurgias prévias na confecção das próteses, devem ser usadas técnicas protéticas de natureza especializada para se obter um resultado de tratamento adequado. Neste caso é necessário que o dentista oriente esse paciente a um protesista (McCORD & GRANT, 2000). A altura óssea residual deve ser proporcional na mandíbula. Além disso, é importante ter uma boa relação de arcada e uma morfologia de rebordo residual favorável. Dois aspectos devem ser levados em consideração, neste sentido, para que estes fatores não interfiram negativamente na fabricação de uma prótese bem sucedida: se há fornecimento de estabilidade e suporte adequados, e uma retenção e níveis de inserções musculares suficientes (LECHNER & ROESSLER, 2001). É possível que o dentista seja ajudado na sua decisão com o desenvolvimento de uma classificação para a anatomia do edentulismo completo apresentada pelo Colégio Americano de Prótese. Este sistema de classificação garante que seja feita uma avaliação objetiva do paciente. Assim, são verificadas as

21 30 seguintes categorias: altura óssea mandibular, relação das arcadas, morfologia do rebordo residual maxilar e inserção dos músculos (DUNCAN & TAYLOR, 2004) Uma vez revisada a história do paciente e realizado um exame completo, cabe ao dentista decidir se é melhor tratar do paciente ou encaminhálo para um especialista em prótese dentária (GRAGEDA & THAMMASITHIBOON, 2006). É fundamental ainda em idosos observar se não só a saúde física do paciente é favorável, mas também a sua saúde emocional, a fim de se obter um prognóstico e tratamento positivo nesta categoria (KOKA & ECKERT, 2006). Enquanto se confecciona uma nova prótese, o paciente pode obter um conforto para sua atual dentadura com a adição de um revestimento macio na superfície entalhada e a aplicação de resina acrílica nas superfícies oclusais dos dentes, propiciando, assim, a melhoria do ajuste (OWEN, 2006). 3.4 PROCESSO DE CONFECÇÃO DA PRÓTESE TOTAL Mesmo não sendo o responsável pela confecção final da PT, o dentista deve conhecer todos os passos. Quanto mais detalhes, melhor será o encaminhamento aos profissionais protéticos, e maior a garantia de sucesso do empreendimento Moldagem A técnica tradicional para fazer moldagens para PTs requer uma moldagem preliminar, que é feita com alginato. Uma moldeira personalizada é fabricada no modelo gerado pela moldagem preliminar. A moldeira personalizada tem as bordas modeladas, e uma moldagem final é feita com polisulfito, polivinil siloxano ou poliéter. Bases de registro, feitas de resina acrílica foto ou autopolimerizável (presa fria), são então fabricadas no modelo principal. (ALDROVANDI, 1946). A prótese total construída a partir da moldagem provou ser bem sucedida para o paciente A seleção da moldeira é um fator fundamental no sucesso da moldagem. Moldeiras metálicas para edêntulos freqüentemente fornecem uma moldagem aceitável. Quando as moldeiras metálicas não se

22 31 ajustam ou não estão disponíveis, moldeiras plásticas podem ser facilmente modificadas para se ajustar a quase todos os pacientes edêntulos. É aconselhável colocar cera nas bordas para cobrir qualquer borda cortante que poderia resultar de recorte. Moldeiras plásticas também podem ser aquecidas com chama controlada e moldadas para se ajustar a um paciente de anatomia não usual (BOLOURI & McCARTHY, 2001). Clark relatou em 2001 que existe outra técnica para fazer a moldagem final com uma moldeira personalizada, usando-se uma duplicata da dentadura anterior do paciente (CLARK, 2001). As moldeiras individuais resultantes das moldagens preliminares (com alginato) irão sofrer um ajuste de borda, na ocasião das moldagens secundárias. Por esse motivo é sempre melhor um pouco de excesso de material da moldeira, já que a sua falta dará mais trabalho para corrigir. (TURANO, 2000) Procedimentos especiais de moldagem, geralmente demorados, são freqüentemente requisitados quando está presente anatomia anormal ou tecido hiperplasiado. Nenhum material de moldagem resolve as dificuldades de moldagens com tecidos moles sem suporte que não são manipulados cirurgicamente. Para estas situações especiais, uma moldeira individual de resina acrílica deve ser desenhada. A moldagem deve ser desinfetada e vazada após ter sido removida da boca do paciente. É importante que o modelo esteja livre de bolhas e preserve toda a anatomia capturada na moldagem de alginato. (IVANHOE, 2002). A moldagem funcional deve ser dividida em duas fases distintas: a de vedamento periférico e a da moldagem funcional. É preciso que o vedamento periférico tenha sido executado de forma apropriada para a moldagem ser considerada funcional. As pastas à base de óxido de zinco e eugenol, e os elastômeros (genericamente chamados de poliéteres, mercaptanos ou silicones, de acordo com suas composições), são os materiais utilizados para execução da moldagem final (TELLES et al, 2003). A fabricação de uma base de dentadura de resina acrílica termoprocessada constitui numa alternativa ao método tradicional. É produzida diretamente sobre os modelos obtidos das moldagens de alginato feitas em moldeiras de estoque. Uma moldagem de alginato de alta precisão que registre todas as referências anatômicas fundamentais é requisitada para essa técnica.

23 32 A moldagem deve capturar os sulcos hamular na maxila, além da fóvea palatina, todos os freios e as áreas vestibulares. Na mandíbula a moldagem deve capturar toda a papila retromolar incluindo todos os freios e as áreas vestibulares. São inaceitáveis espaços vazios significantes ou mostra da moldeira. (DUNCAN e TAYLOR, 2004) Registro da Relação das Arcadas A relação dos registros das arcadas é de suma importância para captação dos registros da postura da mandíbula e seus movimentos, e seu acabamento deve ser conformado de maneira a imitar a conformação dos arcos dentários, favorecendo grandemente a montagem dos dentes artificiais. (TURANO, 2000) Pacientes mais velhos possuem limitações físicas como reabsorção do rebordo e perda de propriocepção oral, que confrontam o registro preciso da relação das arcadas. Resulta na instabilidade da base da dentadura e incapacidade de cooperação. Materiais usados para obter os registros de relações das arcadas devem permitir movimentos dinâmicos da mandíbula durante a presa ou serem de presa-rápida, pois estes pacientes têm dificuldade de manter a postura da mandíbula por longos períodos. É sugerido que se utilize adesivo para estabilização das bases de registro enquanto se obtém a relação das arcadas (IVANHOE, 2002). As relações das arcadas podem ser registradas uma vez que a base da dentadura tenha sido ajustada. Quando o paciente já tem dentaduras, as mesmas podem ser usadas como guia para determinar o que deverá ser duplicado e o que deverá ser alterado. Estética e DVO aceitáveis na prótese anterior são úteis como guia para medições na prótese nova. O rolete de cera da base da dentadura maxilar pode ser ajustado para se parecer com o contorno labial e o comprimento incisal da dentadura existente antes dela ser provada na boca do paciente. (PAES-JUNIOR et al, 2004). Bases de registro podem ser fabricadas com resina acrílica autopolimerizável ou podem ser processadas pelo valor e usadas como a base da dentadura final. A adaptação do tecido e a extensão da borda devem ser avaliadas e ajustadas para fornecer uma determinação precoce da estabilidade

24 33 e retenção da dentadura final. Se a retenção ou estabilidade estão faltando, um reembasamento em laboratório pode fazer parte do trabalho. (ROSA e TEIXEIRA, 2007) Registro da Dimensão Vertical de Oclusão Existem diversas técnicas para a obtenção da dimensão vertical de oclusão (DVO): técnicas de Boos (deglutição), técnicas de Monson (máscara facial), técnica de Willis (a que determina a DVO diretamente), técnicas de Wright (fotográficas), técnicas de Sears (do paralelismo dos rebordos), técnicas de Turner e Fox (da aparência facial), técnicas de Gerson Martins (do repouso muscular), técnicas de Brodie e Thompson (método proporcional) e técnica de Silverman (fonética). A denominação da correspondente dimensão vertical ativa provém do fato de os músculos elevadores se encontrarem em atividade quando os dentes estão em oclusão. (TAMAKI, 1988) A DVO consiste no espaço que corresponde ao afastamento intermaxilar obtidos com o contato dos dentes naturais superiores e inferiores no estado de oclusão. Neste contexto, dimensão vertical de oclusão, também chamada de dimensão vertical ativa, é a posição da mandíbula em que os dentes de ambas as arcadas estão em contato. A partir daí, para a fabricação de uma PT procura-se restabelecer no indivíduo edentado total a posição de relação cêntrica. Para obtenção da DVO, utiliza-se o método denominado compasso de ponta pleasure que consiste na utilização de uma fita adesiva, na linha mediana da face, para demarcar dois pontos - um no maxilar, e o outro na mandíbula, estando o paciente em repouso, com os lábios se tocando sem compressão. Essa distância verificada é, por sua vez, classificada como dimensão vertical fisiológica ou de repouso. Através da transferência para um papel minuta, diminuindo-se três milímetros num compasso, que é o espaço livre ou da fala, e transferindo os planos para a boca, obtém-se a dimensão vertical de oclusão. (DOMITTI, 1990). Durante confecção de uma prótese total, uma das etapas que merece maior atenção do profissional é indiscutivelmente a correta obtenção da DVO, sendo capaz de influenciar na qualidade final da prótese total, visto ser justamente tal medida que ditará o restabelecimento satisfatório do sistema

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