FISIO. Abordagem da hidroterapia no tratamento da fibromialgia. Karollini Birelo Ferreira Pesquisadora. Luciana Akemi Matsutani Orientadora

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1 FISIO ISIOTERAPIA Abordagem da hidroterapia no tratamento da Karollini Birelo Ferreira Pesquisadora Luciana Akemi Matsutani Orientadora Resumo As propriedades físicas da água podem atuar no corpo em imersão através do empuxo, diminuindo a carga articular e facilitando movimentos de grande amplitude, a pressão hidrostática aumenta o retorno venoso e linfático e a temperatura da água morna promove um relaxamento muscular. Baseada nos efeitos fisiológicos da imersão, a hidroterapia pode ser uma favorável opção de tratamento a pacientes com. Este artigo pretende verificar os efeitos da hidroterapia no tratamento de pacientes com. Trata-se de um estudo de caso de oito pacientes com diagnóstico de, encaminhadas a uma clínica-escola de Fisioterapia de um Centro Universitário. As pacientes foram avaliadas no início, metade e final do tratamento através das medidas de: dor pela Escala Analógica Visual (VAS), sensibilidade dolorosa nos tender points pela dígito-palpação, impacto da na qualidade de vida através do Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ), e flexibilidade pelo teste da distância do terceiro dedo-solo. O tratamento consistiu em dez sessões individuais de exercícios de relaxamento na piscina terapêutica à temperatura de 34ºC. Os dados das seis pacientes mostraram diminuição da dor na VAS, cansaço matinal, fadiga, ansiedade e depressão pelo FIQ, do escore miálgico nos tender points e da distância do terceiro dedo-solo. Exercícios de relaxamento na água parecem ser benéficos no tratamento de pacientes com, sendo capaz de reduzir a intensidade da dor e sensibilidade dolorosa, melhorando a qualidade de vida, diminuindo a fadiga, ansiedade e depressão além de proporcionar qualidade do sono e do bem-estar. Palavras-chave: Dor. Fibromialgia. Hidroterapia. 39 Abstract The physical properties of the water can act in the body in immersion through the buoyancy, diminishing the load to articulate and facilitating movements of great amplitude, the hydrostatic pressure increases the venous return and lymphatic and the temperature of the lukewarm water promotes a relaxation muscular. Based in the physiological effect of the immersion, the hydrotherapy can be a favorable option of treatment the patients with fibromyalgia. To verify the effect of the hydrotherapy in the treatment of patients with fibromyalgia. Study of case of eight patients with fibromyalgia diagnosis directed to a clinic - school of Physiotherapy of a university center. The patients had been evaluated at the beginning, half and end of the treatment through the measures of: pain for Visual Analogical Scale (VAS), painful sensitivity in them to tend points for the digit-palpation, impact of the fibromyalgia in the quality of life through Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) and flexibility for the test of in the distance of the third finger-ground. The treatment consisted of ten individual sessions of exercises of relaxation in the therapeutical swimming pool to the temperature of 34ºC. The data of the six patients had shown reduction of pain in the VAS ones, of the mourning fatigue,

2 Karollini Birelo Ferreira fatigue, anxiety and depression for the FIQ, of it props up mialgical in them to tend points and of in the distance of the third finger-ground. Exercises of relaxation in the water seems to be beneficial in the treatment of patients with fibromyalgia, being capable to reduce the intensity of pain and painful sensitivity, improving the quality of life, diminishing the fatigue, anxiety and depression beyond improving the quality of sleep and it well-being. Key words: Pain. Fibromyalgia. Hydrotherapy Introdução Fibromialgia é uma síndrome reumatológica de origem desconhecida, cujo quadro se caracteriza por dor musculoesquelética crônica e difusa pelo corpo, com sensibilidade em, no mínimo 11 dos 18 pontos, denominados tender points, perante uma pressão de aproximadamente 4 kg, segundo o Colégio Americano de Reumatologia (FERREIRA et al., 2002; SALVADOR et al., 2005; WOLFE et al., 1990). Os sintomas consistem em dor generalizada pelo corpo durante pelo menos três meses, insônia, fadiga, falta de vitalidade, diminuição da resistência a exercícios físicos, e conseqüentemente da capacidade cardiorespiratória, síndrome do cólon irritável, parestesias, sobretudo em mãos e pés, depressão, cefaléia, sensação de inchaço nas articulações e rigidez (SILVA et al., 1997). A síndrome acomete geralmente mulheres entre 35 a 65 anos, o que corresponde justamente à faixa etária de maior atividade física, social e profissional, gerando, por conseqüência, ausência freqüente ao trabalho, por exemplo (REZENDE, 2002). Qualidade de vida é a avaliação do estado global de saúde, ou seja, reflete o impacto da saúde nos aspecto de bem-estar físico, mental e de relacionamento social do paciente (MARTINEZ et al., 1998). A consiste em uma doença que determina limites funcionais aos pacientes, cujo quadro álgico crônico interfere na sua qualidade de vida (SALVADOR et al., 2005). Alguns autores mostram o impacto negativo na qualidade de vida das pessoas com, quando comparada a outras doenças reumatológicas, como por exemplo, a artrite reumatóide (MARTINEZ et al., 2001). O termo Hidroterapia significa toda a aplicação externa de água com finalidade terapêutica. A hidroterapia é um recurso fisioterapêutico que vem demonstrando resultados positivos no tratamento e na prevenção de várias doenças (DEGANI, 1998). Baseada nos efeitos fisiológicos e terapêuticos, a hidroterapia pode mostrar-se uma opção favorável para o tratamento de pacientes com. A água representa um meio único para realização dos exercícios, gerando resultados bem diferentes, quando comparados a sua realização em solo (CURETON, 2000). Esses resultados vão desde a melhora da capacidade cardiorespiratória até a melhora do bem-estar do indivíduo (DIAS et al., 2003). As propriedades físicas da água provocam efeitos no corpo, tais como a densidade relativa, que diminui o impacto dos exercícios sobre as articulações; pressão hidrostática que gera uma pressão sobre todos os sistemas corpóreos, como por exemplo, cardiovascular, fazendo

3 Abordagem da hidroterapia no tratamento da com que o sangue circule melhor; flutuação ou empuxo promove diminuição do peso corporal facilitando os movimentos de maior amplitude; viscosidade proporciona resistência aos exercícios, contribuindo para fortalecimento muscular; a temperatura, que gira em torno de 33º a 35º, resultando em relaxamento muscular adequado, melhorando o sono (BASTOS; OLIVEIRA, 2003). Além disso, durante a imersão, os estímulos sensoriais concorrem com os estímulos dolorosos, interrompendo o ciclo da dor (SALVADOR et al., 2005) 2 Objetivo Esse artigo pretende avaliar os efeitos da hidroterapia em relação à intensidade e à sensibilidade à dor, diante do impacto dos sintomas da na qualidade de vida e na flexibilidade de pacientes portadores dessa síndrome. 3 Casuística e métodos Trata-se de estudo de intervenção clínica sem cegamento e sem grupo-controle. As fontes de informação são diretas e indiretas e ocorrem de forma prospectiva. Participaram do estudo 8 mulheres, 6 finalizaram o programa de tratamento, 1 desistiu e 1 não se adaptou ao meio aquático. Todas apresentaram diagnóstico de segundo os critérios do Colégio Americano de Reumatologia de 1990, com idade entre 45 a 53 anos (média de 49 anos), sem hipertensão arterial sistêmica não-controlada, nem doença cutânea infectocontagiosa, insuficiência renal, cardiopatia aguda grave e doença respiratória grave. As pacientes consentiram em participar do estudo e assinaram o termo de consentimento pós-informação, além de possuírem um atestado médico para prática de atividades físicas aquáticas. O estudo foi realizado na Clínica-Escola de Fisioterapia do Centro Universitário FIEO, município de Osasco. Utilizou-se um protocolo de avaliação adaptado de MATSUTANI (2003) e flutuadores diversos. O tratamento consistiu em 10 sessões, com atendimentos individuais realizados duas vezes por semana, com duração de 45 minutos. Cada paciente foi orientada sobre as medidas de segurança da piscina e da clínica. O tratamento dividiu-se da seguinte forma: na 1ª, 6ª e 10ª sessões foram feitos anamnese, registro da intensidade da dor perante a escala analógica visual da dor (quanto maior a intensidade da dor, maior o valor da escala), avaliação dos tender points, avaliação da qualidade de vida do indivíduo de acordo com o questionário FIQ (quanto pior é a qualidade de vida, maior o valor do FIQ), e avaliação da flexibilidade através do teste da distância do terceiro dedo-solo (quanto maior é o valor da distância do terceiro dedo-solo, menor a flexibilidade). Quanto à avaliação da sensibilidade dolorosa nos tender points, interpretou-se da seguinte forma: a manobra de palpação foi considerada positiva em caso de maior ou igual a 2, segundo a graduação abaixo: 0 = sem dor 1 (leve) = Dor, porém sem expressão facial, sem movimento de todo o corpo ou na ausência de movimento para fora do examinador. 2 (moderada) = Dor com expressão facial ou movimento leve do corpo. 3 (grave) = Dor com movimento importante do corpo ou retirada para fora do campo de exame. 4 (intensa) = Paciente intocável. 41

4 Karollini Birelo Ferreira 42 Na 2ª sessão, o paciente iniciou a hidroterapia. O objetivo dessas primeiras sessões foi realizar adaptação aquática que consistiu em exercícios de imersão, controle da respiração, flutuação, caminhada, além do uso de flutuadores: flutuador cervical (poliestireno revestido), flutuador pélvico e flutuadores de tornozelo da marca Floty. Durante a 4ª sessão até a 9ª, realizaram-se alguns exercícios de adaptação, descritos anteriormente e, em seguida, a aplicação do método Bad Ragaz e Watsu, que consiste em uma técnica de relaxamento na água através de movimentos passivos, conduzidos pelo fisioterapeuta. De acordo com o método, associado ao arrasto da água, é possível restaurar a flexibilidade por meio do alongamento muscular. 4 Resultados Todas as pacientes são mulheres com idade entre 45 e 53 anos (média de 49 anos). Em relação ao estado civil, 66.66% são casadas, 16.67% solteiras e 16.67% viúvas. Quanto à escolaridade, 33.33% possuem 1º grau completo, 50% 2º grau completo e 16.67% ensino superior. As pacientes que trabalham fora somam 50%. Na avaliação da intensidade da dor, de acordo com a Escala Analógica Visual de Dor, em que 0cm significa ausência de dor, e 10cm dor insuportável, as pacientes obtiveram ao longo das sessões resultados significativos de melhora. A figura 1 mostra os resultados das seis pacientes que participaram deste estudo. Podemos observar que todas se referiram à diminuição da intensidade da dor. É importante lembrar que as pacientes 3, 4 e 5 tiveram uma pausa no tratamento por motivos pessoais, causando elevação ou igualdade da sensibilidade dolorosa comparado ao início do tratamento. Nestas condições, as pacientes 3 e 4 obtiveram uma discreta melhora. Figura 1 Avaliação da dor relatada pelas pacientes ao longo das 10 sessões de tratamento de hidroterapia (0cm significa ausência de dor e 10cm dor insuportável)

5 Abordagem da hidroterapia no tratamento da Também houve redução da sensibilidade à dor (50%), em relação à palpação dos tender points. De acordo com a avaliação do impacto da na qualidade de vida das pacientes, observou-se diminuição da insônia relatada pelas pacientes e, conseqüentemente, diminuição da ansiedade e do estado de cansaço. Além disso, houve um aumento significativo dos dias da semana em que se sentiram bem (média inicial ao tratamento de 2 e final ao tratamento de 5). Em relação às atividades funcionais, as pacientes relataram, conforme verificado paralelamente com o questionário FIQ, grande melhora em realizar tais tarefas sem dor e até mesmo realizar sem que a dor aparecesse tardiamente. Quanto à rigidez matinal, ocorreu melhora significativa, embora ainda estivesse presente até o final tratamento. Para apresentação gráfica, foi feita a média dos valores da avaliação inicial e final do tratamento das 6 pacientes (figura 2). 43 Figura 2 Média dos valores dos sintomas avaliados no FIQ das 6 pacientes no início e final do tratamento (quanto menor o valor, menor é o impacto do sintoma na qualidade de vida) Verificou-se, de acordo com o teste do terceiro dedo solo, que mesmo com o alongamento passivo proporcionado com o tratamento, houve melhora da flexibilidade das pacientes, podendo-se inferir como causa da melhora da dor lombar relatada na avaliação (figura 3).

6 Karollini Birelo Ferreira 44 Figura 3 - Avaliação da flexibilidade no início e final do tratamento (quanto menor a distância do terceiro dedo ao solo, melhor é a flexibilidade). 5 Discussão Este estudo teve o propósito de avaliar os efeitos que a hidroterapia poderiam gerar nas pacientes com Fibromialgia, em diversos aspectos: sono, aumento da flexibilidade com o uso do teste do terceiro dedo-solo, alterações no impacto da doença nas atividades de vida diária através do FIQ, alterações de dor nos tender point utilizando a palpação bi-digital, mudanças do escore de dor através da escala analógica de dor (subjetivo). Tudo se realizou de forma uniforme na primeira, sexta e décima sessão. Segundo Salvador et al. (2005), a água aquecida é um meio terapêutico que promove relaxamento muscular, diminuindo espasmo e aumentando a circulação sangüínea periférica. Neste estudo, foi possível observar durante a sessão, o relaxamento da paciente que chegava inicialmente com dor e após a sessão, referiu-se à ausência da mesma. O Questionário do Impacto da Fibromialgia (FIQ) possui perguntas que permitem a visualização da capacidade de cada paciente de realizar algumas tarefas específicas. Algumas das tarefas não eram executadas pela paciente por motivos diversos. Elas relataram que não faziam tarefas domésticas para evitar dores durante a execução, ou dor tardia, ou dispunham de empregada. A relevância do tratamento já se explicita quando avaliamos os dados contidos na figura 1, exceto, a paciente 2, que não apresentou dados relevantes da dor inicialmente.

7 Abordagem da hidroterapia no tratamento da Ao analisar a paciente 1, observou-se melhora em todos os aspectos. Nas primeiras sessões, foi possível notar a melhora mais significativa proporcionada pelo tratamento, pois a paciente apresentou-se com maior disposição em realizar qualquer tarefa externa, sem que houvesse interrupção, por motivos de dor, cansaço e/ ou rigidez. As execuções das tarefas durante trabalho se tornaram mais agradáveis pela diminuição da dor. Notou-se que paciente 2 não atingiu o número mínimo de tender points estipulado pelo Colégio Americano de Reumatologia como diagnóstico de Fibromialgia. Esta paciente teve resultados bem significativos, quando comparados com as demais pacientes, logo nas primeiras sessões. Tais resultados só não foram melhores, segundo relato da mesma, em decorrência de problemas familiares. A paciente 3 apresentou grande melhora no início do tratamento que, ao final, interrompeu-se devido a problema de saúde, relacionado a uma crise de labirintite. Tratava se de uma pessoa com grande sensibilidade a exposição a fatores climáticos, tais como vento, frio e umidade. Estes fatores, segundo a paciente, a impendiam de realizar tarefas externas, acarretando dificuldade de socializar-se, justificando sentimentos de tristeza e ansiedade. A paciente 4 praticava atividade física semanalmente. Em relação à sensibilidade dolorosa, houve melhora significativa do início ao meio do tratamento, pois ao final, a paciente apresentou aumento nos níveis de intensidade da dor e cansaço diário. Segundo relato, essas alterações eram causadas por preocupação com uma cirurgia. Porém, outros fatores melhoraram, dias que se sentiu bem, diminuição da rigidez, depressão; acordar bem e, principalmente, capacidade de realizar tarefas diárias; ou seja, o impacto da Fibromialgia diminuiu. Não houve necessidade de se ausentar do trabalho por causa de algum sintoma. Um ponto importante observado nesse trabalho confirma que, a cada sessão, a dor referida pela paciente gerava interferência no tratamento. Desse modo a dor da paciente tinha característica mais específica do que a dor decorrente da Fibromialgia, pois sempre que houvesse qualquer anormalidade, seja ela uma discussão, ou incapacidade de realizar algo, a dor triplicava; porém os outros sintomas e comparecimento às sessões não sofreram mudanças. Uma observação semelhante aparece no estudo de Henrikson (1994), que comparou as mulheres com Fibromialgia e as com Artrite Reumatóide e seus sintomas. Os resultados do seu estudo mostraram que a fibromiálgica apresentava baixo impacto físico, porém alto impacto psicossocial (MARTINEZ, 2001). Estudo realizado sobre a dor e o estresse das pacientes com Fibromialgia por Ferreira et al. (2002), observou que os tratamentos destinados a esta patologia para reduzir a intensidade da dor, unidos às abordagens que respeitam todas as perspectivas da dor, seriam uma forma de tratamento efetivo. Já neste presente trabalho, o uso da hidroterapia permitiu notar que para qualquer direção que se movimentasse, a dor não era uma barreira imediata, estabelecendo prazer na realização dos movimentos de grandes e pequenas amplitudes e credibilidade no tratamento. A paciente 5, quando comparada à paciente 4, apresentou melhora da dor e dos outros sintomas até a 6ª sessão. Foi possível então observar que todos os 45

8 Karollini Birelo Ferreira 46 sintomas retornaram quase ao escore inicial. Através do questionário FIQ, notamos que houve melhora da capacidade funcional, do acordar bem, da depressão, dos dias em que se sentiu bem, da rigidez e do cansaço. Ela relatou não faltar no trabalho por razão de dor, porém, apresentou interrupções consecutivas no tratamento de hidroterapia, dificultando assim resultados mais fidedignos em relação aos benefícios. Embora a queixa principal seja a dor generalizada, a incapacidade acaba conjugando-se com dor, porém nos resultados, verificamos nas pacientes uma melhora da capacidade de realizar tarefas diárias. A sensação de bemestar, relatada pelas pacientes, incentivou, cada vez mais a realizações de tarefas sem dores retardatárias. Quanto à paciente 6, confirmou-se melhora significativa da sensibilidade e intensidade da dor, da capacidade de realizar tarefas diárias, do cansaço, depressão, acordar bem, da rigidez e dos dias em que se sentiu bem. Ela relatou sentir melhor das cãibras noturnas e melhora das atividades sexuais, em decorrência da diminuição da dor. A flexibilidade melhorou, implicando em enorme importância na vida da paciente. Todas as pacientes apresentavam queixa de rigidez matinal, porém quanto aos itens ansiedade, depressão e cansaço não foram encontrados níveis elevados em todos os casos. Estudo realizado por Costa et al. (2005) focalizou 120 pacientes, observando-se que 87,5% tinham queixas de ansiedade e 39,2% de depressão. Esta pesquisa diz também que a Fibromialgia aparece associada ao estresse psicológico, a vários graus de depressão, ansiedade, e a crises de pânico. Em outro estudo, Berber et al. (2005) informa que distúrbios depressivos são agravantes quanto à capacidade de realizar as tarefas, pois aumenta a sensação dolorosa, impossibilita a adesão a tratamentos, diminui o suporte social e descontrola os sistemas humorais e imunológico. 6 Conclusão A Fibromialgia é uma síndrome crônica conjugada com uma série de sintomas que geram problemas sociais, familiares e psicológicos. Dor, situação desconfortável e destrutiva à vida do ser humano; e essa dor causa incapacidade funcional, gerando um prejuízo na qualidade de vida. As pacientes relataram que o estudo significou muito na vida delas, pois foi possível observar que, embora ainda não tenha sido encontrada a cura para a, há como amenizar e prevenir a dor e o sofrimento. Exercícios de relaxamento na água parecem benéficos no tratamento de pacientes com. Tal prática é capaz de reduzir a intensidade da dor e sensibilidade dolorosa, melhorando a qualidade de vida, diminuindo a fadiga, ansiedade e depressão além de melhorar a qualidade do sono e do bem-estar. A hidroterapia apresenta-se como um recurso terapêutico de grande excelência para o tratamento da dor. A água é um meio que permite a realização dos movimentos em quaisquer amplitudes, de modo prazeroso e indolor. A merece cada vez mais a dedicação de se realizar pesquisas e descobrir meios sensatos de tratamento.

9 Abordagem da hidroterapia no tratamento da Referências BASTOS, C.C.; OLIVEIRA, E. M. Síndrome da : tratamento em piscina aquecida. Lato & Sensu, v. 4, n. 1, p. 3-5, out BERBER, J. S. S.; KUPEK, E.; BERBER, S. C. Prevalência de depressão e sua relação com a qualidade de vida em pacientes com síndrome da. Revista Brasileira de Reumatologia, v. 45, n. 2, p , mar./abr COSTA, S. R. M. R. et al. Características de pacientes com síndrome de atendidos em hospital de Salvador-BA, Brasil. Revista Brasileira de Reumatologia, v. 45, n. 2, p , mar./abr CURETON, K. J. Reabilitação aquática: respostas fisiológicas ao exercício na água. São Paulo: Manole, 200. p DEGANI, A. M. Hidroterapia: os efeitos físicos, fisiológicos e terapêuticos da água. Revista Fisioterapia em Movimento, v. 11, n. 1, p , abr./set DIAS, K. S. G. et al. Melhora da qualidade de vida em pacientes fibromiálgicos tratados com hidroterapia. Revista Fisioterapia Brasil, Rio de Janeiro, v. 4, n. 5, p set./out FERREIRA, E. A. G et al. Avaliação da dor e estresse em paciente com. Revista Brasileira de Reumatologia, São Paulo, v. 42, n. 2, p , mar./abr MARTINEZ J. E et al. Avaliação de parâmetros clínicos de pacientes com após 5 anos de evolução. Revista Acta Fisiátrica, v. 8, n. 2, p , MARTINEZ, J. E et al. Análise crítica dos parâmetros de qualidade de vida de pacientes com. Revista Acta Fisiátrica, v. 5, n. 2, p , MATSUTANI, Luciana Akemi. Eficácia de um programa de tratamento fisioterapêutico sobre a qualidade de vida de pacientes com. Dissertação de Mestrado - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, p REZENDE, M. C. A síndrome da no dia-a-dia da medicina ocupacional. Revista Brasileira de Reumatologia, v. 42, n. 5, set./out., p , SALVADOR, J. P.; SILVA, Q. F.; ZIRBES, M. C. G. M. Hidrocinesioterapia no tratamento de mulheres com : estudo de caso. Revista Fisioterapia e Pesquisa, v. 11, n. 1, p , jan./abr SILVA, L. G.; ABREU, A. C.; PELEGRINO, P. S.; COELHO, O. S. O valor da contagem dos pontos dolorosos no diagnóstico clínico da. Revista Brasileira de Reumatologia, v. 37, n. 6, p , WOLFE, F. et al. The american college of rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Arthritis and Rheumatism, v. 33, p , 1990.