MANUAL DE ORIENTAÇÕES TÉCNICAS E ADMINISTRATIVAS AOS PRESTADORES

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1 MANUAL DE ORIENTAÇÕES TÉCNICAS E ADMINISTRATIVAS AOS PRESTADORES

2 1) APRESENTAÇÃO ) IDENTIFICAÇÃO DOS PARTICIPANTES ) COBERTURA DOS PLANOS ) EXCLUSÕES DE COBERTURA ) REDE CREDENCIADA ) ATENDIMENTO DO PARTICIPANTE ) INFORMAÇÕES GERAIS ) CONSULTAS ) ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA ) PROCEDIMENTOS SUJEITOS À AUTORIZAÇÃO PRÉVIA ) SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SADT) ) PERÍCIAS PRÉVIAS OU SEGUNDAS OPINIÕES ) TRATAMENTOS SERIADOS ) PSICOTERAPIA ) PLANO PLENO e PLANO ) PLANOS: PADRÃO, PADRÃO A, EXECUTIVO, EXECUTIVO A e ESPECIAL: ) FONOAUDIOLOGIA - PLANO PLENO e PLANO ) FONOAUDIOLOGIA PLANOS ESPECIAL, EXECUTIVO, EXECUTIVO A, PADRÃO E PADRÃO A ) TERAPIA OCUPACIONAL ( TO ) para todos os planos NUTRICIONISTA - PLENO, 279, ESPECIAL, PADRÃO, PADRÃO A, EXECUTIVO, E O EXECUTIVO A ) QUIMIOTERAPIA ) REMOÇÕES ) IMUNIZAÇÕES (VACINAS) ) INTERNAÇÕES ) HONORÁRIOS EM INTERNAÇÃO ) MATERIAIS, MEDICAMENTOS DE CONSUMO E MEDICAÇÕES ESPECIAIS ) ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS DE USO CIRÚRGICO OPME ) ESTERILIZAÇÃO (VASECTOMIA E LAQUEADURA) ) COBRANÇA E PAGAMENTO ) COBRANÇA ) PAGAMENTO ) CONECTIVIDADE PORTAL DE SERVIÇOS PRESTADOR Consultas Consulta Protocolo Pendente NF Relatórios Emitir demonstrativo de IRRF Emitir demonstrativos Sistema... Erro! Indicador não definido. Alertas

3 Alteração de Senha... Erro! Indicador não definido. TISS Digitação de Guias Novo Protocolo... Erro! Indicador não definido. Faturamento Eletrônico XML (TISS) Verificar Elegibilidade... Erro! Indicador não definido. 8.2 AUTORIZADOR WEB Login SP SADT Solicitação e Guia Materiais e Medicamentos... Erro! Indicador não definido. Solicitação... Erro! Indicador não definido. Pesquisa... Erro! Indicador não definido. Solicitações Abertas (s/guias) Canceladas Guias de Pagamento Sem Processamento (s/peg) Processadas (c/peg) Fechamento das Guias... Erro! Indicador não definido. PEG ) MODELOS DE GUIAS ) "GUIA DE CONSULTA" ) GUIA DE SERVIÇOS PROFISSIONAIS/SERVIÇO AUXILIAR DIAGNÓSTICO E TERAPIA GUIA SP/SADT ) GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO ) GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL ) GUIA DE OUTRAS DESPESAS ) GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO ) DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO E CONHECIMENTO PRÉVIO DA PROPOSTA TERAPÊUTICA - DCPT ) SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA ) SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE ÓRTESES, PRÓTESES OU MATERIAIS ESPECIAIS - OPME ) FORMULÁRIO CAPA DE LOTE ) LAQUEADURA E VASECTOMIA ) FICHA DE REFERÊNCIA E CONTRA REFERÊNCIA PARA CONSULTAS EM ESPECIALISTA ) MODELO DE DECLARAÇÃO DE RECOLHIMENTO DE INSS POR OUTRA FONTE PAGADORA ) TERMO DE COMPROMISSO E RESPONSABILIDADE DE REMOÇÃO ) APRESENTAÇÃO O presente Manual visa orientar, estabelecer critérios e recomendar normas aos prestadores para atendimento aos programas assistenciais da SABESPREV. 3

4 A SABESPREV é um sistema de assistência médica da Fundação Sabesp de Seguridade Social, destinado aos empregados ativos, ex-empregados e aposentados da SABESP Companhia de Saneamento Básico do Estado de São Paulo e da própria SABESPREV, respectivos dependentes, agregados e designados. A SABESPREV é constituída por 7 (sete) diferentes planos de assistência médica e hospitalar, todos na modalidade de autogestão em saúde, denominados: Plano Pleno, Plano Especial, Plano Executivo, Plano Executivo A, Plano Padrão, Plano Padrão A e Plano 279. Os diversos planos diferenciam-se enquanto público alvo e acomodação em internação conforme descrito abaixo: Tipo de plano Público alvo Tipo de acomodação Plano Pleno Empregados ativos e respectivos dependentes da SABESP e SABESPREV Apartamento Plano Especial Ex-empregados, aposentados, pensionistas, agregados e designados das instituições patrocinadoras. Apartamento Plano Executivo Plano Padrão Ex-empregados, aposentados e pensionistas das instituições patrocinadoras. Ex-empregados, aposentados e pensionistas das instituições patrocinadoras. Apartamento Enfermaria Plano Executivo A Agregados e designados das instituições patrocinadoras. Plano Padrão A Agregados e designados das instituições patrocinadoras Plano 279 Ex-empregados, aposentados, pensionistas respectivos dependentes das instituições Apartamento Enfermaria Apartamento 4

5 patrocinadoras. INFORMAÇÕES IMPORTANTES CENTRAL DE ATENDIMENTO E ORIENTAÇÕES AO PRESTADOR SABESPREV INFORMAÇÕES GERAIS Disque este canal deve ser utilizado para informações gerais, incluindo pagamentos, glosas e recursos de glosas. CENTRAL DE RELACIONAMENTO AO PRESTADOR SABESPREV SOLICITAÇÕES DE AUTORIZAÇÕES Disque este canal deve ser utilizado sempre que se tratar de solicitação de urgência/emergência, pode ser utilizada também para solicitações eletivas. Fax: para envio de solicitações eletivas e documentações complementares. (sempre enviar capa de fax com identificação do prestador, e telefone para contato) Para autorização de procedimentos cirúrgicos eletivos com utilização de Órtese, Prótese e/ou Materiais Especiais enviar a solicitação para Para autorizações de Quimioterapia e Radioterapia eletivas enviar solicitação para Para as demais autorizações eletivas enviar a solicitação para VALIDAÇÃO DA ELEGIBILIDADE DO PARTICIPANTE ON-LINE SOLICITAÇÃO DE SENHAS PARA ENVIO DE CONTAS, ENVIO DE NOTA FISCAL / PRÉ-FATURAMENTO ENVIO DA DECLARAÇÃO DA RETENÇÃO DE INSS EM OUTRA FONTE Caixa Postal 53 Santana de Parnaíba - SP CEP:

6 PARA ENVIO DE NOTA FISCAL ELETRÔNICA ENVIO DE CONTAS - PORTADOR ALAMEDA BARÃO DE LIMEIRA 985, 3ª ANDAR CENTRO SÃO PAULO em horário comercial das 08:00 as 17:00 CREDENCIAMENTOS, EXTENSÕES PARA PROCEDIMENTO E/OU ALTERAÇÕES CADASTRAIS. NEGOCIAÇÕES DE REAJUSTES, INCORPORAÇÕES DE NOVAS TECNOLOGIAS, PACOTES, ETC. PARA FATURAMENTO ELETRÔNICO, DOWNLOAD DE GUIAS DE CONSULTAS, DE SERVIÇOS PROFISSIONAIS E FORMULÁRIOS DIVERSOS. 2) IDENTIFICAÇÃO DOS PARTICIPANTES A identificação dos participantes e sua elegibilidade para o atendimento são determinadas, obrigatoriamente, pela apresentação do cartão dos planos acompanhado de um documento de identidade, com foto, do participante. O prestador poderá a seu critério, validar a elegibilidade do participante através da Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev ou on-line. Os cartões de identificação apresentam todos os dados necessários para a verificação da modalidade do plano do participante, data de validade, padrão de acomodação, bem 6

7 como informações necessárias para o preenchimento das guias de cobrança pelo prestador, conforme ilustração abaixo: 7

8 Obs: O verso dos cartões tem o mesmo layout, contendo informações pertinentes a cada plano. 8

9 3) COBERTURA DOS PLANOS A cobertura dos planos está baseada em uma lista de consulta, exames e tratamentos denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definidos pela ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar, conforme legislação vigente. Se o prestador necessitar de orientação sobre algum procedimento contratado, consulte a Sabesprev pelo Para orientação sobre procedimento previsto no rol da ANS, mas, não contratado com o prestador, a solicitação deve ser encaminhada para negociação prévia, pelo Os prestadores de serviços não poderão cobrar nenhum valor adicional ao participante, por atendimentos e/ou tratamentos contratados com a Sabesprev. Para procedimentos não cobertos pelo plano de saúde Sabesprev ou não contratados com o prestador, deverá haver uma orientação prévia ao paciente ou seu responsável legal, sobre a forma de cobrança que será realizada como particular, formalizando o acordo. 4) EXCLUSÕES DE COBERTURA Procedimentos não éticos, experimentais, não reconhecidos pela prática médica, ou que não sejam respaldados pela Medicina Baseada em Evidências; Tratamento clínico ou cirúrgico definido pela ANS como experimental; Procedimentos com finalidade estética, ou seja, que não visam restaurar função parcial ou total do órgão, ou parte lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita, inclusive órteses e próteses para o mesmo fim; Tratamento em clínicas de emagrecimento estético, rejuvenescimento, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, casas sociais e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar; 9

10 Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde - CITEC; Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; Enfermagem em caráter particular seja em regime hospitalar ou domiciliar, mesmo que as condições do paciente exijam cuidados especiais e/ou extraordinários. Consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de urgência ou emergência, exceto os previstos em subprogramas da SABESPREV; Pagamento de despesas decorrentes de serviços prestados para médicos não credenciados/contratados ou para entidades não credenciadas/contratadas; Despesas com assistência odontológica de qualquer natureza (diagnóstica, clínica ou cirúrgica), inclusive relacionadas com acidentes, exceto cirurgias bucomaxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar sem finalidade estética ou ortodôntica e aquelas passíveis de realização em consultório, que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar; desde que sejam realizados por cirurgiões buco-maxilo-faciais. Honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista quando por imperativo clínico, seja necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos de caráter odontológico; Produtos de toalete e higiene pessoal, serviços telefônicos ou qualquer outra despesa que não seja vinculada à cobertura em curso; Órteses, próteses e materiais especiais e de síntese (OPME), usados em procedimentos estéticos ou aqueles não cirurgicamente implantados, como, por exemplo: botas ortopédicas, palmilhas, óculos, lentes de contato, meias elásticas, cintas abdominais, pernas e braços mecânicos, aparelhos de surdez, soutiens, aparelhos dentários, imobilizadores (tornozeleiras, joelheiras, tipoias, coletes, 10

11 colares cervicais, etc.), engessamento com materiais alternativos, bolsas quentes ou frias, almofadas, colchões especiais, talas plásticas, splints, abdutores, malhas para queimados e assemelhados; Aplicação de vacinas preventivas constantes do calendário nacional de imunizações, imunoterápicos, autovacinas e afins. Implante ou transplante de células tronco para doenças não hematológicas; Coleta domiciliar de exames, exceto os previstos em subprogramas da SABESPREV; Despesas não vinculadas à cobertura deste contrato ou em desacordo do que está previsto em regulamento da SABESPREV; Reversão de método contraceptivo cirúrgico (laqueadura, vasectomia, etc.); Todo e qualquer procedimento ou tratamento não previsto no Rol de Procedimento e Eventos em Saúde editados pela ANS e vigente à época do evento. Tratamento em clínicas de emagrecimento estético, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações de pacientes que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar; Escleroterapia de veias superficiais; Reversão de método contraceptivo cirúrgico (laqueadura, vasectomia, etc.). Transplantes, à exceção dos de córnea, rim, pâncreas, menisco, pele, ossos, medula óssea autólogo e alogênico, fígado e coração para o Plano Pleno e Plano 279, e os de córnea, rim, medula óssea autólogo e alogênico e pâncreas (simultâneo) para os Planos Especial, Plano Executivo, Plano Executivo A, Plano Padrão e Plano Padrão A, que, quando cobertos, são realizados mediante autorização prévia e com a possibilidade de direcionamento pela SABESPREV, 11

12 excluindo-se também, nos casos de não cobertura, as despesas com doadores, bem como procedimentos de apoio ou complementares a estes eventos; Atendimentos domiciliares de rotina ou eletivos, excetuando-se os previstos em subprograma específico; Atendimento em especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e quaisquer produtos e procedimentos em especialidades não reconhecidas pelo CFM, tais como: ortomolecular, fitoterapia, terapia floral, Iridologia, etc.; Aluguel de equipamentos para uso domiciliar, excetuando-se os previstos em subprograma específico; Serviços de auxiliares não médicos e instrumentadores cirúrgicos; Inseminação artificial e procedimentos clínicos, diagnósticos e terapêuticos de apoio a esta técnica; Órteses, próteses de implantes cirúrgicos (OPME) xxce demais materiais e medicamentos importados não nacionalizados, ou importados com similar nacional de menor valor; Órteses, próteses de implantes cirúrgicos (OPME) e demais materiais e medicamentos não reconhecidos ou registrados na ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária; Vacinas para doenças infecto-contagiosas constantes do calendário nacional de imunizações, imunoterápicos, auto-vacinas e as não contempladas na Política de Vacinas da SABESPREV; Condicionamento físico, à exceção dos pacientes cardiopata grave ou pulmonar crônico grave, por um período máximo de 6 (seis) meses; 12

13 Medicamentos para tratamento domiciliar e utilizado em regime ambulatorial, à exceção de antineoplásicos para tumores malignos, ou aqueles expressamente autorizados na política de cobertura de medicamentos ambulatoriais da SABESPREV; Remoções aéreas, marítimas, fluviais ou outras formas de transporte não terrestre; Remoções fora da área de abrangência dos planos. Tratamento de enfermidades ou acidentes decorrentes de perturbações da ordem pública, atentados, operações militares, convulsões sociais e catástrofes públicas, quando declarados por autoridade competente; Procedimentos e tratamentos realizados no exterior; Exame de DNA para investigação de parentesco; Consultas, exames, internações e quaisquer produtos e procedimentos destinados à melhoria do desempenho de atletas; Medicamentos de uso continuado, fraldas descartáveis, absorventes higiênicos, materiais de higiene e limpeza, alimentação e assemelhados, quando utilizado em regime ambulatorial (não hospitalar). Necropsia, preparação de corpo, taxa de morgue, velório e afins; Drenagem linfática com finalidade estética; Exames, consultas e quaisquer outros procedimentos para avaliação física visando admissão em cursos, empresas, academias, aulas de educação física, práticas esportivas e afins; Despesas com alimentação de acompanhante de pacientes maiores de 18 anos e menores de 60 que não tenham necessidades especiais. 13

14 Estacionamento, aluguel de televisão em internação, bem como custos com acomodação superior a permitida, inclusive o diferencial de honorários se houver, não estão contempladas na cobertura dos planos. Próteses e órteses de implante cirúrgicos, bem como materiais especiais (OPME) fora da cobertura assistencial dos planos. As exclusões podem alterar-se em função do regulamento do plano, sendo que neste caso os credenciados serão formalmente comunicados. A Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev está capacitada para rapidamente esclarecer eventuais dúvidas com relação à cobertura, padrões assistenciais de determinado participante e/ou plano pelo através do ) REDE CREDENCIADA A Rede Credenciada da SABESPREV é divulgada para seus participantes através do portal da operadora, que é atualizado em tempo real, como também através de livreto Orientador Médico, na sua forma tradicional. Objetivando manter atualizadas as informações cadastrais para a correta identificação dos prestadores, é necessário que os prestadores comuniquem imediatamente qualquer alteração ocorrida em relação às condições de atendimento, pagamento, endereço, telefone, dados profissionais, etc. ATENÇÃO: Alteração de endereço, CNPJ, razão social e corpo clínico implicam na obrigatoriedade do envio da documentação pertinente, emissão de aditivo contratual ou mesmo de novo contrato. O prestador somente poderá atender dentro da(s) especialidade(s) e procedimento (s) para o(s) qual(is) foi prestador e pelos profissionais relacionados no anexo III do contrato mantido entre as partes - Relação dos Serviços Contratados e Regime de Atendimento. 14

15 6) ATENDIMENTO DO PARTICIPANTE 6.1) INFORMAÇÕES GERAIS Para qualquer atendimento, o participante deve sempre apresentar o cartão do seu plano de saúde e um documento de identidade com foto e solicitação médica, quando for o caso. Obs: a solicitação médica pode ser cópia: xerox, fax ou outra, desde que com todos os dados e informações legíveis, incluindo a identificação e assinatura do profissional solicitante. A SABESPREV não tem restrição à aceitação de solicitação médica emitida em formulário médico (particular), formulário de outra operadora ou órgãos públicos. Sugere-se ao prestador a validação da elegibilidade on-line via AUTORIZADOR ou via Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev. A SABESPREV mantém contratos de reciprocidade com empresas congêneres de outros estados da confederação, para que os participantes das mesmas, quando necessitem de atendimento no Estado de São Paulo, o façam na rede credenciada da SABESPREV. Uma autorização especial, por fax ou carta é emitida nestes casos, sendo obrigatória à validação da elegibilidade via Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev ou on-line via Autorizador. 6.2) CONSULTAS - Todos os Planos As consultas médicas realizadas em consultórios, ambulatórios ou prontos-socorros, não requerem autorização prévia e devem ser cobradas eletronicamente via WEB ou através dos formulários padrão TISS Guia de Consulta (ANEXO 9.1) ou Guia de Serviços Profissionais / Serviço auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) (ANEXO 9.2), descritos mais adiante disponíveis para download e impressão direta no site conforme item 7 deste manual. 15

16 Havendo necessidade da realização de outros procedimentos, de pequena complexidade, durante a consulta, o prestador deverá utilizar alternativamente da ferramenta de faturamento WEB ou de outros campos da Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) (ANEXO 9.2), para a cobrança. Ocorrendo necessidade de encaminhamento a outro profissional, ou de serviços complementares simples ou de rotina, o prestador deverá solicitá-los também em guia TISS, entregando a solicitação ao participante. Os códigos pertinentes à cobrança de consultas é parte integrante do contrato mantido entre as partes. Consultas agendadas e não desmarcadas com 48 horas de antecedência poderão ser cobradas, desde que contenham a informação PARTICIPANTE NÃO COMPARECEU E NÃO DESMARCOU A CONSULTA. Obs: Válido também para sessões (fisioterapia, fonoaudiologia, acupuntura, RPG, hidroterapia, terapia ocupacional e nutrição). ATENÇÃO: O não atendimento a esta exigência pela rede credenciada, implicará na glosa da consulta ) Para o Plano Padrão e Padrão A Os participantes do Plano Padrão e Plano Padrão A, que optarem independente do município de domicílio, por atendimento nas cidades de São Paulo, São José dos Campos, Campinas e nas cidades do litoral sul (assim como de outras cidades que podem ser incluídas a qualquer momento e a critério da Sabesprev) não poderão ser atendidos, nos casos eletivos, pelos prestadores especialistas, sem um prévio encaminhamento (referência) do médico generalista, devendo ser exigido o documento de encaminhamento pelo prestador especialista no momento da consulta (ANEXO 9.12) (Fichas de Referência e Contra-referência Exclusiva do Plano Padrão e Padrão A), conforme (CAPÍTULO III artigo 11 item III do regulamento SABESPREV do plano Padrão e plano Padrão A). 16

17 O número de controle da Ficha de Referência e Contra-referência deve constar nas guias TISS para cobranças dos atendimentos, até a alta do participante pelo médico assistente. Obs: A regra acima não se aplica exclusivamente a especialidade ginecologia e obstetrícia. 6.3) ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA Os atendimentos de urgência, conforme disposto em regulamentação própria da Lei 9.656/98 (Resolução CONSU no. 8), não estão sujeitos à Autorização Prévia para os procedimentos necessários e executados nas primeiras 12 (doze) horas de assistência, desde que dentro da unidade de Pronto Socorro ou Pronto Atendimento credenciada. Contudo, se após o atendimento de emergência, houver necessidade de internação, o prestador deverá solicitar senha à Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev. 6.4) PROCEDIMENTOS SUJEITOS À AUTORIZAÇÃO PRÉVIA Eventualmente, a solicitação de um procedimento ou serviço pode exigir análise médica mais detalhada, sendo nestes casos a autorização comunicada posteriormente pela Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev, mediante a concessão e envio de senha por fax, (definido pelo prestador no momento da solicitação) ou contato telefônico ativo com o prestador. Os procedimentos que necessitam de autorização prévia (senha) são os seguintes: Todas as internações, inclusive day hospital, psiquiatria e dependência química. Prorrogações das internações além dos prazos e condições preliminarmente autorizados. Procedimentos especiais durante a internação, medicina hiperbárica. Uso de materiais especiais de alto custo (OPME), cirúrgicos descartáveis e implantes cirúrgicos, ambulatoriais ou em internação. 17

18 Vacinas somente são cobertas as vacinas não constantes do calendário nacional de vacinações, desde que contidas na Política de Vacinação da SABESPREV. Exames, procedimentos e terapias ambulatoriais considerados especiais (item 6.5.1). Remoções eletivas e de urgência (esta última com possível comunicação a posteriori). Procedimentos novos, ou que envolvam incorporação de novas tecnologias, que venham a ser contratados e definidos formalmente como sujeitos à regulação prévia. 6.5) SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SADT) Alguns procedimentos em SADT necessitam de autorização prévia para serem realizados. Esta autorização deve ser obtida junto a Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev através da emissão de senha de autorização ) EXAMES AMBULATORIAIS com necessidade de senha de autorização prévia: Genética Ultrassonografia em geral, inclusive ecocardiografia. Tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética e Pet Scan. Hemodinâmica, radiologia intervencionista e medicina nuclear in vivo (cintilografias). Procedimentos realizados por via endoscópica ou vídeo-assistidos, tais como endoscopia digestiva alta, colonoscopia, toracoscopia, nasofibrolaringoscopia, mediastinoscopia, artroscopia, etc. Polissonografia, eletroneuromiografia, potenciais evocados, mapeamento cerebral e EEG computadorizado. 18

19 6.5.2) TERAPIAS AMBULATORIAIS com necessidade de senha de autorização prévia Fisioterapia, reeducação postural global (RPG), hidroterapia e acupuntura. Psicoterapia e Fonoaudioterapia. Terapia ocupacional (TO) e Nutricionista Quimioterapia e radioterapia. Hemodiálise e diálise peritoneal. Terapias por ondas de choque. Medicina hiperbárica Litotripsia 6.5.3) PROCEDIMENTOS / EVENTOS AMBULATORIAIS com necessidade de autorização prévia Anestesia para procedimentos que não prevêem porte anestésico na tabela contratada Biópsias e/ou Punções Diagnósticas ou Terapêuticas quando realizadas a nível ambulatorial informar quando houver necessidade de material descartável Procedimentos ambulatoriais realizados por meio de abrasão química, esfoliação, laserterapia, entre outros Excisão/exerese de lesões de pele ou tecido celular subcutâneo Fotocoagulação Fototerapia Infiltrações ou Punções de órgãos e/ou estruturas 19

20 Todas as cirurgias ambulatoriais eletivas. O prestador deve informar quando houver necessidade de OPME. Hemoterapias: transfusões de sangue programadas, sangrias, aférese, entre outros Antes de solicitar a senha, tenha em mãos os dados do paciente, o pedido médico e a justificativa médica para agilizar o processo de liberação da senha. Para a realização e cobrança de Serviços Auxiliares de Diagnóstico ou Terapia (SADT), além do registro da autorização prévia (senha), há necessidade de apresentação da solicitação médica, anexada à guia de cobrança. A cobrança de Serviços Auxiliares de Diagnóstico ou Terapia (SADT), mesmo os considerados simples e de rotina isentos de senha prévia, poderá ser feita alternativamente mediante o uso de ferramenta WEB ou através da Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SADT) (ANEXO 9.2). Cobranças de procedimentos com múltiplas sessões, como inalações, fonoaudioterapias, psicoterapias, nutricionista, fisioterapias, Tomografia, RPG ou acupuntura, poderão ser faturados em guia única, apresentando na própria Guia de Serviços Profissionais / serviço auxiliar diagnóstico e Terapia (SP/SADT) (ANEXO 9.2), a informação da data de cada uma das sessões. Caso sejam necessários mais campos que o disposto na Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) (ANEXO 9.2) original, deverá ser utilizada quantas "Guias de Outras Despesas, (Anexo 9.5) forem necessárias. 20

21 6.6) PERÍCIA PRÉVIA OU SEGUNDA OPINIÃO Poderá, no momento da autorização, serem requisitadas perícias prévias ou segundas opiniões, pela Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev ou área médica da SABESPREV, para quaisquer procedimentos, especialmente nos casos de: Cirurgias plásticas reparadoras. Procedimentos dermatológicos ou de cirurgia plástica pré-estabelecidos: orelha de abano, blefaro calázio, Cirurgias para tratamento de obesidade mórbida. Cirurgias da coluna vertebral Cirurgias Buco-maxilo-faciais Outras a critério da SABESPREV Eventualmente, a critério da SABESPREV, as perícias presenciais poderão ser substituídas por laudos detalhados ou perícia por documentação fotográfica. Nos casos de solicitação de procedimentos que venham a ser sujeitos à perícia, a senha de autorização ficará pendente até a recepção e análise pela Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev do laudo pericial. Nestes casos, a obtenção da senha definitiva será comunicada pela Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev, mediante resposta com senha de autorização, através de contato telefônico ativo, envio de fax e/ou ao prestador. 6.7) TRATAMENTOS SERIADOS São os procedimentos realizados em série e estão sujeitos a autorizações prévias a cada 10 sessões, no máximo, por evento, mediante justificativa e eventual plano de tratamento, sendo que para suas respectivas cobranças deve ser utilizada, alternativamente à WEB, ou através da Guia de Serviços Profissionais / Serviço 21

22 Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) (ANEXO 9.2) registrando-se sempre a senha de autorização prévia ao evento. Obs: Sugere-se que o prestador mantenha em seu poder controle do nº de sessões realizadas pelo participante, com as devidas assinaturas para que em caso de necessidade de consulta futura, auditoria ou outro esclarecimento, seja possível a comprovação dos atendimentos. Todos os profissionais devem dispor de prontuário de atendimento ou ficha de assistência terapêutica ao participante que deve obrigatoriamente constar todo o registro do atendimento: datas das sessões/consultas, diagnóstico, evolução do tratamento, informações sobre intercorrências, complicações e condições de alta por ocasião da finalização do tratamento. PROCEDIMENTO SERIADO Acupuntura Fisioterapia Hidroterapia LIMITE DE COBERTURA Autorizações prévias a cada 10 sessões Autorizações prévias a cada 10 sessões Autorizações prévias a cada 10 sessões 50 sessões por vida OBSERVAÇÕES O valor estipulado da sessão de acupuntura já inclui as agulhas descartáveis, independentemente da quantidade utilizada. Cobertura apenas para o Plano Pleno e Plano 279. Cobertura somente para pacientes com problemas neurológicos, sobretudo aqueles que cursam com dor importante e/ou espasticidade muscular como a 22

23 Reeducação Postural Global (RPG) Autorizações prévias a cada 10 sessões 50 sessões por vida paralisia cerebral espástica, doenças da coluna, problemas do aparelho músculoesquelético, principalmente osteoartrites. Cobertura apenas para o Plano Pleno e Plano ) PSICOTERAPIA ) PLANO PLENO e PLANO 279 Limite vitalício de 120 (cento e vinte) sessões por participante/vida sendo até 02 sessões semanais. Após o término do número de sessões aprovadas conforme citado acima, o participante, terá cobertura de acordo com o número de sessões por ano de contrato, não cumulativo, conforme estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, que poderão ser realizadas tanto por psicólogo como por médico Psiquiatra, conforme indicação do médico assistente e Diretrizes da Utilização (DUT). Cobertura obrigatória de no mínimo 12 sessões por ano de contrato quando preenchido pelos um dos critérios abaixo: Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o "stress" e Transtornos Somatoformes (CID F 40 a F 48); Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (F 51 a F 59); 23

24 Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da infância e adolescência (CID F 90 a F 98); Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (F 80, F 81, F 83, F 88, F 89); Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F 30, F 32, F 34, F 38, F 39); Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas (CID F 10 a F 19). Obs: Quando o participante apresentar pelo menos um dos critérios abaixo descrito, a cobertura obrigatória passa a contemplar até 40 consultas/sessões por ano de contrato, conforme estabelecido pelo Rol da ANS vigente: Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de Esquizofrenia, transtornos Esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F 20 a F 29); Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (F84); Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (F 50); Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F 31, F 33) Obs: Para solicitação de autorização para consultas/sessões de Fonoaudiologia o prestador deve entrar em contato com a Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev por ou através do ou pelo Fax:

25 ) PLANOS: PADRÃO, PADRÃO A, EXECUTIVO, EXECUTIVO A e ESPECIAL: O atendimento poderá ser prestado tanto por Psicólogo como por médico Psiquiatra, conforme indicação do médico assistente e Diretrizes da Utilização (DUT). Cobertura obrigatória de no mínimo 12 sessões por ano de contrato quando preenchido pelos um dos critérios abaixo: Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de Transtornos Neuróticos, transtornos relacionados com o "stress" e Transtornos Somatoformes (CID F 40 a F 48); Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (F 51 a F 59); Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da infância e adolescência (CID F 90 a F 98); Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (F 80, F 81, F 83, F 88, F 89); Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F 30, F 32, F 34, F 38, F 39); Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas (CID F 10 a F 19). Obs: Quando o participante apresentar pelo menos um dos critérios abaixo descrito, a cobertura obrigatória pode contemplar até 40 consultas/sessões por ano de contrato: Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de Esquizofrenia, transtornos Esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F 20 a F 29); Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (F84); 25

26 Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (F 50); Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F 31, F 33); 6.7.2) FONOAUDIOLOGIA - PLANO PLENO e PLANO 279: Limite vitalício de 120 (cento e vinte) sessões por participante/vida sendo até 02 sessões semanais. Após o término do número de sessões aprovadas conforme citado acima, o participante, terá cobertura de acordo com o número de sessões por ano de contrato, não cumulativo, conforme estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento. Cobertura obrigatória de no mínimo 06 consultas/sessões de Fonoaudiologia por ano de contrato, podendo se estender até 24 consultas/sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: Pacientes com perda de audição (CID H90 e H91); Pacientes com gagueira [tartamudez] ou Taquifemia [linguagem precipitada] (CID F.98.5 ou F.98.6); Pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem (CID F80); Pacientes com fenda palatina, labial ou Lábio Palatina (CID Q35, Q36 e Q37); Pacientes com disfagia (CID R13); Pacientes portadores de anomalias Dentofaciais (CID K07); 26

27 Pacientes portadores de um dos seguintes diagnósticos: disfasia e afasia; disartria e Anartria; apraxia; dislexia e Disfonia (R47.0; R47.1; R48.2 e R48.0 e R49.0) Obs: Para solicitação de autorização para consultas/sessões de Fonoaudiologia o prestador deve entrar em contato com a Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev por ou através do ou pelo Fax: ) FONOAUDIOLOGIA PLANOS ESPECIAL, EXECUTIVO, EXECUTIVO A, PADRÃO E PADRÃO A Cobertura obrigatória de no mínimo 06 consultas/sessões de Fonoaudiologia por ano de contrato, não cumulativo, conforme estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, podendo se estender até 24 consultas/sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: Pacientes com perda de audição (CID H90 e H91); Pacientes com gagueira [tartamudez] ou Taquifemia [linguagem precipitada] (CID F.98.5 ou F.98.6); Pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem (CID F80); Pacientes com fenda palatina, labial ou Lábio Palatina (CID Q35, Q36 e Q37); Pacientes com disfagia (CID R13); Pacientes portadores de anomalias Dentofaciais (CID K07); Pacientes portadores de um dos seguintes diagnósticos: disfasia e afasia; Disartria e Anartria; apraxia; dislexia e Disfonia (R47.0; R47.1; R48.2 e R48.0 e R49.0) 27

28 Obs: Para solicitação de autorização para consultas/sessões de Fonoaudiologia o prestador deve entrar em contato com a Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev através do através do ou pelo Fax: ) TERAPIA OCUPACIONAL ( TO ) Todos os Planos Cobertura obrigatória de até 12 consultas/sessões por ano de contrato, não cumulativo, conforme estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, quando preenchida pelo menos um dos seguintes critérios: Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de demência (CID F00 à F03); Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de retardo (CID F70 à F79). Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (F82, F83) Pacientes com disfunções de origem neurológica (CID G00 a G99). Pacientes com disfunções de origem Traumato/Ortopédica e Reumatológica (CID M00 a M99) Obs: Quando o participante apresentar pelo menos um dos critérios abaixo descrito terá cobertura obrigatória de até 40 consultas/sessões por ano de contrato: Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de Esquizofrenia, transtornos Esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F 20 a F 29); Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (F84); Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (F 50); Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F31, F 33); 28

29 Obs: Para solicitação de autorização para consultas/sessões de TO, o prestador deve entrar em contato com a Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev por e- mail através do ou pelo Fax: NUTRICIONISTA - PLENO, 279, ESPECIAL, EXECUTIVO, EXECUTIVO A, PADRÃO, PADRÃO A O atendimento inicial em Nutrição está condicionado ao encaminhamento médico e a solicitação prévia de senha de autorização. Cobertura obrigatória de no mínimo 06 consultas/sessões de Nutrição por ano de contrato, não cumulativo, conforme estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, podendo se estender até 12 sessões por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: Crianças com até 10 anos em risco nutricional ( < percentil 10 ou > percentil 97 do peso/altura) Jovens entre 10 e 20 anos com risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do peso/altura) Idosos (maiores de 60 anos ) em risco nutricional (Índice de Massa Corpórea IMC < 22 kg/m 2 ) Pacienta com diagnostico de Insuficiência Renal Crônica. Obs: Para pacientes com diagnóstico de Diabetes Mellitus em uso de Insulina ou no primeiro ano do diagnóstico, a cobertura obrigatória contempla até 18 sessões por ano de contrato. Obs: Para realização das sessões solicitar senha prévia através da Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev, através do , através do ou pelo Fax:

30 6.8) QUIMIOTERAPIA Para a realização de quimioterapia eletiva, seja em regime ambulatorial ou de internação hospitalar, é obrigatória, SEMPRE, a Solicitação de Autorização Prévia para tratamento quimioterápico, mediante o preenchimento prévio de formulário específico (Anexo 9.8) que poderá ser obtido junto ao site para envio por fax para a Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev com antecedência, de no mínimo 3 (três) dias úteis. Para atendimento quimioterápico de urgência, o pedido de autorização poderá ser encaminhado em até 24 horas após a realização do procedimento. Obs: Para realização das sessões solicitar senha prévia através da Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev, através do pelo ou pelo Fax: ) REMOÇÕES A SABESPREV só dispõe do transporte realizado por meio de ambulância para atendimentos previamente programados. Para atendimentos de urgência/emergência, ou seja, atendimento por meio de remoção que implique em risco de vida imediato, orientamos solicitar o transporte ao SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência). A SABESPREV não dispõe de contratos com as empresas para resgate, ou seja, não dispõe de serviços de emergência que envolva risco de vida imediato. Para as remoções programadas (ELETIVAS): hospital/domicilio, domicilio/hospital, domicilio/consultório ou clinica, etc., o prestador deverá solicitar, previamente junto a Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev a senha de autorização mediante o encaminhamento do relatório médico detalhado esclarecendo a absoluta impossibilidade clínica de transporte do paciente em veículo comum e o Formulário de solicitação de liberação de remoção, os quais são requisitos obrigatórios para a liberação de senha. Os prestadores para remoção efetuarão a cobrança destes serviços alternativamente via WEB, ou através da Guia SP/SADT. 30

31 Para as remoções de URGÊNCIA RELATIVA, ou seja, remoções do domicilio para o hospital, o prestador deverá solicitar, previamente junto a Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev, senha de autorização mediante o encaminhamento do relatório médico detalhado informando tecnicamente a impossibilidade de transporte em veiculo comum, do formulário de Formulário de solicitação de liberação de remoção (ANEXO 9.14) e Termo de compromisso e responsabilidade (ANEXO 9.15), os quais são requisitos obrigatórios para a liberação de senha. A remoção pode também ser solicitada pelo próprio participante ou por seu responsável legal, diretamente às empresas ou através da Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev, desde que encaminhado o Termo de compromisso e responsabilidade, assinado (ANEXO 9.15). Nos casos de urgência/emergência, o relatório esclarecendo a impossibilidade de remoção em veiculo comum, deve ser solicitado ao médico do Pronto Socorro que prestou o atendimento assistencial e enviado a Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev, no primeiro dia útil apos o evento. Obs: Para maiores esclarecimentos ligue para a Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev através do ) IMUNIZAÇÕES (VACINAS) A SABESPREV dá cobertura às vacinas previamente contratadas em prestadores especificamente para esta finalidade. Não há cobertura para vacinas administradas na rede pública de saúde. Onde encontrar a Política de Vacinação: A cobrança desses procedimentos deve ser em Guia SP/SADT. O Prestador deverá solicitar autorização prévia (Senha) através do telefone via Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev ou pelo . 31

32 É necessário o envio do pedido médico. As vacinas tem suas indicações e contra indicações para a aplicação e o pedido médico é essencial e deve ser enviado por fax ou anexado ao e mail. 6.11) INTERNAÇÕES Internações eletivas, ou seja, previamente agendadas, sempre necessitam de autorização prévia, em senha, mediante formulário próprio denominado Guia de solicitação de internação (ANEXO 9.6), para envio por fax para a Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev. Nos casos de internações cirúrgicas eletivas, a solicitação de autorização requer também o preenchimento e envio prévios de: Formulário específico de Declaração do Paciente - DCPT (ANEXO 9.7) que pode ser obtido junto ao site, para envio prévio por fax para a Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev a Requisição/Orçamento de OPME (quando existir) Outros: laudos complementares, etc. As despesas hospitalares são sempre faturadas via WEB ou através da Guia Resumo de Internação (ANEXO 9.3), registrando-se sempre a senha de autorização. Ocorrendo mudança na acomodação utilizada, durante a internação, o Em credenciado casos acompanhamento que ainda permanecer de pacientes no faturamento internados em papel, acomodações deve encerrar superiores a GUIA RESUMO DE INTERNAÇÃO, e solicitar outra senha e GUIA, indicando o àquelas a que o plano dá direito, por solicitação expressa do próprio participante ou motivo e o novo tipo de alojamento. Por motivos administrativos os hospitais responsável, poderão, em fica internações o profissional prolongadas, autorizado a cobrar concluir a diferença parcialmente de valores a cobrança diretamente da internação, sempre solicitando, contudo, a emissão de nova senha com nova do solicitante. GUIA RESUMO DE INTERNAÇÃO. Na inexistência de vaga na acomodação prevista para o plano do participante, o prestador comunicará a SABESPREV que deverá viabilizar vaga em outro prestador de serviço integrante de sua rede credenciada, vinculada ao plano de saúde do participante, providenciando sua remoção desde que autorizado pelo médico assistente 32

33 e considerando sua condição clínica. Os custos da remoção são de responsabilidade da SABESPREV. Na impossibilidade de remoção do participante a SABESPREV, após comunicado formal do prestador da indisponibilidade de leito no padrão contratual, deverá negociar a internação no padrão disponibilizado, arcando com o ônus adicional da acomodação superior, se for o caso. Salientamos que não existe necessidade de senhas de autorização prévia para exames, tratamentos, diárias, medicamentos e materiais (de uso geral) solicitados ou utilizados no decorrer do internamento. Atendendo aos preceitos da Lei 9.656/98, notadamente aos aspectos inerentes à informação assistencial das normas regulamentadoras quanto às Trocas de Informações em Saúde Suplementar TISS (RN 114 de 26/10/2005 e IN 17 de 10/11/2005) deverá a rede prestadora comunicar, junto à alta do internamento hospitalar, a ocorrência desta, detalhando aspectos de diagnóstico final ou definitivo, condições e motivos de alta, bem como detalhamentos específicos em casos de nascimento ou óbito. 6.12) HONORÁRIOS EM INTERNAÇÃO Os honorários médicos de serviços em vigência de internação podem ser cobrados via WEB alternativamente ao envio da Guiade Resumo de Internação (ANEXO 9.3) (se faturados junto ao restante das despesas hospitalares do internamento), ou da "Guia de Honorário Individual" (ANEXO 9.4) para os profissionais credenciados diretamente à SABESPREV. Cada prestador credenciado deve utilizar sua própria "Guia de Honorário Individual". Caso o número de campos seja insuficiente, deverão ser utilizadas quantas "Guias de outras despesas (ANEXO 9.5) complementares forem necessárias. 6.13) MATERIAIS, MEDICAMENTOS DE CONSUMO E MEDICAÇÕES ESPECIAIS ) Para os materiais e medicamentos de consumo, são utilizadas as tabelas SIMPRO e BRASINDICE, respectivamente. 33

34 a) Materiais de consumo: Obrigatório a utilização dos códigos de materiais conforme revista SIMPRO, composto por dez dígitos, sendo que as posições excedentes deverão ser representadas com zeros à esquerda, para o envio do faturamento. Obs: A não utilização do código SIMPRO implicará em glosa ou devolução do faturamento. São considerados materiais de consumo todo aquele que não se enquadra na categoria de Órtese, Prótese e Materiais Especiais. b) Medicamentos de Consumo: Obrigatório à utilização dos códigos BRASÍNDICE TISS de 10 dígitos, de acordo com a Resolução Normativa que estabelece padrão obrigatório para troca de informações entre operadoras de plano privado de assistência a saúde e prestadores de serviços de saúde aos seus beneficiários, para o envio do faturamento. Obs: A não utilização do código BRASÍNDICE implicará em glosa ou devolução do faturamento. São considerados medicamentos de consumo todo aquele que não se enquadra na categoria de Medicamentos Especiais e Medicamentos de Uso Restrito conforme guia farmacêutico BRASÍNDICE. c) Medicamentos de Uso Restrito: A definição deste produto seguirá a regra do guia farmacêutico Brasíndice, considerando possíveis atualizações, vigente no atendimento. Os medicamentos de uso restrito a hospitais e clínicas encontramse registrados somente com os Preços Fábrica (de acordo com o Comunicado nº 10, de 20 de outubro de 2010, da CMED publicado no Diário Oficial da União em 25/10/2010). Medicamentos de Consumo, Medicamentos de Uso Restrito e Especiais: É autorizada a utilização de medicamentos devidamente registrados na ANVISA, dentro de seu prazo de vigência com indicação técnica do tratamento registrada na bula do produto ) São consideradas medicações especiais: antibióticos de alto custo (quimioterápicos, coadjuvantes de tratamento oncológico, imunomoduladores, anticorpos monoclonais, albumina, Imunoglobulinas, Eritropoetina, Antifúngicos injetáveis como Anfotericina B liposomal, Caspofungina, Surfactante Curosurf e ou Similares, Interferon Alfa e Beta, Toxina Botulínica, Gatifloxacina, Sufentanila, Cloridrato de Tirofiban, Cloridrato de remifentanil), entre outros. 34

35 Os atendimentos eletivos, ambulatoriais ou em internação hospitalar, sempre necessitam de autorização prévia (senha), mediante formulário próprio denominado Guia de outras despesas (ANEXO 9.5), que poderá ser obtido junto ao site, para envio por fax para a Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev por através do ou pelo Fax: Para as internações de URGÊNCIA, os medicamentos especiais utilizados para o atendimento serão analisados e validados pelo médico auditor da SABESPREV. No caso de não haver auditoria in loco, será analisado mediante justificativa médica anexada à conta hospitalar. 6.14) Fracionamento dos Medicamentos: Fica estabelecido a cobrança de miligramagem para os medicamentos cuja estabilidade esteja comprovada na bula do fabricante, devendo ser cobrada sempre a apresentação do frasco que mais se aproxima da dose prescrita. Fica estabelecido o acesso a rastreabilidade de todo medicamento em toda e qualquer situação em que a Sabesprev achar necessário. 6.15) ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS DE USO CIRÚRGICO (OPME) Segundo a Resolução Normativa RN nº 211, de 11 de Janeiro de 2010, publicada no DOU nº 7, seção 1, em 12 de janeiro de 2010, com base nas deliberações da Câmara Técnica de Implantes da AMB Associação Médica Brasileira, pode-se conceituar OPME da seguinte forma: (O) Órtese: É entendida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico. (P) Prótese: É entendida como qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido. (ME) Materiais Especiais: É entendido como quaisquer materiais que auxiliam no procedimento diagnóstico ou terapêutico, que não se enquadram nas especificações de órteses ou próteses, implantáveis ou não, de uso individual, podendo ser reprocessados conforme regras determinadas pela ANVISA. Obs: Para a cobrança de OPME é necessário o envio de nota fiscal. Nos casos de préanálise de contas é necessária a apresentação das etiquetas de cada produto. 35

36 Materiais de Consumo e Órteses, Próteses e Materiais Especiais: É autorizada a utilização de materiais devidamente registrados na ANVISA, dentro de seu prazo de vigência com indicação técnica de uso registrada na bula do produto. A classificação dos diversos materiais utilizados pela medicina no país como órteses ou próteses deverá seguir lista a ser disponibilizada e atualizada periodicamente no endereço eletrônico da ANS na Internet (www.ans.gov.br). I - cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Anexo desta Resolução Normativa; II - o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, A quando SABESPREV disponíveis, se reserva dentre ao aquelas direito de regularizadas compra direta junto com à ANVISA, reposição que ou atendam negociação às características especificadas; e prévia III - em do caso valor de do divergência material. entre Nas situações o profissional de urgência, requisitante a comunicação e a operadora, a uso do decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, material deverá ser feita no primeiro dia útil após a data do evento. com as despesas arcadas pela operadora. O prestador poderá requisitar as OPME junto à solicitação de internação ou ambulatorial, mediante o preenchimento dos dados do material requisitado em campo próprio da Guia de Solicitação de Internação, (ANEXO 9.6) ou ainda diretamente em formulário próprio da SABESPREV denominado Solicitação de Autorização de Autorização Prévia de OPME (ANEXO 9.9) ATENÇÃO Conforme RESOLUÇÃO NORMATIVA vigente: ATENÇÃO 6.15) Internações ESTERILIZAÇÃO de urgência: (VASECTOMIA não necessitam E LAQUEADURA) de autorização previa dos materiais. Após a realização do procedimento, enviar relatório médico com material Desde utilizado que para realizados Central em de conformidade Relacionamento com ao a Lei Prestador 9.263, de Sabesprev 12 de janeiro no primeiro de 1.996, promulgada dia útil após e publicada a data de no realização DOU em do 20 evento. de agosto de 1997, que trata do Planejamento Familiar, Solicitamos a SABESPREV a possibilidade dá cobertura de utilização para os procedimentos de materiais permanentes contraceptivos (quando cirúrgicos, quais houver) sejam em a substituição vasectomia e aos a laqueadura. descartáveis. A rotina estabelecida exige a obtenção de senha de autorização prévia. 36

37 A Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev solicitará o preenchimento dos documentos e termos pelo médico assistente, contendo a justificativa para a escolha deste método contraceptivo e a declaração de que possui arquivado no prontuário do paciente, toda a documentação exigida pela Lei supracitada). A vasectomia geralmente é realizada em regime ambulatorial, sendo a laqueadura, avaliada para autorização em regime de internação, day hospital ou ambulatorial. Lembramos que, não é coberta pelo SABESPREV a reversão dos procedimentos de vasectomia ou laqueadura. 7) COBRANÇA E PAGAMENTO 7.1) COBRANÇA Quando em meio papel, a cobrança pelos serviços prestados é realizada através do encaminhamento à Caixa Postal 53 Santana de Parnaíba - SP CEP: ou pessoalmente na Rua Barão de Limeira, andar CEP: Campos Elíseos / SP. Uma via de formulário capa de Lote (ANEXO 9.10) preenchida, assinada e carimbada pelo prestador, conforme descrito a seguir. Uma via das guias correspondentes aos serviços prestados no período; Declaração, no caso de Pessoas Físicas, informando se já está havendo retenção de INSS, por outra fonte pagadora, indicando o valor ou o recolhimento pelo teto máximo e o CNPJ da instituição que está efetuando o recolhimento, conforme modelo disponibilizado no (ANEXO 9.13); A declaração de recolhimento do INSS em outra fonte pagadora deve ser entregue a SABESPREV até o dia 08(oito) do mês do pagamento no caso da comprovação MENSAL. Se a opção de envio for pela declaração ANUAL, a mesma deve ser entregue a SABESPREV até o dia 08 do mês de MAIO do corrente ano. O envio da declaração pode ser feito através do ou envio também pode ser feito através da caixa postal. 37

38 Indicar no assunto do ou no envelope o código do contrato: CPF ou CNPJ, e o nome da Operadora: SABESPREV Obs: O envio desta declaração com atraso ou o não envio da mesma pode acarretar o desconto do imposto no pagamento, gerando necessidade de procedimentos posteriores e atrasos em geral. Documentação complementar cabível (relatório médico fatura hospitalar completa, detalhamento de materiais e/ou medicamentos, cópia de Nota Fiscal para alto custo, anátomo-patológico, resultados de culturas etc.). As Notas Fiscais correspondentes ao processamento devem ser emitidas e enviadas previamente para liberação do crédito, sempre em nome da Fundação Sabesp de Seguridade Social CNPJ / (o endereço para preenchimento na nota fiscal também deve ser o da Sabesprev: Alameda Santos, º andar Cerqueira César) conforme informação disponível na Central de Atendimento e Orientações ao Prestador Sabesprev ou ainda frente ao destacado no extrato de pagamento disponibilizado na internet (WEB) junto à ferramenta de pré-faturamento já descrita. No caso de entidades dispensadas da emissão de Nota Fiscal, emitir Recibo contendo: nome do prestador, nº de inscrição no cadastro de contribuintes, atividade sujeita ao tributo e valor do serviço, também só emitido após a consulta à ferramenta WEB de préfaturamento, ou a partir de informações junto a Central de Atendimento e Orientações ao Prestador Sabesprev. O demonstrativo da análise da conta e a consulta de protocolo pendente de Nota Fiscal (valor de pré-faturamento) poderão ser obtidos no Portal de Serviços conforme orientação abaixo: 38

39 A publicação dos valores liberados para crédito e o envio das respectivas Notas Fiscais de Pessoas Jurídicas obedecem ao cronograma a seguir: Faturamentos entregues até dia 10 do mês publicação em ferramenta de préfaturamento até dia 28 do mês. Recebimento do protocolo e documento fiscal até dia 04 do mês subsequente para pagamento até o dia 15 do mês subsequente. 39

40 Faturamentos entregues até dia 25 do mês publicação até o dia 13 do mês subsequente recebimento do protocolo e documento fiscal até o dia 20 do mês de publicação, para pagamento até o último dia útil do mês de publicação. ATENÇÃO: A Nota Fiscal e o protocolo emitido pela ferramenta de préfaturamento devem OBRIGATORIAMENTE SER ENVIADOS no prazo determinado o que representa CONDIÇÃO BÁSICA para a liberação do crédito referente ao pagamento em questão. Para o cálculo dos valores dos serviços médicos executados, o prestador deve considerar os valores base negociados e descritos na tabela de honorários contratada junto a SABESPREV, da data da prestação dos serviços. À SABESPREV informa que só serão processadas e pagas guias e faturas de serviços prestados aos seus PARTICIPANTES com data de até 90 (noventa) dias, contados a partir do atendimento aos mesmos. O envio eletrônico do faturamento via WEB elimina o preenchimento e envio de guias em papel, porém não dispensa o envio de eventual documentação complementar cabível (relatório médico) do protocolo e da Nota Fiscal, conforme ferramenta de préfaturamento já descrita. Embora a SABESPREV dispense o preenchimento da guia de consulta em papel é de responsabilidade do prestador de serviço o controle da frequência do participante, por ex: lista de assinatura, pois a qualquer momento a SABESPREV se reserva o direito de solicitar comprovação do comparecimento do participante ao atendimento. No envio eletrônico, a codificação de serviços deve sempre obedecer à codificação de honorários contratada, à semelhança do faturamento em papel (guias), ou ainda códigos complementares de honorários, ou da tabela de diárias e taxas conforme contrato estabelecido. 40

41 7.2) PAGAMENTO Os pagamentos são efetuados mediante crédito bancário, e conforme cronograma de entrega e pagamento previamente definido entre a SABESPREV e o prestador, disponibilizado no portal SABESPREV: Caso o dia limite de entrega coincida com um final de semana ou feriado, as cobranças deverão ser entregues até o ultimo dia útil imediatamente anterior ao do prazo limite. O faturamento deverá ser entregue à Caixa Postal 53 Santana de Parnaíba - SP CEP: ou pessoalmente na Rua Barão de Limeira, andar CEP: Campos Elíseos / SP. Conforme já salientado a SABESPREV disponibiliza a todos os prestadores, independentemente do envio ou não de contas eletronicamente pela Internet, a informação detalhada dos pagamentos e créditos efetuados na WEB. Os extratos exibem os dados detalhados dos pagamentos das contas enviadas; permitindo também fazer o recurso de glosa dos itens glosados. A Objetivando sistemática um de adequado auditoria e fluxo controle operacional da SABESPREV só serão aceitos pode eventualmente recursos de glosas emitir glosas encaminhados por divergência dentro de detectada um prazo entre de os 30 valores (trinta) dias faturados corridos frente da às data regras de publicação dos extratos. Por outro lado, a SABESPREV processará e responderá contratuais estabelecidas. tais recursos também em até 30 (trinta) dias. As guias em papel, já adequadas ao padrão TISS, de solicitação de autorização ou de cobrança, guardam semelhança aos respectivos formulários eletrônicos, enquanto conteúdo e obrigatoriedade de preenchimento de seus campos. 41

42 8) CONECTIVIDADE A plataforma tecnológica de conectividade utilizada pela SABESPREV foi especialmente desenvolvida para que médicos, clínicas, laboratórios e hospitais possam realizar transações eletrônicas com a operadora. Estes manuais foram desenvolvidos com o objetivo de auxiliar o prestador no manuseio do AUTORIZADOR WEB e no PORTAL DE SERVIÇOS PRESTADOR. 8.1 Portal de Serviços Prestador O Portal de Serviços pode ser acessado por todos os prestadores que cadastrarem um login e senha. É necessário apenas informa-los nos espaços existentes no canto superior direito da interface inicial e pressionar o botão OK: Figura 01 - Login Caso não consiga acessar por não lembrar a senha, o mesmo deve digitar o CNPJ no campo Login e clicar na opção Esqueci minha senha. Ao clicar, a seguinte tela aparecerá. 42

43 Figura 02 (Esqueci a senha) No campo login informe o cadastrado, e no próximo campo informe o código de verificação para que a senha possa ser enviada. O próximo passo é clicar no botão OK, surgirá a seguinte mensagem: Figura 03 (Confirmação de envio de ) Obs: Quando não conseguir acessar o Sistema devido à mensagem Login não cadastrado, o Prestador deve digitar seu CNPJ e clicar na opção Cadastrar-se, para realizar o cadastro do usuário. 43

44 Ao clicar em Cadastrar-se aparecerá: Para realizar o cadastro deve-se informar todos os campos. O primeiro campo a ser informado é o Perfil, depois os demais campos. Apelido: Informa a descrição do login; Senha: Informe a senha para acesso ao sistema; Repetir senha: Repetir a senha informada no campo anterior; Informar um para contato ou caso esqueça a senha, será informado neste cadastrado; 44

45 Grupo de segurança: Informa o grupo de segurança relacionado ao campo Perfil; Perfil: Selecione o perfil desejado. Exemplo: Prestador. Feito isso, ficará disponível ao prestador, no canto esquerdo, um menu contendo três opções, como ilustra a figura abaixo: Figura 02 - Menu dos Prestadores Para visualizar as opções em cada menu, pressione os links abaixo: Consultas; Relatórios; Sistema; TISS. CONSULTAS Este menu compreende as opções de Consultas disponíveis aos prestadores. 45

46 Figura 01 - Menu Consulta Como ilustrado na figura acima, as opções disponíveis aos prestadores são: Consulta Protocolo Pendente NF; CONSULTA PROTOCOLO PENDENTE NF Esta funcionalidade permite a consulta e a impressão de protocolos pendentes de nota fiscal através do Portal de Serviços, para o perfil de Prestador. 46

47 Figura 01 Consulta Protocolo Pendente NF RELATÓRIOS Este menu compreende as opções de Relatórios disponíveis aos prestadores. Emitir Demonstrativo de IRRF; Emitir Demonstrativos EMITIR DEMOSNTRATIVO DE IRRF Essa opção será utilizada em 2013 para a emissão dos demonstrativos de IRRF do ano de EMITIR DEMONSTRATIVOS Essa opção é utilizada para a impressão dos demonstrativos de análise de conta e demonstrativo de pagamento. Ao clicar na opção do menu aparecerá a tela abaixo: 47

48 Após selecionar o periodo e clicar no botão será iniciado o processo de geração do relatório. Assim que terminar a geração do relatório o prestador poderá visualizá-lo clicando no botão salvar. Após a geração do relatório ele fica disponível para consulta. SISTEMAS Este menu compreende os itens úteis aos prestadores, que não se encaixam em outros menus. Figura 01 Sistema 48

49 Como ilustrado na figura acima, as opções disponíveis aos Prestadores são: Alertas; Alteração de Senha. ALERTAS Esta funcionalidade permitirá a visualização de alertas assim que o usuário (caso os possua) efetuar o login no portal de serviços. Figura 01 Alertas ALTERAÇÃO DA SENHA Neste menu o prestador poderá alterar a senha de acesso ao portal de serviços. 49

50 Figura 01 Alteração de Senha TISS Este menu compreende os itens referentes aos TISS úteis aos prestadores. Figura 01 TISS 50

51 DIGITAÇÃO DE GUIAS Essa opção permite ao prestador digitar novas guias de atendimento para os participantes. Também é possível consultar e editar os dados de uma guia já existente. Figura 01 Digitação de Guias Pesquisar Protocolo/Guias: Compreende os campos que permitem a pesquisa de protocolos e guias já prontos; Nº Carta Remessa: Especifica-se o número da carga remessa desta guia; Participante: Seleciona-se o participante ao qual essa guia pertence. Pode-se utilizar o ícone para busca-lo; Nº Protocolo: Especifica-se o número de protocolo a ser procurado; Nº Guia: Especifica-se o número de guia a ser procurada. 51

52 Data de Entrada do Protocolo: Compreende os campos relativos à data de entrada do protocolo; Inicial: Indica-se a data inicial para consulta de protocolo; Final: Indica-se a data final para consulta de protocolo; Consultar: Pressionando esse botão, será consultada a guia de acordo com os dados preenchidos; Novo Protocolo: Pressionando esse botão, o Usuário será encaminhado para uma segunda interface, onde será possível digitar um protocolo novo. Limpar Campos: Pressionando esse botão, todos os campos que estiverem preenchidos serão limpos, possibilitando um novo preenchimento. Para realizar a consulta é necessário informar pelo menos um campo, seja ele: beneficiário, número da guia, número do protocolo ou número da carta remessa. Caso não seja informado o filtro, a seguinte mensagem aparecerá: Figura 02 Consulta de Protocolos Para realizar este procedimento, clique no botão seguinte interface será gerada: a frente do campo Beneficiário. A 52

53 Obs: Para facilitar o filtro de busca, indique a informação desejada e acrescente %. Exemplo: nome %. Ao final da digitação do nome do Beneficiário, clique em OK. No filtro aparecerá a listagem com os nomes pesquisados. Clique em para selecionar. Figura 03 Pesquisa de Beneficiário 53

54 Para realizar a consulta basta clicar no botão Consulta. Figura 04 Botão consultar Na seguinte tela serão exibidos os protocolos referentes ao Beneficiário solicitado. Figura 04 Botão consultar Nesta tela será possível visualizar ou excluir a guia. A opção Nova Guia [+] apresentada quando se efetua a consulta de protocolos. Ela permite adicionar novas guias dentro de um protocolo já existente, não sendo necessária a geração de um protocolo para cada guia. Um protocolo pode receber até 99 guias digitadas. Esta quantidade é definida pela ANS no padrão do TISS. 54

55 Ao clicar no botão indicado. Por meio do botão envio à Sabesprev., o Sistema indicará todas as ocorrências referentes ao protocolo, o Sistema finalizará o protocolo e gera o XML para NOVO PROTOCOLO É por meio dessa interface que o Prestador poderá digitar uma nova guia de atendimento para o Participante. Geral: Compreende os dados gerais da guia; Carta Remessa: Informa-se o número da Carta Remessa da Guia; Protocolo: Informa-se o número do protocolo da guia. Guias: Compreende os dados referentes às guias; Guia de liberação: Informa-se o número da guia de liberação deste protocolo. Participante: Compreende os campos relacionados ao participante; Cartão: Informa-se o número do cartão de identificação do participante. Pode-se pesquisar um participante utilizando-se o ícone. 55

56 Figura 01 Interface Novo Protocolo Prestadores: Compreende os campos relacionados aos prestadores; Prestador Executante: Informa-se o prestador que executou o evento referente a esse protocolo. Pode-se utilizar o ícone para procurar um prestador; Executante Complementar: Caso necessário, informa-se um segundo prestador, que auxiliou no evento relacionado a esse protocolo. Pode-se utilizar o ícone procurar por um prestador. para Dados Atendimento: Compreende os campos que permitem o cadastro dos dados de atendimento; 56

57 Indicação de Acidente: Seleciona-se o tipo de acidente que ocasionou a necessidade de uma consulta. As opções são: Acidente ou doença relacionado ao trabalho: Esta opção remete que o participante necessitará de consulta devido a algum tipo de acidente ou doença que esteja relacionado ao trabalho; Trânsito: Esta opção indica que o participante necessitará de consulta devido a acidente de trânsito; Outros: Para outros tipos de patologias, esta opção deve ser marcada; Tipo de saída: Seleciona-se o tipo de saída que o participante obteve. As opções são: Retorno: Se selecionado, indica que o participante retornará após determinado período para uma nova consulta; Retorno SADT: Se selecionado, indica que o participante retornará para um Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia; Referência: Se selecionado, indica que foi indicado ao participante à consulta com outro especialista; Internação: Se selecionado, indica que será necessária a internação do participante; Alta: Se selecionado, indica que o participante saiu da consulta com alta; Óbito: Se selecionado, indica que o participante sofreu óbito durante o evento; Tipo de atendimento: Seleciona-se o tipo de atendimento que o participante obteve. As opções são: Remoção: Se selecionado, indica que o atendimento foi do tipo Remoção; Pequena Cirurgia: Se selecionado, indica que o atendimento foi de cirurgia pequena; Terapias: Se selecionado, indica que o atendimento foi do tipo terapia; Consulta: Se selecionado, indica que o atendimento foi do tipo consulta; Exame: Se selecionado, indica que o atendimento foi do tipo exame; 57

58 Atendimento Domiciliar: Se selecionado, indica que o atendimento foi efetuado no domicílio do Participante; SADT Internado: Se selecionado, indica que o atendimento foi do tipo Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia, efetuado enquanto o participante encontravase internado; Quimioterapia: Se selecionado, indica que o atendimento foi do tipo Quimioterapia; Radioterapia: Se selecionado, indica que o atendimento foi do tipo radioterapia; TRF Terapia Renal Substitutiva: Se selecionado, indica que o atendimento foi de Terapia Renal Substitutiva; CID: Seleciona-se a doença que levou o participante a efetuar esse atendimento. É possível procurar no Cadastro Internacional de Doenças, utilizando o ícone. Consulta Referência: Compreende os campos referentes às referências para a consulta; Tipo de Doença: Seleciona-se o tipo de doença apresentada pelo participante. As opções são: Aguda: Se selecionada, indica que a doença apresentada pelo participante encontra-se em um estado agudo; Crônica: Se selecionada, indica que a doença apresentada pelo participante encontra-se em um estado crônico. Tempo Doença: Compreende os campos que tratam do tempo durante o qual o paciente apresentou a doença; Tempo em: Especifica-se a unidade de medida do tempo, podendo ser em Anos, Meses ou Dias; Tempo: Depois de especificada a unidade de medida do tempo, indica-se neste campo a quantidade de tempo. Por exemplo, se selecionado Dias, ao digitar nesse campo 7, indica que o participante apresenta tal doença há uma semana. 58

59 Justificativa/Indicação clínica: Neste campo é possível adicionar comentários e justificar a consulta efetuada; Salvar Guia: Pressionando esse botão, a Guia será salva; Cancelar Guia: Pressionando esse botão, o cadastro de nova Guia será cancelado e o Usuário retornará à interface de cadastro de Protocolo. Após o preenchimento da Guia e salvá-la, será necessário preencher os Dados do Evento e salvar. Campos a serem digitados: Data de Atendimento: data da realização do atendimento; Hora Inicial/Hora Final: Hora de inicio e fim do procedimento Não é obrigatório; Tabela: Tabela do evento (procedimento) negociada padrão TISS; Evento: Código do evento (procedimento) de acordo com a tabela informada no campo anterior; Grau: Grau do evento Não é obrigatório Utilizado para cobrança de mais de um honorário relacionado ao mesmo evento, exemplo: Cirurgião, 1º auxiliar, 2º. Auxiliar, Anestesista, etc. Qtd: Quantidade cobrada; 59

60 Via de acesso: Via de acesso utilizada; Valor: Valor cobrado; Após salvar o evento é necessário clicar no botão digitação da guia seja encerrada. para que a FATURAMENTO ELETRÔNICO XML (TISS) Por meio dessa opção é possível enviar à operadora o arquivo de mensagem TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar). Figura 01 Interface Faturamento Eletrônico XML (TISS) Ao clicar no botão Novo Envio de Mensagem TISS, uma nova interface surgirá, possibilitando inserir o arquivo de mensagem TISS e processar a tarefa. 60

61 Figura 02 Interface de envio e downoad de arquivo XML retorno Arquivo: Seleciona-se, por meio do botão Selecionar arquivo... O arquivo TISS a ser enviado; Processar: Pressionando esse botão, o arquivo selecionado é enviado. Através desta interface, é possível também filtrar mensagens e/ou trocas efetuadas anteriormente, para visualizar o arquivo de retorno do XML é só clicar no botão. Para maiores informações sobre o padrão TISS, consultar o site da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). 61

62 VERIFICAR ELEGIBILIDADE Essa opção permite ao prestador consultar, por meio do número do cartão de identificação, se determinado participante encontra-se atualmente elegível ou não. Figura 01 - Verificar Elegibilidade Cartão: Informa-se o número do cartão do participante que se deseja verificar a elegibilidade; Validar: Pressionando esse botão, será verificada a elegibilidade do usuário informado. 62

63 8.2 AUTORIZADOR WEB Este manual foi desenvolvido com o objetivo de auxiliar o prestador no manuseio do Autorizador Web. Esta ferramenta tem a função de criar autorizações para procedimentos do tipo Consulta e Serviços SADT, assim como criar Guias de pagamento dos mesmos. Segundo a ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar, a Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) compreende os processos de autorização, desde que necessários, e de execução dos serviços. Para que o trânsito de informações ocorra de forma organizada, este Autorizador possui o padrão TISS. Maiores informações visite o site: LOGIN Para logar no Autorizador, a interface apresentada abaixo é acessada pela web através de um endereço fornecido pelo administrador do sistema na operadora. Figura 01: Identificação 63

64 SP SADT Esta ferramenta tem a função de criar autorizações para procedimentos do tipo Consulta e Serviços SADT, assim como criar Guias de pagamento dos mesmos. Os Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia (SADT) são os procedimentos que ajudam na descoberta e tratamento dos sintomas ou doenças diagnosticadas pelo prestador (médico), como exames. Por meio do Autorizador Web, o prestador poderá fazer a Solicitação de SADT, assim como a Execução Online deste serviço. Figura 01: Página inicial SOLICITAÇÃO E GUIA Esta funcionalidade faz a autorização e gera a guia, caso pelo menos um dos eventos solicitados tenha sido autorizado. 64

65 Figura 01: Solicitação e Guia Autorização: Número que indica o código da guia, gerado pelo sistema automaticamente, após validar a autorização. Guia: Indica o número desta guia. Data de Atendimento: O sistema gera automaticamente. Pode ser alterado caso seja necessário. Data de Emissão: Indica a data de emissão da guia. 65

66 PARTICIPANTE Cartão/Nome/Participante: Indica o número do cartão e o nome do participante. Participante: Por meio da lupa seleciona-se o Participante. Plano/ Validade Inicial da Cartão/ Validade Final do Cartão: Campos de preenchimento automático quando selecionado o participante. PRESTADORES Solicitante: Por meio da lupa seleciona-se o Solicitante. Local de execução: Por meio da lupa seleciona-se o Local de Execução. Recebedor: Por meio da lupa seleciona-se o Recebedor. Executor: Por meio da lupa seleciona-se o Executor. Endereço do executor: Por meio da lupa seleciona-se o endereço. Obs: Caso o prestador seja o mesmo em todos os campos, basta preencher o campo Solicitante, que após validação da consulta o sistema preencherá automaticamente. TEMPO DE DOENÇA Quantidade: Há quanto tempo o participante apresenta a doença. Tipo Tempo: Medida de tempo usada acima (dias, meses ou anos). 66

67 INDICADORES TISS Indicação de Acidente: Caso a procura do participante seja resultado de um acidente, este deverá ser informado aqui. Tipo de Consulta: Neste campo o usuário poderá selecionar o tipo da consulta que será realizada. Senha Solicitação: O usuário poderá estabelecer uma senha para esta solicitação. Tipo de Saída: Após feito o tratamento, qual a próxima etapa para o Participante (alta, retorno etc.). Tipo de Doença: Informa se a doença é crônica ou aguda (já existe ou é recente). Tipo de Atendimento: Tipo do atendimento que o Participante receberá. Caráter da Internação: Tipo da internação. Duas opções são disponíveis, eletivo (internação programada) ou Urgência/emergência (internação não prevista). INDICADORES CID CID Principal: Qual a doença (C.I.D.) que levou o participante a procurar o prestador. CID (2)/CID (3)/CID (4): São derivados do campo acima. Situação: Indica a situação atual que se encontra a solicitação. Valor Total: Indica o valor total da solicitação; Mensagens: Neste campo será informado se conta o registro de mensagens. Observação: Quaisquer observações referentes à solicitação poderão ser exportas neste campo. Após salvar o novo registro, clique em. O botão para validar a autorização só aparecerá quando houver pelo menos um evento registrado. 67

68 Figura 02: Inserir eventos É possível visualizar somente eventos permitidos ao prestador executar; Não existe limite de eventos a serem inseridos; Poderá ser inserido um evento com um item de custo (grau) específico, caso não seja escolhido nenhum, serão gerados os complementares, assim como é feito dentro do Sistema com os eventos complementares na central de atendimento; Os eventos devem ser digitados segundo sua estrutura, ou seja, com a máscara do evento. Por exemplo, ao incluir o evento Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido), deve-se digitar o código (com os pontos referentes à sua estrutura). Caso seja digitado (sem os pontos referentes à sua estrutura), o sistema não encontrará o evento. Figura 03: Inserir Evento Após o registro do evento, será necessário validar a autorização, conforme pode ser visualizado na imagem abaixo: 68

69 Figura 04: Validação da Autorização Uma vez validado, é possível visualizar o evento solicitado ao final da página. Figura 05: Eventos Solicitados MATERIAIS E MEDICAMENTOS Será possível inserir Materiais e Medicamentos após a validação da autorização na qual existir eventos com grau relativo ao mesmo. Os Materiais e Medicamentos não serão autorizados como os eventos solicitados, pois serão sujeitos à conferência e glosa. As demais funcionalidades como Solicitação, Execução, Elegibilidade e Cancelamento serão iguais aos procedimentos de Consulta. SOLICITAÇÃO Nesta pasta é possível efetuar a Guia de solicitação SADT. Os campos de preenchimento referentes a esta pasta são iguais os campos da pasta solicitação e guia. 69

70 Figura 01: Guia de Solicitação SADT As seguintes guias TISS podem ser impressas: Consultas - Solicitação de Consulta e Solicitações realizadas; SP-SADT - Solicitação e Guia e Solicitação. Para as guias de consulta, aparecerá o botão Imprimir guia de consulta e para as guias SP-SADT, aparecerá o botão Imprimir guia SP-SADT. No entanto, este botão somente aparecerá caso exista pelo menos um evento gerado e autorizado. 70

71 PESQUISA As pesquisas proporcionarão ao prestador informações de todas as operações realizadas pelo autorizador, bem como informações de valores recebidos e a receber e histórico de todas as guias criadas pelo autorizador. Figura 01: Pesquisa SOLICITAÇÕES Nesta pasta é possível realizar a pesquisa de solicitações e guias de pagamento. Abertas (s/guias) Figura 01: Pesquisa de Solicitações de Guias Abertas Pesquisar: Pesquise por Participante, Autorização ou Executor. Filtro: Selecione o tipo de filtro para a pesquisa. Para criar um novo filtro clique no botão. 71

72 Canceladas Figura 01: Pesquisa de Solicitações de Guias Canceladas GUIAS DE PAGAMENTO Nesta pasta é possível realizar as pesquisas de Guias de Pagamento sem processamento (s/ PEG) e Guias de pagamento processadas (c/ PEG). Figura 01: Guias de Pagamento SEM PROCESSAMENTO (s/peg) Figura01: Pesquisa de Guias de Pagamento Sem processamento Pesquisar: Pesquise por Participante, Autorização, Executor. 72

73 Filtro: Selecione o tipo de filtro para a pesquisa. Para criar um novo filtro clique no botão. PROCESSADAS (c/peg) Figura 01: Pesquisa de Guias de Pagamento Processadas Pesquisar: Pesquise por Participante, Autorização, Executor. Filtro: Selecione o tipo de filtro para a pesquisa. Para criar um novo filtro clique no botão. FECHAMENTO DE GUIAS O fechamento das guias ocorrerá conforme o agendamento informado nas parametrizações do sistema. Ao ser executada a rotina de fechamento, é criado um Log que pode ser visualizado no cadastro do Prestador > Fechamento > Log de Fechamento do Autorizador Web (Desktop). Neste Log consta a data e hora de fechamento, o número do PEG criado, o número de guias vinculadas a esse PEG e o valor total do PEG. PEG O Protocolo de Entrega de Guias (PEG) é um conjunto de guias de atendimento enviadas pelos prestadores. É o meio pelo qual a operadora mantém o controle dos serviços e pagamentos de seus prestadores. 73

74 Nesta aba é possível visualizar a lista dos PEG s. 9.) MODELOS DE GUIAS As guias, quando da utilização de formulário papel, devem obrigatoriamente ser preenchidas com letra legível, preferencialmente de fôrma. Ao final de cada guia existem campos específicos para assinatura do participante, ou responsável, bem como para assinatura do prestador, ou médico responsável. Os formulários utilizados obedecem ao padrão TISS desde 01/06/2007. Apresentam o logo próprio da SABESPREV e não possuem numeração sequencial, o que permite o download direto do site, de modelo e impressão direta pelo prestador de quantas guias forem necessárias para o envio das cobranças de atendimentos. É obrigatória a informação também mandatória a transcrição, em campos próprios nos formulários na WEB ou através das guias, do CRM do médico que realizou o atendimento e/ou prescreveu o exame, bem como o registro do carimbo deste médico junto à sua assinatura em local próprio. Conforme padrão TISS, os campos sombreados em cinza são os únicos de preenchimento optativo, ou não obrigatório, ao prestador credenciado. As guias, quando da utilização de formulário papel, devem ser encaminhadas em uma única via para cobrança. O prestador deve manter, a seu critério, cópia da guia ou comprovação do atendimento como documentação de suporte em caso de eventual extravio, auditoria e/ou necessidade de comprovação, mesmo nos casos de faturamento via WEB. Ao final de cada guia existem campos específicos para assinatura do participante, ou responsável, bem como para assinatura do prestador, ou médico responsável. Junto à assinatura do prestador deve ser sempre registrado o carimbo do profissional que realizou o procedimento com a respectiva inscrição no conselho de classe. ATENÇÃO: Como a SABESPREV não adota numeração sequencial em suas guias, no campo relativo ao Num. da Guia Referenciada, campo 02, conforme abaixo, o preenchimento deste deverá prever a repetição do código de identificação do participante do plano, permitindo ao sistema informatizado da SABESPREV o relacionamento (link) com a guia original (SADT ou RESUMO DE INTERNAÇÃO). 74

75 9.1) "Guia de Consulta" Utilização única e exclusiva para consultas eletivas realizadas em consultórios médicos ou de outras especialidades paramédicas. Exclusivamente para o Plano Padrão e Plano Padrão A, incluir o número da ficha de referência no campo de observações da guia TISS. ATENÇÃO: O não atendimento a esta exigência pela rede credenciada, implicará na glosa da consulta. 75

76 9.2) Guia de Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia GUIA SP/SADT Utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos tais como remoção ou pequena cirurgia ou terapias ou consulta ou exames ou atendimento domiciliar ou SADT internado ou quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS). ATENÇÃO: A SABESPREV não utiliza esta guia para solicitação de procedimentos. A autorização prévia de exames ou terapias deverá ser sempre solicitada por telefone a Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev não sendo necessário o preenchimento e envio do verso da Guia SP/SADT. 76

77 9.3) Guia de Resumo de Internação Deve ser utilizada para a finalização do faturamento da internação, podendo ser utilizada para os diversos tipos de atendimentos (internações clínica, cirúrgica, obstétrica, pediátrica ou psiquiátrica) e diferentes regimes de internação (hospitalar, hospital-dia e domiciliar). FRENTE 77

78 VERSO 78

79 9.4) Guia de Honorário Individual Utilizada para a apresentação do faturamento de honorários profissionais, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional, sem a intermediação do hospital responsável pela internação. 79

80 9.5) Guia de Outras Despesas Aplicável apenas para faturamento em papel para continuidade e complemento de folhas. Estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação) e utilizada complementarmente para discriminação de materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, não informadas na guia principal por falta de espaço. 80

81 9.6) Guia de Solicitação de Internação Tem por finalidade ser utilizada para a solicitação de internação de paciente atendido em consulta médica (eletiva ou não), bem como em remoções ou mesmo em atendimento domiciliar tendo em vista a necessidade de continuidade do tratamento em regime hospitalar. FRENTE Além de conter a identificação e assinatura solicitante, o verso da GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO tem por finalidade ser utilizada para a solicitação de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) quando solicitados conjuntamente à internação de paciente. 81

82 VERSO 82

83 9.7) Declaração de Consentimento e Conhecimento Prévio da Proposta Terapêutica - DCPT Visa registrar a orientação dada ao paciente, ou responsável, quanto aos aspectos técnicos médicos inerentes ao procedimento cirúrgico, riscos e complicações inerentes ao ato médico em questão e deverá ser encaminhada por ocasião da solicitação de autorização das internações eletivas. A apresentação desse documento é obrigatória nas solicitações de autorização de internações eletivas. 83

84 9.8) Solicitação de Autorização de Quimioterapia Formulário, alternativo à ferramenta WEB, utilizado obrigatoriamente para solicitação prévia e autorização (senha) de QUIMIOTERAPIA com envio por fax à Central de Relacionamento ao Prestador em até 3 (três) dias úteis antes da data prevista do procedimento. 84

85 9.9) Solicitação de Autorização de uso de Órteses, Próteses ou Materiais Especiais - OPME Formulário, alternativo à ferramenta WEB, utilizado obrigatoriamente para solicitação prévia e autorização (senha) de OPME com envio por fax à Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev em até 5 (cinco) dias úteis antes da data prevista da internação e procedimento. 85

86 9.10) Formulário capa de lote Formulário utilizado para remessa e capeamento do envio de contas, que identifica o total da fatura enviada e também os subtotais de quantidade e valores por tipos de Formulários / GUIAS. 86

87 9.11) Laqueadura e Vasectomia. Declaração de Consentimento Informado para os Procedimentos Contraceptivos 87

88 88

89 9.12) Ficha de Referência e Contra Referência para Consultas em Especialista. Exclusivo para o Plano Padrão e Plano Padrão A. 89

90 9.13) Modelo de Declaração de Recolhimento de INSS por Outra Fonte Pagadora 90

91 91

92 9.15) Termo de Compromisso e Responsabilidade de Remoção 92

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