1) LIVRE NEGOCIAÇÃO ENTRE AS OPERADORAS E AS REPRESENTAÇÕES DA CATEGORIA MÉDICA.

Transcrição

1 RELATÓRIO SOBRE AS TRÊS CÂMARAS TÉCNICAS E UMA AUDIÊNCIA PÚBLICA REALIZADAS PELA A.N.S. PARA REGULAMENTAÇÃO DA LEI /14 QUE TRATA PRINCIPALMENTE DA OBRIGATORIEDADE DE CONTRATO POR ESCRITO ENTRE PRESTADORES DE SERVIÇO E OPERADORAS A FENAM está representada pelos diretores Dr. Marlonei Santos e Dr. Márcio Bichara, representadas também o C.F.M., A.M.B., A.P.M., CREMERJ, CREMESP. Presentes também ABRANGE (medicina de grupo), UNIDAS (autarquias), FENASAÚDE(seguradoras e bancos), UNIMED, Hospitais particulares e filantrópicos, Laboratórios e outros profissionais da saúde(dentistas, fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas, fonoaudiólogos). As reuniões tem sido tensas e com muita discussão. As operadoras querem manter a situação como está onde elas tem lucros elevados e nos pagam uma remuneração inadequada e em alguns casos indigna. A regulamentação tem prazo final, estabelecido pela ANS, até 05 de dezembro, pois a Lei /14 entra em vigor dia 24 de dezembro de Não há votação das propostas, a ANS tenta o consenso, que na maioria das situações não é possível, pois os interesses são opostos. A FENAM já na primeira Câmara Técnica, em setembro, foi a única entidade que apresentou uma proposta concreta e detalhada, através de um modelo de Contrato de Prestação de Serviços, com dezesseis cláusulas. A FENAM e as demais entidades médicas estão atuando unidas e tem o foco voltado para: 1) LIVRE NEGOCIAÇÃO ENTRE AS OPERADORAS E AS REPRESENTAÇÕES DA CATEGORIA MÉDICA. Comentários: é fundamental que haja livre negociação entre as entidades representativas da categoria médica(fenam,cfm,amb e Sociedades de Especialidades), pois se assim não for a situação não vai mudar em nada, vai continuar as operadoras mandando para os nossos consultórios contratos leoninos, com cláusulas definidas por eles, apenas para nós assinarmos. Na verdade não é um contrato para ser negociado mas sim para simples adesão. As operadoras insistem em querer que haja uma negociação individual com cada médico e a operadora, o que fragiliza a relação. É indispensável que a categoria esteja unida e uma das formas de união É NÃO ASSINAR NENHUM CONTRATO INDIVIDUALMENTE. O médico deve aguardar as negociações conduzidas pelas entidades nacionais e suas orientações. Já temos duas decisões favoráveis do Superior Tribunal do Trabalho, ajuizadas pelos Sindicatos do Rio de Janeiro e do Paraná, deixando claro que a nossa relação com as operadoras se não é de emprego com vínculo empregatício, certamente é uma relação de trabalho. Sendo uma relação de trabalho o Artigo 8 o inciso VI da Constituição Federal, não deixa dúvidas, ao dispor: é obrigatória a participação do sindicato nas negociações coletivas de trabalho. Nesta disposição leia-se Sindicatos, Conselhos e Associações Médicas e Sociedades de Especialidades. A A.N.S. tem ficado em cima do muro, declara que para ela tanto faz que a negociação seja coletiva ou individual, posição esta que favorece as operadoras. A FENAM tem insistido com a direção da ANS que sendo ela um órgão de governo não pode ignorar o dispositivo constitucional, como resposta ela diz que segue orientação de seu jurídico. Jurídico por jurídico o da

2 FENAM tem posição contrária ao jurídico da ANS. Temos a sensação de que se esta posição for mantida a situação vai derivar para a judicialização. 2) DATA BASE PARA NEGOCIAÇÃO EM 1 o DE JANEIRO Comentários: a data base para reajuste dos contratos deve ser 1 o de janeiro, como a própria lei diz no início do ano calendário 3) ÍNDICE DE NEGOCIAÇÃO PARA REAJUSTE ANUAL, UTILIZAR INPC-IBGE OU IPCA-IBGE Comentários: A posição da FENAM e das demais entidades médicas é que o índice de reajuste pode ser o INPC-IBGE que nos últimos 12 meses foi de 6,34% ou o IPCA-IBGE que nos últimos 12 meses foi 6,59%. Entretanto qualquer dos percentuais deve ser entendido como apenas reposição da inflação, isto é, a negociação de ter estes índices como referencial para o piso e não como índice fixo para reajuste total. É fundamental que se negocie um ganho real acima do piso. As operadoras logicamente aceitam qualquer um dos dois índices desde que seja o único percentual de reajuste. O grande problema é que ao findar o prazo de negociação em 30 de março, caso não haja acordo, a ANS definirá o percentual de reajuste, cujo índice ela já dá a entender que será um dos dois acima mencionados, sem qualquer acréscimo. Em princípio pode parecer um avanço, já que hoje não temos qualquer garantia de reajuste e as operadoras dão o que bem entendem. Entretanto, como hoje temos a lei que obriga a ter contratos por escrito é fundamental que utilizemos o dispositivo legal para estarmos de acordo com o mercado e para recuperarmos toda a exploração que há anos temos sofrido. 4) QUE O REAJUSTE ACORDADO EM JANEIRO POSSA SER APLICADO NO ANIVERSÁRIO DO CONTRATO, MAS CORRIGIDO Comentários: a negociação do índice de reajuste será feita até 30 de março, se não houver acordo a ANS definirá o índice. Acontece que os contratos deverão ser reajustados anualmente, isto é, no mês em fizerem um ano de sua assinatura. A nossa posição é de concordar que eles sejam reajustados no mês em que completarem um ano desde que o percentual ajustado seja corrigido no mês do aniversário do contrato. Exemplo: se o aniversário do contrato for em agosto, o índice será o valor corrigido naquele mês. PROPOSTAS DA ANS AINDA NÃO DEFINIDAS A seguir transcrevemos algumas cláusulas já propostas pela ANS mas ainda não definidas. Abaixo de cada uma delas vamos fazer um comentário sobre a posição da FENAM com relação a elas. Comunicamos a todos os Sindicatos ou outras entidades médicas que receberem este documento, que a FENAM está à disposição de todos para receber críticas e sugestões, com base nelas poderemos alterar nossa posição, acrescentando ou subtraindo. A regulamentação da Lei /14 se dará através da emissão pela ANS de Resolução Normativa. A ANS estabeleceu até o dia 25 de novembro próximo como data final para receber sugestões que serão levadas a última

3 Câmara Técnica a ser realizada dia 05 de dezembro: as sugestões podem ser enviadas para a FENAM ou para o marloneisantos@yahoo.com.br Critérios de Equivalência para Substituição de Prestadores não Hospitalares A operadora deve observar os seguintes critérios de equivalência quando da substituição de um estabelecimento não hospitalar, pessoa jurídica, exceto consultório isolado, por outro em sua rede assistencial: I Tipo de Estabelecimento, conforme classificação constante do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CNES; II Serviços Especializados, conforme classificação constante do CNES; III localização no mesmo município: a) em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador no mesmo município poderá ser indicado prestador em município limítrofe a este; b) em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador nos municípios limítrofes poderá ser indicado prestador na Região de Saúde à qual faz parte o município. Art. XX Não se aplicam as regras de substituição previstas nos artigos XX e XX desta Instrução Normativa nas seguintes situações: I - transferência de carteira que ocasione redução de beneficiários do produto da operadora cedente no município onde o prestador a ser excluído está localizado; II rescisão de contrato coletivo que ocasione redução de beneficiários do produto da operadora no município onde o prestador a ser excluído está localizado; III ausência de prestação de serviços nos últimos 12 meses. Adaptação dos Contratos Vigentes As regras em sua maioria já estavam nas RNs vigentes. O que não está contemplado (periodicidade dos reajustes e novas regras) deve ser adaptado em 12 meses. Regra de transição por 12 meses para artigo que trata dos reajustes. Proposta de Redação Adaptação dos contratos As operadoras e os prestadores deverão proceder à revisão de seus contratos escritos atualmente em vigor, a fim de adaptá-los ao disposto nesta Resolução Normativa, no prazo de 1 ano, a contar da data de publicação desta RN, caso necessário. Comentário da FENAM: a posição da FENAM é de que os contratos ora existem devem ser adequados na data de seu término, pois tem muitos que findam em menos de um ano. Regras relativas às normas vigentes da saúde suplementar.

4 Vedações para as operadoras - Estabelecer regras que impeçam o acesso do prestador às rotinas de auditoria técnica ou administrativa, bem como o acesso às justificativas das glosas. - Estabelecer quaisquer regras que impeçam o prestador de contestar as glosas. - Glosar o pagamento de procedimentos previamente autorizados pela operadora e efetivamente realizados pelo prestador, desde que não tenham sido faturados a maior e observem às demais condições estabelecidas no contrato. - Formas de reajuste condicionadas à sinistralidade da operadora; Comentário: estes dispositivos de vedação a ANS recolheu da proposta apresentada pela FENAM. As operadoras terão de parar de justificar a falta de reajuste em razão da sinistralidade(inclusive algumas UNIMEDs) e ter mais cuidados com as glosas. Vedações para os Prestadores Deve haver previsão expressa no contrato que: I - é vedado qualquer tipo de exigência de prestação pecuniária por parte do prestador ao beneficiário de plano de saúde, por qualquer meio de pagamento, referente aos procedimentos contratados, excetuado os casos previstos na regulamentação da saúde suplementar de Mecanismos de Regulação Financeira; Comentário da FENAM: somos contra esta posição, isto não quer dizer que somos a favor da cobrança por fora, somos contra porque existem vários procedimentos médicos que são legais e éticos e que as operadoras glosam ou a ANS multa a operadora. O dispositivo como está redigido generaliza. Aqui está em jogo a soberania do médico em determinar seus honorários de forma ética e legal. O exemplo disto é a taxa de disponibilidade que está sendo cobrada pelos obstetras e reconhecida como ética pelo C.F.M. II é vedada a suspensão dos serviços contratados antes da efetiva rescisão contratual. Comentário da FENAM: este dispositivo é flagrantemente ilegal e inconstitucional, pois o Artigo 9 o da Constituição Federal assegura aos trabalhadores o direito de greve.

5 Frações ou Percentuais de Índice de Reajuste Não pode fração do índice PROS Possibilidade de reajustes capazes de recompor os preços no setor Pode tudo Permite a livre negociação Possibilita a discussão em torno das alterações efetivamente observadas nos custos Parâmetro externo Imparcialidade Recomposição dos preços com base em indicadores de conhecimento público CONTRAS Retroalimentação inflacionária Impacto no reajuste dos planos de saúde Manutenção do status quo Não leva em consideração as alterações específicas dos custos Comentários da FENAM: vejam o quadro acima que diz sobre o índice de reajuste dos contratos. Na coluna dos PROS está a FENAM a favor da livre negociação, da recomposição dos preços, da imparcialidade e de indicadores de conhecimento público, isto é, a favor da transparência. Na coluna dos CONTRAS estão as operadoras querendo manter o status quo e com o argumento esdrúxulo de que o reajuste acima do índice oficial vai retroalimentar a inflação. Em outras palavras deixa de ser o tomate o responsável pelo aumento da inflação e passa a ser os honorários médicos. É brincadeira. Outros Entendimentos Aplicação de regras regulatórias: houver suspensão do atendimento em massa como método coercitivo de negociação. a operadora comprovar que houve qualquer tipo de exigência de prestação pecuniária por parte do prestador ao beneficiário de plano de saúde, por qualquer meio de pagamento, referente aos procedimentos contratados, excetuado os casos previstos na regulamentação da saúde suplementar de Mecanismos de Regulação Financeira.

6 Comentário da FENAM: é necessário esclarecer que a Lei 9656/98 que regula as operadoras não subordina os médicos à ANS e isto também se confirma na Lei /14. Isto é: quem está subordinado as determinações e regulações da ANS são as operadoras e não os médicos e demais profissionais da saúde. Regras de Reajuste Aplicação na data de aniversário do contrato. Anualidade. Definição em contrato do critério e forma de reajuste. Contratos com previsão de livre negociação: Prazo de 90 dias, contados a partir de 1 o de janeiro de cada ano, para negociação e definição do reajuste. O reajuste acordado deve ser aplicado na data de aniversário do contrato. O contrato (SADT e Hospitais) pode estabelecer, alternativamente, o prazo de 90 dias antes da data de aniversário do contrato como período para negociação. Índice definido pela ANS: Índice de preços: IPCA ou INPC. Aplicável apenas aos contratos com previsão de livre negociação como forma de reajuste. Aplicável apenas quando não houver acordo entre as partes ao término do período de negociação. Não substitui o índice, a fórmula ou o percentual de reajuste estabelecido no contrato. Índice definido pela ANS: No primeiro ano de aplicação da Lei (2015), o índice da ANS será usado nos casos de ausência de cláusulas contratuais, e deverá ser aplicado na data de aniversário do inicio da prestação de serviço. A partir de 2016, 100% dos contratos devem estar assinados e de acordo com a regulamentação da Lei. O índice de reajuste adotado pela ANS será multiplicado por um fator de qualidade a ser definido através de Instrução Normativa. Fica estabelecido o prazo de 2 anos (referente aos reajustes a serem outorgados em 2015 e 2016) para vigência da regra de transição, segundo a qual o fator de qualidade é igual a um.

7 FATOR DE QUALIDADE Consultórios Para pessoas físicas ou jurídicas responsáveis por consultórios ou clínicas/centros de especialidades será estabelecida uma certificação de qualificação por atualização/aprimoramento a ser concedida pelos respectivos Conselhos Regionais dos Profissionais de Saúde SADT Para SADT apresentação de certificados de qualidade Hospitais Para serviços hospitalares certificação de qualidade Comentário da FENAM: veja bem, está proposta veio da própria ANS., quando na terceira reunião eles apresentaram esta proposta de remuneração do trabalho através da qualificação, eles propuseram um percentual sobre o índice de reajuste, de acordo com a qualificação do médico, mas não apresentaram os critérios de como se avaliaria esta qualificação. A proposta foi de que se o profissional não apresentasse provas de sua qualificação receberia 0,75% do índice de reajuste e se comprovasse qualificação receberia integral. Isto é, estão propondo um deflator de 25% sobre o nosso trabalho. A FENAM foi veemente, incisiva e contundente em não aceitar a proposta e contrapropôs, que o titulo de especialista concedido pelas sociedades de especialidade proporcione 25% a mais para seu titular. Isto é, propomos um plus e não um deflator. Como o assunto foi muito polêmico a posição da ANS foi de abrir um prazo de 24 meses a partir da vigência da Lei, para o debate com todos os setores envolvidos, inclusive ouvindo setores da sociedade e após deliberar. É uma proposta que agrada em muito as operadoras, temos de ficar atentos. Substituição de Rede Não Hospitalar Definição de porte de estabelecimentos para equivalência na substituição Número ou % de perda de beneficiários para isenção de substituição obrigatória (caso de redução de carteira) Como proceder nos casos em que o prestador decidir parar de atender os beneficiários e não notificar à operadora, ocasionando o descumprimento do prazo de comunicação ao beneficiário da substituição prevista no art. 17? Comunicação em casos de substituição na rede indireta Garantia de recursos assistenciais necessários aos beneficiários para continuidade de tratamento em situações especiais (ex.: pré-natal, quimioterapia, radioterapia, hemodiálise, cirurgias agendadas) em prestador a ser descredenciado

8 Cláusulas Obrigatórias(proposta) Definir a forma de descrição de todos os serviços contratados: Utilizar tabelas TUSS e descrever os valores dos serviços? Descrever os serviços e valores que compõem o pacote? Constar expressamente especialidades e área de atuação? Regime de atendimento (ambulatorial, hospitalar, urgência-emergência) Comentário do representante da FENAM: A atuação das UNIMEDs nas Câmaras Técnicas: é lamentável que as UNIMEDs presentes se comportem como as operadoras. Em nenhum momento se posicionaram para defender o trabalho médico. Parece até que esqueceram que são cooperativas de trabalho médico e que a UNIMED é uma instituição privada a serviço do médico e de sua remuneração. Dr. Marlonei Silveira dos Santos ; marloneisantos@yahoo.com.br