1. Quais são os recursos hoje colocados à disposição do setor saúde pelo setor público e qual a sua evolução recente?

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1 Entrevista para o Valor Econômico Sérgio Francisco Piola Médico-Sanitarista Coordenador da área de saúde do IPEA 1. Quais são os recursos hoje colocados à disposição do setor saúde pelo setor público e qual a sua evolução recente? Os dados mais completos dos gastos das três esferas de governo União, estados e municípios com ações e serviços públicos de saúde 1 que correspondem aos recursos utilizados no Sistema Único de Saúde SUS são de Nesse ano, o gasto do SUS foi de R$ 106 bilhões, o equivalente a 3,67% do PIB. Para 2009, temos apenas o gasto da União com ações e serviços públicos de saúde ( R$ 58 bilhões) Os gastos estaduais e municipais ainda estão sendo consolidados no Ministério da Saúde pela equipe do Sistema de Orçamentos Públicos da Saúde - SIOPS. Os dados mais confiáveis da evolução dos recursos dos governos estaduais e municipais destinados ao SUS são retirados do Sistema de Acompanhamento dos Orçamentos Públicos da Saúde SIOPS. Estados e municípios informam os seus gastos com ações e serviços públicos de saúde. Esses dados são consolidados pela equipe do MS/SIOPS e é analisado qual o percentual das receitas próprias desses entes da federação está sendo destinado para o SUS. 1 A definição de ações e serviços públicos de saúde foi aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde na Resolução 322 de 8 de maio de 2003

2 Tabela 2 - Gasto Público das Três Esferas com Ações e Serviços Públicos em Saúde a 2 Em R$ bilhões de 2008, deflacionados pela média anual do IPCA ANO ESFERA Federal % no total Estadual % no total Municipal % no total Total ,16 59,79% 10,91 18,55% 12,74 21,66% 58, ,35 56,14% 13,37 20,66% 15,02 23,21% 64, ,89 52,10% 15,99 22,58% 17,92 25,32% 70, ,33 51,67% 15,89 23,24% 17,16 25,09% 68, ,88 50,21% 19,55 24,61% 20,01 25,19% 79, ,39 49,76% 19,67 23,09% 23,13 27,15% 85, ,63 48,46% 21,68 23,55% 25,78 27,99% 92, ,82 47,12% 23,31 23,46% 29,24 29,42% 99, ,68 45,92% 25,88 24,41% 31,44 29,66% 106,00 Fonte: SPO/MS (Esfera Federal), RIPSA e SIOPS (Esferas Estadual e Municipal) Notas: (1) O Gasto Federal ASPS está de acordo com a definição das LDO's, que considera os gastos totais do MS, excetuando-se as despesas com Inativos e Pensionistas, Juros e Amortizações de Dívida, bem como as despesas financiadas pelo Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza. (2) Vale lembrar que a SPO, para o cálculo do Gasto Federal ASPS, também considera os valores executados na UO Recursos sob supervisão da ANS (2004 a 2008). (3) O Gasto Estadual ASPS foi extraído de Notas Técnicas produzidas pelo SIOPS com a análise dos balanços estaduais. Foram utilizadas as informações sobre despesa própria da análise dos balanços estaduais efetuada pela equipe do SIOPS, em conformidade com as diretrizes da resolução CNS 322/03 e EC 29/00. Até julho de 2009, só haviam informações disponíveis até o ano de (4) O Gasto Municipal ASPS foi extraído da base do SIOPS, em 22 de julho de Os dados refem-se apenas aos municípios que transmitiram em cada ano, que corresponde a uma média de 99% do total de municípios entre 2001 e Em 2000, 96% transmitiram os dados e em 2008 este percentual cai para 93%. Conforme se pode ver na tabela anterior, os gastos da União (MS) passaram de R$ 35,16 bilhões em 2000 para R$ 48,68 bilhões, a preços de O crescimento real foi de 38 %. Estados e municípios tiveram um crescimento maior: Os gastos dos Estados com o SUS cresceram 137% ao passar da R$ 10,91 bi em 2000 para R$ 25,88 bilhões em Os recursos municipais no financiamento do SUS evoluíram de R$ 12,74 bilhões em 2000 para R$ 31,44 bilhões em 2008: crescimento real de 147%. Esse comportamento diferenciado dos gastos das três esferas do governo com o SUS trouxe modificação no padrão de compartilhamento do financiamento do sistema: em 2000 o Ministério da Saúde era responsável por quase 60% do financiamento do SUS; hoje, mais da metade (54%) do financiamento do SUS é feito com recursos provenientes dos Estados e Municípios, reduzindo a participação da União a 45% do financiamento do SUS. De acordo com a Emenda nº 29, de 2000, os Estados devem destinar ao financiamento do SUS o equivalente a 12% da sua receita própria (impostos mais transferências constitucionais) e os municípios 15%. Para cumprir a Emenda a União deve aplicar em ações e serviços públicos de saúde, no mínimo, o valor empenhado no ano anterior, corrigido pela variação nominal do PIB dos dois anos imediatamente anteriores. Dito de outra forma, para saber qual o mínimo que a União deveria ter aplicado em saúde em 2008, por exemplo, deve-se pegar o valor empenhado em ações e serviços públicos de saúde em 2007 e corrigir pelo crescimento nominal do PIB de 2007 em relação a 2006.

3 Os gastos públicos com saúde são, na verdade, um pouco superiores ao chamado gasto com ações e serviços público de saúde ou gasto do SUS. A Resolução 322 do Conselho Nacional de Saúde define bem esses gastos. Por exemplo, são gastos públicos, mas não considerados gastos com ações e serviços públicos de saúde, para fins de verificação do cumprimento da Emenda 29, os gastos realizados com a assistência médica sanitária a servidores públicos dos poderes Executivo, Legislativo e Judiciário, por exemplo. Só no Governo Federal estes gastos foram superiores a R$ 2,0 bilhões em A razão justificável - é que para serem considerados gastos do SUS, os dispêndios devem ser realizados em ações e serviços de acesso universal, acessíveis a toda a população. 2. Qual a evolução per capita desses gastos e em relação ao PIB? Numa comparação internacional nesse campo, como o país tem se colocado? O crescimento médio anual do gasto per capita do SUS computando-se as três esferas de governo - foi de quase 8% ao ano no período de 2000 a O crescimento acumulado foi de 61%. Em relação ao PIB, o gasto do SUS passou de um equivalente a 2,89% do PIB em 2000 para 3,67% do PIB em Quem vê a evolução desses indicadores pode achar que não há motivos para queixas de falta de recursos. Consolidando as três instâncias de governo, talvez nenhuma outra área social tenha agregado mais recursos no período. Tabela 3: Gasto das Três Esferas com Ações e Serviços Públicos em Saúde: % do PIB e Per capita, Brasil, 2000 a 2008 ANO Gasto ASPS / PIB Gasto per capita ,89% 346, ,07% 375, ,21% 405, ,09% 386, ,36% 437, ,48% 462, ,55% 493, ,64% 543, ,67% 559,02 61% Fonte: SPO, SIOPS, IBGE Nota: * O gasto ASPS per capita foi calculado em termos reais de 2008 (média anual do IPCA). Para não ficar com a falsa impressão de que o SUS já tem muitos recursos, é útil fazer comparações com outros países com sistemas similares. Para essas comparações, a fonte mais adequada são os dados publicados anualmente pela Organização Mundial de

4 Saúde OMS, na publicação World Health Statistics (ver Essa publicação traz, por país, o gasto total (público e privado) com saúde relacionando-o com o Produto Interno Bruto PIB, apresenta o gasto per capita em dólares internacionais, para permitir a comparabilidade entre os gastos dos diferentes países e apresenta também a participação proporcional das fontes públicas e privadas no financiamento da saúde. Comparando o gasto total em saúde (público e privado) como proporção do PIB, observa-se que o Brasil apresenta um percentual relativamente elevado o equivalente a 8,4% do PIB em Esse percentual não fica muito abaixo e, em alguns casos até supera, alguns países desenvolvidos. Tabela - Gasto Total com saúde (público e privado): percentual do PIB e per capita (PPP int $) País Gasto Total Fontes Pub. G.P. Saúde Per Capita Per capita % do PIB % % G.P.Total Total Público Austrália 8,9 67,5 17, Alemanha 10,4 76,9 18, Brasil 8,4 41,6 5, Canadá 10, , Espanha 8,5 71,8 15, EUA 15,7 45,5 19, França , Noruega 8,9 84,1 18, Reino Unido 8,4 79,3 15, Fonte: WHO; World Health Statistics, 2010 O setor público tem participação significativa no financiamento da saúde, principalmente nos países cujos sistemas prestam cobertura universal. O Brasil, segundo estimativas do IBGE, tem um dispêndio total (público e privado) em saúde equivalente a 8,4% do PIB (IBGE, 2009 e WHO, 2010). Esse percentual é baixo quando comparado com o observado nos Estados Unidos (15,7%), mas é bastante próximo, ou até mesmo ligeiramente superior, ao de outros países da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico - OCDE, como o Reino Unido (8,4%), Espanha (8,5%), Canadá (10,1%) e Austrália (8,9%) que também possuem sistemas universais (WHO 2010). 2 O problema do Brasil, se assim pode ser chamado, é que o gasto público é muito baixo para o país ter, efetivamente, um sistema de cobertura universal e atendimento integral. Entre os países da OCDE, a participação das fontes públicas no financiamento do sistema representa em média 70% da despesa total, variando de 67,5% (Austrália) a 84,1% (Noruega). Estados Unidos e China, a despeito das diferenças culturais, políticas 2 Utiliza-se, para o Brasil, a informação oficial das Contas Satélites de Saúde, publicada pelo IBGE, com a participação do Ministério da Saúde, ENSP/Fiocruz, ANS e Ipea. Esses dados, ainda que não diretamente comparáveis aos da OMS (2010) são muito próximos destes. Assim, optou-se por utilizar a fonte oficial brasileira.

5 e econômicas, são as exceções mais importantes a essa regra por terem um gasto privado superior a 50% do total (OMS, 2008). No Brasil, no entanto, a participação das fontes públicas nos gastos totais com saúde é 42% (IBGE, 2009 e WHO, 2010), sendo, possivelmente, o único país com sistema universal de saúde, ao menos do ponto de vista legal, onde o gasto privado é maior que o público. Ou seja, é absolutamente impossível garantir serviços integrais de boa qualidade com o atual nível de gasto público com saúde. Não há mágica. Mesmo com ganhos de eficiência, sempre possíveis, pois muitos são os exemplos de falta de gestão mais eficiente e de desperdícios, para melhorar os serviços do SUS são necessários mais recursos. Nisso concordam, conforme se pode ler em manifestações recentes, o Presidente Lula e os três dos atuais candidatos a Presidente. 3. Esse volume de recursos pode ser considerado satisfatório, dado o tamanho da demanda nesta área? Quais os volumes necessários para fazer frente a essa demanda e reduzir o atraso histórico do país no setor? Não! O atual volume de recursos públicos despendidos com o SUS 3,67% do PIB em 2008 não pode ser considerado satisfatório. Como dito anteriormente, países com sistemas de acesso universal, como o nosso, têm um gasto público superior a 6,5% do PIB. Quando se analisa a composição público e privada do financiamento da saúde dos paises que fazem parte a OCDE, em média, 70% do gasto é público. Outra comparação que se pode fazer para demonstrar a insuficiência de recursos do SUS é com os recursos disponíveis no setor de saúde suplementar (segmento de planos e seguros de saúde). Em 2006, por exemplo, os dispêndios per capita do SUS era de aproximadamente de R$ 451,00 3 por habitante/ano. Esse foi o valor per capita destinado ao custeio do acesso universal e ao atendimento integral de 186 milhões de brasileiros. Excluindo-se a população que utiliza outras formas de atendimento além do SUS, basicamente aquela coberta pelo segmento de saúde suplementar (planos e seguros de saúde), cerca de 37 milhões em 2006, a disponibilidade per capita do SUS subiria para R$ 562,00. Esse valor é bastante inferior à disponibilidade do segmento de Planos e Seguros Privados de Saúde no mesmo ano que foi de R$ 1.131,00 por beneficiário. É difícil se ter estimativas mais precisas das necessidades de recursos do SUS. Alguns especialistas afirmam que no curto prazo, só para atender as necessidades mais prementes, o sistema precisaria o acréscimo de uns R$ 10 bilhões. O que deve ficar bem claro é que é ingenuidade, ou falsidade, supor que garantir a universalidade, integralidade e qualidade na atenção à saúde possa ser alcançada apenas com ganhos de eficiência na utilização dos recursos atualmente disponíveis. Tornar a gestão do SUS mais eficiente e profissional é absolutamente necessário e inadiável, mas não suficiente. É imprescindível que, simultaneamente, sejam assegurados mais recursos para o sistema público. 3 Este valor corresponde à despesa corrente de 2006.

6 Além de ter que garantir maior cobertura e melhor qualidade, o SUS precisa se preparar para responder aos desafios do futuro. E, para isso, também é imprescindível ter maior volume de recursos. Entre os desafios, a mudança no perfil demográfico é um deles. Nesse aspecto, uma peculiaridade do Brasil resulta da combinação de crescimento populacional com o aumento da vida média (envelhecimento da população). A população brasileira como um todo cresce cerca de 1,3% ao ano e só deverá chegar ao seu ponto máximo, em torno de 260 milhões, na década de Ao mesmo tempo, enquanto em 1980 apenas 6,3% da população tinha mais 60 anos, hoje já são 9,4% e em 2050 serão 24,7%, de acordo com estimativas do IBGE. O gasto com saúde nessa faixa etária, como se sabe, é bem mais alto do que entre os mais jovens. Questão de igual centralidade está na distribuição espacial da oferta de serviços notoriamente concentrados nas áreas mais ricas. Serão necessários novos recursos de investimento para permitir uma oferta de serviços de saúde adequada e menos desigual nas diferentes regiões do país. Sem investimentos públicos que reforcem a capacidade de prestação de serviços em territórios hoje desprovidos de equipamento e profissionais qualificados, dificilmente se atingirá uma equalização mais eficaz da oferta, uma vez que é próprio da iniciativa privada se concentrar nas regiões mais afluentes. A incorporação tecnológica é outro fator, talvez o principal, a influenciar o gasto público e privado com saúde. Algumas inovações são visivelmente poupadoras de recursos, outras não. Muitas não resistem a qualquer avaliação de custo/efetividade. Diversos estudos demonstram que os novos meios de diagnóstico, as novas formas de tratamento são os principais, inclusive mais do que o envelhecimento da população, determinantes dos gastos com saúde. Apesar desse problema de incremento dos custos,a incorporação tecnológica é essencial para manter o sistema atualizado com as novas tecnologias, mas, caso não seja bem conduzida, pode por em risco a sustentabilidade do financiamento dos sistemas de saúde. Desta forma, só uma regulação eficiente conduzida pelo Estado e Sociedade poderá chegar ao delicado equilíbrio que requer a introdução criteriosa de novas tecnologias na área da saúde em sistemas universais que se baseiam em um financiamento solidário. 4. Qual a sua visão em relação à proposta de criação de uma nova CPMF para a saúde, por meio da Contribuição Social para a Saúde (CSS)? Como essa contribuição deveria funcionar e o que se pode prever em termos de arrecadação. A questão correta não é se devemos criar ou não uma nova CPMF vinculada a saúde. A questão anterior, e mais importante, é se há convicção firme de que o SUS precisa de um volume maior de recursos e existe a vontade política de atender essa necessidade. Os primeiros projetos de lei para regulamentação da Emenda 29, além de procurarem conferir a clareza necessária a diversos dispositivos, principalmente aqueles pontos que geraram controvérsia desde sua criação no ano 2000, propõem aumentar a participação da União no financiamento do SUS. Tanto o PLP 01/2003 (da Câmara), quanto o PLP 121/2007 (do Senado) propunham que participação da União no financiamento do SUS

7 fosse igual ao percentual de 10% da Receita Corrente Bruta. Se aprovada esta proposição, isso significaria, por exemplo, que a participação da União no SUS deveria ser, em 2007, equivalente a R$ 70,9 bilhões ao invés dos R$ 44,9 bilhões definidos pela regra de correção pela variação nominal do PIB. Na tramitação dessas propostas, primeiro foi negociado o escalonamento da vinculação da receita corrente bruta: 8% no primeiro ano, 8,5 no segundo, 9% no terceiro, 9,5% no quarto e, finalmente, 10% a partir do quinto ano. Como se aproximava o fim do prazo da vigência da CPMF, o governo resolveu atrelar o aumento da participação da União à renovação dessa contribuição. A proposta era manter a regra de correção pela variação do PIB, mas repassando, além desse piso, R$ 24 bilhões de receitas da CPMF em 4 anos: 4 bilhões em 2008; 5 bilhões em 2009, 6 bilhões em 2010 e 9 bilhões em Como a CPMF não foi prorrogada, toda a negociação voltou ao ponto inicial. O interessante é que mesmo sem os R$ 50 bilhões da CPMF o Governo Federal manteve o financiamento do SUS em 2008 e 2009 atendendo o seu piso mínimo e até mesmo superando-o em O problema é que existe a necessidade de mais recursos. Ademais, existem outras contribuições mais regressivas do que a CPMF e nem por isso são tão exorcizadas quanto qualquer contribuição sobre a movimentação financeira. A arrecadação prevista, quando se propôs a criação da Contribuição Social para a Saúde, tendo como base a antiga CPMF, mas com uma alíquota de 0,10% sobre a movimentação financeira era de R$.10 a 12 bilhões. Penso que as propostas de incremento do orçamento federal do SUS devem vir acompanhada de uma definição muito clara do que se pretende fazer com os recursos adicionais. Isso pode facilitar sua aprovação. As carências vão desde a necessidade de atualizar o custeio de serviços, de fazer investimentos para diminuir a desigualdades regionais na oferta e de desenvolver um programa amplo de melhoria da qualidade, em síntese, um verdadeiro choque de gestão no SUS. É importante lembrar que as propostas de aumento de recursos para o SUS ainda não colocam o país no nível de dispêndio já alcançado pelos países que também têm sistemas universais. Mesmo que, se por hipótese, fosse aprovada a proposta de vinculação de 10% da receita corrente bruta, a que destinaria o maior volume de recursos para o SUS, o gasto público com este sistema não chegaria a 5% do PIB. Hoje é voz corrente e quase unânime que é preciso regulamentar a Emenda 29 para garantir um financiamento adequado ao SUS ou, ao menos, começar a enfrentar o problema. Isso pode não ser verdade. A situação é tão confusa que se fosse hoje aprovado o PLP 306-B da Câmara, sem a criação de CSS, o SUS ficaria com menos recursos assegurados do que hoje tem, ainda que pudesse recuperar, via regulamentação, alguns desvios atuais. O PLP 306-B é o substitutivo global apresentado pelo deputado Pepe Vargas ao PLP 306 de 2008 e PLS 121 de Além de não ter nenhum recurso adicional, o SUS ainda perderia recursos estaduais pela retirada da base de cálculo dos recursos destinados à composição do Fundo de Valorização dos Profissionais de Educação Fundeb 4 e pela nova oportunidade que seria dada aos Estados que ainda não cumprem a Emenda de fazê-lo, progressivamente, nos próximos 4 anos 5. Enfim, se a situação é ruim, pode ainda ficar pior. 4 As estimativas de perda de receita do SUS com esta retirada vão de R$ 2,9 bilhões a R$ 6,0 bilhão conforme diferentes interpretações (parágrafo 2º, art. 6). 5 Este benefício (parágrafo 1 do art. 6) traria uma perda estimada de mais de R$ 3,0 bilhão