Prevalência de queixas dispépticas em pacientes com doenças do refluxo erosiva e não-erosiva

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1 Relato de Caso Prevalência de queixas dispépticas em pacientes com doenças do refluxo erosiva e não-erosiva Prevalence of dyspeptic complaints in patients with erosive and non-erosive reflux diseases ANGELA ALVARIZ 1, EPONINA MARIA DE OLIVEIRA LEMME 2, LUIZ ABRAHÃO JR. 3, BEATRIZ BICCAS 4, GUSTAVO CARLOS CÁLCENA AGUERO 5 E ROSANA SCHECHTER 6 LABORATÓRIO DE MOTILIDADE DIGESTIVA DO SERVIÇO DE GASTROENTEROLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO 96 Resumo Racional: A doença do refl uxo gastroesofágico apresenta grande variedade de manifestações clínicas, sendo que muitos pacientes referem queixas dispépticas. Objetivo: Avaliar a prevalência de queixas dispépticas em pacientes com a doença do refl uxo erosiva e doença do refl uxo não-erosiva. Pacientes e métodos: Foram revistas as fi chas de exame de pacientes submetidos à esofagomanometria e phmetria prolongada na investigação de doença do refl uxo gastroesofágico (pirose como queixa principal), sendo selecionadas as que continham informações a respeito de queixas dispépticas. Todos haviam realizado previamente endoscopia digestiva alta. Foram selecionados pacientes com doença do refl uxo erosiva (esofagite pela classifi cação de Savary- Miller), e com doença do refl uxo não-erosiva (sem esofagite e com phmetria prolongada anormal). Resultados: Duzentos e cinquenta e três pacientes preencheram os critérios de inclusão, sendo 145 com doença do refl uxo erosiva e 108 com doença do refl uxo nãoerosiva. Queixas dispépticas estavam presentes em 93 (64%) dos pacientes com doença do refl uxo erosiva e em 86 (79,6%) dos pacientes com doença do refl uxo não-erosiva. Conclusão: A prevalência das queixas dispépticas foi elevada nos dois grupos de pacientes, sendo maior no grupo de doença do refl uxo não-erosiva (p= 0,007). Unitermos: Dispepsia, Doença do Refl uxo Gastroesofágico, Doença do Refl uxo Erosiva, Doença do Refl uxo Não-Erosiva, phmetria Prolongada. Summary Rationale: Gastroesophageal refl ux disease presents a signifi cant number of clinical symptoms, and many patients refer to dyspeptic complaints. Objective: Assess the prevalence of dyspeptic complaints in patients with erosive and non-erosive refl ux disease. Patients and methods: The exam charts of patients submitted to esophageal manometry and prolonged esophageal ph test in gastroesophageal refl ux disease investigations (pyrosis as main complaint) were revised and those containing information on dyspeptic complaints selected. All patients had previously had upper digestive endoscopy. Patients with erosive refl ux disease (esophagitis according to Savary-Miller classifi cation) and with non-erosive refl ux disease (without esophagitis and with abnormal prolonged esophageal ph test) were selected. Results: Two hundred and fi fty three patients met the inclusion criteria, out of whom 145 had erosive refl ux disease and 108 with non-erosive refl ux disease. Dyspeptic complaints were mentioned by 93 (64%) patients with erosive refl ux disease and 86 (79.6%) of patients with non-erosive refl ux disease. Conclusion: 1. Mestre em Gastroenterologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). 2. Professor Adjunto Doutor do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFRJ. 3. Médico do Serviço de Gastroenterologia do HUCFF-UFRJ, Doutorando em Gastroenterologia da UFRJ. 4. Médica do Serviço de Gastroenterologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UCFF) da UFRJ. Mestre em Gastroenterologia pela UFRJ. 5. Professor assistente da Universidade Gama Filho e Fundação Educacional Souza Marques, Mestre em Gastroenterologia da UFRJ. 6. Professor assistente de Clínica Médica da Universidade Estácio de Sá, Mestre em Gastroenterologia pela UFRJ. Endereço para correspondência: Dra. Angela Alvariz - Rua Matias Antônio dos Santos, 92 Cep: Rio de Janeiro RJ/ angela.alvariz@terra. com.br/ Recebido em: 06/06/2010. Aprovado para publicação em: 19/09/2010. GED gastroenterol. endosc.dig. 2010: Revista GED03 07_c.indd Sec1:96

2 A. ALVARIZ, E. M. O. LEMME, L. ABRAHÃO JR., B. BICCAS, G. C. C. AGUERO E R SCHECHTER The prevalence of dyspeptic complaints was high in the two groups of patients, but higher in the NERD group, in which a signifi cant difference was found (p= 0.007). Keywords: Dyspepsia, Gastroesophageal Refl ux Disease, Erosive Refl ux Disease, Non-Erosive Refl ux Disease, Prolonged Esophageal phmonitoring. Introdução Defi ne-se doença do refl uxo gastroesofágico (DRGE) como doença crônica decorrente do fl uxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes ao mesmo, acarretando variável espectro de sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extraesofagianos, associados ou não a lesões teciduais 1. A DRGE tem elevadas prevalência e morbidade, acarretando prejuízo na qualidade de vida. Estima-se que cerca de 12% da população brasileira apresenta sintomas da DRGE, uma ou mais vezes por semana, isso em se considerando apenas suas manifestações típicas 2. A DRGE apresenta grande variedade de manifestações clínicas, sendo pirose e regurgitação ácida as mais prevalentes e típicas. Os sintomas atípicos incluem: manifestações esofágicas (dor torácica, globus), manifestações pulmonares (asma, tosse crônica, bronquite, bronquiectasias, pneumonias de repetição), manifestações otorrinolaringológicas (rouquidão, pigarro, laringite posterior crônica, sinusite crônica, otalgia) e manifestações orais (desgaste do esmalte dentário, halitose, aftas) 1. A doença se manifesta por uma forma erosiva, por uma forma não-erosiva ou por suas complicações (ulceração, estenose e esôfago de Barrett). Sua fi siopatologia é multifatorial, apresentando uma combinação variável de mecanismos nos diferentes grupos de pacientes. Dispepsia é defi nida como dor ou desconforto no andar superior do abdome, mais exatamente na região epigástrica. Entende-se como desconforto a presença de empachamento, peso pós-prandial, saciedade precoce, distensão epigástrica ou náuseas 3. Muitos pacientes com DRGE referem queixas dispépticas associadas ao sintoma típico principal da doença. Alguns estudos referem prevalência maior de tais queixas em portadores da DRGE não-erosiva 4,5. O objetivo do trabalho é avaliar a prevalência de queixas dispépticas em portadores de DRGE nas formas erosiva e não-erosiva. Pacientes e Métodos Entre 1999 e 2004, foram realizadas esofagomanometrias e 919 phmetrias prolongadas no Laboratório de Motilidade do Serviço de Gastroenterologia do HUCFF- UFRJ. Este é um estudo retrospectivo, no qual foram revistas as fi chas de exame de pacientes submetidos a estes exames na investigação de DRGE e que apresentavam pirose como queixa principal (sensação de queimação retrosternal ascendente em direção à região cervical), sendo selecionadas as que continham informações a respeito da presença de queixas dispépticas (plenitude pós-prandial, sensação de empachamento ou peso pós-prandial, acompanhadas ou não de eructação frequente). Todos haviam sido previamente submetidos à endoscopia digestiva alta (EDA). Considerou-se pacientes com doença do refl uxo erosiva (DRE) aqueles que apresentavam esofagite pela classifi cação de Savary-Miller, e com doença do refl uxo não-erosiva (DRNE) os que não preenchiam os critérios endoscópicos de esofagite, mas apresentavam phmetria prolongada anormal. Pacientes com estenose esofágica ou esôfago de Barrett não foram incluídos. O uso de antissecretores no período de, pelo menos, 30 dias antes da EDA também foi motivo de exclusão. Endoscopia Digestiva Alta: Realizada após jejum mínimo de 6 horas e sedação consciente. Foi adotada a classifi cação de Savary-Miller para a caracterização da esofagite (grau I: erosões isoladas; grau II: erosões confl uentes porém não circunferenciais; grau III: erosões confl uentes e circunferenciais) 6. Esofagomanometria: Realizada conforme técnica previamente descrita 7 para a localização do limite superior do esfíncter esofagiano inferior (EEI), precedendo a phmetria prolongada. Foi usado equipamento computadorizado, cateter de 8 lumens com 4,5 mm de diâmetro, continuamente perfundido com água destilada por meio de bomba pneumohidráulica de baixa complacência. O cateter foi passado por uma das narinas até o estômago. Para o estudo do EEI foi usada a técnica da puxada lenta, com tração a cada 1 cm. O limite superior do EEI foi o valor em centímetros, imediatamente antes do padrão de registro do corpo esofagiano. phmetria Esofagiana Prolongada: Os exames foram realizados ambulatorialmente, empregandose sistema digital portátil (MKII e MKIII Synectics) e cateter com eletrodo de antimônio e de referência 97 GED gastroenterol. endosc.dig. 2010: Revista GED03 07_c.indd Sec1:97

3 PREVALÊNCIA DE QUEIXAS DISPÉPTICAS EM PACIENTES COM DOENÇAS DO REFLUXO EROSIVA E NÃO-EROSIVA 98 externo, posicionado 5 cm acima do limite superior do EEI conforme previamente defi nido pela esofagomanometria. Foi considerado episódio de refl uxo a queda do ph abaixo de 4 por, pelo menos, 15 segundos. Os detalhes da técnica foram previamente descritos 7. O preparo do exame incluiu a suspensão dos seguintes medicamentos: inibidores da bomba de prótons (10 dias), bloqueadores H2 (3 dias), procinéticos e antiácidos (1 dia). Durante o exame, os pacientes foram orientados a manter a alimentação habitual (evitando apenas alimentos cítricos e bebidas gasosas), e a preencher relatório com os horários das refeições, períodos em posição supina e sintomas que porventura apresentassem. O tempo mínimo de estudo foi de 22 horas. Foram adotados como valores normais os descritos por De Meester et al. 8. Considerou-se refl uxo anormal quando a percentagem de tempo total (%TT) de ph < 4 estivesse acima de 4,5%. Análise Estatística: A análise estatística utilizou o teste de Qui-quadrado e o valor de p < 0,05 para signifi cância. Resultados Duzentos e cinquenta e três pacientes preencheram os critérios de inclusão, sendo 145 com DRE (58% do sexo masculino, média de idade de 48 anos) e 108 com DRNE (55% do sexo feminino, média de idade de 47 anos). A prevalência das queixas dispépticas foi elevada nos dois grupos de pacientes, sendo maior no grupo de DRNE, onde foi encontrada diferença signifi cativa (p= 0,007). (Quadro 1) Discussão Tanto a DRGE como a dispepsia são manifestações frequentes que afetam o trato gastrointestinal, ocasionando sintomas crônicos ou recorrentes. Durante muitas décadas, a DRGE era diagnosticada pelo encontro de esofagite. Mais recentemente observou-se que muitos dos pacientes com sintomas de refl uxo não apresentavam esofagite à EDA. Esse grupo passou a ser classifi cado como portador de doença do refl uxo não-erosiva (DRNE) ou com endoscopia negativa. Revisão recente estima que mais de 70% dos pacientes com DRGE apresentem a forma não-erosiva da doença 4. Apesar das semelhanças, tanto na apresentação clínica como no impacto negativo na qualidade de vida, as formas erosiva e não-erosiva da DRGE apresentam aspectos fi siopatológicos distintos. Na forma erosiva é mais frequente a hipotensão do EEI e a presença da hérnia hiatal, fatores esses que contribuem para o aumento da exposição ácida do esôfago. Já na forma não- erosiva, a intensidade de refl uxo é menor, sendo os relaxamentos transitórios do EEI o mecanismo predominante 9, além de outros achados como alteração da acomodação e retarde do esvaziamento gástrico 4. A DRNE é um grupo heterogêneo podendo ser dividido, de acordo com o resultado da phmetria prolongada, em um grupo com refl uxo anormal (45% dos casos) e outro grupo com refl uxo fi siológico (phmetria normal). Este último ainda pode ser subdividido em um grupo com sintomas associados ao ph ácido ou ao índice de sintomas positivo (denominado esôfago sensível ) e um grupo com sintomas não associados Quadro 1 - Resultados 253 Pacientes P= Doença erosiva 108 Doença não-erosiva 58% masc e 42% fem Média de idade: 48 anos 45% masf e 55% fem Média de idade: 47 anos 93 (64%) Com dispepsia 52 (36%) Sem dispepsia 86 (79,6%) Com dispepsia 22 (20,4%) Sem dispepsia 4 GED gastroenterol. endosc.dig. 2010: Revista GED03 07_c.indd Sec1:98

4 A. ALVARIZ, E. M. O. LEMME, L. ABRAHÃO JR., B. BICCAS, G. C. C. AGUERO E R SCHECHTER ao ph ácido ou índice de sintomas negativo (denominado pirose funcional ). Para alguns autores, os dois últimos subgrupos deveriam ser incorporados à categoria pirose funcional, sendo justamente nestes casos nos quais as queixas dispépticas seriam mais frequentes e a resposta ao tratamento clássico com inibidores da bomba de prótons (IBP) e/ou cirurgia teriam menor grau de satisfação 4. Quigley, em artigo de revisão, propõe que o grupo DRNE com phmetria normal seja incluído no grupo de doença funcional e não no grupo de doença do refl uxo 4. Recente reavaliação dos critérios de Roma sugere que do grupo pirose funcional devam ser excluídos os pacientes com resposta clínica favorável ao uso de IBP. Apesar dos parâmetros da phmetria estarem dentro dos limites da normalidade e com sintomas não relacionados aos episódios de refl uxo ácido pelos atuais critérios de Roma, este grupo ainda tem o diagnóstico presuntivo de DRNE 10. A dispepsia é considerada a queixa gastroenterológica mais frequente, sendo que 40 a 60% dos pacientes não apresentam qualquer substrato orgânico. Em estudo publicado em 2004, corresponde a 42% das indicações de EDA nos EUA 11. Apresenta-se de forma crônica ou recorrente, sendo classifi cada como primária ou funcional (sem alterações estruturais ou metabólicas que as justifi quem) e como secundária ou orgânica (quando são encontradas doenças que justifi - quem os sintomas) 3,12. Alguns autores salientam a associação entre a dispepsia funcional e a doença do refl uxo não-erosiva 4,13. Ambas apresentam semelhanças nos aspectos epidemiológicos (maior prevalência no sexo feminino e faixa etária em geral uma década aquém à da doença erosiva) 14,15, clínico (a dispepsia é dividida em tipo úlcera, tipo dismotilidade e inespecífi ca) 16 e fi siopatológico (retarde do esvaziamento gástrico, hipersensibilidade visceral) 4,16. Recentemente pacientes com DRNE têm sido considerados para o tratamento cirúrgico (fundoplicatura laparoscópica). É preciso um julgamento criterioso nesta indicação pois pacientes com melhor resposta a este tratamento são os que apresentam sintomas típicos, phmetria anormal e resposta satisfatória aos IBPs, achados esses pouco frequentes na DRNE. Além disto, os pacientes com DRNE e sintomas dispépticos apresentam com frequência bloating síndrome e outros sintomas pós-fundoplicatura 17,18. Alternativas para o tratamento deste grupo seriam drogas que agissem na restauração da função motora esofagiana ou na modulação da sensibilidade, drogas essas ainda não totalmente disponíveis. No material estudado, a dispepsia foi de maior prevalência no grupo de DRNE (p= 0,007). Não foram incluídos neste estudo pacientes com sintomas de pirose, dispepsia e phmetria normal, ou seja, os portadores de pirose funcional, situação em que a superposição das duas entidades funcionais (pirose e dispepsia funcional) seria mais provável. Em estudo recente 19, queixas dispépticas foram referidas por 50% dos pacientes com DRNE, sem especifi cação dos resultados de phmetria. Este valor é um pouco menor do que o observado no presente trabalho. O frequente insucesso do tratamento clínico clássico para a DRGE é ainda um desafi o. Uma linha de pesquisa poderia se propor a identifi car possíveis marcadores de doença funcional com valor preditivo para uma adequada resposta terapêutica. A natureza retrospectiva do presente trabalho não permitiu avaliação de resposta terapêutica em cada grupo isoladamente. Concluindo, as queixas dispépticas foram altamente prevalentes nos dois grupos estudados, com maior signifi cado no grupo de DRNE. Na prática clínica, muitas vezes é difícil distingui-las já que a DRGE pode mimetizar outras condições inclusive a dispepsia funcional. Nestes casos, a phmetria é um método importante para demonstrar a ocorrência de refl uxo e assim possibilitar a conduta terapêutica adequada a cada situação. Referências 1. Moraes-Filho JPP, Cecconello I, Gama-Rodrigues J, Castro LP, Henry MA, Meneghelli UG, Quigley E. Brazilian consensus on gastroesophageal refl ux disease: proposals for assessment, classifi cation, and management. Am J Gastroenterol, 2002; 97: Moraes-Filho JPP, Chinzon D, Eisig JN, Zaterka S, Hashimoto CL. Prevalence of Heartburn and Gastroesophageal Refl ux Disease in the urban Brazilian Population. 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5 PREVALÊNCIA DE QUEIXAS DISPÉPTICAS EM PACIENTES COM DOENÇAS DO REFLUXO EROSIVA E NÃO-EROSIVA 8. DeMeesterTR, Johnson LF, Joseph GJ, Toscano MS, Ha AW, Skinner DB. Patterns of gastroesophageal refl ux in health and disease. Ann Surg. 1976;184: Fass R. Erosive esophagitis and Nonerosive refl ux disease (NERD). Comparison of epidemiologic, physiologic and therapeutic characteristics. J Clin Gastroenterol Feb;41(2): Review. 10. Galmiche JP, Clouse RE, Bálint A, Cook IJ, Kahrilas PJ, Paterson WG, Smout AJPM. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. Functional Esophageal Disorders. Gastroenterology 2006;130: Lieberman D, Fennerty MB, Morris CD, et al. Endoscopic evaluation of patients with dyspepsia: Results from the national endoscopic data repository. Gastroenterology 2004; 127(4): Talley JN, Vakil N, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines for the management of dyspepsia. Am J Gastroenterol Oct;100(10): Locke III GR, Talley NJ, Fett SL, et al. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal refl ux: a population-based study in Olmstead Country, Minnesota. Gastroenterology 1997; 112: Bolling-Strenevald E, Carlsson R, Aalykke C, et al. Self-administered symptom questionnaires in patients with dyspepsia and their yield in discriminating between endoscopic diagnoses. Digestive Disease 2002;20: Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, et al. Functional gastroduodenal disorders. In Drossman DA, Corrazziari E, Talley NJ, Thompson WG &whitehead WE (eds) In: Rome II. The Functional Gastrointestinal Disorders, 2 nd edn, McLean, Virginia: Degon Associates, 2000, pp Smout AJ. Advantages and disadvantages of lumping together gastroesophageal refl ux disease and dyspepsia. Curr Opin Gastroenterol.2006 Jul; 22 (4); Review. 17. Campos GM, Peters Jh, DeMeester TR, et al. Multivariate analysis of factors predicting outcome after laparoscopic fundoplication. Journal of Gastrointestinal Surgery 1999; 3: Eubanks TR, Omelanczuk P, Richards C, et al. Outcomes of laparoscopic antirefl ux procedures. American Journal of Surgery 2000;179: Quigley EMM. Non-erosive refl ux disease, functional heartburn and gastroesophageal refl ux disease; insights into pathophysiology and clinical presentation. Chinese Journal of Digestive Diseases 2006;7; GED gastroenterol. endosc.dig. 2010: Revista GED03 07_c.indd Sec1:100 11/5/10 2:44:50 PM