ELETRORETINOGRAFIA. A realização do exame de ERG

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1 ELETRORETINOGRAFIA A eletroretinografia (ERG) é a avaliação gravação da atividade eletrofisiológica na retina em resposta a estimulação da luz e dentre as indicações para a realização deste exame nos animais, podemos citar: 1. Avaliação pré-operatória da função retineana antes da cirurgia de catarata. Infelizmente, muitos cães com catarata podem possuir ser portadores de degeneração progressiva da retina (atrofia). Nos casos aonde temos uma lente muito opaca tornando a fundoscopia inviável, o exame de ERG é muito importante para avaliarmos o potencial de visão deste paciente. Devese salientar que mesmo nos casos aonde temos uma retina doente, a cirurgia de facoemulsificação está indicada com o intuito de preservação do globo ocular e para prevenirse o desconforto e dor causado por oftalmopatias graves induzidas pela catarata, como a uveíte e o glaucoma. É importante notar que mesmo na presença da catarata (ou de uma opacidade na córnea), a luz atinge a retina para causar uma resposta e permitir sua avaliação através da ERG. Esta também é a razão pela qual o reflexo pupilar fotomotor pode ser incitado em pacientes com catarata. Se o fundo do olho contra-lateral puder ser avaliado oftalmoscopicamente, um teste do ERG para detecção de atrofias de retina hereditárias é desnecessário, pois tal oftalmopatia é bilateral. 2. Diagnóstico das doenças retineanas em que nenhuma anormalidade oftalmoscópica é evidente. Estas incluem estágios iniciais de degeneração retineana progressiva, como hemeralopia (diminuição ou perda da visão diurna) em Malamutes do Alasca e da degeneração retineana súbita adquirida (SARD). Em todas estas doenças existem anormalidades na ERG, mesmo que o fundo do olho pareça normal na fundoscopia. 3. Diferencial entre causas retineanas e pós retineanas de cegueira. Por exemplo, os casos de SARD e de neurite ótica podem similarmente apresentar-se com perda aguda da visão, uma aparência da retineana normal e com midríase fixa. Um ERG pode ser usado para o diferencial, pois nos casos de SARD (que é uma doença retineana) teremos um traçado anormal, enquanto que na afecção do nervo ótico o exame será normal por tratar-se de uma doença pós-retineana. 4. Diagnóstico precoce de atrofias hereditárias de fotoreceptores. Em algumas raças do cão, a ERG pode detectar alterações retineanas bem antes que os sinais oftalmoscópicos ou alterações de comportamento sejam observados. Por exemplo, no Poodle Standard, no Cão d'água Português e no cocker Spaniel americano e inglês, as alterações no ERG podem ser notadas anos antes do aparecimento de sinais clínicos. Este diagnostico precoce é de suma importância para criadores que desejam pesquisar a presença de doenças retineanas hereditárias em suas matrizes. A realização do exame de ERG Embora a ERG seja um procedimento não invasivo, os pacientes devem ser anestesiados para reduzir interferências elétricas e artefatos de movimento. A luz para estimulação é colocada perto do olho, e as respostas aos flashes de luz são gravadas usando 3 eletrodos. O eletrodo ativo (da gravação) é acoplado geralmente a uma lente de contato colocada na córnea. Dois outros eletrodos são colocados na pele para reduzir a interferência elétrica. Baseado na indicação clínica para a ERG, dois protocolos de gravação são utilizados nos animais. O primeiro é o rápido, protocolo sim-não, usado para demonstrar a função

2 retineana. Este é realizado para descartar-se a presença de SARD ou no pré-operatório da facoemulsificação para cirurgia de catarata. Este é um teste breve, que grava a resposta a 2 ou 3 flashes de luz. Para a detecção precoce ou para a avaliação de doenças hereditárias dos fotorreceptores, um protocolo mais exaustivo é necessário. Este protocolo envolve um teste amplo dos cones e bastonetes, baseado em suas características fisiológicas diferentes. Algumas das propriedades do fotorreceptor que são avaliadas ao longo deste teste detalhado incluem: Resposta à luz fraca (visão escotópica), que é uma característica da função dos bastonetes e a resposta aos flashes de luz forte (visão fotópica), que indica a função dos cones. Estimulação da cor: os cones são mais responsivos à luz vermelha, enquanto os bastonetes são mais responsivos a estimulação da luz verde ou azul. Adaptação: Uma vez que as luzes da sala de exame são desligadas, um processo de adaptação ao escuro começa. Com tempo, a sensibilidade dos bastonetes aumenta e isto é expresso pelo aumento da amplitude do sinal gravado em resposta à luz fraca. Ao contrário, quando ascendemos as luzes da sala ocorre uma adaptação ao claro, assim os bastonetes saturam e não respondem a luz. Resposta à cintilação luminosa: a detecção de flashes claros depende da freqüência em que o estimulo cintila. Bastonetes podem detectar a luz piscar em uma freqüência < 10 Hz, enquanto os cones detectam Hz (dependendo da espécie). Além destes limites, os fotorreceptores não podem detectar os flashes individuais e suas respostas fundem-se (isto explica porque nós vemos uma imagem contínua na nossa televisão, mesmo que esta imagem seja em flashes). Estes testes mais apurados da função retineana são usados para a detecção de várias afecções dos fotorreceptores nas diferentes raças, incluindo a degeneração de cones em Malamutes do Alasca, a degeneração progressiva de cones e bastonetes em Poodles e Cockers, a degeneração de cones e bastonetes tipo I no Setter Irlandês, a tipo II em Collies, etc. Os sinais gravados da ERG são analisados avaliando a amplitude e a latência (sincronismo) de dois componentes principais: a onda A é a primeira deflexão negativa do sinal, e é indicativa da resposta do fotorreceptor. É seguida por um pico grande, positivo, a onda B, que é gerada na camada intermediária da retina (bipolar e células de Müller).

3 Foto 1: Aparelho de ERG (BPM 200) da VETWEB OFTALMOLOGIA VETERINÁRIA. Arquivo pessoal Dr. João Alfredo Kleiner MV, MSc. Foto 2: Eletroretinografia sendo realizada em um cão Poodle Toy antes da cirurgia de Catarata com Facoemulsificação seguida do implante de Lente Intraocular Dobrável. Arquivo pessoal Dr. João Alfredo Kleiner MV, MSc.

4 Foto 3: Exame normal de ERG. Notar ondas A e B bem proeminentes. Dr. JAK. Foto 4: Exame de ERG negativo em um olho traumatizado apresentando hifema severo. Notar ausência de ondas A e B. Dr. JAK.

5 É importante lembrar que a ERG tem diversas limitações. Primeiro e mais importante é que a ERG é um teste da função retineana e não da visão. Consequentemente pode ser normal em alguns casos de cegueira. Por exemplo, a ERG é normal nos casos de cataratas maduras, mesmo que o paciente seja funcionalmente cego. É também normal nos casos de cegueira pósretineana, como nos casos de neurite ótica ou cegueira cortical (amauroses). Tais casos são melhor avaliados gravando-se o potencial evocado visual (PEV), que representa a resposta cortical aos flashes de luz; estes são gravados colocando os eletrodos ativos na cabeça e sobre o córtex visual. Uma outra limitação da ERG é o fato que representa uma resposta retineana global, sendo assim não pode ser usada para diagnosticar áreas focais de disfunção (escotomas). Finalmente, como a ERG grava a resposta das células fotorreceptoras, ela é normal no glaucoma, que é uma doença retineana de sua camada interna. Estas duas últimas limitações podem ser superadas usando-se um equipamento especializado de ERG, a ERG focal e a ERG de teste padrão, respectivamente. Entretanto, tal aparelho não está em utilização rotineira na oftalmologia veterinária. Sendo assim veterinário, se estas limitações forem levadas em consideração e se o teste for realizado de acordo com o protocolo formal, a ERG pode ser uma ferramenta poderosa no diagnóstico das doenças retineanas. Trabalho traduzido pelo acadêmico André Eschholz durante o período de estágio curricular obrigatório no Hospital Veterinário São Bernardo / Instituto de Oftalmologia Veterinária de Curitiba (IOVC) em Agosto de Referência: World Small Animal Veterinary Association World Congress Proceedings, 2006 Ron Ofri, DVM, PhD, DECVO Koret School of Veterinary Medicine, Hebrew University of Jerusalem Rehovot, Israel