A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO EM GESTANTES COLONIZADAS PELO STREPTOCOCCUS DO GRUPO BETA NA PREVENÇÃO DA DOENÇA NEONATAL

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1 1 A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO EM GESTANTES COLONIZADAS PELO STREPTOCOCCUS DO GRUPO BETA NA PREVENÇÃO DA DOENÇA NEONATAL GALLO, Cristiane Barea Garcia 1 Resumo: O Streptococcus agalactiae ou estreptococos do grupo B são Cocos Gram-positivos dispostos aos pares ou em pequenas cadeias, que fazem parte da microbiota de seres humanos, colonizando principalmente o trato intestinal e geniturinário. A grande relevância médica deste microrganismo está na contaminação de neonatos, ocasionando quadros graves de septicemia, pneumonia e meningite. A detecção do Streptococcus agalactiae, têm se mostrado eficiente, porém com algumas limitações em decorrência de dois fatores importantíssimos, a pouca solicitação deste exame pelos médicos e o fato de nem todas as gestantes efetuarem o controle pré-natal adequado. A pesquisa deste microrganismo deve ser realizada no final da gestação, entre a 35º e a 37º semana, pois a colonização pode ser intermitente. Assim gestantes que não estavam colonizadas no início da gestação, podem apresentar cultura positiva no final e vice-versa. A penicilina é a droga de primeira escolha, enquanto a ampicilina é uma alternativa e, em casos de história de alergia à penicilina e com risco de anafilaxia, a clindamicina e a eritromicina são recomendadas. Este trabalho teve como objetivo a conscientização da necessidade de trabalharmos preventivamente. Palavras-chave: Doença neonatal. Gestante. Streptococcus. THE IMPORTANCE OF DIAGNOSIS IN PREGNANCY COLONIZED BY STREPTOCOCCUS GROUP BETA IN THE PREVENTION OF ILLNESS NEWBORN GALLO, Cristiane Barea Garcia Abstrast: Streptococcus agalactiae or group B Streptococci are Gram-positive cocci arranged in pairs or short chains, which form part of the microbiota in human beings, especially colonizing the intestinal and genitourinary tract. The great medical relevance of this microorganism is the contamination of newborns, causing severe cases of septicemia, pneumonia and meningitis. Detection of Streptococcus agalactiae, have proven effective, but with some limitations due to two very important factors, little request this examination by doctors and the fact that not all pregnant women effecting the prenatal appropriate. The research of this microorganism should be performed late in pregnancy, between the 35th and 37th week since colonization can be intermittent. Thus women who were not colonized in early pregnancy, can present positive culture at the end and vice versa. Penicillin is the drug of first choice, while ampicillin is an alternative and, in cases of allergy to penicillin and history at risk of anaphylaxis, clindamycin and erythromycin are recommended. This study aimed to raise awareness of the need to work preventively. Keywords: Neonatal disease. Pregnant. Streptococcus. 1 Pós-graduação Lato Sensu em Microbiologia Clínica. Acadêmica de Ciência e Tecnologia. São José do Rio Preto, 2015.

2 2 INTRODUÇÃO A infecção por Streptococcus agalactiae ou Estreptococos do grupo B (EGB) é considerada importante problema na saúde pública, pois esta associada à sepse neonatal, meningite, pneumonia, óbito neonatal, endometrite e outras infecções perinatais. Trata-se de um dos mais importantes agentes ocasionais de infecções neonatais graves, por tratar-se de um coco Gram-positivo, são imóveis e não esporulados. Considerando-se o metabolismo energético, são classificados como anaeróbios facultativos, obtendo energia para a síntese de material celular através da fermentação dos carboidratos. (KONEMAN et al., 2008) O Streptococcus agalactiae (EGB) é uma bactéria extremamente comum, que costuma ser colonizada nas regiões vaginal, intestinal e retal das mulheres. Esta bactéria não acomete pessoas sadias, porém, pode causar doença grave em bebês e pessoas com sistema imunológico comprometido, incluindo nestes grupos pacientes com diabetes, câncer e problemas do fígado também podendo causar complicações em mulheres grávidas. Em outras palavras, pode contaminar o bebê durante seu nascimento ou até mesmo a bolsa d água como é conhecida popularmente, isto é, a corioamnionite. A infecção do líquido amniótico ocorre geralmente durante a rotura da bolsa no início do trabalho de parto, quando a mulher é colonizada pelo Streptococcus agalactiae, salientando que quanto mais demorado for o trabalho de parto mais propenso o bebê fica a contaminação. É importante ponderar também que a contaminação também pode ser decorrente de infecção urinária e principalmente gestantes com pielonefrite. Os sinais e sintomas da corioamnionite dão-se por febre, dor no útero, aumento da frequência cardíaca fetal e presença de pus no líquido amniótico. Seu maior índice são os entalhes de septicemia e meningites nos recémnascidos, além da ocorrência de partos prematuros ou nascimento de crianças com baixo peso corporal. Muitos neonatos, particularmente prematuros, nascidos de mães colonizadas pelo Streptococcus agalactiae e talvez infectados ainda no útero, podem estar criticamente doentes ao nascer, tendo um baixo prognóstico e uma mortalidade de 15% a 20%. (BORGER, 2005)

3 3 Podemos dizer que infelizmente os estudos buscando rastrear e avaliar a incidência de colonização por Streptococcus agalactiae em gestantes são ineficientes, pois não são visto com grande importância. OBJETIVO Este artigo tem como objetivo despertar o interesse pela prevenção em gestantes colonizadas ou não. Enfatizando que é possível investigar este patógeno no exame pré-natal das gestantes contribuindo na prevenção desta infecção, demonstrando a importância do diagnóstico no período pré-natal, evitando assim um baixo prognóstico e até mesmo a mortalidade neonatal. MÉTODO O conteúdo bibliográfico foi realizado através de estudos publicados em endereços eletrônicos, tais como Scielo, Lilacs, Bireme; tendo como palavras-chave: Streptococcus agalactiae. Foram selecionados e revisados os artigos que abordaram a temática sobre o Streptococcus agalactiae em gestantes. Como a pesquisa não foi feita com pacientes ou dados dos mesmos, não houve necessidade de sujeição do presente Comitê de Ética em Pesquisa para realização da Revisão Bibliográfica em questão. STREPTOCOCCUS DO GRUPO BETA O termo Streptococcus foi utilizado pela primeira vez por Billroth, em 1874, para delinear um microrganismo com morfologia esférica, disposto aos pares ou em pequenas cadeias, frequentemente isolado de feridas supuradas. Com o avanço das técnicas de estudo microbiológico, novas espécies foram descritas onde alguns gêneros foram criados. O nome da espécie Streptococcus agalactiae foi sugerido por Lehmann e Neumann, em 1896, para designar os estreptococos isolados do

4 4 leite, devido ao tipo de infecção a que foram associados, a mastite bovina. (HARDIE; WHILEY, 1997) As primeiras classificações do gênero Streptococcus foram baseadas na atividade hemolítica e nas reações sorológicas com os antissoros de Lancefield. O emprego do meio Agar-sangue, iniciada por Shottmuller e colaboradores em 1903, possibilitou a caracterização do padrão de hemólise em α, β e γ (este não hemolítico), sendo de suma importância na diferenciação dos estreptococos (FACKLAM, 2002). Em 1933, Rebecca Lancefield desenvolveu uma classificação para estas bactérias baseada nas características antigênicas do carboidrato C da parede celular (LANCEFIELD, 1933). Em 1934, diferenciou sorologicamente o estreptococo hemolítico bovino (S. agalactiae), classificando-o como pertencente ao Grupo B (LANCEFIELD, 1934). A partir daí, o Streptococcus agalactiae foi também denominado Estreptococo do Grupo B de Lancefield (Streptococcus agalactiae). Em 1937, Sherman classificou os estreptococos em quatro grupos: piogênico, viridans, lático e enterococo, sendo que o Streptococcus agalactiae foi incluído no grupo B dos piogênicos (FACKLAM, 2002). A partir de então, foram propostas e aceitas várias modificações relacionadas com a taxonomia dos estreptococos com base na aplicação de técnicas genéticas que incluem: hibridização DNA-DNA, hibridização DNA-RNA ribossômico (RNAr) e o sequenciamento da subunidade 16S do RNA ribossômico. O Streptococcus agalactiae é uma bactéria comum, presente na região genital e ou retal de uma em cada três mulheres grávidas. Importante enfatizar que não se trata de uma doença sexualmente transmitida (DST), ou seja, não é uma bactéria contaminada sexualmente. A maioria das mulheres colonizadas por Streptococcus agalactiae, o foram por seu próprio intestino ou da região retal. Nos recém-nascidos, a infecção pelo Streptococcus agalactiae pode ocorrer ainda dentro do útero, por meio do líquido amniótico, conhecido popularmente como bolsa d água, ou somente na hora do parto, durante o nascimento do bebê, por via vaginal, sendo esta a mais comum. O Streptococcus agalactiae é diferente das outras espécies de Estreptococos que habitualmente provocam doenças, como pneumonia, meningite, amigdalite, escarlatina, impetigo.

5 5 A gestante contaminada pelo Streptococcus agalactiae, pode ter infecção da parede do útero, chamada de endometrite, que é uma complicação que pode ocorrer após o parto. Alguns indícios de dor abdominal, febre e sangramento uterino são sinais e sintomas que sugerem uma infecção no período pós-parto. Apesar dos riscos da mãe desenvolver complicações pelo Streptococcus agalactiae, a grande preocupação é sempre a contaminação do bebê durante o parto. As complicações decorridas da infecção neonatal podem ocorrer precocemente, nas primeiras horas de vida do bebê, ou tardiamente, somente semanas depois do parto. A infecção precoce do recém-nascido pelo Streptococcus agalactiae é aquela que ocorre dentro dos primeiros sete dias de vida, habitualmente dentro das primeiras vinte e quatro horas, e se manifesta como um quadro de pneumonia, meningite ou sepse. Os sintomas mais frequentes são febre, dificuldade para mamar e dificuldade respiratória, podendo ainda aparecer crise convulsiva, fraqueza ou rigidez muscular. Para prevenir a infecção neonatal pelo Streptococcus agalactiae é importante que a bactéria seja identificada e tratada antes do trabalho de parto. Durante a gravidez, toda gestante é submetida a um exame de urocultura à procura de bactérias na urina. Se for identificada bacteriúria, ou seja, presença de bactérias na urina, o obstetra estabelecerá tratamento com antibióticoterapia adequado para combater as mesmas. Entre a trigésima quinta e trigésima sétima semanas de gestação é aconselhável os obstetras fazerem o exame de cultura para Streptococcus grupo B, que consiste na coleta de material da vaginal e anal para pesquisar a presença do Streptococcus agalactiae. Se o exame for positivo, a mãe está colonizada. Estar contaminada não significa a priori nenhum risco para a mãe nem tampouco para o bebê, desde que seja seguido o protocolo de antibioticoterapia durante o parto para impedir a transmissão da bactéria para o feto. Os dois antibióticos mais eficazes são a penicilina ou a ampicilina, na qual devem ser administradas a cada quatro horas até o nascimento do bebê.

6 6 O tratamento com antibióticos não precisa ser feito caso o parto seja via cesariana e se não houver rompimento da bolsa amniótica, pois neste caso, não há risco das bactérias presentes no canal vaginal chegarem até o bebê. Já, se a bolsa romper antes da cesariana deve-se iniciar a administração de antibiótico. De acordo com a 10ª edição da Classificação Internacional de Doenças (CID 10), o período neonatal começa no nascimento e termina após vigésimo oitavo dias de vida completos (LAURENTI; BUCHALLA, 1997). As causas mais comuns de morte neste período neonatal são as infecções (incluindo septicemia, meningite, infecções respiratórias, diarreia e tétano neonatal), a asfixia neonatal e a prematuridade, de acordo com estimativas da Organização Mundial de Saúde (VERGNANO et al., 2005). A sepse neonatal é um dos principais problemas de saúde em todo o mundo. A cada ano, aproximadamente 30 milhões de recém-nascidos são acometidos e cerca de 1 a 2 milhões, destes, morrem. (AFROZA, 2006) O diagnóstico da septicemia do recém-nascido deve associar dados clínicos e microbiológicos. O diagnóstico clínico é dificultado pelo fato de a sintomatologia ser inespecífica. Clinicamente, a doença pode manifestar-se por um ou mais sinais, como queda do estado geral, hipotermia ou hipertermia, hiperglicemia, apneia, além de insuficiência respiratória, choque e sangramento. Dessa forma, o médico deve ter, além da avaliação clínica, o diagnóstico laboratorial que deve incluir hemograma completo, nível de plaquetas, proteína C reativa e dados microbiológicos, que incluem hemoculturas e cultura de líquor para auxiliar o fechamento do diagnóstico e se determinar a melhor conduta terapêutica. (ADAMS-CHAPMAN; STOLL, 2006; ANDERSON-BERRY, BELLIG; OHNING, 2006; BRASIL, 2006) Todas as infecções no período perinatal são consideradas infecções hospitalares com exceção das transmitidas por via transplacentária, que são consideradas infecções comunitárias. No caso a contaminação é de origem materna as infecções cujas manifestações clínicas ocorram até quarenta e oito horas de vida. As infecções clínicas a partir de quarenta e oito horas são consideradas adquiridas na unidade neonatal. A doença neonatal causada pelo Streptococcus agalactiae pode ser de início precoce ou tardio. A forma precoce ocorre nas primeiras 24 horas ou até o sétimo

7 7 dia de nascimento e corresponde a 85% das infecções neonatais. A doença de início tardio manifesta-se entre o oitavo e nonagésimo dia de vida, com média no vigésimo sétimo dia. (SCHRAGS et al., 2002) A transmissão vertical (TV) acontece durante a passagem pelo canal de parto ou pela aspiração fetal do líquido amniótico infectado e pode iniciar-se no trabalho de parto ou após ruptura prematura das membranas. (REGAN; CHOO; JAMS, 1981; LOCKWOOD, 1994; MOYO et al., 2000; SCHRAG et al., 2002; NOMURA, 2004) A determinação da taxa de colonização, em gestantes, pelo Streptococcus agalactiae depende das diferenças sociodemográficas, geográficas e da metodologia aplicada. Dessa forma, o conhecimento da prevalência da colonização por Streptococcus agalactiae é fundamental nos serviços que prestam assistência pré-natal. A sintomatologia inespecífica da infecção aliada às diferentes formas clínicas torna difícil o diagnóstico da doença estreptocócica neonatal. O leucograma apresenta baixas sensibilidade e especificidade no diagnóstico da sepse neonatal. Recém-natos com pneumonia por Streptococcus agalactiae tendem ao declínio da série branca com desenvolvimento de neutropenia. (GRASSI; DINIZ; VAZ, 2001) A utilização de antimicrobianos visa espaçar o desenvolvimento de resistência bacteriana. Portanto o conhecimento da prevalência da colonização pelo Streptococcus agalactiae e do perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos, em cada região do nosso país são ações que podem reduzir o uso desnecessário de antibióticos durante o ciclo gravídico. (CAETANO, 2008) O diagnóstico da infecção neonatal pode ser realizado por meio da identificação do agente infeccioso ou pela detecção do antígeno no sangue, na urina, no líquor (LCR), na secreção traqueal, na secreção faríngea e no aspirado gástrico. A reação em cadeia da polimerase (PCR) tem sido utilizada no sangue e na urina, demonstrando elevadas sensibilidade e especificidade no diagnóstico. (GRASSI; DINIZ; VAZ, 2001) As formas de comprometimento pulmonar apresentam exame radiológico de tórax indistinguível daquele observado na doença das membranas hialinas. (GRASSI; DINIZ; VAZ, 2001)

8 8 Outra forma de detecção do Streptococcus agalactiae é a identificação das gestantes colonizadas no momento do parto, através de um método de diagnóstico rápido. A importância maior do estreptococo do grupo B em Perinatalogia ocorreu na década de 70, quando relatórios norte-americanos apontaram-no como o principal agente causador de sepse neonatal, sendo responsável, nas décadas de 80 e 90, por cerca de novos casos a cada ano (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 1996). Em vários estudos, incluindo um multicêntrico, envolvendo nascimentos, realizado nos Estados Unidos, o Streptococcus agalactiae foi o agente mais prevalente nos casos de sepse neonatal precoce (SCHUCHAT et al., 2000). Dentre as infecções neonatais causadas pelo S. agalactiae, destacam-se a septicemia e a pneumonia e, em menor incidência, meningite, celulite, osteomielite e artrite séptica (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2002). DISCUSSÃO Mundialmente, a colonização pelos Streptococcus agalactiae tem sua prevalência entre as gestantes, variando de 3% a 41% (EISENBERG et al., 2006; POGERE et al., 2005; VACILOTO et al., 2002). Autores brasileiros encontraram taxas de colonização entre 5% e 25% em estudos regionais (BERALDO et al., 2004; OLIVEIRA et al., 1985; PELLEGRINI, 1999; POGERE et al., 2005; SIMOES et al., 2007; SMÂNIA JÚNIOR et al., 1986). No Brasil, são escassos os dados referentes à morbidade e mortalidade pela doença neonatal pelo Streptococcus agalactiae, assim como em relação a estratégias no que tange a profilaxia de infecção pelo Estreptococos do grupo B (EGB). Desta maneira, é de total importância e relevância o conhecimento da prevalência da colonização pelo EGB em gestantes, pois pode-se adotar o melhor método de profilaxia da infecção causada por esse micro-organismo. Nesse sentido, vale salientar que existe um estudo recente realizado em Porto Alegre, RS, foi encontrada a taxa de mortalidade em torno de 20%. (MIURA; MARTIN, 2001; VACILOTO et al., 2002)

9 9 Preocupados com a incidência e, principalmente, com a gravidade que a infecção estreptocócica oferece aos recém-nascidos, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACGO) e a American Academy of Pediatrics (AAP) publicaram, em 1996, o primeiro guia para prevenção da doença estreptocócica perinatal precoce (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 1996). Este guia recomendava a opção entre duas estratégias para indicação da profilaxia com drogas antimicrobianas: a primeira baseada no grupo de risco e a segunda baseada em culturas obtidas no final da gestação. Eram consideradas de risco e assim recebiam a antibioticoprofilaxia intraparto todas as gestantes que apresentavam pelo menos um dos seguintes critérios: trabalho de parto anterior à 37ª semana de gestação; febre intraparto (> ou = 38ºC) e ruptura de membrana amniótica superior a 18 horas. Pela outra conduta, o antibiótico era indicado às gestantes cujo swab retal ou vaginal, colhido entre a 35ª e a 37ª semana, era positivo para este agente. Para ambas as correntes, a profilaxia era indicada também quando havia antecedente desta doença em gestação anterior ou era diagnosticada bacteriúria pelo S. agalactiae durante a gravidez. (CDC, 1996; HEATH; SCHUCHAT, 2007) A coleta para o exame deve seguir o seguinte procedimento, nos espécimes coletados por via vaginal, corrimento ou secreções excessivas, devem ser removidos previamente, e as secreções da mucosa do terço inferior da vagina obtidas por swab sem uso de espéculo. Nos espécimes coletados por via anal, o swab deve ser cuidadosamente introduzido aproximadamente zero vírgula cinco cm através do esfíncter anal e estão lentamente rotados de maneira a entrar em contato com as criptas anais. (SILVEIRA, 2006) Para uma coleta bem sucedida, é necessário que a gestante não tome banho e nem evacue até o momento de coletar o material; caso ela tenha tomado banho ou evacuado pela manhã, é aconselhado coletar o material no final da tarde. As etapas da coleta consistem em fazer inicialmente um swab no introito vaginal, sem utilização de espéculo. A amostra deverá ser colhida da vagina inferior, introduzindo o swab cerca de dois cm, fazendo movimentos giratórios por toda a circunferência da parede vaginal. Posteriormente é feito um swab anal, introduzindo levemente o swab em torno de zero vírgula cinco cm no esfíncter anal.

10 10 A sintomatologia da infecção precoce pelo Streptococcus agalactiae é inespecífica, caracterizando-se clinicamente por gemência, taquipneia (frequência respiratória > cinquenta incursões por minuto), distensão abdominal, letargia, recusa alimentar, icterícia, hipotermia e má perfusão periférica (APGAR; GREENBERG; YEN, 2005). CONCLUSÃO Diante dos artigos avaliados, verificou-se que dentre os exames realizados para a Pesquisa de Streptococcus agalactiae, muitos autores consideram que a cultura bacteriana é o padrão para a detecção do Estreptococo do Grupo B. A detecção do Streptococcus agalactiae, tem se mostrado eficiente, porém com algumas limitações: pouca solicitação deste exame pelos médicos, nem todas as gestantes efetuam o controle pré-natal adequado, exame indisponível em laboratórios vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS). (BORGER, 2005) O Streptococcus agalactiae é um dos principais agentes envolvidos na septicemia do recém-nascido. Na gestação, também está correlacionado com resultados adversos, sobretudo associando-se a partos prematuros e rotura das membranas. O rastreamento universal de gestantes entre trinta e cinco e trinta e sete semanas e a prática de profilaxia intraparto para aquelas colonizadas pelo Streptococcus agalactiae tem tido uma redução dos casos de sepse neonatal precoce. Uma das metas para os próximos anos é diminuir a mortalidade de crianças menores de cinco anos de idade, no entanto o impacto do Streptococcus agalactiae com base nesse estudo é ainda pouco conhecido. A escassez de informação a respeito de sua ocorrência em nosso meio pode ser vista como responsável, pelo menos em parte, pela pouca atenção dada pelos órgãos responsáveis pela vigilância e prevenção, tanto no que se refere à investigação das gestantes durante o pré-natal, quanto a profilaxia correta das mulheres colonizadas no momento do parto, levando a investigar a prevalência do Streptococcus agalactiae.

11 11 O que se observa é que os órgãos estão mais preocupados com os gastos com exames e pré-natais, deixando de levar em consideração o quanto se gasta com a hospitalização de mãe e filho, não correlacionando custo benefício. Provavelmente este seja um dos fatores que temos tão poucos estudos e trabalhos científicos neste patógeno. Infelizmente, o Brasil não dispõe de estratégias públicas de prevenção e tratamento direcionadas à redução da prevalência da infecção neonatal pelo estreptococo do grupo B, isto, pois, o tema não está incluído no Manual Técnico de Pré-natal e Puerpério Atenção Qualificada e Humanizada do Ministério da Saúde. (BRASIL, 2006b) Um dos motivos da pouca atenção dada ao assunto está, possivelmente, a escassez de produção científica disponível na literatura nacional que fundamente as diretrizes dentro da nossa realidade. Tendo em vista os gastos públicos elevados e as graves consequências físicas e psicológicas da doença estreptocócica perinatal precoce, contrapondo-se à eficiência e ao baixo custo dos métodos de rastreamento do estreptococo do grupo B no pré-natal, espera-se que políticas públicas brasileiras sejam estruturadas. Estas políticas deverão ser respaldadas pelos saberes científicos oriundos de estudos prospectivos internacionais, nacionais e regionais relacionados com a prevalência, prevenção e tratamento dessa importante doença perinatal. REFERÊNCIAS ADAMS-CHAPMAN, I; STOLL, B. J. Neonatal infection and longtermneurodevelopmental outcome in the preterm infant. Current Opinion in Infectious Diseases, London, v. 19, n. 3, p , AFROZA, S. Neonatal sepsis a global problem: an overview. Mymensingh Medical Journal, Dhaka, v. 15, n. 1, p , APGAR, B. S.; GREENBERG, G.; YEN, G. Prevention of group B Streptococcal Disease in the Newborn. American Family physician, 2005; 71(5):

12 12 BERALDO, C. et al. Prevalência da colonização vaginal e anorretal por estreptococo do grupo B em gestantes do terceiro trimestre. Rev. Bras. de Ginecol. Obstet. 2004; 26(7): BORGER, I. L. Estudo da colonização por Streptococcus agalactiae em gestantes atendidas maternidade escola da UFRJ. [Dissertação de Mestrado] Universidade Federal Fluminense, Niterói, BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Pediatria: Prevenção e Controle de Infecção Hospitalar. 1. ed. Brasília: Editora Anvisa, BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Pré-natal e Puerpério: Atenção Qualificada e Humanizada. Manual Técnico. 3. ed. Brasília: Editora MS, 2006b. CAETANO, M. S. S. G. Colonização pelo Streptococcus agalactiae (EGB) em gestantes atendidas na rede pública de Uberaba-MG. [tese] Minas Gerais: Universidade Federal do Triângulo Mineiro, CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease: a public health perspective. MMWR Recomm Rep. 1996; 45(RR-7):1-24. Erratum in: MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1996; 45 (31): 679. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Morbidity and Mortality Weekly Report, Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised Guidelines from. 2002; 51: CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. Revised Guidelines from CDC. Morbidity and Mortality Weekly Report, Atlanta, 2002; 51(RR-11): CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Novembre.

13 13 EISENBERG, V. H. et al. Prevention of Early-Onset Neonatal Group B Streptococcal Infection: is Universal Screening by Culture Universally Applicable? Israel Medical Association Journal, Tel Aviv, v. 8, n. 10, p , FACKLAM, R. What Happened to the Streptococci: Overview of Taxonomic and Nomenclature Changes. Clinical Microbiology Reviews, Washington, v. 15, n. 4, p , GRASSI, M. S.; DINIZ, E. M. A.; VAZ, F. A. C. Métodos laboratoriais para diagnóstico da infecção neonatal precoce pelo Streptococcus beta hemolítico do grupo B. Pediatria. São Paulo: 2001; 23: HARDIE, J. M; WHILEY, R. A. Classification and overview of genera Streptococcus and Enterococcus. Journal of Applied Microbiology, Oxford, v. 83, n. 01s, p. 01s- 11s, HEATH, P.T; SCHUCHAT, A. Perinatal group B streptococcal disease. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, London, v. 21, n. 3, p , KONEMAN, E. W. et. al.. Diagnóstico Microbiológico. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, LANCEFIELD, R. C. A serological differentiation of human and other groups of hemolytic streptococci. The Journal of Experimental Medicine, New York, v. 57, n. 4, p , LAURENTI, R.; BUCHALLA, C. M. Maternal and child health indicators: implications of the tenth revision of the International Classification of Diseases. Revista Panamericana de Salud Pública, Washington, v. 2, n. 1, p.13-17, 1997.

14 14 LOCKWOOD, C. J. Recent advances in elucidating the pathogenesis of preterm delivery, the detection of patients at risk and preventive therapies. Curr Opin Obstet Gynecol 1994; 6-7. MIURA, E.; MARTIN, M. C. Group B streptococcal neonatal infections in Rio Grande do Sul, Brasil. Revista do inst. de Med. Trop. de SP. São Paulo, 2001; 43(5) MOYO, S. R. et al. Prevalence, capsular Type distribution, anthropometric and obstetric factors of group B Streptococcus agalactiae colonization in pregnancy. Cent Afr J Med 2000; 46(5): NOMURA, M. L. Colonização materna e neonatal por Estreptococco do grupo B em gestantes com trabalho de parto prematuro e/ou ruptura prematura prétermo de membranas. [Tese] São Paulo: UNICAMP, OLIVEIRA, V. M. M.; MORAES FILHO, O. B. Solicitar ou não cultura para estreptococo do grupo B no final da gestação? Femina 2009 Jul; 37(7). PELLEGRINI, R. Frequência de colonização por Streptococcus agalactiae em gestantes da cidade de Salvador, Bahia. Revista Brasileira de Medicina Tropical, Brasília, v. 32, n. 4, p , POGERE, A. et al. Prevalência da colonização pelo estreptococo do grupo B em gestantes atendidas no ambulatório de pré-natal. Rev. Bras. de Ginecol. Obstet. 2005; 27(4): REGAN, J.; CHOO, S.; JAMS, L. Premature rupture of membranes, preterm delivery and group B streptococcal colonization of mothers. Am J Obstet Gynecol 1981; SCHRAG, S. et al. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. Revised Guidelines from CDC. MMWR recomm Rep 2002; 51(RR-11):1-22.

15 15 SILVEIRA, J. L. S. Prevalência do Streptococcus agalactiae em gestantes detectadas pela técnica de Reação em Cadeia da Polimerase (PCR). Tese de Mestrado, Pontifícia Universidade do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, SIMÕES, J. Á. et al. Influência do Conteúdo vaginal de gestantes sobre a recuperação do estreptococo do grupo B nos meios de transporte Stuart e Amies. Rev. Bras. De Ginecol. Obstet. 2005; 27(11): SMÂNIA JÚNIOR, A. et al. Isolamento de estreptococos do grupo B, de gestantes e neonatos, em Florianópolis, Santa Catarina. Revista Brasileira de Análises Clínicas, Rio de Janeiro, v.18, n. 4, p , SCHUCHAT, A. et al. Risk Factors and Opportunities for Prevention of Early-onset Neonatal Sepsis: A Multicenter Case-Control Study. Pediatrics, Evanston, v. 105, n. 1, p , VACILOTO E. et al.. A survey of the incidence of neonatal sepsis by group B Streptococcus during a decade in a Brazilian maternity hospital. Braz J Infect Dis. 2002;6(2): VERGNANO, S. et al.. Neonatal sepsis: an international perspective. Archives of Disease in Childhood: Fetal and Neonatal Edition, London, v. 90, p , 2005.