Anemia x agentes infecciosos ANEMIA HEMOLÍTICA. Manifestações clínicas. Anemia hemolítica imunomediada. Anemia hemolítica imunomediada

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Nathalie Caires Felgueiras
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1 Anemia x agentes infecciosos Sykes, 2014 ANEMIA HEMOLÍTICA IMUNOMEDIADA Profa Regina Takahira FMVZ Unesp - Botucatu Anemia por perda de sangue Anemia da inflamação Anemia por hipoplasia medular Anemias hemolíticas não imunomediadas Replicação e ruptura, remoção, hemolisinas e outras toxinas AHIM primária (60 a 80%?) Resposta autoimune espontânea contra Ag de superfície de hemácias. Hipersensibilidade tipo II. AHIM secundária Induzida por drogas, vacinas (?) ou agentes infecciosos Parasitários, bacterianos, virais e fúngicos Neoplasias (linfoides), LES, TIM Tempo de evolução maior Manifestações clínicas Fraqueza, letargia Vômito e anorexia Taquipneia, taquicardia Sopro anêmico Mucosas pálidas Icterícia, bilirrubinúria Organomegalia Dispneia, convulsões Distúrbios hemostáticos Hemólise intravascular Geralmente associada à IgM Ativação do complemento Hemoglobinemia Hemoglobinúria Hemólise extravascular 80 a 90% dos casos 80-90% dos casos Icterícia, bilirrubinúria Organomegalia ou altos títulos de IgG Fagocitose pelo SMF + Ativação do complemento Opsonização por IgG Hemoglobinúria, hemoglobinemia Mais grave Icterícia e hiperbilirrubinemia Organomegalia Geralmente causada p/ IgG 1

2 Cães, gatos, bovinos, equinos, camundongos, coelhos Fêmeas, Cocker spaniel, Schnauzer, Poodle... Tizard, 2013 Classificação das Anemias Hemolíticas Imunomediadas Classe Anticorpo predominante Atividade TºC Local de remoção Efeito clínico I G >> M Aglutinina 37 Baço Aglutinação intravascular II M Hemolisina 37 Fígado Hemólise intravascular III G Incompleta 37 Baço Anemia IV M Aglutinina 4 Fígado Cianose e infarto de extremidades V M Incompleta 4 Fígado Anemia Tizard, 2013 Mais rara e grave! Diagnóstico Anemia (regenerativa) Macrocítica hipocrômica Reticulocitose Icterícia, hiperbilirrubinemia Hemoglobinúria Hiperglobulinemia Leucocitose neutrofílica Trombocitopenia TIM (Evans) CID Tromboembolismo pulmonar: causa mais frequente de óbito nas AHIM (70 a 100%) Carr et al., 2002 e Winkle, 2005 Macieira et al. (2005) Aglutinação macro E microscópica Rouleaux x aglutinação Pouco sensível, muito específico Valor prognóstico + mortalidade de 50%; - 26% Esferocitose Presença de anticorpos anti-hemácias Aglutinação em salina (micro) Coombs TAD (60 a 70% +) Citometria de fluxo 2

3 17/08/2016 Esferocitose Aglutinação Day et al., 2000 Rouleaux Esferócitos reconhecíveis apenas em cães! Bessis, 1977 Hemácias de felino Diagnóstico específico Teste de antiglobulina direta (TAD - Coombs) Sensibilidade de ~60% Fenômeno prozona AGLUTINAÇÃO Bessis, 1977 labtest.com CONCENTRAÇÃO DE Ag E Ac lookfordiagnostic.com 3

4 Citometria de Fluxo Diagnóstico específico M1 Sample ID: C2 LIV Acquisition Date: 03-Mar-10 Gate: G2 Gated Events: Total Events: Marker Events % Gated % Total Mean Median All M M1 Sample ID: IGG2 LIVI Acquisition Date: 03-Mar-10 Gate: G2 Gated Events: Total Events: M1 Sample ID: IGM2 LIVIA Acquisition Date: 03-Mar-10 Gate: G2 Gated Events: Total Events: Marker Events % Gated % Total Mean Median All M Marker Events % Gated % Total Mean Median All M Moraes, 2011 Aplasia pura da série vermelha Humanos, cães e gatos Neutropenia imunomediada também pode ocorrer Inibição da diferenciação eritropoietica pela IgG Diagnóstico por exclusão + resposta à terapia Detecção de Ac por IF da medula óssea Exames Bioquímicos ALT AST Fosfatase alcalina GamaGT Bilirrubinas Ureia e creatinina Diagnóstico Urinálise Hemoglobinúria Bilirrubinúria Proteinúria glomerular Deposição de Ag-Ac UPC elevada Diagnóstico diferencial Hemólise ou hepatopatia? Leptospirose, babesiose... Perfil de bilirrubinas não diferencia! Hiperbilirrubinemia mais intensa na origem hepática Hemólise Lesão Babesiose Icterícia + Hipóxia hepática Babesiose Hemólise Hepatopatia Babesiose Hemólise Icterícia 4

5 Anemia arregenerativa persistente Cocker, macho, 7 anos Hematócrito: 14 % Plaquetas: /mL Leucócitos: /mL Segmentados 81% (35.316/mL) Linfócitos 02% (872/mL) Monócitos 07% (3.052/mL) Ureia e creatinina normais Hiperplasia eritroide Diminuição da relação M:E Maturação completa e escalonada Eritropoiese eficiente! Interrupção ou retardo da maturação Medula normal Hipoplasia eritroide Diminuição da relação M:E Maturação incompleta Não escalonada Eritropoiese ineficiente! Medula normal Aplasia eritroide Medula normal Eritropoiese ineficiente AHIM contra precursores eritroides Hiperplasia eritroide + interrupção da maturação 5

6 Anemia hemolítica contra precursores Interrupção na fase de eritrócitos policromáticos Fagocitose de formas jovens Anemia Hemolítica Imunomediada contra precursores (MIMA Marrow directed Immune-Mediated Anemia) Anemia imunomediada não regenerativa Persistente Sem causas primárias Ex.: DRC, Inflamação Eritropoiese ineficiente Tratamento Fagocitose de formas jovens PRCA (Aplasia pura da série vermelha) *antes da administração de imunossupressores ou transfusão Scott, 2011 Estratégias terapêuticas Terapia imunossupressora Tratamento da condição primária Imunossupressão Terapia suporte (antitrombótica, hipóxia) Corticoides Mais eficientes nas mediadas por IgG Pouco eficientes nas IV mediadas por IgM e complemento Azatioprina, ciclosporina e ciclofosfamida Micofenolato e Leflunomida Ig intravenosa Esplenectomia Após refratariedade ao tratamento medicamentoso Não reduzir até que o hematócrito alcance os 35%, manter por duas semanas e então diminuir. Exceto quando houver efeitos colaterais) 6

7 Terapia antitrombótica Aspirina e clopidogrel Mais eficientes em trombose arterial Pouco eficientes nas IV mediadas por IgM e complemento Heparina Fracionada ou não Ig intravenosa Esplenectomia Transfusão? Concentrado de hemácias Plasma fresco congelado* Concentrado de plaquetas* Sangue total* Figura 6 - Número de transfusões realizadas nos animais com AHIM (n=32) atendidos no Hovet UAM no período de Jan de 2006 a Dez de (Sanchez et al., 2009) Prognóstico Prognóstico Gatos melhor que cães Primária x secundária Revisões sistemáticas (QUIPS) Swann & Skelly, 2015 Swann & Skelly,

8 Considerações Finais Diagnóstico laboratorial Mortalidade 27-70% Complicações e doenças associadas Tratamento prolongado Hemoterapia Terapia antitrombótica Indicadores prognósticos escassos Palestra disponível em: Menu: pós-graduação PERGUNTAS? 8

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