JANEIRO. Atenção. Todos. mão com. Todos. forma. impressa - PROFISSÃO

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1 Circular S/SUBPAV/SAP n.º 03/2013. Rio de Janeiro, 14 de fevereiro de Aos Coordenadores das A.P.s com vistas às OSS, às Unidades de Atenção primária e às empresas de Prontuário Eletrônico. Assunto: Formulários nas Unidades de Atenção Primária Normatiza os Formulários nas Unidades de Atenção Primária do Rio de Janeiro. CONSIDERANDO a necessidade da padronização de formulários para a Atenção Primária; Fica determinado que toda unidade de atenção primária deverá utilizar como padrão os formulários definidos pela S/SUBPAV/SAP. 1) DA DISPONIBILIDADE DOS FORMULÁRIOS Todos os formulários utilizados na assistênciaa por profissionais das unidades de atenção primária devem ser impressos através dos Prontuários Eletrônicos. Não devem ser preenchidos a mão com exceção do carimbo e da assinatura do profissional solicitante; Sempre que possível os campos referentes a dados de identificação dos pacientes e demais campos devem ser automaticamente preenchidos pelo prontuário, restando campos adicionais para serem preenchidos através dos prontuários antes da impressão dos formulários. Todos os formulários impressos pelos prontuários eletrônicos devem seguir o layout estabelecido pela S/ /SUBPAV/SAP que são iguais aos impressoss em gráficas. Para as unidades e/ou profissionais que não possuam prontuário eletrônico instalado, estes devem utilizar os formulários impressos em gráfica e preenchidos a mão em letra legível e de forma. 2) DO PREENCHIMENTO DOS FORMULÁRIOS Qualquer profissional de nível superior pode preencher os formulários, desde que em acordo com seu exercício profissional. O profissional deve assinar a solicitação e devem constar em forma impressa ou em carimbo os seguintes dados do profissional solicitante: - NOME COMPLETO - PROFISSÃO - No do CONSELHO DE CLASSE (CRM, COREN, CRO, etc) 1

2 São campos obrigatórios em todos os formulários: - NOME COMPLETO DA UNIDADE DE SAÚDE SOLICITANTE - NOME COMPLETO DO PACIENTE - DATA DA SOLICITAÇÃO Cadaa formulárioo apresentaa além desses campos outros formulárioo específico. que são obrigatórios para aquele 3) DOS EXECUTANTES Todos os serviços executantes da rede própria (hospitais, policlínicas) e os prestadores privados conveniados com a SMSDC devem ser notificados dos formulários padronizados bem como dos critérios aqui apresentados. Cabe à S/SUBGE/SURCA e as CAP de cadaa AP oficiar os prestadores em seu território; Nenhum prestador pode aceitar ou exigir qualquer outro formulário diferente dos padronizados pela S/SUBPAV/SAPP e nem tampouco qualquer outra exigência não constante nesse documento; 4) DAS INFORMAÇÕES IMPORTANTES Observar algumas informações relevantes: a) Em nenhum dos formulários há a necessidadee de carimbo e assinatura do gerente/diretor da unidade. b) Para todos os exames complementares (exceto alto custo e citopatológicos) existe APENAS um formulário padrão. Portanto fica vedada a utilização de formulários próprios para solicitação de exames complementares em que sejam listadoss os exames para marcação de um "x", bem como formulários específicos para escarro de tuberculose - BAAR, cultura ou teste sensibilidade, sorologia de HIV, radiologia simples, Anticorpos contra, mamografia, exames sorológicos, imunoglobulinas, hepatites virais, dosagem hormonal, solicitação dengue, dentre outros. Caso haja necessidade do laboratório ou serviço executante de apoio diagnóstico em ter pré preenchidas informações paraa resultado, este deve providenciar carimbo ou impressão no formulário após a solicitação. c) Para os formulários NÃO há necessidade de consentimento informado, incluindo solicitação de HIV e nem tampouco obrigatoriedade de preenchimento de CID10 ou ICPC2. d) NÃO há necessidade de várias vias diferentes para a mesma unidade executante (ex. imunologia, sorologia, bacteriologia, etc realizadas no mesmo laboratório devem ser solicitados em 2

3 apenas uma via). Caso haja necessidade do laboratório ou serviço executante de apoio diagnóstico em ter copias distintas para cada setor do laboratório, este deverá providenciar a reprodução. e) Os prontuários eletrônicos devem automatizar o processo no momento da impressão. Independentemente do tipo de exame complementar solicitado (ex. radiologia, exame de alto custo, bacterologia, sorologia, etc), o prontuárioo deve permitir que o profissional solicite todos os exames da mesma forma e na mesma janela e no momento de imprimir, agrupar os exames em vias separadas (ex. cada exame de alto custo em formulário único, todos os exames radiológicos em uma via única, todos os exames laboratoriais em via única). Independente da medicação prescrita, o prontuário deve agrupar os medicamentos de acordo com o tipo de formulário. f) Para as unidades informatizadas, o prontuário eletrônico é a única fonte de informações. Para as unidades/profissionais com prontuário eletrônico (PE) instalado, este deve ser a única fonte de dados para todos os sistemas (SIAB, SIA, SISPRENATAL, etc), portanto não se deve obrigar os profissionais a preencherem em duplicidade sistemas paralelos e nem tampouco preenchimento manual de formulários que sejam redundantes (como fichas do SIAB, fichas do SIA, fichas de acolhimento, ou quaisquer outras fichas que não instruídas formalmente pela S/SUBPAV); Todos os formulários (receituários, solicitações de exames, encaminhamento de consultas, atestados) devem ser impressos diretamente do prontuário eletrônico para as unidades/profissionais com PE instalado. Para tanto, deve-se garantir o fornecimento de suprimentos, a manutenção da rede, e a otimização de impressoras paraa facilitar a utilização. O número de impressoras deve ser adequado, sendo recomendável em algumas unidades a instalação de impressoras em todos os consultórios s. Fica facultativa a utilização da assinatura digitalizada, não havendo nesse caso a necessidade de carimbo e assinatura para os formulários que serão utilizados na rede própria (farmácia da unidade, laboratórios próprios ou conveniados, etc). 5) DOS FORMULÁRIOS Todos os formulários padronizados pela S/SUBPAV/SAP em sua versão mais atualizada estão disponíveis para consulta no site da SUBPAV na área de "downloads" (www.subpav.com.br - login:subpav - senha:1234). Sempre que houver alteração no layout dos formulários haverá uma indicação no site acima e/ou através de comunicado às unidades de saúde. 3

4 a) ATESTADO Uso: Atestado de Aptidão Física ou para o Trabalho, Atestado paraa afastamento, Atestado admissional, Atestado para Licença Maternidade, Atestado por acidente de trabalho, Atestado de Sanidade Física e Mental, demais finalidades Tamanho: A5 vias: uma Observação: a) não deve ser utilizado como atestado de óbito, b) todoo paciente tem direito ao atestado desde que haja indicação pelo profissional assistente; c) o CID 10 ou ICPC2 não são obrigatórios, somente por solicitaçãoo do paciente, não do empregador; Link: Atestado.pdf 4

5 b) DECLARAÇÃO DE COMPARECIMENTO Uso: comprovação de comparecimento na unidade de saúde, seja para consulta médica ou outra finalidade Tamanho: A5 vias: uma Observação: a) pode ser feita por qualquer profissional de saúde incluindo o agente comunitário de saúde; b) preencher incluindo o horário aproximado de chegada e de saída; c) o CID 10 ou ICPC não são obrigatórios; Link: 5

6 c) ENCAMINHAMENTO (REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA) Uso: encaminhamento da atenção primária para consulta especializadaa Tamanho: vias: uma Observação: a) formulário obrigatório para ser levado no momento da consulta especializada juntamente com o comprovante de agendamento do SISREG e documento de identificação; b) a contra-referência deve ser preenchida pela unidade executante; Link: com.br/download/impressos/smsdc003a_encaminhamento_aps_para_at_secundaria.pdf 6

7 d) RECEITUÁRIO Uso: receituário simples (todos medicamentos, exceto antibióticos e controlados) Tamanho: A5 vias: uma Observação: a) o formulário de receituário não precisa ficar retido na farmácia; b) preencher sempre que possível o nome genérico da medicação; c) o CID 10 ou ICPC não são obrigatórios; Link: 7

8 e) RECEITUÁRIO de HIPERTENSÃO e DIABETES Uso: pode ser utilizado paraa pacientes com HAS ou DM, não sendo obrigatório Tamanho: A5 vias: uma Observação: a) o formulário de receituário não precisa ficar retido na farmácia; preencher sempre que possível o nome genérico da medicação; c) o CID 10 ICPC não são obrigatórios; d) o verso pode ser impresso paraa controle glicemia/pa Link: com.br/download/impressos/smsdc004b_receituario_hasedm.pdf b) ou de f) RECEITUÁRIO de CONTROLE ESPECIAL Uso: medicamentos controlados como anticonvulsivantes, antidepressivos, além de antibióticos Tamanho: A5 vias: duas (uma via deve ficar retida na farmácia) 8

9 Observação: a) este formulário precisa ficar retido na farmácia uma via; b) preencher sempre que possível o nome genérico da medicação; c) o CID 10 ou ICPC não são obrigatórios; Link: 9

10 g) REQUISIÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES Uso: bioquímica, imunologia (incluindo HIV, hepatites), bacteriologia (incluindo escarro para BAAR), virologia (incluindo dengue), radiologia (exceto Tomografia e ressonância), medicina nuclear (incluindo T3, T4), dosagem hormonal, dentre outros (punção liquórica) ), Tamanho: A5 N o de vias: uma para cada unidade executante (ex. uma via paraa radiologia, outra para laboratório); Observação: a) NÂO usar formulário de marcação de "X", não usar formulários específico para doenças como tuberculose, HIV, etc b) não há necessidade de várias vias diferentes para a mesma unidade executante (ex. imunologia, sorologia, bacteriologia, etc realizadas no mesmo laboratório devem ser solicitados em apenas uma via). Caso haja necessidade do laboratório ou serviço executante de apoio diagnóstico em ter copias distintas para cada setor do laboratório, este deverá providenciar a reprodução; Link: com.br/download/impressos/smsdc007_requisicao de_exames_complementares.pdf 10

11 11

12 h) REQUISIÇÃO DE EXAME CITOPATOLÓGICO - COLO DO ÚTERO Uso: exame citopatológico do colo do útero Tamanho: vias: uma Observação: a) NÂO há necessidade de cadastro do profissional no SITEC; b) não há necessidade de carimbo do diretor da unidade; c) imprimir a partir do prontuário eletrônico (sempre que possível); Link: 12

13 i) REQUISIÇÃO DE EXAME DE ALTO CUSTO Uso: solicitação de exames de alto custo como Ressonâncias, Tomografias e Cintilografia. Demais exames de média complexidade utilizar formulário de "Requisição de Exames Complementares" Tamanho: vias: uma Observação: a) NÂO há necessidadee de carimbo e/ou assinatura do diretor da unidade; b) imprimir a partir do prontuário eletrônico (sempre que possível); c) para esses exames de alto custo basta uma cópia dessee formulário, não sendo necessário outro formulário de requisição de exame complementar Link: 13

14 14

15 j) SIAB Uso: utilizado pelas equipes de saúde da família Tamanho: vias: uma Link: com.br/download/impressos/ SMSDC008_SIAB - FICHA A - Cadastro de familia e cidadaos.pdf SMSDC009_SIAB - FICHA B - Crianca menina.pdf SMSDC010_SIAB - FICHA B - Crianca Menino.pdf SMSDC011_SIAB - FICHA B - Hipertensao Arterial.pdf (NOVO) SMSDC012_SIAB - FICHA B - Diabetes.pdf SMSDC013_SIAB - FICHA B - Gestantes.pdf SMSDC014_SIAB - FICHA B - Hanseniase.pdf SMSDC015_SIAB - FICHA B -Tuberculose.pdf SMSDC016_SIAB - Saude Mental.pdf SMSDC017_SIAB - Notificacao_de_Nascidos_Vivos.pdf SMSDC018_SIAB - Notificacao_de_ Obito.pdf SMSDC019_SIAB - Portador_de_Deficiencia_Fisica.pdf SMSDC020_SIAB - Visitas_Domiciliares.pdf SMSDC021_SIAB - Procedimentos.pdf SMSDC029_SSA2.pdf SMSDC030_PMA2.pdf Atenciosamente, JOSÉ CARLOS PRADO JÚNIOR Superintendente de Atenção Primária. Subsecretaria de Atenção Primária, Vigilância e Promoção da Saúde Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil. DANIEL SORANZ Subsecretário de Atenção Primária, Vigilância e Promoção da Saúde Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil. 15

16 ANEXO 16

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