Uma Breve História do Diabetes: Pé Diabético

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1 Uma Breve História do Diabetes: Pé Diabético Úlceras e gangrena em pacientes diabéticos são conhecidas e descritas desde a antiguidade. Desbridamento Aliviar a pressão sobre pontos críticos Cuidados com os pés e calçados Mostrou a associação entre DM e ulceras / gangrena em Pé Diabético Thomas Hodgkin em 1854 Frederick Treves ( ): Estabeleceu os 3 princípios de tratamento do Pé Diabético Montou a primeira clínica de cuidados em Pé Diabético no New England Deaconess Hospital (Boston, MA) em 1928 Elliot Joslin em 1928

2 Se Diabetes fosse um país, seria o 4º maior do mundo! Brasil: 13 milhões (SBD-2015) Diabetesatlas.org/American Diabetes Association/WHO

3 A cada 6 segundos uma pessoa morre de diabetes no mundo (5.0 milhões/ano) Diabetesatlas.org/American Diabetes Association/WHO 1 em cada 11 adultos tem diabetes (415 milhões) 46.5% dos adultos com diabetes não estão diagnosticados Três quartos dos diabéticos vivem em países com poucos recursos econômicos 2/3 dos casos novos ocorrem em países com recursos limitados como o Brasil. 1 em cada 7 gestante é afetada por diabetes gestacional 12% do gasto global com saúde é empregado no tratamento de diabetes e suas complicações ($673 bilhões) OMS: aumento de 50% no número de mortes por DM nos próximos 10 anos. 80% destas mortes ocorrerão em Países em Desenvolvimento.

4 Diabetesatlas.org/American Diabetes Association/WHO Diabetes é responsável por: 4,2 milhões de pessoas com perda de visão por retinopatia Risco 2-4 x maior de AVC Risco 2-4 x maior de morte por causas cardíacas 70% das amputações não traumáticas 44% dos novos casos anuais de IRC 27% com nefropatia 80% têm sobrepeso ou obesidade 29-33% com retinopatia 70% com neuropatia 50% com arteriopatia

5 Pé Diabético é a principal causa de admissão hospitalar em pacientes diabéticos A cada 30 segundos ocorre uma amputação em decorrência do DM no Mundo! Sobrevida média após amputação: 2 anos 1 em cada 6 diabéticos terá uma úlcera ao longo da vida Pessoas diabéticas tem 25 x mais chance de terem uma perna amputada 85% destas amputações são decorrentes de ulceras Int Wound J. 2007; 4(4): Diabetes Care. 2015;38(10): Diabetesatlas.org/American Diabetes Association/WHO

6 Tratamento de ulceras em diabéticos consomem de 3-6 meses de salário Cada US$ 1,00 gasto em prevenção de ulceras, economiza US$ 27 a 51 gastos em tratamento! Cuidar de um paciente com Pé Diabético custa o dobro de qualquer outro paciente diabético 2/3 deste custo é gasto com paciente internados Custo direto de amputação em pacientes diabéticos= US$ a Diabetes research and clinical practice 117 (2016) Diabetesatlas.org/American Diabetes Association/WHO

7 Prevenção de Complicações no Diabetes ABC extendido American Diabetes Association: Aplicável a todos os pacientes A= A1c Controle Glicêmico Meta= HB Glicada < 7 B= Blood Pressure Controle Pressórico de Pacientes c/ HAS Meta= PAS< 140mmHg PAD< 90mmHg C= Cholesterol Prevenção tratamento de Dislipidemias Meta= níveis desejáveis/baixos S= Smoking Prevenção de danos pelo Tabagismo Meta= cessar tabagismo S Clinical Diabetes 2003 Jul; 21(3):

8 Ações Preventivas em Diabetes Mellitus que impactam no Pé Diabético: Controle da Pressão Arterial Reduz Mortalidade (NNT= 15 em 10 anos) Reduz complicações (NNT= 6 em 10 anos) UK Prospective Diabetes Study Group in BMJ. 1998;317(7160): Cessar Tabagismo Reduz Mortalidade NNT+ 11 em 10 anos Hughes JR. Am J Prev Med. 2010;39(3): Tratamento com Metformina Reduz mortalidade (NNT= 15 em 10 anos Reduz complicações (NNT+ 10 em 10 anos UK Prospective Diabetes Study Groupin Lancet. 1998;352(9131): Exame e Cuidados com Pé Diabético Reduz Amputação RRR= 70%, p<0,04 McCabe CJ, Stevenson RC, Dolan AM. Diabet. Med. 1998; 15: Controle Glicêmico Nenhum efeito em mortalidade ou complicações macrovasculares Reduz complicações microvasculares Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(6):CD Fonte: Adaptado de Erlich et al., Disponível em Manual do pé - Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção àsaúde, Departamento de Atenção Básica. Brasília : Ministério da Saúde, p. : il.

9 Cuidados com o Pé Diabético: Inspecionar regularmente Lavar, Secar e Hidratar Cuidados com as Unhas Cuidados com calosidades

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11 Avaliação de feridas Avaliação da Neuropatia Avaliação da sensibilidade tátil com monofilamento de Semmes- Weinstem Avaliação Vascular Femoral Popliteo Pedioso Tibial Posterior Avaliação de Isquemia Seis sinais clássicos de isquemia aguda de membro Dor Paralisia Parestesia Ausência de pulso Paralisia por frio Exames complementares Avaliação de Infecção Cultura tecidos moles Cultura óssea Histologia

12 6-Princípios de Tratamento:

13 Fatores que interferem na Cicatrização de Feridas OHB Angioplastia Revascularização Vasodilatadores Antibióticos Desbridamento Curativo Suporte Nutricional Controle Glicêmico Curativo Imobilização

14 Papel da Cirurgia Intervenções Cirurgicas em Pé Diabético Cirurgia Vascular Plástica Ortopedia Limpeza Cirurgica Desbridamento Limpeza Cirurgica Osteomielite Cirurgia Vascular Restabelecer Circulação Angioplastia Revascularização Cirurgia Plastica Fechamento de Feridas Enxerto Retalho

15 Procedimentos cirúrgicos em Osteomielites Em Pé Diabético: Restaurar a cobertura de tecido mole sobre o osso Fechamento por Segunda Intenção é a regra! Remoção de 5 1 Foco 2 Estabilizar Fraturas Revascularizar tecido isquêmico 4 3 Eliminar espaço morto Quando Possível

16 8-Terapêuticas Adjuvantes: Oxigenioterapia Hiperbárica Pé Diabético Tratamento de Feridas

17 Oxigenioterapia Hiperbárica Reduz Hipoxia Tecidual Ação Bactericida / Bacteriostática Imunomodulação Auxilia Reparação Tecidual Reduz Dano Oxidativo Redução de Edema

18 An Update on the Appropriate Role for Hyperbaric Oxygen: Indications and Evidence PtcO2(ou TcPO2 )= Transcutaneous O2 pressure Falha terapêutica é maior com pressões mais baixas Taxas de cura é maior com > 20 sessões e improvável com > 60 sessões Fife et al. Plast Reconstr Surg Sep; 138(3 ): 107S 116S.

19 Hyperbaric Oxygen Therapy in Diabetics with Chronic Foot Ulcers (HODFU study) Estudo randomizado, unicêntrico, duplo-cego, placebo-controlado, usando Câmara Multiplace, pacientes ambulatoriais. Seguimento por 1 ano 5 sessões semanais de 85 min, 2,5 atm, por 8-10 semanas, até máximo de 40 sessões Grupo OHB= O2 100% sob máscara, Grupo controle= ar sob máscara. 94 pacientes com ulceras graus 2, 3 ou 4 da classificação de Wagner Análise por intenção de tratamento: Análise entre os pacientes que completaram pelo menos 35 sessões: OHB: Grupo Controle OHB: Grupo Controle Cura de ferida 25/48 (52%) Cura de ferida 12/49 (29%) Cura de ferida 23/38 (61%) Cura de ferida 10/37 (27%) P 0.03 P Löndahl et al, Diabetes Care May; 33(5):

20 Indicações aprovadas pelo Medicare para Oxigenoterapia Hiperbárica Pacientes diabéticos com ulcerações; Osteomielite crônica refrataria; Insuficiência arterial aguda; Isquemia aguda traumáticas; Lesão por esmagamento; Osteoradionecrose; Necrose de tecidos moles por radiação ; Infecção necrotizante; Preservação de enxertos de pele.

21 Benefícios da Oxigenoterapia Hiperbárica Bactericida; Estimulação do crescimento de novos tecidos; Regeneração do tecido ; Aumentar angiogênese; Produção de células tronco; Diminuição do processo inflamatório.

22 Oxigenoterapia Hiperbarica Eficácia: OHB em úlceras crônicas do pé diabético Terapia adjuvante para aqueles com Wagner grau 3 com Taxas de cicatrização significativamente mais altas(52%) vs. 29% (p= 0.03)1 1 Londahl et al Diabetes care 2010

23 Contra- indicações de OHB Absolutas: Uso de drogas Quimioterapicos: Doxorrubicin,Dissulfiram, Cisplatina; Pneumotórax não tratado; Gravidez. Relativas: incapacidade de seguir instruções sinusopatia DPOC com retenção de CO 2 ;

24 Funcionalidade e Qualidade de Vida Paciente Diabético Úlcera Diabética Cicatrizada Neuropatia Anormalidade estrutural DAOP Ganho em Qualidade de Vida Úlcera Diabética DAOP Trauma Desbridamento Revascularização Enxerto OHB Curativos Infecção Redução de Custo Amputação Custos para o Sistema de Saúde

25 Geneve M. Allison, MD, MSC, FACP Tufts Medical Center, Boston, MA

26 Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy Protocolos bem definidos Local apropriado Politica de educação para o paciente e ou cuidador Avaliação domicilio\acesso\transporte Mecanismos de comunicação efetivo Estrutura de acompanhamento pós alta Infectologista Enfermagem Farmacêutico Assistente Social OPAT Necessita de ATB parenteral Estável sem demandar procedimentos hospitalares Acesso vascular adequado Paciente e ou cuidadores orientados para OPAT compreendem e concordam com o programa

27 Hernandez et al: Estimou OPAT com custo de $ 45,70 - $45,373 por paciente. Beiler et al: Estimou OPAT com custo de $25,000 por pessoa

28 Conclusão OPAT Prestação de serviço de alta qualidade; Centrada no paciente; Custo-benefício facilmente acessível; Na gestão de infecções, Alternativa clinicamente eficiente, rentável e segura para os cuidados hospitalares onde a terapia parenteral é considerada necessária.

29 Otimizando o tratamento de feridas complexas Terapia transdisciplinar Inserindo programa de OPAT, Inserção de PICC; Desbridamento, Biopsia; Avaliações não invasivas; Curativos compressivos, Enxerto de pele sintética, plasma rico em plaquetas(prp) Oxigenoterapia Hipebárica (OHB)

30 GMESP Informações: