FICHA DE CONTROLE DE PACIENTES PORTADORES DE LESÕES/FERIDAS TEXTO EXPLICATIVO

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1 FICHA DE CONTROLE DE PACIENTES PORTADORES DE LESÕES/FERIDAS TEXTO EXPLICATIVO A ficha da sala de curativo deve ser preenchida enquanto se faz a anamnese ( entrevista e exame físico) do paciente na sala de curativos. Se possível, deverão estar presentes e preenchendo-a em conjunto, um médico e um profissional de enfermagem. A partir do preenchimento desta ficha, com as informações obtidas nela, será avaliada a lesão/ferida permitindo a orientação específica para cada caso, além de estabelecidas as medidas terapêuticas necessárias. Sendo assim, o preenchimento correto de tal formulário é fundamental para o acompanhamento adequado do paciente e da evolução de sua doença. FICHA 1: Frente - Município de Origem: É o município de onde o paciente reside, o paciente pode ter vindo com ou sem encaminhamento. - Município de Atendimento: Anotar o Município no qual o paciente está sendo efetivamente atendido. - Prontuário: Ao iniciar o atendimento na Unidade, o paciente receberá um número de prontuário local, que deverá constar em todas as fichas de seguimento. Se houver possibilidade, as fichas de acompanhamento deverão fazer parte de uma unidade especial do prontuário. - Cartão SUS: Documento com 15 números emitido pelo Ministério da Saúde. O preenchimento desse ítem é muito importante para o controle geral desses pacientes - Data: Anotar a data inicial do atendimento. Sempre que o paciente tiver alta, sofrer alguma alteração importante no exame físico, sofrer algum procedimento maior, internar-se ou abandonar o tratamento, no próximo atendimento será iniciada nova ficha com a respectiva data. É importante na avaliação do encaminhamento, pois pacientes com mais de 30 dias de tratamento sem resolução ou melhora progressiva da ferida deverão ser encaminhados para o Centro de Tratamento de Feridas (CTF). - Unidade: Preencher o nome completo da Unidade de Atendimento (com número, se houver). - Nome (do paciente): O nome do paciente deve estar completo e ser escrito cuidadosamente para uma identificação perfeita. - Data do Nascimento: lançar a data referida e, sempre que possível, confirmar com documento válido. - Sexo: M F - Importante tanto na avaliação epidemiológica como na prevalência de determinadas doenças que podem evoluir com úlceras crônicas em homens e mulheres. Marcar M para o sexo masculino e F para o sexo feminino. - Endereço (do paciente): Anotar o endereço completo de moradia do paciente. - Telefone de Contato: Anotar o telefone da residência ou de contatos para localização do paciente.

2 - HPP: DM HAS IRC Hansen D. Hematológicas ( ) Colagenose ( ). Lançar aqui os dados positivos de doenças que possam evoluir com úlceras crônicas como Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial Sistêmica, Insuficiência Renal Crônica, Hanseníase, Doenças Hematológicas e Colagenoses: São informações prestadas pelo paciente, preferencialmente com confirmação diagnóstica por exames objetivos - Tabagismo: Sim Não - Informações prestadas pelo paciente. Intimamente relacionado à aterosclerose, o tabagismo deve ser combatido com persistência, explicando-se ao paciente todas as complicações e efeitos do fumo sobre a circulação. - Etilismo: Sim Não - Informações prestadas pelo paciente. O etilismo é muito comum e prevalece em homens. Deve ser lembrado que o álcool é uma importante causa de neuropatia periférica, de avitaminoses e até desnutrição. - Anti-tetânica atualizada? Sim Não - Informações prestadas pelo paciente e, preferencialmente, confirmadas por registros adequados. Tal informação é importante, pois todos os pacientes devem estar devidamente vacinados para o tétano. Todos os pacientes que sofrerem lesões em que há risco de contaminação pela referida doença, e não estiverem devidamente vacinados, deverão ser encaminhados para Unidades de Referência para receber adequada imunização. - Amputação Anterior Sim Não: As amputações são relativamente frequentes nas Doenças Vasculares Arteriais e a incidência de novas amputações é elevada. A existência de amputação anterior pode facilitar o diagnóstico de úlceras isquêmicas. Anotar sempre o membro e o nível da amputação anterior nas figuras dos pés na ficha, - Peso: Pesar e anotar o peso em Kg no momento do preenchimento da ficha. Dado importante epidemiologicamente e para calcular o IMC. - Altura: Medir e anotar a altura, em metros, no momento do preenchimento da ficha. Dado importante epidemiologicamente e para calcular o IMC. - IMC (Índice de Massa Corporal): Ajuda na classificação do grau de obesidade do paciente. Os obesos têm maior facilidade de desenvolver e mais dificuldade de tratar úlceras de insuficiência venosa crônica. É calculado pela divisão do peso, em Kg, pela altura, em metros, ao quadrado. Graus de Obesidade pelo IMC: Abaixo do peso = < que 18,5 Peso normal = 18,5 a 24,9 Sobrepeso = 25 a 29,9 Obesidade Grau I = 30 a 34,9 Obesidade Grau II = 35 a 35,9 Obesidade Grau III = > que 40 (Obesidade mórbida) - Sinais Vitais: Estes dados são importantes para verificar o estado geral do paciente e o grau de controle efetivo da hipertensão. São também importantes na classificação da gravidade da infecção da ferida (vide classificação). - Ulcera anterior: Sim Não Local - Identificar e anotar as recorrências das lesões ulcerosas crônicas facilita o diagnóstico e indica a intensidade e o tipo de medidas educativas.

3 Micose: Sim Não Local As micoses interdigitais e onicomicoses são importantes portas de entrada de infecções em membros inferiores. As demais dermatofitoses e micoses profundas podem se tornar causadoras de graves lesões cutâneas crônicas. - Febre recente: Sim Não - A presença de febre por períodos prolongados ou de surtos de febre alta recente podem sugerir o diagnóstico de doenças específicas ou de infecção da lesão crônica. - Pulsos: Os pulsos arteriais devem ser sempre verificados. Sua ausência ou diminuição indica a existência de doença arterial oclusiva, interferindo fortemente no prognóstico da ferida. Deve-se marcar individualmente a presença dos pulsos pediosos e tibiais posteriores de ambos os pés. A presença de um dos dois pulsos (pedioso ou tibial posterior) em cada membro geralmente já é suficiente para manter uma perfusão adequada do pé, não sendo necessário obrigatoriamente que ambos os pulsos (pedioso e tibial posterior) estejam presentes num mesmo membro inferior. Não esquecer que na avaliação da circulação deve ser observada também a temperatura e a coloração dos pés, além do enchimento capilar. Pés com pulsos pedioso ou tibial posterior presentes podem apresentar frialdade, palidez ou cianose de pododáctilos em consequência de microangiopatias, arterites ou outras doenças inflamatórias ou hematológicas. A dúvida ou a ausência de pulsos periféricos deve originar um encaminhamento ao Centro de Tratamento de Feridas (CTF). Descrição da lesão: As lesões cônicas influem têm forte atuação no estilo e na qualidade de vida dos seus portadores. O sofrimento prolongado, a sensação de exclusão social e todas as circunstancias que envolvem o tratamento infindável e sem perspectivas dessas lesões produzem uma grave perda da qualidade e, muitas vezes, mesmo da expectativa de vida. O tratamento efetivo dessas lesões tem que passar, prioritariamente, pelo diagnóstico etiológico correto que permitirá a acertada conduta terapêutica e, esse diagnóstico, depende, em muito, da avaliação cuidadosa e de uma minuciosa descrição da (s) lesão (ões). Início da lesão: / / - O tempo de evolução é muito importante e já classifica, de início, a cronicidade da lesão, sendo que qualquer úlcera com mais de 30 dias de evolução já deve ser considerada crônica. A princípio, qualquer lesão com mais de 60 dias de evolução desde seu início, ou com mais de 30 dias de tratamento na atenção primária, sem sinais claros de evolução favorável deve ser encaminhada ao Centro de Tratamento de Feridas (CTF). Infecção local: Não Sim Leve Moderada Grave - A avaliação da gravidade da infecção deve seguir os critérios da Classificação PEDIS (anexa). Utilizar, para isso, a avaliação do Hemograma quanto à presença de infecção. Feridas com infecções moderadas deverão ser encaminhadas ao Centro de Tratamento de Feridas (CTF). As feridas com critérios de classificação de infecção grave deverão ser encaminhadas, imediatamente, ao atendimento de emergência. Dimensão: cm2 - Devem ser anotadas as dimensões (sempre os maiores diâmetros transversal e longitudinal em centímetros). A multiplicação desse diâmetros gera um número que podemos considerar, a grosso modo, como a área da úlcera. Qualquer ferida com área maior que 20 cm2 deve ser encaminhada para o Centro de Tratamento de Feridas (CTF). Profundidade: Superficial Profunda (músculo/tendão) Atingindo osso - úlceras superficiais atingem apenas a derme; úlceras profundas atingem tecidos abaixo da derme como músculos e tendões; úlceras profundas que atingem o osso tem atenção especial. Lesões

4 que tenham a classificação de Profunda ou Profunda atingindo o osso, devem ser encaminhadas para o Centro de Tratamento de Feridas (CTF). Bordos: Planos Hipertróficos Macerados Hiperemiados Misto O tipo de bordo da lesão tem importância para o diagnóstico etiológico. Úlceras de Insuficiência Venosa Crônica têm, geralmente, bordos elevados, as arteriais têm bordos rasos e marcados, as neurotróficas têm bordos hipertróficos e com calosidades. A hiperemia pode significar infecção. Dor: Não Sim Ocorrência: Espontânea À manipulação Intensidade: A presença (e mesmo a ausência) da dor e a sua intensidade tem grande importância diagnóstica, facilitando a identificação de lesões neurotróficas (com pouca ou nenhuma dor), arteriais e arteríticas (com dor forte ou insuportável) entre outras, além de servir também de parâmetro evolutivo. Utiliza a Classificação visual da intensidade da dor em anexo e lance o resultado na avaliação inicial com o número e a descrição da intensidade. Repita a cada curativo e lance o resultado na folha de evolução. Lesões que tenham a classificação 7 a 9 (forte intensidade), devem ser encaminhadas para o Centro de Tratamento de Feridas (CTF). As de intensidade insuportável são encaminhadas para atendimento de emergência. Esse critério merece avaliação minuciosa, pois a dor tem forte componente pessoal e psicológico. Secreção: Não Sim Aspecto: Serosa Sanguinolenta Purulenta Mista Quantidade: Escassa Moderada Copiosa Odor Fétido: Sim Não Aspecto Fundo: Necrótico Fibrina Granulação normal Misto hipergranulado - Importante para o diagnóstico inicial e para o acompanhamento das lesões. FIGURA DO BONECO E DOS PÉS Marcar o local em que se encontram na figura (do boneco e dos pés) da frente da ficha e suas características no verso. Úlceras já cicatrizadas devem ser anotadas e têm influência na recidiva das úlceras, pois representam pontos de maior pressão, hiperceratose e menor vascularização. - Curativos: Marcar aqui a frequência e a cobertura utilizada no paciente. - Necessita Debridamento: Sim Não Relatar a possível necessidade de debridamento cirúrgico do paciente previsto - Antibiótico: Sim Não ; Relatar o uso de antibióticos; Nome, Dose, Tempo - Destino: Anotar aqui o destino final do paciente. Retorno Ambulatorial/Tto no Pólo Primário: quando em tratamento na atenção básica Encaminhamento para Pólo Secundário: encaminhado da atenção básica para o CTF Encaminhamento para Emergência: encaminhado da atenção básica ou CTF para emergência. Abandono (+ de 3 meses sem responder às convocações) Alta (quando acabar o tratamento no CTF, encaminhado do CTF ou atenção básica para internação ou do CTF para retorno à unidade) - Condições de Encam/Alta: Cicatrizado Melhorado Inalterado Piorado Data: / / - Descrever a condição do paciente no momento do encaminhamento ou da alta, especificando a data.

5 - Conduta: Deve ser anotado na ficha quanto ao tipo de curativo e a freqüência com que está sendo realizado. Anotar também se estão sendo usados antibióticos. Em caso de resposta afirmativa, anotar o nome da droga, a dose e o tempo previsto de uso. Tais informações permitem que diferentes profissionais sigam a mesma conduta no acompanhamento do paciente e que seja feito um planejamento de compra do referidos medicamentos para atender as necessidades das Unidades de Saúde e de seus pacientes. - Destino do Paciente: Informar se o paciente será acompanhado no Centro Primário ou se será encaminhado para o Centro de Tratamento de Feridas (CTF) ou emergência. Deve ser anotado o destino do paciente, mesmo se ele foi encaminhado para algum acompanhamento/tratamento específico dentro da própria ou de outra Unidade de Saúde, se abandonou o tratamento ou teve alta. Caso ele seja absorvido pelo Pólo Primário, informar previsão de retorno e sua periodicidade. Tais dados, além de permitirem um melhor acompanhamento de cada caso clínico, proporcionam também informações para que a Secretaria de Saúde saiba das reais necessidades, produtividade, pontos críticos e possíveis falhas a serem corrigidas dentro de cada Unidade de Saúde ou de determinados setores dentro das mesmas. É considerado abandono o não comparecimento do paciente por mais de 3 meses às avaliações marcadas e convocações. No CTF a alta será para internação ou retorno à unidade primária, sempre com Ficha de Referência/contra-referência. - Condições de Encaminhamento/Alta: Anote sempre as condições clínicas do paciente na ocasião do encaminhamento/alta. Tais condições podem ser com a lesão cicatrizada, após ter melhorado, inalterada ou piorada. Nas duas últimas faz-se necessário encaminhar ao CTF para melhor acompanhamento do paciente. Desta maneira, se em 30 dias não houver alteração de sua situação clínica ou houver piora, o paciente deverá ser encaminhado ao CTF. - Data da Alta/Encaminhamento/Abandono: Anote sempre a data do desligamento do paciente do acompanhamento em sua Unidade. FICHA 2: Verso Contém as Clasificações de Intensidade da Dor, da Classificação da Ferida pela Gravidade da Infecção e o Protocolo de Encaminhamento de Lesões. - Protocolo de Encaminhamento: É fundamental uma correta avaliação cuidadosa dos critérios de encaminhamento dos pacientes com feridas. Esses critérios permitem que se crie uma rotina adequada e protocolada de prevenção, acompanhamento, tratamento e encaminhamento dos pacientes de acordo com o estágio evolutivo, com a complexidade e com a gravidade da lesão. FICHA 3: Ficha de acompanhamento da evolução das lesões. Marcar sempre as colunas verticais da seguinte forma: 1 - Data: Anotar a data com dd/mm/aaaa das observações feitas referentes à úlcera. 2 - Dimensões: Anotar sempre o maior diâmetro transversal e o maior diâmetro longitudinal da úlcera em centímetros. Esse dado é importante para o acompanhamento da evolução da úlcera. 3 - Profundidade:

6 Anotar S para úlceras superficiais (que atingem apenas a derme); P para úlceras profundas (que atinjam tecidos abaixo da derme); e O para úlceras profundas que atinjam o osso. 4 - Aspecto de Fundo: A presença de odor fétido em uma úlcera é extremamente sugestivo de infecção. Portanto, deve-se anotar a presença de odor fétido com F e de odor não fétido com NF. Deve-se também anotar o tipo de fundo da úlcera da seguinte forma: N para fundo necrótico; F para fundo com fibrina; G para fundo com tecido de granulação; H quando há hipergranulação do fundo; M para fundos que mesclam áreas concomitantes dos tipos anteriores. Colocar entre parênteses os tipos de fundo que formam o tipo misto. 5 - Necessidade de desbridamento: A frequência com que são realizados os desbridamentos é útil para avaliar a evolução da úlcera. Deve-se marcar S em caso de desbridamento realizado na respectiva data e N caso não tenha sido realizado tal procedimento. 6 - COBERTURAS UTILIZADAS: Anotar os tipos de produtos tópicos usados no tratamento da lesão. Tal informação é útil para se estabelecer uma rotina na realização dos curativos e para que a equipe de saúde, através da observação deste dado juntamente com os outros da tabela, possa observar a evolução da lesão com o uso de diferentes tipos de produto e sempre optar pelo que apresenta melhor resultado para o referido paciente. 7 - Rubrica: Deve haver sempre a rubrica do profissional que preencheu a tabela para a identificação e contato com o mesmo em caso de dúvidas na interpretação dos dados anotados.