Individualização de Braquetes na Técnica de Straight-Wire: Revisão de Conceitos e Sugestão de Indicações para Uso

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1 Tópico Especial Individualização de Braquetes na Técnica de Straight-Wire: Revisão de Conceitos e Sugestão de Indicações para Uso Brackets Individualization in Straight-Wire Technique: Concepts Review and Suggestions for Prescribed Use Leopoldino Capelozza Filho Resumo A técnica de Straight-wire faz uso de braquetes programados, ou construídos individualmente para cada dente, com o objetivo de posicioná-los idealmente ao final do tratamento. Desde a sua introdução, a proposta original de ANDREWS previa, além dos braquetes padrão que se aplicam a um grande número de pacientes, a necessidade do uso de diferentes prescrições que considerassem o tipo de má-oclusão, o tratamento a ser adotado e o posicionamento desejado ou possível para os dentes ao final do tratamento. Em outras palavras, a individualização do aparelho. Os conceitos de normalidade e as possibilidades da ortodontia foram redefinidos desde a década de 70, quando estes preceitos foram formulados e merecem uma revisão, o que será objetivo deste artigo. Introdução O advento dos braquetes programados foi sem dúvida uma das grandes evoluções da Ortodontia na segunda metade deste século. Gerado pelo gênio brilhante de LAWRENCE F. ANDREWS como par- te de um conceito para tratamento ortodôntico denominado Straight-Wire 10, foi rápida e incontestavelmente adotado pela maioria dos ortodontistas americanos 21. Introduzido no Brasil no começo da década de 80 principalmente pela ação de TREVISI, foi progressivamente cativando os profissionais da nossa ortodontia, apesar das dificuldades que a época impunha para se trabalhar com material importado. Esta inerência temporal, fez imperioso adotar como opção apenas os braquetes padrão dentre os do vasto leque introduzido originalmente por ANDREWS 10. O tempo, com sua ação inexorável, introduziu mudanças positivas e significativas nos conceitos de normalidade em ortodontia e no comportamento da economia brasileira, que exigem e permitem uma revisão nesta posição adotada nos primórdios do Straight-Wire em nosso meio. O escopo deste artigo é a apresentação de um método para adoção de um processo de individualização dos braquetes programados, de acordo com as características da má-oclusão, do tratamento a ser adotado e do prognóstico para finalização. Unitermos: Straight-wire; Individualização; Prescrição de braquetes. Leopoldino Capelozza Filho A Omar Gabriel da Silva Filho B Terumi Okada Ozawa B Arlete de Oliveira Cavassan B A Professor Assistente Doutor da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (FOB-USP) e Responsável pelo Setor de Ortodontia do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP), Bauru-SP. B Ortodontistas do HRAC-USP, Bauru-SP. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO

2 Considerações Gerais O primeiro passo para o desenvolvimento do aparelho totalmente programado foi a definição do que seria o ideal. O artigo As seis chaves da oclusão normal publicado por ANDREWS em e que se tornaria um clássico, definiu a partir do exame da coroa clínica dos dentes de portadores de oclusão normal, os objetivos que deveriam ser buscados para a obtenção de um oclusão ótima. A partir daí, o aparelho foi pensado como uma interface que permitiria aos dentes assumirem estas posições desejadas, através do uso de arcos contínuos, sem dobras de nenhuma ordem. Seria muito interessante que todos aqueles que trabalham com este recurso definido como braquetes programados do Straight-wire, buscassem na fonte original, o livro Straight-Wire - The Concept and Appliance 10 ou na sua tradução 9, entender este e outros conceitos básicos através do qual o aparelho foi desenvolvido. Sem desmerecer todos os outros autores que contribuíram com suas idéias e opiniões para a disseminação desta técnica, ficaria muito claro que o inovador, o conceito e a forma e inclusive muitas das alterações que são continuamente introduzidas e descritas como novas, estão em essência presentes na proposta original. A partir da definição dos objetivos a serem buscados e com o ideal de permitir sua obtenção usando arcos sem dobras de ordem nenhuma, ANDREWS imaginou e projetou os braquetes totalmente programados. É fundamental atentar para os pontos básicos utilizados na concepção dos braquetes para fazer uso correto deles. Os comentários a seguir são feitos com este objetivo. Os braquetes foram concebidos e construídos de tal modo que quando os dentes estivessem idealmente posicionados as canaletas estariam coincidentes com o plano de ANDREWS 3 (superfície com a qual o plano médio transverso de cada coroa coincidirá, quando os dentes estiverem idealmente posicionados). Deste modo o ponto EV (eixo vestibular), ponto médio do eixo vestibular da coroa clínica, de cada dente idealmente posicionado, coincidira com o plano de ANDREWS 2. Os braquetes foram desenhados para cada dente, tendo o ponto alvo da canaleta (ponto central da canaleta) coincidente com o ponto EV, porque foi em relação a este ponto que os valores considerados como ideais a partir da amostra utilizada no artigo As seis chaves para oclusão normal 8, foram definidos. As angulações foram tomadas a partir do ângulo formado no sentido mésio distal 2 entre o eixo vestibular da coroa clínica e uma linha perpendicular ao plano de ANDREWS (ambos passando pelo ponto EV). As inclinações ideais foram, do mesmo modo, definidas a partir de valores obtidos a partir do ângulo formado no sentido vestíbulo lingual entre o eixo vestibular da coroa clínica e uma linha perpendicular ao plano de ANDREWS 2 (ambos passando pelo ponto EV). As variações para dentro e para fora no posicionamento das coroas dentárias no sentido vestíbulo lingual, foram definidas a partir da proeminência das coroas, medidas a partir da linha da ameia (linha imaginária ao nível do plano médio transverso da coroa, que liga as porções mais vestibulares das áreas de contato dos dentes posteriores e caninos e o ângulo inciso lingual dos dentes anteriores). A linha da ameia projetada vestibularmente até tangenciar as maiores proeminências, que são a dos molares, deveria coincidir com o ponto alvo da canaleta dos braquetes, que como já vimos é coincidente com o ponto EV. Os braquetes tiveram na sua base desenho adequado para permitir que a canaleta, ao receber um fio sem dobra introduza em cada dente angulação, inclinação e posicionamento para dentro e para fora adequado, desde que o ponto alvo da canaleta esteja coincidente com o ponto EV. Considerando estes preceitos, conseguirá se extrair dos braquetes programados a sua expressão máxima, sempre que em cada dente o braquete for colocado com o ponto alvo da canaleta coincidente com o ponto EV (eixo vestibular ou ponto médio da coroa clínica) e a forma do arcos de nivelamento a serem utilizados no tratamento, melhor representar a linha da ameia, ampliada até tangenciar a proeminência vestibular dos molares. Posicionar os braquetes adequadamente e definir a linha da ameia correta ou desejável para um paciente com má-oclusão pode não ser simples, mas deve ser sempre o objetivo a ser buscado. Em síntese: considerando o preceito do braquete totalmente programado ser a interface geralmente adequada para posicionar o dente perfeitamente, arcos adequados em forma e braquetes bem posicionados nos dentes são a fórmula ideal. 1 - Individualização dos Braquetes Programados A simplificação na abordagem do conceito de uniformização determinado pela filosofia da técnica de Straightwire, tem provocado manifestações de credo absoluto na possibilidade de tratar todos os pacientes sem nunca colocar dobras para individualização e, ao mesmo tempo, descrédito absoluto por parte de outros profissionais que julgam, até mesmo em hipótese, descabida esta intenção. Nem tanto ao mar, nem tanto a terra. O equilíbrio e a isenção que permite aos homens a escolha de meios mais adequados aos seus propósitos, nem sempre tem sido fator primário na avaliação, indicação e mesmo julgamento dos inúmeros procedimentos técnicos que são adotados para tratamento das másoclusões. Postura a ser estimulada, difundida e imitada foi a postulada por um dos ícones da mecânica ortodôntica, Professor BURSTONE, ao responder a uma pergunta em entrevista que concedeu à revista Dental Press 13. Perguntado sobre em que técnica a aplicação de força seria melhor controlada, respondeu: Para se alcançar os objetivos do tratamento, o fundamental é produzir o sistema de força pla- Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO

3 nejado. Algumas vezes, isto pode ser feito com um arco contínuo, outras vezes com um arco segmentado. Não é o arco, é o tipo de ativação colocada no arco ou no fio. É verdade que é difícil um arco contínuo produzir um sistema de força correto e previsível, uma vez que temos interfaces braquete/fio produzindo um sistema de força em cada braquete. Como afirmamos anteriormente, não devemos pensar em técnicas. As técnicas se referem ao passado da ortodontia quando ela era puramente uma arte. Hoje devemos imaginar onde queremos que os dentes fiquem e planejar o aparelho adequado para oferecer o sistema de força correto para fazêlo. Colocar cegamente segmentos de fios ou fios contínuos certamente não é olhar para o futuro. Em outras palavras está dito que o melhor tratamento a ser adotada para a correção de uma má-oclusão, incluindo aí a mecânica a ser desenvolvida, dependeria: do tipo de máoclusão a ser tratada e dos objetivos definidos pelo tratamento. Analisada sob as perspectivas de localização, gravidade e etiologia e das características individuais de seu portador, com destaque a idade e queixa ou aspiração do paciente com o tratamento, plano e metas seriam definidas. Resumindo, plano de tratamento individualizado, aparelho e mecânica individualizada. Isto certamente é olhar para o futuro. Os braquetes programados, conforme já citamos na introdução deste artigo, provaram sua eficiência com a chancela a eles fornecida por seu extenso uso na ortodontia mundial 21. Eles tem sido usados por ortodontistas que utilizam diferentes recursos mecânicos e não apenas o conceito de trabalhar unicamente com fios sem dobras. O que estamos discutindo neste artigo é a individualização de braquetes para posicionarmos os dentes de nossos pacientes adequadamente ao final do tratamento, independente de outros recursos que precisem ser utilizados durante o tratamento. Um dos conceitos básicos dos braquetes programados é que cada braquete foi desenhado individualmente para cada dente, considerando a posição que eles deverão idealmente ocupar ao final do tratamento. Nesta perspectiva, imaginar usar braquetes programados de prescrição única sem aceitar a necessidade de individualizar os arcos, implica em aceitar a possibilidade de terminar todos os casos iguais, independente da má-oclusão original, das características faciais de seu portador e da mecânica exigida para seu tratamento. Muito menos já seria considerado mágica 14. O uso apenas dos braquetes padrão para todos os pacientes, prática largamente utilizada em nosso meio, implica necessariamente estar aberto para adoção de dobras de todas as ordens, sempre que isto for necessário para dar à oclusão características individuais que permitam uma finalização adequada. A proposta original do straight-wire considerava esta limitação e, no intuito de utilizar arcos sem dobras, continha, além dos braquetes padrão, opções para individualizar considerando a posição final dos dentes 4 e a mecânica que sobre eles seria exercida para tratamento da má-oclusão 5. Esta individualização proposta originalmente para os braquetes foi aceita, negada, discutida e ou modificada através dos anos de uso dos braquetes programados e do acúmulo de experiência de vários autores 7, 12, 27, 34, mas me parece lógica e tanto mais inevitável quanto maior for nossa aspiração em tratar nossos pacientes sem introduzir dobras nos arcos a serem utilizados. A individualização deveria ser classificada, de acordo com sua intenção, em individualização para movimentação e em individualização para finalização Individualização para Movimentação Esta individualização pressupõe colocar nos braquetes dos dentes envolvidos na movimentação, características capazes de responder às exigências da mecânica a ser adotada, preservando imediatamente ao final do movimento as características de posicionamento consideradas ideais. A proposta original de Andrews 5 preconizava, por exemplo, braquetes individualizados para dentes envolvidos em movimento de translação (TAB.1 e 2). Assim em casos de extração onde caninos, premolares e molares estão envolvidos em movimento de translação, os braquetes deveriam ser escolhidos de acordo com este movimento, sua direção e magnitude. Os caninos que seriam distalados, tenderiam a perder angulação distal e a sofrer rotação disto-lingual. Para evitar isto, a angulação presente no braquete do canino deveria ser maior, com este aumento variando de 3º (11º + 3º = 14º) a 4º (11º + 4º = 15º) dependendo da magnitude de movimento planejada(média ou máxima). Para evitar rotação disto-lingual, a mesial TABELA 1 Prescrição de Andrews para braquetes de dentes superiores envolvidos em movimentos de translação. ARCO SUPERIOR Caninos 1º Pré-molar Pré-molar 1º Molar Molar Translação Angulação Rotação Inclinação Média 14º 4º -7º Máxima 15º 6º -7º Média 5º 4º -7º Mínima -7º Média -1º 4º -7º Máxima - 6º -7º Mínima 3º 1-13º Média 14º -14º Máxima 1º 16º -15º Mínima 3º 1-13º Média 14º -14º Máxima 1º 16º -15º Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO

4 do braquete teria maior espessura, criando uma antirotação variando de 4º a 6º, dependendo da magnitude de movimento planejada. Os segundos premolares, que seriam impelidos em direção mesial, apresentariam tendência inversa aos caninos, ou seja, tenderiam a inclinar para mesial e a sofrer rotação mésio-lingual. Para evitar esta inclinação para mesial, a angulação presente no braquete do premolar seria menor (TAB.1), com esta diminuição variando de ( - = ) a 4º ( - 4º = -) dependendo da magnitude de movimento planejado (mínima, média ou máxima).para evitar a rotação mésio-lingual, a distal do braquete teria maior espessura, criando uma antirotação variando de a 6º, dependendo da magnitude de movimento planejada. Os molares teriam a mesma tendência dos segundos premolares e receberiam ajustes de natureza similar, recebendo acessório com menor angulação e com espessura maior na distal para maior rotação. Além disso, teria maior torque lingual para impedir inclinação vestibular. Mais recentemente, MCLAUGHLIN, BENNETT E TREVISI, propuseram na prescrição do MBT 12,27,que estas alterações nas características dos braquetes para movimentos de translação não são necessárias. Justificam esta afirmação baseados no fato de que, em suas experiências, a extensa área de contato gerada entre fio e braquete no sentido anteroposterior é suficiente para controlar a angulação das coroas. Na minha opinião, embora durante a mecânica possa haver perda da angulação do canino e aumento da angulação mesial do premolar, o período obrigatório de presença do arco retangular para liberação dos torques, reorganização do tecido na área da extração e finalização do caso, vai acabar por reintroduzir nos dentes diretamente envolvidos no movimento de translação o posicionamento ideal perdido no ato do movimento. Desta forma parece bastante razoável abdicar do uso de individualização para movimentação de translação. Ainda na introdução do MBT 12,27, os autores alteram as prescrições dos braquetes para incisivos superiores e inferiores (TAB.3), numa flagrante individualização para movimentação. Novamente a justificativa baseada na vasta e reconhecida experiência dos autores, parece acertada: o contato entre a canaleta do braquete e o fio retangular (.019 x.025 ), responsável pela introdução no dente da inclinação prescrita no braquete, é muito pequena e, conseqüentemente, grande parte desta prescrição de inclinação não é introduzida no dente. Nesta perspectiva, eles recomendam como padrão para os incisivos superiores o uso de inclinações muito maiores que, por exemplo, o padrão original do Straight-wire de ANDREWS (TAB.3). Desta forma, dentes anteriores superiores submetidos a uma mecânica de retração, apresentariam ao final do movimento posição potencialmente mais ideal, visto que a perda de torque ocasionada pela pequena área de contato entre fio retangular e braquetes, estaria compensada pela maior inclinação contida nos braquetes. Funcionaria como um torque vestibular resistente, que na mecânica de edgewise é adicionado ao fio e aqui seria introduzido no braquete. Ao usar este recurso, um tipo de individualização para movimentação, é necessário estar atento à posição dentária no período que vier em seguida ao final da retração. Se os dentes estiverem idealmente posicionados ao final da retração, é razoável admitir que se o fio retangular continuar presente, parte do torque resistente presente no braquete, agora na ausência do movimento que justificava a resistência, será progressivamente liberado em quantidade diretamente proporcional ao tempo de permanência do fio retangular. Esta é a limitação básica da individualização para movimentação: pelo fato de os braquetes estarem com prescrições diferentes daquelas consideradas ideais para os dentes ao final do tratamento, após a fase ativa da mecânica que justificou a adoção da individualização é necessário a adoção de procedimentos, nos arcos ou nos braquetes, para terminar otimamente, considerando as particularidades de cada caso. Na minha opinião, isto torna este tipo de individualização para movimentação conveniente apenas para casos onde no planejamento, seja previsível problemas significativos para controle de torque. Uma grande retração de incisivos superiores, que apresentem pouca inclinação vestibular na posição inicial, seria provavelmente a situação clínica mais comum para o uso deste tipo de individualização. De qualquer modo, mesmo nesta circunstancia, deve ser sempre lembrado que há excessos nos braquetes que deverão ser ponderados na fase final do tratamento. Para os incisivos inferiores os autores do MBT 12,27 prescrevem como Translação Angulação Rotação Inclinação TABELA 2 Prescrição para braquetes de dentes inferiores envolvidos em movimentos de translação ARCO INFERIOR Caninos 1º Pré-molar Pré-molar 1º Molar Molar Média Máxima 8º 9º 4º 6º -11º -11º Média Mínima 5º 4º -17º -2 Média Mínima -1º - 4º 6º -2-2 Mínima -3 Média -1º 4º -3 Mínima - 6º -3 Mínima -35º Média -1º 4º -35º Máxima - 6º -35º Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO

5 TABELA 3 Prescrições MBT para inclinação nos braquetes dos dentes incisivos superiores e inferiores em comparação com os dados obtidos no estudo de Andrews e com a prescrição original do Straight Wire INCLINAÇÃO PRESENTE NOS DENTES ANTERIORES Normal de Andrews MBT TM Versatile + Arco reto original Central Superior 6.11º Lateral Superior Central Inferior -1.71º Lateral Inferior -3.24º padrão, braquetes com inclinação negativa muito superior a original do Straight-wire (TAB.3). A justificativa está novamente relacionada à mecânica, com objetivo de minimizar o movimento de vestíbulo versão que os incisivos inferiores tenderiam a apresentar principalmente durante a fase de nivelamento inicial. Este tipo de prescrição (inclinação 6º) tem com certeza indicação, mas é difícil admitir que possa ser usada como padrão, ou em outras palavras, ser usada na grande maioria dos casos. Trata- se novamente de uma individualização para movimentação, e como já comentamos no parágrafo anterior, ao terminar a fase do tratamento que justificou a individualização, é preciso que se analise se a diferença determinada na prescrição é desejável ou não nas próximas fases do tratamento ou na posição final dos dentes envolvidos. Esta inclinação negativa, conferida pelos braquetes aos incisivos inferiores, poderia ser útil de modo genérico, durante os movimentos iniciais do nivelamento do arco inferior, em casos onde estes dentes estivessem apinhados, quase uma regra para as más-oclusões. Mesmo admitindo a alta freqüência desta ocorrência, ao terminar o nivelamento e introduzir arcos retangulares, problemas potenciais estariam presentes. O mais flagrante é se uma retração anterior estiver programada: os incisivos estariam recebendo através da prescrição recomendada (inclinação 6º) torque lingual, que somado ao movimento de retração introduzido em um fio retangular (.019 x.025 ) criaria um torque lingual ativo, que geralmente não é desejável em um movimento de retração anterior inferior. Outra situação desconfortável à adoção desta prescrição como padrão diz respeito a posição mais frequente dos incisivos inferiores na má-oclusão de Classe II, div 1. Nesta má-oclusão, graças ao seu componente mais frequente, a deficiência mandibular 28,29, temos como regra incisivos inferiores inclinados e protruídos como resultado de uma adaptação compensatória. Embora possamos diagnosticar a deficiência mandibular e tentar tratá-la, sabemos que a compensação dentária mantida ou introduzida será, na maioria dos casos, o grande fator de correção das relações oclusais 1. Neste contexto, parece contra-indicado o uso de braquetes que confiram ao dente tendência a inclinação lingual por dois principais motivos: (1) um dente originalmente inclinado para vestibular, ao receber o arco retangular tenderia a inclinar para lingual (torque lingual) e, na impossibilidade deste movimento ser liberado na coroa (por falta de espaço) a tendência seria a raiz movimentar para vestibular. Rememorando a situação aqui discutida, Classe II div1, com dentes originalmente já inclinados para lingual e em tratamento compensatório, tentar movimentar as raízes dos incisivos inferiores para vestibular, significa jogá-las contra a cortical óssea e correr os riscos deste movimento fisiologicamente indesejável 22. (2) Neste tipo de tratamento geralmente adota-se durante, ou pelo menos na finalização, o uso de elásticos de Classe II. O uso deste recurso mecânico apoiado em arco retangular inferior, tenderia a provocar um movimento impossível de ser obtido e, ao mesmo tempo, uma acentuação da tendência do movimento de balanço dos dentes anteriores. O movimento é impossível de ser obtido, porque nas circunstâncias da situação clínica aqui descrita, o que se deseja criar ou manter é inclinação vestibular dos incisivos inferiores, objeto de desejo definido por limitações anatômicas. Os elásticos de Classe ll apoiados em fio retangular, com torque lingual nos braquetes, tenderiam a limitar a vestíbulo-versão da coroa dificultando e alongando uma mecânica que como regra de segurança biológica deve ser breve 15. A tendência de balanço dos incisivos, movimento altamente indesejável pelo seu potencial iatrogênico em termos de reabsorção radicular 15,26, típico da mecânica de elásticos intermaxilares devido sua característica intermitente, seria agravada quando executada sobre arcos retangulares e braquetes determinantes de significativa inclinação lingual. Isto é facilmente entendido se for considerado que durante o uso dos elásticos a coroa dos incisivos tenderá a ser inclinada para vestibular e, assim que interrompido o uso dos elásticos, a inclinar-se para lingual, pela ação do torque ativo nesta direção introduzido pelo braquete. Obviamente todos estes movimentos indesejáveis e suas conseqüências podem ser controladas através da individualização da mecânica, colocando-se torques compensatórios nos arcos retangulares, ou mesmo adotando seletivamente arcos redondos ao invés dos retangulares. A pergunta é se não é exatamente isto que está se querendo evitar. Como já foi comentado anteriormente, esta é a grande limitação das individualizações para movimentação. Sua adoção deveria exigir cuidadosa ponderação prévia sobre a relação custo/benefício a ser obtida Individualização para finalização Este conceito, também atrelado intrinsicamente à definição básica da filosofia do Straight-wire, foi apresentado na proposta original da técnica 4. A variação maior nas médias obtidas Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO

6 para a inclinação dos incisivos durante o estudo de modelos de oclusão normal 8, era evidência clara não de maior variação anatômica na coroa destes dentes, mas sim de variação na posição deste dentes compensando diferentes relações esqueletais, com habilidade suficiente para criar oclusões ótimas. Com base nesta observação, e com objetivo de evitar dobras nos arcos (torques compensatórios), foram propostas três prescrições diferentes de inclinação para os braquetes dos incisivos superiores e inferiores, considerados originalmente todos como braquetes padrão. As particularidades que caracterizaram a introdução do conceito e da técnica do Straight-wire no Brasil, já apresentadas na introdução deste artigo, minimizaram a importância deste tópico. Somadas à demora em fundamentarmos e aceitarmos a limitação da cefalometria como elemento de diagnóstico e a revogação de certos preceitos e metas oriundos dela, como ideais na ortodontia, atrasamos nosso aceite à este princípio de individualização. O conceito de compensação ou ajuste de posicionamento dos elementos dentários e de forma ou posição de bases ósseas, maxila e mandíbula, principalmente em regiões menos condicionadas geneticamente frente a desrmonias esqueléticas 11 é fato inconteste. Os dentes tenderiam a apresentar um movimento contrário e compensatório, ao desajuste criado por uma desarmonia esquelética maxilo-mandibular. Muito bem aceito do ponto de vista sagital e em grandes desarmonias esqueléticas 11,17, é importante o reconhecimento de que este fenômeno é tridimensional e afeta um número maior de indivíduos do que se possa imaginar. Recentemente, durante entrevista concedida à revista Dental Press 6,em resposta a uma questão que formulei sobre quantos pacientes precisariam de cirurgia ortognática para atingir absoluta harmonia facial, ANDREWS elaborou uma resposta que passo a transcrever: Setenta e três dos meus últimos cem pacientes apresentavam condições que necessitavam de cirurgia ortognática para alcançar os Seis Elementos da Harmonia Orofacial. Vinte dos setenta e três pacientes foram selecionados para a cirurgia, e os outros cinquenta e três foram tratados o mais próximo dos Seis Elementos à medida que suas condições originais permitiam. Os pacientes não são rejeitados para tratamento se escolherem um tratamento opcional, desde que venham a se sentir melhor com o resultado. Em outras palavras, isto significa que cinquenta e três de cem pacientes, portanto 53% dos pacientes do Dr. ANDREWS foram tratados compensatoriamente. Isto permite concluir que potencialmente, mais da metade dos pacientes ortodônticos necessitariam de braquetes com prescrição diferenciada para permitir individualização para finalização. Para os críticos da qualidade que casos compensados apresentam ao final do tratamento, gostaria de poder dizer que estão sendo mais realistas que o rei. Gostaria de alicerçar este parecer nos resultados de um trabalho de pesquisa realizado na região de Bauru, que resultou em trabalho publicado por MARTINS 30. Neste trabalho, entre outros desideratos, buscava se determinar o valor do IMPA (ângulo do incisivo inferior com o plano mandibular) para jovens leucodermas. Para isto, um vasto grupo de crianças foi examinado e escolhidas aquelas portadoras de faces harmônicas e oclusão normal. O IMPA médio obtido foi 93.85º, e este foi resultado mais valorizado e de maior impacto. Porém, a análise da amostra estudada, mostrou para esta dimensão o valor mínimo de 84º e o valor máximo de 105.5º, o que significa que em uma amostra de indivíduos selecionados por ortodontistas, como portadores de faces harmoniosas e oclusão normal, é possível uma vsariação de 21,5º no valor do IMPA, ou EM outras palavras, no posicionamento do incisivo central inferior em relação ao plano mandibular. Isto é retrato de compensação introduzida naturalmente, resultado da interação entre padrão de crescimento determinado geneticamente e meio ambiente, com qualidade para impressionar positivamente ortodontistas e, muito importante, estável, já que normal natural. Se esta evidência de variação em torno do normal for insuficiente para o leitor, sugiro que ele investigue na literatura todo e qualquer trabalho que tenha definido parâmetros para posicionamento dentário através da cefalometria. A média que é o valor difundido e utilizado, estará sempre acompanhado por um significativo desvio-padrão e grande amplitude de variação entre o menor e maior valor definido para a amostra de indivíduos normais. Parece razoável portanto, admitirmos que se quisermos cumprir um dos preceitos básicos do Straight-wire, cada braquete desenhado individualmente para cada dente, considerando a posição que eles deverão ocupar idealmente ao final do tratamento, deveremos adotar a individualização para finalização. A adoção desta prática implica em determinar aprioristicamente a posição provável em que os dentes anteriores deverão estar ao final do tratamento. Isto é mais simples de ser determinado em pacientes adultos, e mais complexo em indivíduos em crescimento, mas os ortodontistas são geralmente bem treinados para este tipo de prognóstico. De qualquer modo, interessa mais a determinação da direção da compensação e sua magnitude aproximada, sem a falsa pretensão da determinação exata da posição dos incisivos ao final do tratamento. Quais são os mecanismos de compensação no sentido anteroposterior natural e como os braquetes poderão preservá-los ou instituí-los? A observação dos casos de má-oclusão com envolvimento esquelético mostra que naturalmente há uma inclinação dos dentes em direção contrária ao erro esquelético. A má-oclusão de Classe II Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO

7 da FIG.1 mostra clinicamente inclinação lingual dos incisivos superiores e vestibular dos incisivos inferiores, o que é confirmada através da imagem radiográfica. Este movimento de inclinação reduz a discrepância criada no sentido anteroposterior, ou a sobressaliência, e aumenta o perímetro do arco inferior, gerando espaços que minimizam o apinhamento ou que permitem a migração mesial dos molares. Esta compensação é mais ou menos hábil para acertar as relações dentárias dentro das condições de discrepância criada pelo erro esquelético. Algumas vezes, como na FIG.2, temos um paciente padrão facial de Classe II, deficiência mandibular, não tratado ortodonticamente, mas tão eficientemente compensado, que sua oclusão é de Classe I. A forte inclinação vestibular do incisivos inferiores que pode ser checada na telerradiografia, diminuiu o trespasse anterior, criando perímetro inferior para acomodar todos os dentes sem apinhamento siginificativo e ainda, criou condições para uma erupção mesial dos molares que chegaram a estabelecer uma relação de Classe I com os molares superiores (FIG.2). Os dentes superiores também participaram desta compensação, mas ela é mais significativa no arco dentário inferior. A localização da compensação neste caso, embora ela seja geralmente mais significativa no dentes inferiores 11, foi seletiva, ou seja, envolveu o componente esquelético responsável maior pela criação da má-oclusão, a mandíbula, o que no meu entender é altamente positivo por não macular de modo severo o componente esquelético de maior qualidade, no caso a maxila. A competência do processo de compensação está, no meu entender, ligado às características da má-oclusão e determinadas pelo padrão genético do seu portador, mas também às inerências ambientais. Provavelmente, uma face padrão II que por determinação genética permita uma função adequada do seu portador, e esta é exatamente a situação do paciente da FIG.2, cria condições para uma oclusão Classe I. Este é um ponto a ser considerado para determinar estabilidade potencial em casos onde o tratamento compensatório esteja sendo considerado como hipótese. As más-oclusões de Classe III, são provavelmente aquelas onde os mecanismos compensatórios, incluindo os dentários, são mais eficientes 11,17. Isto provavelmente deva-se ao fato de que todo paciente portador de uma má-oclusão de Classe III, um dia foi normal. Definida como uma má-oclusão, que embora com padrão estabelecido precocemente 31,32,35, só é expressa morfologicamente geralmente a partir do início da dentadura mista, permite estabelecimento de rotina fisiológica e tentativa de manutenção de equivalência de crescimento 20. Isto tornaria mais eficiente os resultados da compensação. A FIG.3 mostra um paciente portador de má-oclusão Classe III, eficientemente compensado na área dentária. Apesar do padrão facial III, deficiência relativa de maxila e prognatismo, a relação dentária tem sua gravidade minimizada pela compensação. Este processo, novamente mais expressivo no arco inferior, seria caracterizado por uma inclinação vestibular dos incisivos superiores e lingual dos inferiores. Após esta explanação conceitual sobre a compensação por inclinação, voltemos a proposta original de ANDREWS 4 para as inclinações nos braquetes dos incisivos. Das três prescrições para incisivos, uma é para ser usada para o tratamento de casos com relação maxilo-mandibular normal, padrão I, outra para ser usada em casos com relação maxilo-mandibular padrão II e a última para casos com relação maxilo-mandibular padrão III (TAB.4 e 5). Como já discutimos, trata se de individualização para finaliza- TABELA 4 Prescrição de Andrews para braquetes de incisivos superiores, para tratamento de más-oclusões com padrão I, II e ARCO SUPERIOR III CL II CL I CL III Angulação Inclinação Proeminência Incisivos Centrais 5º 1,8 mm Incisivos Laterais 9º - 2,5 mm Incisivos Centrais 5º 7º 1,8 mm Incisivos Laterais 9º 3º 2,25 mm Incisivos Centrais 5º 1 1,8 mm Incisivos Laterais 9º 8º 2,25 mm TABELA 5 Prescrição de Andrews para braquetes de incisivos inferiores para tratamento de más-oclusões com padrão I, II e III Angulação Inclinação Proeminência INCISIVOS CENTRAIS E LATERAIS ARCO INFERIOR A (CL II) 4º 2,3 mm B (CL I) -1º 2,3 mm C (CL III) -6º 2,3 mm Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO

8 A B C D E F G H I J K FIGURA 1 - Má-oclusão de Classe II, div 1, deficiência mandibular, parcialmente compensada nos incisivos superiores e inferiores. As telerradiografias evidenciam a deficiência mandibular presente ao início do tratamento (D) e ainda presente ao final (E). A compensação acontece nos incisivos superiores e inferiores por inclinação lingual e vestibular, respectivamente (A, C) e ainda por angulação diminuida nos incisivos superiores (B). Ao final do tratamento é visivel a participação significativa deste posicionamento dentário individualizado (F, G, H) e sua importância como agente que possibilita a criação de uma boa oclusão, apesar do erro esquelético. A oclusão conseguida é estável 2 anos depois, provavelmente contando com um progressivo e natural ajuste compensatório dos elementos dentários (I, J, K). ção e, portanto, para escolha do braquete importa a relação maxilo-mandibular prevista para o final do tratamento. Embora o próprio ANDREWS 4 tenha proposto um método para determinar correlação entre a posição do longo eixo do incisivo na cefalometria e o eixo vestibular da coroa do incisivo, e assim determinar qual o braquete a ser escolhido, no meu entender isto é pouco relevante, porque interessa mais a determinação da direção da Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO

9 A B C D E F G H FIGURA 2 - Paciente naturalmente compensado, com grande eficiência, provavelmente obedecendo determinante genética e favorecido pelo padrão funcional. A deficiência mandibular expressa morfologicamente no perfil (B), poderia sugerir que a má-oclusão a ser encontrada na dentadura seria Classe II. Não é. Incisivos inferiores inclinados e protruídos, permitiram uma relação molar de Classe I (C, E). O paciente foi tratado com expansão rápida da maxila (G, H) (continuação próxima página). compensação e sua magnitude, sem a falsa pretensão de uma determinação exata da posição final dos incisivos. Embora não seja razoável admitir que os ortodontistas sejam capazes de predizer exatamente onde os dentes estarão posicionados ao final do tratamento, a direção em que eles serão movimentados é altamente previsível. Em adultos é geralmente simples definir esta meta, porque se o caso não for cirúrgico, a relação de bases do início será a mesma do final do tratamento. Em indivíduos em crescimento, portadores de má-oclusão normal com relação de bases ótimas é perfeitamente razoável prescrever os braquetes com inclinação padrão. Afinal, já que normalidade só existe em caráter absoluto, eles são os candidatos a terem dentes perfeitamente posiciona- Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO

10 I J K L FIGURA 2 - (continuação página anterior) aceitando-se as suas características compensatórias naturais (I-O). M N O dos, uma vez que suas bases ósseas guardam relação normal. Para o tratamento da má-oclusão Classe II, onde seja previsível resquícios deste padrão II de relação maxilomandibular ao final do tratamento, estaria indicado por ANDREWS 4 a receita de inclinação diminuída para incisivos centrais () e laterais (-) superiores (TAB.4) e a receita de inclinação aumentada para todos os incisivos inferiores (4º, TAB.5). O objetivo, conforme já foi apresentado, seria permitir inclinação compensatória aos dentes, diminuindo o comprimento do arco superior e aumentando o do arco inferior, permitindo uma oclusão ótima apesar do erro na relação esquelética maxilo-mandibular. Ainda segundo ANDREWS 4, para o tratamento da má-oclusão Classe III, onde seja previsível a presença da morfologia impressa por este padrão na relação maxilo-mandibular, ao final do tratamento estaria indicada a receita de inclinação aumentada para incisivos centrais (1) e laterais (8º) su- Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO

11 A B C D E F FIGURA 3 - Paciente padrão Classe III, deficiência maxilar relativa e prognatismo mandibular (A, B), mostrando compensação natural expressa pela inclinação lingual dos inferiores (F), e ainda, verticalização dos caninos inferiores (C, D, E). A discrepância transversal e a mordida de topo foram corrigidas com expansão rápida e tração maxilar (G, H, I). (continua na próxima página). G H I Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO

12 J K L M N O P Q R FIGURA 3 - (continuação da página anterior) A inclinação dos incisivos superiores criou espaços (J, K, L) que foram ocupados pelos dentes posteriores, corrigindo a relação molar (M, O). Ao final, as compensações dentárias são evidentes (M, N, O, P), mas aceitáveis funcional e esteticamente. A paciente fez mentoplastia (P) e está satisfeita com o resultado (Q, R). periores (TAB.4) e diminuída para todos os incisivos inferiores (-6º, TAB.5). O objetivo seria introduzir inclinação compensatória aos dentes anteriores, aumentando o comprimento do arco superior e diminuindo o comprimento do arco inferior, permitindo uma oclusão ótima, apesar do erro na relação esquelética maxilo-mandibular. Além das inclinacões compensatórias, que acabamos de descrever, outro mecanismo de adaptação adotado naturalmente é a angulação seletiva dos dentes anteriores. Parece óbvio admitir que coroas dentárias mais anguladas ocupam mais espaço e viceversa. Com a diminuição da angulação criamos espaços que podem significar perda de perímetro, e quando a angulação é aumentada, aumentase o perímetro, mas parte do espaço é ocupado, havendo portanto apenas a possibilidade parcial de inclinação mesial dos dentes posteriores. Este tipo de procedimento tem seus limites para aplicação nos incisivos superiores fortemente estabelecidos por razões estéticas, principalmente para aumento de angulação. A diminuição de angulação, ou seja, limitar a angulação natural, gerando espaço, parece ser mais aceitável, embora limitada obviamente pelo caráter funcional implícito na guia anterior. Caninos superiores e inferiores poderiam ser manipulados com angulações aumentadas ou diminuídas, dentro de limites que discutiremos a seguir e incisivos inferiores por terem uma pequena angulação padrão (), deixariam uma margem de manobra bastante pequena, considerando as limitações funcio- Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO

13 nais implícitas na guia anterior. Em casos de má-oclusão Classe II, a compensação no arco superior seria por diminuição de angulação dos dentes anteriores, incluindo caninos (FIG. 1A, 1C), eficiente para diminuir perímetro do arco e permitir menor protrusão destes dentes, minimizando a sobressaliência. No arco inferior a compensação por angulação seria menos eficiente porque embora aumentando a massa dentária e contribuindo para aumentar o comprimento do arco e diminuir a sobressaliência, criaria mínimo espaço que poderia ser ocupado apenas com movimento de inclinação da coroa dos dentes posteriores, e não com verdadeira migração mesial dos dentes e melhora substancial da relação dos molares. Ao escolher os braquetes a serem utilizados em áreas a serem compensadas por angulação, no tratamento da Classe II, div 1, é preciso que se pondere sobre onde se deseja introduzir alterações e em que magnitude, para então definir os braquetes com prescrição para posicionar os dentes de modo individualmente ideal (compensados) ao final do tratamento. Tratamentos que planejem terminar com os molares em relação de Classe II caracterizam condição onde será necessário individualizar angulação para finalização dos primeiros e segundos molares superiores (TAB.6). Para os primeiros molares será necessário utilizar um acessório desprovido da angulação mesial de 5º e da rotação mésio vestibular de 1, úteis para posicionar perfeitamente o molar em relação convencional, mas inadequadas para finalização em relação molar de Classe II. Nesta posição o molar superior deverá estar verticalizado e sem rotação, com a cúspide mesiovestibular ocluindo onde deveria ocluir a cúspide mesiovestibular do segundo premolar (FIG. 4D, 4F). Para o segundo molar a mesma prescrição seria recomendada. Na Classe III a compensação por angulação é naturalmente mais expressiva no arco inferior. Angulação distal do caninos (FIG. 5A, 5C), contrariando frontalmente o padrão, é muito frequente e parece ser diretamente proporcional a gravidade da discrepância esquelética e a efetividade da compensação. Isto permite que os incisivos inferiores possam assumir uma posição mais verticalizada (inclinação compensatória lingual) melhorando o trespasse anterior, mas quando passa do ponto, ou seja, a angulação do canino passa do vertical (angulação zero), começa a consumir espaço, que não disponível, provoca apinhamento. Portanto o limite para compensação por diminuição de angulação, em uma individualização planejada em um tratamento ortodôntico, é para os caninos inferiores angulação zero. Este limite poderá ser ou não atingido dependendo da necessidade do caso a ser tratado, considerando inclusive o aspecto funcional relacionado a guia canino. Pelo mesmo motivo, ou seja, gerar espaço e não ocupá-lo e ainda pelo aspecto funcional relacionado a guia anterior, o limite para compensação por diminuição de angulação dos incisivos inferiores também é angulação zero. Isto é desejável, embora o ganho seja discreto, porque cria espaço que pode ser ocupado com inclinação lingual dos incisivos, contribuindo para melhora do trespasse anterior. A compensação por aumento de angulação no arco superior nos casos de má-oclusão Classe III é limitada para os incisivos superiores por motivos já comentados, e para os caninos deverá considerar a relação funcional a ser estabelecida com o canino inferior e não deveria ultrapassar, como regra, angulação já consagrada pelo uso (11º) 9,10. Na FIG.5 temos um exemplo claro de compensação na má-oclusão Classe III. Angulação distal dos caninos inferiores, eficiente para permitir que incisivos também compensem com inclinação lingual, melhora o trespasse anterior, mas cria apinhamento. Isto poderia ser considerado uma compensação natural excessiva? Para esta resposta é necessário considerar que quanto mais esgotados estiverem os recursos compensatórios ao início de um tratamento ortodôntico de uma má-oclusão esquelética, pior será o prognóstico para este tratamento 11. Devolver os caninos a uma posição mínima de normalidade (angulação zero) no caso apresentado, significa introduzir angulação para mesial, movimento que nesta circunstância será complicado pela componente mesial de coroa deste movimento, com efeito protrusivo sobre os dentes anteriores, absolutamente indesejável. Talvez haja outra opção para este movimento de caninos não ter esta componente anterior negativa, como obter espaço posterior, mas de qualquer modo o prognóstico começa a ficar ruim, e a resposta à pergunta que gerou este comentário parece ser positiva, ou seja, provavelmente a compensação é excessiva. Isto deveria abrir a possibilidade de considerar a hipótese de cirurgia. A má-oclusão de Classe III tem um diferencial significativo dentre as másoclusões de caráter sagital que merece destaque quando o assunto é tratamento compensatório. Embora pouco frequente na população 33,36 ela é a que mais leva seus portadores a procurarem recursos cirúrgicos para sua correção 33. Isto sugere que o potencial da má-oclusão Classe III para criar deformidade facial reconhecida pelo seu portador é relevante, principalmente no sexo feminino. Novamente recorrendo a estatísticas 33, embora a Classe III tenha distribuição populacional não relacionada ao sexo 18, muito mais mulheres recorrem ao tratamento cirúrgico. Isto confirma que a má-oclusão de Classe III, ressaltando de modo real ou relativo a mandíbula de seus portadores, afasta mais as mulheres do que os homens daquilo que é reconhecido como equilibrado ou harmônico. Com estes pensamentos em mente, antes de considerar escolher braquetes para tratamentos compensatórios, deveríamos dar grande atenção à face de nossos pacientes e a suas queixas, muito freqüentemente não Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO

14 A B C D E F G FIGURA 4 - Paciente com agenesia de incisivos laterais superiores (A, B, C) tratado com mesialisação dos dentes posteriores, terminando em relação molar de Classe II, primeiros premolares na posição de caninos e caninos na posição de incisivos laterais (D, E, F). Os molares devem ter angulação zero e não podem apresentar rotação mesio vestibular. Os premolares precisam ser angulados como caninos e menos inclinados para lingual, devendo receber braquetes de caninos. Os caninos necessitam de torque vestibular, e podem receber braquete de canino de ponta cabeça, além da plastia nas superfícies mesial, distal e incisal. O resultado é bom funcional e esteticamente (G). explícitas, mas facilmente perscrutáveis por um profissional atento e bem treinado Indicações para uso da Individualização dos Braquetes Programados Previamente ao desenvolvimento deste tema, gostaria de elucidar que a adoção do que introduziremos aqui como sugestão para individualização do uso dos braquetes programados está longe de atender totalmente às necessidades de individualização que o tratamento e a finalização da oclusão dos nossos paciente pode exigir. Entendo que este processo, apesar desta limitação, é valido porque permitirá que um número maior de pacientes sejam tratados com arcos sem ou com menos dobras, atendendo melhor os preceitos da técnica do Straight-wire, com as vantagens inerentes a isto para o profissional que a adota e para o paciente que a ela é submetido. Além disto, considero que as individualizações adicionais mais freqüentemente exigidas quando a individualização de braquetes é adotada, são: (1) uso de recursos mecânicos adotados para executar determinados movimentos dentários corretivos de modo mais eficiente; (2) uso de dobras para individualizar movimentação; (3) uso de dobras para individualizar finalização. Exemplificando: (1) se temos uma altura facial anterior adequada e sobremordida profunda, criada por insicivos superiores extruídos e guardando uma relação ruim com o lábio superior, considero necessário planejar mecânica de intrusão, com um sistema de alavancas 25. Isto poderia ser rotulado como uma individualização para movimentação, a ser adotada porque a mecânica de straight-wire não tem recursos para executar esta correção de modo eficiente, ou seja, localizando a ação corretiva e controlando os efeitos colaterais; (2) introdução de curva reversa no arco retangular inferior quando ao final do nivelamento resquício da curva de Spee é um empecilho à sequência do tratamento. Esta curva seria removida assim que o arco estivesse absolutamente nivelado; e (3) introdução de um torque posterior vestibular para melhorar a inclinação de dentes posteriores inferiores em um paciente com atresia dentária original, onde ação do torque gerado pela inclinação contida nos braquetes e tubos da área não é suficiente para expressar normalidade morfológica. Este reconhecimento das limitações da técnica está implícito na sua proposta original 3 : Se braquetes in- Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO

15 A B C FIGURA 5 - Paciente Classe III, compensada com angulação negativa de caninos inferiores (A, C), além da usual inclinação lingual dos incisivos inferiores e vestibular dos incisivos superiores. Os incisivos inferiores também apresentam compensação por angulação, estando verticalizados (B). Esta angulação negativa de caninos inferiores é considerada excessiva. dividuais pudessem produzir resultados satisfatórios sem qualquer dobra nos fios numa alta percentagem de pacientes, então os braquetes feitos sob medida não teriam de ser construídos para cada pessoa. Esta provou ser a situação. A hipótese, como o próprio ANDREWS admite e diz ter provado é tratar, com braquetes programados e adoção de aparelhos individualizados, a maioria dos pacientes sem qualquer dobra nos fios. Afirmar ser possível tratar todos os pacientes sem qualquer dobra nos fios e sem o uso de recursos mecânicos adicionais é menosprezar a inteligência dos ortodontistas e negligenciar a experiência acumulada com anos de uso da técnica de Straight-wire. Voltando ao assunto específico deste tópico, o que se pretende aqui é resumir os comentários já desfilados neste artigo, compondo um conjunto de indicações para o uso de braquetes programados escolhidos de modo individualizado. Além das prescrições originais introduzidas por Andrews 9,10 e por outros autores 12,27,34 também já apresentadas neste texto, faremos a sugestão de outras, tentando justificar o porque da alte- ração. Incluiremos também as variações sugeridas para os braquetes e tubos no que chamamos de conjunto de braquetes padrão Prescrição de Braquetes Padrão Os braquetes que recomendamos como padrão são apresentados na TAB.7. Basicamente são as prescrições dos braquetes padrão de ANDREWS 9,10, para tratamento de má-oclusão Classe I, padrão I, mas apresentam diferenças que serão descritas e justificadas a seguir. Os caninos superiores tem diferenças para angulação e inclinação. A angulação de 11º original sempre nos pareceu excessiva. Na prática clínica inúmeras vezes tivemos que adotar dobras ou colagem compensada do braquete para aliviar a angulação mesial da coroa dos caninos superiores e permitir uma relação mais adequada das raízes destes dentes com a dos primeiros premolares. Esta observação clínica foi fundamentada em um estudo comparativo entre posicionamento radicular final, avaliado através de radiografia panorâmica, em TABELA 6 Prescrição de Andrews para acessórios, braquetes ou tubos de molares que serão finalizados em relação de Classe II (veja comparação com a prescrição para finalização em Classe I). Angulação Inclinação Proeminência Rotação CL I 5º -9º 1 mm 1 1º MOLAR MOLAR CL II -9º 1 mm CL I 5º -9º 1 mm 1 CL II -9º 1 mm casos tratados pelas técnicas de edgewise e Straight-wire e considerados bem finalizados 16. Uma das conclusões deste trabalho foi a de que os caninos nos casos tratados pela técnica de Straight-wire tenderam a exibir uma angulação excessiva, que era corrrigida por dobras na fase de finalização. Baseado nisto adotamos uma angulação de 8º. A inclinação dos caninos superiores também nos parecia freqüentemente exagerada, impedindo uma relação vertical e transversa mais adequada, estática e funcionalmente com os caninos inferiores. Por isto adotamos uma inclinação diminuída para 5º. Para os premolares superiores, a alteração foi a supressão da angulação mesial, com os braquetes para todos os premolares superiores passando a apresentar angulação. O uso clínico de braquetes com angulação, uma tendência das maiorias das prescrições atuais, tem mostrado eficiência com um bom posicionamento das coroas e, conseqüentemente, das raízes destes dentes. Sugerimos ainda, que estes braquetes, assim como o dos caninos, tenham sempre ganchos, recurso muitas vezes útil durante a mecânica. Para os primeiros molares superiores não há alteração significativa. A ausência de angulação distal na prescrição do tubo molar deve se ao fato de que o posicionamento adequado da banda dara ao tubo e consequentemente ao molar, a angulação distal de 5º preconizada por ANDREWS 9,10. Mudança significativa Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO

16 diz respeito ao acessório do segundo molar superior. Contraindicamos absolutamente, o uso de tubo molar que determine a este dente angulação mesial de coroa. Esta não é com certeza, a angulação padrão ou mais frequente deste dente. Talvez possa ser desejável esta angulação em casos de adultos onde a situação dos terceiros molares esteja resolvida e a oclusão realmente madura. Em pacientes em crescimento me parece óbvio que este dente, o segundo molar superior apresenta angulação distal de coroa, em obediência ao seu eixo de erupção que é flagrantemente distal. A preconização de tubos para colagem como padrão, ou uso rotineiro em segundos molares superiores, está ligado ao fato de considerar essencial que a colocação do acessório neste dente seja feita de modo absolutamente individualizado, ponderando sobre os reflexos que sua movimentação poderia provocar na oclusão do indivíduo em questão. Muitos problemas verticais que aparecem durante a fase do nivelamento poderiam ser explicados pela abordagem equivocada do segundo molar, baseada em premissa padrão. No arco inferior, as alterações em relação à prescrição original do Straight-wire, estão restritas a diminuição na inclinação prescrita para os primeiros e segundos molares inferiores. Isto é sugerido apenas com base em observações clínicas que sugerem ser freqüentemente exageradas as prescrições originais, mas parece ganhar corpo com a opção em mesma direção adotada pelo MBT 12, Prescrição de Braquetes Programados para Trabalhar com Individualização para Finalização As prescrições recomendadas para individualização para finalização são apresentadas na TAB.8, separados por arco e por má-oclusão. Para melhor entendimento do que vai ser proposto, seria importante considerar que no meu entender, se um único fator tivesse que ser formulado para indicar compensação, ele seria a opção primária por concentrar a compensação no componente esquelético comprometido e executá-la sempre de modo conservador. O tratamento compensatório é um tratamento opcional e deveria quando executado, permitir que o paciente a ele submetido pudesse, em caso de mudança de opinião, receber o tratamento corretivo absoluto sem perda de qualidade Braquetes para Classe II A individualização para finalização está indicada na má-oclusão Classe II, essencialmente para os portadores de Classe II, com erro esquelético, ou seja discrepância na relação maxilo mandibular, provocada por deficiência mandibular. Os conhecimentos hoje acumulados, permitem aceitar que a maxila na Classe II seja mais receptiva ao manejo ortopédico 19,37, enquanto a mandíbula, embora com grande variação, apresente resposta menos efetiva quando estimulada a crescer durante o tratamento da má-oclusão Classe II 1. Mesmo quando responde bem a estimulação ortopédica, a mandíbula restringe esta resposta positiva ao período ativo do SUPERIOR Central Lateral Canino c/ G Premolares c/ G Tubo duplo/triplo molar 6 SD Tubo simples molar 7 CD TABELA 7 Prescrição padrão recomendada tratamento, tendendo a crescer de modo deficiente no pós tratamento 1,37 e voltando a exibir no final do crescimento, diferenças similares àquelas apresentadas em relação ao normal no pré tratamento 1,23,24. Dentro desta perspectiva, a individualização para finalização nos casos de má-oclusão Classe II, ficaria melhor indicada para casos com deficiência mandibular. A individualização para este tipo de má-oclusão estaria restrita aos braquetes dos incisivos inferiores, que obedeceriam exatamente à prescrição original de ANDREWS 4 para Classe II, conforme está apresentado na TAB.8. O objetivo do uso destes braquetes é permitir a obtenção de uma oclusão ótima, apesar do erro esquelético, através de uma inclinação vestibular maior dos incisivos inferiores, contribuindo para diminuir o trespasse anterior, aumentando o perímetro do arco inferior e criando possibilidade para mesialização dos dentes posteriores e relação molar adequada. No arco superior, opcionalmente, dependendo da posição inicial dos caninos, poderia ser adotado o braquete com angulação de 5º (TAB.8). Para ficar mais claro, se os caninos superiores do portador da má-oclusão estiverem naturalmente compensados Torque INFERIOR Torque Angulação Rotação Incisivos -1 o 2 o - Canino c/ G -11 o 5 o - 1º premolar c/ G -17 o 2 o - premolar c/ G -22 o 2 o - Tubo duplo retangular ou redondo/retangular molar 6 SD -25 o 0 o 5 o Tubo simples molar 7 SD/CD -25 o 0 o 5 o Obs: Canaleta retangular.022 x.025 Tubo redondo.045 SD = Canaleta / CD = Colagem Direta 7 o 3 o -5 o -7 o -10 o -10 o Angulação 5 o 9 o 8 o 0 o 0 o 0 o Rotação o 10 o Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO

17 com menor angulação, poderia ser desejável mantê-lo assim. A opção por um braquete com menor angulação, não provocaria a angulação mesial da coroa e conseqüentemente evitaria a mesialização dos dentes anteriores e o aumento do trespasse horizontal. Não acho razoável adotar, conforme recomendado por ANDREWS 4 braquetes com inclinação diminuída para os incisivos superiores (TAB.4). Na minha experiência, considero que o uso da Ancoragem Extra Bucal e principalmente de mecânica com elásticos de Classe II, apoiados em arcos retangulares que rotineiramente são de calibre.019 x.025, tenderão a levar os incisivos superiores a uma posição mais verticalizada que a ideal. O uso dos braquetes com inclinação diminuída poderiam contribuir para agravar esta condição final dos incisivos superiores. De certa forma, a inclinação determinada pela prescrição dos braquetes padrão para os incisivos superiores, funcionaria como um torque resistente, preservando parcialmente a inclinação vestibular na posição final dos incisivos superiores. Considero exceção para este procedimento, os casos de má-oclusão Classe II, onde já exista originalmente uma diminuição de inclinação aceitável esteticamente e seja previsível mantê-la durante o tratamento. Nesta situação braquetes com inclinação diminuída (TAB.4) poderiam ser adotadas para os incisivos superiores. Uma condição especial surge nos casos de má-oclusão Classe II, ou não, que são planejados para serem finalizados com os molares em relação de Classe II. Obviamente, será necessário individualizar os braquetes para finalização dos primeiros e segundos molares (TAB. 8). Para os primeiros molares será necessário utilizar um acessório desprovido da angulação mesial de 5º e da rotação mesiovestibular de 1, úteis para posicionar perfeitamente o molar em relação convencional com o molar inferior, mas inconvenientes se a finalização exige relação molar de Classe II. Um acessório sem angulação e sem rotação, apenas com inclinação lingual (TAB.8) permitira um molar verticalizado, com a cúspide mesiovestibular ocluindo onde deveria ocluir a cúspide mesiovestibular do segundo premolar (FIG. 4d, 4f). O segundo molar, que na prescrição padrão aqui recomendada(tab. 7) já não tinha angulação mesial, perde com a individualização apenas a rotação (TAB. 8). Uma das condições clínicas frequentes onde adota-se a finalização dos molares em relação de Classe II, são os casos de agenesia de incisivos laterais, quando é planejado o fechamento do espaço anterior. Nesta situação, quando caninos superiores ocuparão a posição dos incisivos laterais superiores, seria desejável individualizar braquetes para todos os elementos dentários que ocuparão posições atípicas. Assim, além dos molares que terão seus acessórios individualizados segundo o descrito acima, caninos e primeiros premolares superiores merecerão atenção. A individualização dos primeiros premolares é relativamente óbvia. Eles receberão braquetes de caninos superiores, portanto com uma inclinação lingual um pouco menor (5º ao invés de 7º) e uma angulação sensivelmente aumentada (8º ao invés de ), com objetivo de permitir que na posição de caninos os premolares assemelhem se a este dente estática e funcionalmente (FIG. 4d, 4f). Recolagem ou dobra de ajuste é freqüentemente necessário para reforçar a maquiagem deste dente. Os caninos serão levados a ocupar a área anterior do arco superior, onde os dentes apresentam, inclusive por definição anatômica, inclinação vestibular (FIG. 4e). Portanto o braquete padrão do canino, com inclinação lingual (- 5º, TAB. 7) é desaconselhável. Do mesmo modo, embora com inclinação mais adequada, a hipótese de colocar braquete do incisivo lateral no canino é contra indicada, pela diferença de espessura, que acabaria introduzindo no canino uma dobra para dentro, e também pelo desenho da base, mais plana e desenhada para a superfície vestibular do lateral, e não do canino. Usualmente fazemos plastia nas superfícies mesial, distal e incisal dos caninos, mas não na superfície vestibular. Assim, parece razoável utilizar o braquete do canino de ponta cabeça, uma vez que a angulação de 8º,de acordo com a prescrição padrão sugerida aqui (TAB. 7), TABELA 8 Prescrição de braquetes programados para trabalhar com individualização ARCO SUPERIOR ARCO INFERIOR CL II CL III CL II CL III Torque Ang. Rot. Torque Ang. Torque Ang. Torque Ang. 1 14º 5º 4º 2 o -6º 2 1 9º 4º 2 o -6º 3 c/ G -5 o 5 o º 4 c/ G 5 c/ G 6-10 o 0 o 0 o 7-10 o 0 o 0 o Braquetes.022 x.028 Tubo duplo.022 x.028 /.045 Tubo triplo.022 x.028 /.020 x.025 /.045 Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO

18 é mantida e é esteticamente aceitável, a adaptabilidade da base do braquete é muito boa, e invertemos a inclinação que passa de -5º (lingual) para 5º (vestibular), condição desejável para a área. Deste modo o canino com a plastia na sua coroa clínica e determinação adequadas de angulação e inclinação, poderá ocupar melhor a posição de incisivo lateral (FIG.4d, 4e, 4f) Braquetes para Classe III A individualização para finalização está basicamente indicada para todos os portadores desta má-oclusão, quando ela, analisados os fatores estéticos e funcionais, estiver dentro do espectro de tratamento apenas por recursos ortodônticos. Já que por regra esta anomalia envolve uma relação maxilo mandibular discrepante, com participação da maxila e ou mandíbula, qualquer tratamento não cirúrgico pressupõe compensação. Os braquetes a serem utilizados são apresentados na TAB.8. Em hipótese, do mesmo modo adotado e descrito para a má-oclusão de Classe II, os braquetes individualizados e introdutores de inclinação compensatória, deveriam ser adotados para o arco dentário da unidade esquelética causadora da máoclusão de Classe III. Na prática, pela característica da má-oclusão Classe III que geralmente apresenta naturalmente e portanto, ao início do tratamento, posições compensatórias para os incisivos superiores e inferiores 11, será frequente o uso de todo arsenal de individualização dos braquetes programados. Isto preserva ou introduz maior compensação, aumentando a capacidade de correção da má-oclusão, apesar do erro esquelético. Assim, no arco superior seriam adotados braquetes com inclinação aumentada para os incisivos centrais e laterais, de modo proporcional em relação a inclinação considerada padrão. Os valores preconizados são 14º de inclinação para os incisivos superiores e 1 para os incisivos laterais (TAB.8), valores superiores aos preconizados por ANDREWS 9,10, mas mantendo uma diferença de 4º entre a inclinação dos incisivos centrais e laterais. Esta diferença é muito valorizada por ANDREWS 9,10 por ter guardado relativa constância na amostra examinada para definição dos valores padrão 8 e parece importante na determinação da relação estética e funcional dos incisivos centrais e laterais. As angulações seriam mantidas para os incisivos por determinação estética e funcional, conforme já comentado neste artigo, mas aumentada para 11º nos caninos (TAB. 8). O objetivo deste aumento de inclinação nos incisivos e de aumento de angulação nos cani- TABELA 9 Sugestão de estoque de braquetes programados para trabalhar com individualização para finalização, no arco superior e inferior ARCO SUPERIOR PADRÃO CL II CL III Torque Ang. Rot. Estoque Torque Ang. Rot. Est. Torque Ang. 1 7º 5º 95% 14º 5º 2 3º 9º 95% 1 9º 3 c/g -5º 8º 80% -5º 5º 15% - 11º 4 c/g -7º 100% 5 c/g -7º 100% % TT -1 5% 40% TD / 20%TS % CD / 30% SD -1 5% TT=Tubo Triplo; TD=Tubo Duplo; TS=Tubo Simples / CD=Colagem Mista; SD=Soldagem Est. 5% 5% 5% ARCO INFERIOR PADRÃO CL II CL III c/g 4 c/g 5 c/g 6 Torque -1º -17º -11º -17º Ang. 5º Rot. 5º Estoque 70% 70% 95% 100% 100% 50% DT Torque 4º 4º Ang. Est. 25% 25% Torque -6º -6º -11º Ang º 30% TDR / 20%TS 70% SD / 30% CD TD=Tubo Duplo; TDR=Tubo Duplo Retangular; TS=Tubo Simples / CD=Colagem Direta; SD=Soldagem Braquetes.022 x.028 / Tubo duplo.022 x.028 /.045 / Tubo triplo.022 x.028 /.020 x.025 /.045 Est. 5% 5% 5% Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO

19 nos tem por objetivo preservar ou aumentar o perímetro do arco superior, favorecendo a criação de um trespasse positivo anterior. Espaços criados pela inclinação dos anteriores permitiria mesialização dos dentes posteriores, aumentando a possibilidade dos molares superiores atingirem relação adequada com os inferiores. Além disto, sugerimos para os caninos superiores uma inclinação lingual mais discreta (- ao invés de 5º), porque isto parece ser uma adaptação freqüentemente adotada naturalmente na maxila de portadores de Classe III, capaz de ajudar a compensar o déficit transverso criado pela inadequada relação maxilo mandibular. Isto também parece favorecer a relação estética entre incisivos, fortemente inclinados para vestibular e os caninos, com esta prescrição, menos inclinados para lingual. No arco inferior, os braquetes dos incisivos inferiores teriam como prescrição, angulação negativa de 6º (TAB. 8), conforme sugerido por ANDREWS 4 (TAB. 5). Isto, conforme deve estar claro, criaria, ou mais freqüentemente, preservaria um comprimento de arco menor, favorecendo a manutenção do trespasse anterior positivo. Para evitar que este movimento para lingual crie apinhamento, a natureza tende a deixar caninos e incisivos inferiores sem angulação (FIG. 5). Adotamos este preceito em nossa prescrição, sugerindo braquetes que mantenham todos os dentes anteriores, incluindo caninos, sem angulação (TAB. 8). Isto não tem envolvimento estético significativo e do ponto de vista funcional geralmente permite uma relação adequada de caninos Estoque de Braquetes O profissional que pretende trabalhar com individualização de braquetes programados pode sentir um desestímulo em função do número aumentado de especificações de acessórios que terá que manter em estoque. Este problema pode ser minimizado se fizermos um planejamento com base no número de casos que tratamos, na unidade de tempo que separa uma compra de material da outra. Assim agindo e fazendo a compra usual de número de casos, apenas discriminando percentualmente os braquetes diferentes que fazem parte das prescrições individualizadas, poderíamos manter em estoque um número de braquetes semelhante àquele mantido antes da adoção desta proposta. Exigindo dos fabricantes um processo de identificação prático e eficiente das unidades de cada dente, padrão ou atípico, e estojos de armazenagem adequados, poderíamos eliminar os inconvenientes deste processo e tornar nossa prática clínica mais próxima dos preceitos básicos do Straight-wire, com vantagens inerentes para profissional e paciente. Apresentamos na TAB.9 uma sugestão de estoque em porcentagem que poderia servir como ponto de partida, para que baseado na sua casuística e na premissa do que e quando você pretende individualizar, possa ser gerada uma grade personalizada para compra de braquetes e tubos. Algumas especificações dizem respeito a preferências pessoais ou uso de recursos mecânicos específicos. Exemplificando, 40% de tubo triplo para os primeiros molares superiores são determinados em função do uso de alavancas para intrusão de dentes anteriores, verticalização ou tração de elementos dentários isolados, ou ainda, o uso de sobrefio. Ainda para exemplificar, 70% de tubos para colagem direta para segundos molares superiores, são necessários para permitir manipulação da angulação no momento da colagem, requisito essencial para inclusão deste dente durante a fase de nivelamento do tratamento ortodôntico de pacientes jovens, conforme já foi discutido neste artigo. Abstract The Straight-wire technique uses programmed or individually built brackets for each tooth with the aim of aligning the teeth appropriately at the end of the treatment. Since its introduction Andrew s original purpose predicated the Standard brackets to be used in a large number of patients and also the necessity of using different prescription that consider the kind of malocclusion, the treatment to be adopted and the desired or the best position of the teeth at the end of the treatment, that is the individualization of the appliance. The normality concepts and the orthodontic possibilities were reviewed since the 70 s, when its definitions were formulated, and now deserve a review. This review will be the aim of this article. Uniterms: Straight-wire; Individualization; Brackets prescription. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO

20 Referências Bibliográficas 01 - AELBERS, C.M.F.; DERMAUT, L.R. Orthopedics in orthodontics. Part.I. Fiction or reality : a review of the literature. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.110, n.5, p , Nov ANDREWS, L.F. O aparelho não programado. In:. Straight wire : o conceito e o aparelho. San Diego : L.A. Wells, p ANDREWS, L.F. Braquetes individuais. posicionamento do braquete. Posicionamento da canaleta. In :. Straight wire : o conceito e o aparelho. San Diego : L.A. Wells, p ANDREWS, L.F. Braquetes padrão totalmente programados. In:. Straight wire : o conceito e o aparelho. San Diego : L.A. Wells, p ANDREWS. L.F. Braquetes de translação totalmente programados. In: Straight wire : o conceito e o aparelho. San Diego : L.A. Wells, p ANDREWS, L.F. Fórum. Rev Dental Press Ortodon Ortop Maxilar, v.2, n.5, p.6-8, set./out ANDREWS, L.F. Interviews. J Clin Orthod, v.24, n.8, p , Aug ANDREWS, L.F. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod, v.62, n.3, p , Sept ANDREWS, L.F. 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