FARMACOLOGIA DAS DOENÇAS NEURO- DEGENERATIVAS RELEVANTES EM GERIATRIA. FREDERICO MAXIMILIANO ANTUNES ROCHA GERIATRIA

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1 FARMACOLOGIA DAS DOENÇAS NEURO- DEGENERATIVAS RELEVANTES EM GERIATRIA FREDERICO MAXIMILIANO ANTUNES ROCHA GERIATRIA

2 INCAPACIDADE COGNITIVA DEMÊNCIA DELIRIUM DOENÇA MENTAL ESQUIZOFRENIA PARAFRENIA OLIGOFRENIA DEPRESSÃO

3 SÍNDROMES DEMENCIAIS CONCEITO PREJUÍZO COGNITIVO PERSISTENTE EM MÚLTIPLOS DOMÍNIOS, INCLUINDO MEMÓRIA E PELO MENOS MAIS UMA OUTRA FUNÇÃO COGNITIVA (LINGUAGEM, PRAXIAS, GNOSIAS, FUNÇÕES EXECUTIVAS) GRAU SUFICIENTE PARA PREJUDICAR VIDA SÓCIO- OCUPACIONAL DECLÍNIO SIGNIFICATIVO DE NÍVEL DE FUNCIONAMENTO ANTERIOR DÉFICIT COGNITIVO NÃO OCORRE EXCLUSIVAMENTE DURANTE EPISÓDIO DE DELIRIUM DSM-IV (1994)

4 SÍNDROME DEMENCIAL REVERSÍVEL (CAUSAS SECUNDÁRIAS) TIME IRREVERSÍVEL (DEMÊNCIAS DEGENERATIVAS)

5 CAUSAS REVERSÍVEIS DE DEMÊNCIAS D DROGAS (FÁRMACOS) E EMOÇÕES M METABOLISMO (TIREÓIDE) E ENXERGAR E OUVIR (ORGÃOS SENTIDOS) N NUTRIÇÃO T TUMORES I INFECÇÕES A ATEROSCLEROSE

6 DEMÊNCIAS IRREVERSÍVEIS DEMÊNCIA NÃO ALZHEIMER DEMÊNCIA VASCULAR DEMÊNCIA POR CORPOS DE LEWY DEMÊNCIA DA DOENÇA DE PARKINSON DEMÊNCIA FRONTO-TEMPORAL DEMÊNCIA DE ALZHEIMER

7 DEMÊNCIA VASCULAR TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DROGAS ANTI-PLAQUETÁRIAS ANTICOAGULAÇÃO (FA) CONTROLE HIPERTENSÃO ARTERIAL CONTROLE DISLIPIDEMIA CONTROLE DIABETES EVITAR VASODILATADORES CEREBRAIS DROGAS ANTI-DEMÊNCIA?

8 DEMÊNCIAS PARKINSONIANAS TRATAMENTO FARMACOLÓGICO ANTICOLINESTERÁSICOS (RIVASTIGMINA) MEMANTINA? EVITAR ANTIPSICÓTICOS (ATÍPICOS?) LEVODOPA (PARKINSONISMO) EVITAR ANTI-COLINÉRGICOS EVITAR AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS DEPRESSÃO: ISRS OU AD DUPLA INIBIÇÃO

9 DEMÊNCIA DE ALZHEIMER TRATAMENTO FARMACOLÓGICO TRATAMENTO ESPECÍFICO CO-MORBIDADES ABORDAR POLIFARMÁCIA E CASCATA IATROGÊNICA TRATAMENTO CURATIVO OU MODIFICADOR?? TRATAMENTO SINTOMÁTICO SINTOMAS COGNITIVOS (DROGAS ANTI-DEMÊNCIA) SINTOMAS COMPORTAMENTAIS ABORDAGEM DO CUIDADOR

10 DEMÊNCIA DE ALZHEIMER TRATAMENTO FARMACOLÓGICO CURATIVO OU MODIFICADOR TERAPIA ANTI-AMILÓIDE? TERAPIA ANTI-TAU? TERAPIA ANTI-INFLAMATÓRIA? TERAPIA ANTI-OXIDATIVA? TERAPIA CARDIO-VASCULAR

11 DEMÊNCIA DE ALZHEIMER TERAPIA ANTI-AMILÓIDE REDUÇÃO PRODUÇÃO PEPTÍDEO BETA- AMILÓIDE ANTAGONISTAS BETA OU GAMA-SECRETASE (INIBE AMILOIDOGÊNESE) AGONISTAS ALFA-SECRETASE (ESTIMULA VIA NÃO- AMILOIDOGÊNICA*) * ESTATINAS? ESTRÓGENO? ANTICOLINESTERÁSICOS? REDUÇÃO AGREGAÇÃO BETA-AMILÓIDE IMUNOTERAPIA (VACINA) ANTI BETA-AMILÓIDE INIBIDOR AGREGAÇÃO BETA-AMILÓIDE TERAPIA GENÉTICA

12 DEMÊNCIA DE ALZHEIMER TERAPIA ANTI-TAU INIBIDORES HIPER-FOSFORILAÇÃO PROTEÍNA TAU INIBIDORES GSK3 (GLYCOGEN SYNTETASE KINASE 3) LÍTIO?

13 DEMÊNCIA DE ALZHEIMER TERAPIA ANTI-INFLAMATÓRIA AINES? (REDUÇÃO APOPTOSE NEURONAL?) TERAPIA ANTI-OXIDANTE VITAMINA E?? GINGKO BILOBA??

14 DEMÊNCIA DE ALZHEIMER TRATAMENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO SINTOMAS COGNITIVOS DISFUNÇÃO COLINÉRGICA E GLUTAMATÉRGICA DROGAS ANTI-DEMÊNCIA INIBIDORES DA ACETILCOLINESTERASE RIVASTIGMINA, DONEPEZIL E GALANTAMINA TERAPIA ANTI-GLUTAMATÉRGICA MEMANTINA

15 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO TICO SINTOMAS COGNITIVOS INIBIDORES DA ACETILCOLINESTERASE PREVINEM A DEGRADAÇÃO DA ACETILCOLINA, AUMENTANDO CAPACIDADE ESTÍMULO NICOTÍNICO E MUSCARÍNICO AUMENTAM TÔNUS COLINÉRGICO VIAS HIPOCAMPAIS ESTIMULAM VIA NÃO-AMILOIDOGÊNICA PROTEÓLISE PPA (PROTEÍNA PRECURSORA DA BETA-AMILÓIDE) INIBEM AGREGAÇÃO PEPTÍDEO BETA-AMILÓIDE INIBEM HIPERFOSFORILAÇÃO PROTEÍNA TAU EFEITO NEUROPROTETOR E MODIFICADOR DA DOENÇA

16 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO TICO SINTOMAS COGNITIVOS INIBIDORES DA ACETILCOLINESTERASE BASE DO TRATAMENTO DA LEVE A MODERADA EFEITO SINTOMÁTICO MODESTO LENTIFICAM PROGRESSÃO EM 6-12 MESES RETARDAM INSTITUCIONALIZAÇÃO EM ATÉ 2 ANOS 20% MELHORA SIGNIFICATIVA; 30% POUCA MELHORA; DEMAIS PACIENTES C/ ESTABILIZAÇÃO OU LENTIFICAÇÃO DECLÍNIO COGNITIVO, FUNCIONAL E COMPORTAMENTAL DURAÇÃO EFEITO POR 1-2 ANOS (ATÉ 5 ANOS?) REDUZEM USO ANTIPSICÓTICOS

17 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO TICO SINTOMAS COGNITIVOS INIBIDORES DA ACETILCOLINESTERASE MAIOR BENEFÍCIO NO INÍCIO DO TRATAMENTO TACRINA: VALOR HISTÓRICO DEVEM SER MANTIDOS NO MÍNIMO POR 6 MESES EFICÁCIA SEMELHANTE CUSTO SEMELHANTE EFEITOS GASTRO-INTESTINAIS: NÁUSEAS, VÔMITOS, DIARRÉIA AUSÊNCIA DE RESPOSTA OU INTOLERÂNCIA NÃO É CONTRA- INDICAÇÃO PARA SE TENTAR OUTRO ANTICOLINESTERÁSICO

18 INIBIDORES DA ACETILCOLINESTERASE RIVASTIGMINA EXELON PROMETAX CÁPSULAS 1,5 MG, 3 MG, 4,5 MG, 6 MG SOLUÇÃO ORAL 2 MG/ML ADESIVOS TRANSDÉRMICOS PATCH 5 E 10 CM³ INIBIÇÃO AChE E BuChE DOSE INICIAL: 1,5 MG/BID DOSE TERAPÊUTICA: MÍN: 3 MG/BID; MÁX: 6 MG/BID INTERVALO TITULAÇÃO DOSE: 2 A 4 SEMANAS POUCA INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA

19 INIBIDORES DA ACETILCOLINESTERASE DONEPEZIL ERANZ COMPRIMIDOS 5 E 10 MG INIBIÇÃO AChE DOSE INICIAL: 5 MG DOSE TERAPÊUTICA: MÍN: 5 MG; MÁX: 10 MG DOSE ÚNICA DIÁRIA INTERVALO TITULAÇÃO DOSE: 2 A 4 SEMANAS INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: CYP1A2 / CYP2D6

20 INIBIDORES DA ACETILCOLINESTERASE GALANTAMINA REMYNIL ER COMPRIMIDOS 8 MG, 16 MG E 24 MG INIBIÇÃO AChE EFEITO ALOSTÉRICO EM RECEPTORES NICOTÍNICOS DOSE INICIAL: 8 MG/DIA DOSE TERAPÊUTICA: MÍN: 16 MG/DIA; MÁX: 24 MG/DIA DOSE ÚNICA DIÁRIA INTERVALO TITULAÇÃO DOSE: 2 A 4 SEMANAS INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: CYP2D6 / CYP1A4

21 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO TICO SINTOMAS COGNITIVOS TERAPIA ANTIGLUTAMATÉRGICA MEMANTINA ANTAGONISMO NÃO-COMPETITIVO RECEPTORES NMDA COMBATE HIPERESTIMULAÇÃO GLUTAMATÉRGICA COMPENSATÓRIA NA DA DIMINUI EXCITOCIXICIDADE NEURONAL POR EXCESSO AFLUXO DE CÁLCIO PARA MEIO INTRACELULAR PREVINE DISFUNÇÃO E MORTE NEURONAL FAVORECE FUNÇÃO NEURÔNIOS HIPOCAMPAIS

22 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO TICO SINTOMAS COGNITIVOS TERAPIA ANTIGLUTAMATÉRGICA MEMANTINA USO EM DEMÊNCIA MODERADA-AVANÇADA BENEFÍCIO EM COGNIÇÃO, COMPORTAMENTO E AVD S DOSE: 10 MG/BID TITULAÇÃO: AUMENTO 5 MG/ SEMANA BAIXO POTENCIAL INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS PODE-SE ASSOCIAR AOS ANTICOLINESTERÁSICOS EBIX - ALOIS

23 DEMÊNCIA DE ALZHEIMER TRATAMENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO- SINTOMAS COMPORTAMENTAIS DISFUNÇÃO SEROTONINÉRGICA, DOPAMINÉRGICA E NORADRENÉRGICA ANTI-PSICÓTICOS, ANTI-DEPRESSIVOS, ESTABILIZADORES DO HUMOR E BENZODIAZEPÍNICOS

24 SINTOMAS COMPORTAMENTAIS BPSD (BEHAVIORAL AND PSYCHOLOGICAL SYMPTOMS OF DEMENTIA) PRÓXIMOS DE 100% EM ALGUM MOMENTO DA DOENÇA IMPORTANTE CAUSA DE INSTITUCIONALIZAÇÃO SINTOMAS PSICÓTICOS AGITAÇÃO PSICOMOTORA SINTOMAS DEPRESSIVOS

25 SINTOMAS COMPORTAMENTAIS AGITAÇÃO PSICOMOTORA INQUIETUDE, AGRESSIVIDADE, ANSIEDADE, EUFORIA, DESINIBIÇÃO, IRRITABILIDADE, LABILIDADE EMOCIONAL, ATIVIDADE MOTORA ABERRANTE E ALTERAÇÕES NEUROVEGETATIVAS TENDE A PERSISITIR POR TEMPO PROLONGADO

26 SINTOMAS COMPORTAMENTAIS SINTOMAS PSICÓTICOS ALUCINAÇÕES VISUAIS, AUDITIVAS, TÁTEIS E OLFATIVAS IDÉIAS DELIRANTES (PERSECUTÓRIAS, ROUBO E INFIDELIDADE) DURAÇÃO MAIS CURTA (POUCOS MESES) MAIS COMUNS EM HOSPITAIS E ILP S

27 SINTOMAS COMPORTAMENTAIS SINTOMAS DEPRESSIVOS DISTÚRBIO DO AFETO OU HUMOR PASSIVIDADE FALTA DE INICIATIVA APATIA

28 SINTOMAS COMPORTAMENTAIS ABORDAGEM 1ª OPÇÃO: TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 2ª OPÇÃO: DROGAS ANTIDEMÊNCIA 3ª OPÇÃO: ANTIPSICÓTICO ANTIDEPRESSIVO 4ª OPÇÃO: ESTABILIZADOR DO HUMOR 5ª OPÇÃO: BENZODIAZEPÍNICO

29 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO TICO SINTOMAS COMPORTAMENTAIS INDICADO NOS CASOS EM QUE A SINTOMATOLOGIA PSIQUIÁTRICA REPRESENTA PERIGO PARA O PRÓPRIO PACIENTE OU PARA AS PESSOAS COM QUEM CONVIVE, ASSIM COMO NOS CASOS EM QUE HÁ PREJUÍZO FUNCIONAL OU SOFRIMENTO SIGNIFICATIVO.

30 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO TICO SINTOMAS COMPORTAMENTAIS CRITÉRIOS DE SELEÇÃO IDÉIAS DELIRANTES, ALUCINAÇÕES, AGITAÇÃO PSICOMOTORA: ANTIPSICÓTICOS TRISTEZA, APATIA, FALTA DE INICIATIVA, MEDO, INSEGURANÇA, CULPA: ANTIDEPRESSIVOS ALTERAÇÕES DO HUMOR COM IMPULSIVIDADE, IRRITABILIDADE, AGRESSIVIDADE, ATIVIDADE MOTORA EXCESSIVA: ESTABILIZADOR DO HUMOR ANSIEDADE MOMENTÂNEA, INSÔNIA, PREOCUPAÇÃO EXCESSIVA, PERDAS AFETIVAS RECENTES: ANSIOLÍTICOS OU HIPNÓTICOS

31 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO TICO SINTOMAS COMPORTAMENTAIS REGRAS P/ USO: PSICOFÁRMACOS SELECIONAR DROGA CONFORME EFEITOS COLATERAIS DESEJADOS OU INDESEJADOS INICIAR COM DOSES MAIS BAIXAS E AUMENTAR LENTAMENTE, MAS AUMENTAR (START LOW, GO SLOW, BUT GO!) EVITAR TOXICIDADE MANTER A MENOR DOSE POSSÍVEL TENTAR PERIÓDICAMENTE REDUZIR OU SUSPENDER REDUÇÃO LENTA DA DOSE (10% A CADA 6 SEMANAS)

32 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO TICO SINTOMAS COMPORTAMENTAIS REGRAS P/ USO: PSICOFÁRMACOS A PRINCÍPIO, EVITAR ASSOCIAÇÕES EVENTUALMENTE, PODE-SE ASSOCIAR DROGAS DE DIFERENTES OU ATÉ DO MESMO GRUPO EX: ANTIDEPRESSIVOS E ANTIPSICÓTICOS

33 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO TICO SINTOMAS COMPORTAMENTAIS SINTOMAS PSICÓTICOS PRESCRIÇÃO INCORRETA DE NEUROLÉPTICOS EM MAIS DE 50% DOS CASOS REAÇÕES ADVERSAS LEVAM À PIORA E INSTITUCIONALIZAÇAO NECESSÁRIO REVER A REAL NECESSIDADE DE USO DE PSICOTRÓPICOS NECESSÁRIO REDUZIR DOSES UTILIZADAS

34 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO TICO SINTOMAS COMPORTAMENTAIS ANTIPSICÓTICOS EFICÁCIA SEMELHANTE ENTRE TÍPICOS (1ª GERAÇÃO) E ATÍPICOS (2ª GERAÇÃO) MENOR EFICÁCIA NO IDOSO DEMENCIADO, EM RELAÇÃO ÀS PSICOSES FUNCIONAIS RISCO DE PARA-EFEITOS 5X MAIOR NOS IDOSOS (PRINCIPALMENTE C/ ANTIPSICÓTICOS 1ª GERAÇÃO) RISCO MAIS BAIXO DE EFEITOS EXTRA-PIRAMIDAIS C/ ANTIPSICÓTICOS 2ª GERAÇÃO (1ª ESCOLHA)

35 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO TICO SINTOMAS COMPORTAMENTAIS ANTIPSICÓTICOS MENOS EFICAZES EM PERAMBULAÇÃO, INSOCIABILIDADE, NÃO COOPERAÇÃO, IRRITABILIDADE SEM AGRESSIVIDADE, SINTOMAS NEGATIVOS CLÁSSICOS: BLOQUEIO RECEPTORES DOPAMINÉRGICOS D2 VIAS MESOLÍMBICA, MESOCORTICAL, NIGRO- ESTRIATAL E HIPOTÁLAMO-HIPOFISÁRIA

36 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO TICO SINTOMAS COMPORTAMENTAIS ANTIPSICÓTICOS HIPERATIVIDADE VIA MESOLÍMBICA: SINTOMAS POSITIVOS HIPOATIVIDADE VIA MESO-CORTICAL: SINTOMAS NEGATIVOS (BLOQUEIO PODE AGRAVAR ESTES SINTOMAS) BLOQUEIO VIA NIGRO-ESTRIATAL: PARKINSONISMO, DISTONIA, ACATISIA E DISCINESIA TARDIA BLOQUEIO VIA TÚBERO-INFUNDIBULAR: (HIPERPROLACTINEMIA)

37 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO TICO SINTOMAS COMPORTAMENTAIS ANTIPSICÓTICOS HIPOTENSÃO POSTURAL, SEDAÇÃO, VERTIGEM E ARRITMIAS: EFEITOS ANTICOLINÉRGICO, ANTIADRENÉRGICO, E ANTI-HISTAMINÉRGICO EFEITOS ESTES INVERSAMENTE PROPORCIONAIS AO EFEITO ANTI-DOPAMINÉRGICO (ANTI-PSICÓTICO): MAIOR POTÊNCIA ANTIPSICÓTICA / MAIOR RISCO REAÇÕES EXTRAPIRAMIDAIS (HAL0PERIDOL) X BAIXA POTÊNCIA ANTIPSICÓTICA / MAIOR RISCO SEDAÇÃO, ARRITMIAS E HIPOTENSÃO POSTURAL (CLORPROMAZINA E TIORIDAZINA)

38 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO TICO SINTOMAS COMPORTAMENTAIS ANTIPSICÓTICOS DISTONIA AGUDA: RARA NO IDOSO (1ª SEMANA) DEVE-SE EVITAR ASSOCIAÇÃO PROFILÁTICA DE ANTICOLINÉRGICOS: RISCO DE DELIRIUM E PIORA COGNITIVA ACATISIA: MAIS COMUM REDUZIR DOSE OU TROCAR ANTIPSICÓTICO (ALÍVIO C/ BETA-BLOQUEADORES, BZD E AMANTADINA) DISCINESIA TARDIA: RISCO AUMENTADO EM IDOSOS (ATÉ 50% - 1ª GERAÇÃO) MAIOR PRIMEIROS 2 ANOS

39 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO TICO SINTOMAS COMPORTAMENTAIS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS AÇÃO ANTIPSICÓTICA MAIS SELETIVA: BLOQUEIO RECEPTORES DOPAMINÉRGICOS D2 MESOLÍMBICOS, POUPANDO RECEPTORES NIGRO-ESTRIATAIS (AÇÃO ASSOCIADA SOBRE RECEPTORES 5-HT2) MENORES PARA-EFEITOS EXTRA-PIRAMIDAIS CLOZAPINA, RISPERIDONA, OLANZAPINA, QUETIAPINA, ZIPRASIDONA, AMISULPRIDA, ZOTEPINE, SERTINDOLE, ARIPIPRAZOL

40 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO TICO SINTOMAS COMPORTAMENTAIS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS NÃO CONSTITUEM 1ª ESCOLHA CLOZAPINA: RISCO DE AGRANULOCITOSE QUETIAPINA: ÚTIL EM PARKINSONIANOS E DCL RISPERIDONA: MAIS USADO EFEITOS EXTRA- PIRAMIDAIS EM DOSES > 2 MG / DIA CLOZAPINA E OLANZAPINA: GANHO DE PESO E HIPERGLICEMIA FDA: ALERTA QUANTO A MAIOR RISCO DE MORTALIDADE (1,6 A 1,7 X SUPERIOR AO PLACEBO) 1º AO 6º MÊS ARRITMIAS CARDÍACAS, PNEUMONIA ASPIRATIVA, TEP, AVC

41 ANTIPSICÓTICOS DOSES HALOPERIDOL: 2-3 MG /DIA (INÍCIO O,5 MG) TIORIDAZINA: MG /DIA (INÍCIO12,5-25 MG) RISPERIDONA: INICIAR C/ 0,25-0,5 MG /DIA (< 2 MG/DIA) QUETIAPINA: MG /DIA (INÍCIO 12,5-25 MG) OLANZAPINA: 2,5-10 MG /DIA (INÍCIO 2,5 MG) CLOZAPINA: MG /DIA (INÍCIO 6,25-12,5 MG)

42 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO TICO SINTOMAS COMPORTAMENTAIS ESTABILIZADORES DO HUMOR ÁCIDO VALPRÓICO 400 A 1000 MG/DIA EFICÁCIA QUESTIONÁVEL CARBAMAZEPINA 200 A 800 MG/DIA ALTO ÍNDICE INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS PARA-EFEITOS:TONTURAS, SEDAÇÃO, ATAXIA OXCARBAZEPINA DOSE INICIAL: MG/DIA (ATÉ 2400 MG/DIA?)

43 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO TICO SINTOMAS COMPORTAMENTAIS BENZODIAZEPÍNICOS ÚLTIMA OPÇÃO RECOMENDADOS POR CURTO INTERVALO DE TEMPO EM BAIXAS DOSES ASSOCIADOS A ATAXIA, QUEDAS,TONTURAS, CONFUSÃO MENTAL, AMNÉSIA ANTERÓGRADA, SEDAÇÃO EXCESSIVA, DESINIBIÇÃO PARADOXAL, TOLERÂNCIA E ABSTINÊNCIA AGONISTAS DOS RECEPTORES INIBITÓRIOS GABA DO SISTEMA LÍMBICO

44 BENZODIAZEPÍNICOS AGONISTAS DOS RECEPTORES INIBITÓRIOS GABA DO SISTEMALÍMBICO AGEM EM PELO MENOS 5 SUBTIPOS DE RECEPTORES BENZODIAZEPÍNICOS ÔMEGA-1 (CEREBELO) AÇÃO HIPNÓTICO-SEDATIVA ÔMEGA-2 (MEDULA ESPINHAL) MUSCULAR AÇÃO RELAXANTE RECEPTOR BENZODIAZEPÍNICO-3 OU PERIFÉRICO (RIM) AÇÃO INCERTA

45 BENZODIAZEPÍNICOS INDICAÇÕES: INSÔNIA, DESPERTARES NOTURNOS E INVERSÃO RITMO SONO-VIGÍLIA PREFERÊNCIA PARA BZD AÇÃO CURTA/INTERMEDIÁRIA COM MENOS METABÓLITOS ATIVOS RETIRAR GRADUALMENTE ALTERNATIVA: BUSPIRONA LORAZEPAM 0,5 MG, 1 A 4X AO DIA OXAZEPAM 7,5 A 1 MG ATÉ 4X/DIA ALPRAZOLAM 0,5 A 2 MG/DIA

46 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO TICO SINTOMAS COMPORTAMENTAIS INSÔNIA ZOLPIDEM HIPNÓTICO NÃO BENZODIAZEPÍNICO MEIA-VIDA SÉRICA: 2 HORAS E MEIA MELHOR TOLERADO PODE CAUSAR AMNÉSIA, SE USADO POR TEMPO LONGO USO POR CURTOS PERÍODOS DE TEMPO E BAIXAS DOSES DOSE: 5 MG/DIA

47 DELIRIUM Síndrome adquirida c/ redução do estado de alerta,percepção e atenção Início súbito Marcantes flutuações do déficit cognitivo Alterações do ciclo sono-vigília Alucinações visuais e idéias delirantes Causas tóxico-metabólico-infecciosas Reversibilidade Demência é fator de risco para delirium (podem coexistir)

48 DELIRIUM TRATAMENTO IDENTIFICAÇÃO E ABORDAGEM CAUSAS PRECIPITANTES MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS TRATAMENTO FARMACOLÓGICO SINTOMAS

49 DELIRIUM ABORDAGEM FARMACOLÓGICA HALOPERIDOL 0,5-1 MG RISPERIDONA 1,0 MG QUETIAPINA 25 MG DOSES EM 1 OU 2 TOMADAS POUCOS DIAS REDUÇÃO GRADATIVA DA DOSE EMERGÊNCIA: HALOPERIDOL 0,5 MG VO,IM OU EV PODE-SE REPETIR A CADA 30 MIN ATÉ CONTROLE BENZODIAZEPÍNICOS APENAS EM ABSTINÊNCIA AO ÁLCOOL OU AO PRÓPRIO BZD

50 DOENÇA MENTAL ESQUIZOFRENIA KRAEPELIN DEMENTIA PRAECOX KAHLBAUM SÉCULO XIX HEBEFRENIA E PARAPHRENIA SENILIS 0,1 A 1,7% PREVALÊNCIA NO IDOSO (KRAUSS 1989) DSM-IV NÃO PRECONIZA DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO PARA PARAFRENIA OU ESQUIZOFRENIA TARDIA PSICOSE INÍCIO TARDIO (40-60) OU MUITO TARDIO (> 60)

51 DOENÇA MENTAL ESQUIZOFRENIA DÉFICITS COGNITIVOS AFETAM MEMÓRIA DE TRABALHO, ATENÇÃO, VIGILÂNCIA, VELOCIDADE PSICOMOTORA, FUNÇÕES EXECUTIVA E VISUOESPACIAL PREDOMÍNIO DE SINTOMAS COMPORTAMENTAIS IDOSOS DIFERENCIAÇÃO COM DEMÊNCIA É MAIS DIFÍCIL, PRINCIPALMENTE NOS CASOS DE DIAGNÓSTICO TARDIO

52 DEPRESSÃO Prevalência 5 a 44% em idosos 40% casos não são diagnosticados (observar DSM-IV) Padrão sintomatológico atípico Sinais e sintomas somáticos freqüentes Co-morbidades e uso de medicamentos Alcoolismo Fatores estressores psicossociais Maior possibilidade de suicídio (até 15% casos) Pode simular Demência Pode acompanhar Demência ausência de distúrbio do humor

53 DEPRESSÃO DIAGNÓSTICO / DSM-IV INTERESSE OU PRAZER ACENTUADAMENTE DIMINUÍDOS HUMOR DEPRIMIDO (SENTE-SE TRISTE OU VAZIO) PERDA OU GANHO DE PESO, OU DIMINUIÇÃO OU AUMENTO DO APETITE INSÔNIA OU HIPERSONIA AGITAÇÃO OU RETARDO PSICOMOTOR FADIGA OU PERDA DE ENERGIA SENTIMENTO DE INUTILIDADE OU CULPA EXCESSIVA OU INADEQUADA CAPACIDADE DIMINUÍDA DE PENSAR OU CONCENTRAR-SE PENSAMENTO RECORRENTE DE MORTE, IDEAÇÃO SUICIDA RECORRENTE

54 DEPRESSÃO FARMACOTERAPIA CRITÉRIOS DE ESCOLHA DO ANTI- DEPRESSIVO EFICÁCIA PERFIL DE EFEITOS COLATERAIS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS CO-MORBIDADES

55 DEPRESSÃO - FARMACOTERAPIA PRINCIPAIS RECEPTORES ASSOCIADOS A EFEITOS ADVERSOS, APÓS BLOQUEIO DA RECAPTAÇÃO NORADRENALINA: TREMORES, TAQUICARDIA, DISFUNÇÃO ERÉTIL, AUMENTO EFEITOS PRESSÓRICOS SEROTONINA: DISTÚRBIOS GI, ANSIEDADE, DISFUNÇÃO SEXUAL, SINTOMAS EXTRA-PIRAMIDAIS DOPAMINA: ATIVAÇÃO PSICOMOTORA, PSICOSE, EFEITO ANTIPARKINSONIANO HISTAMINA: DEPRESSÃO SNC, SEDAÇÃO, GANHO DE PESO, HIPOTENSÃO RECEPTORES MUSCARÍNICOS: TURVAÇÃO VISUAL, BOCA SECA, TAQUICARDIA SINUSAL, OBSTIPAÇÃO INTESTINAL, RETENÇÃO URINÁRIA, PREJUÍZO MEMÓRIA RECEPTORES ALFA-1 ADRENÉRGICOS: HIPOTENSÃO POSTURAL, TAQUICARDIA REFLEXA

56 DEPRESSÃO FARMACOTERAPIA ANTI-DEPRESSIVOS TRICÍCLICOS 1ª LINHA PERFIL CUSTO / BENEFÍCIO FAVORÁVEL BLOQUEIO RECAPTAÇÃO NORADRENALINA E SEROTONINA PELOS TERMINAIS PRÉ-SINÁPTICOS EFICÁCIA INDISCUTÍVEL REAÇÕES ADVERSAS CARDIOVASCULARES, ANTICOLINÉRGICAS E ANTI-HISTAMÍNICAS

57 ANTI-DEPRESSIVOS TRICÍCLICOS DOSES DIÁRIAS IMIPRAMINA: MG/DIA AMITRIPTILINA: MG/DIA CLOIMIPRAMINA: MG/DIA NORTRIPTILINA: MG/DIA

58 ANTI-DEPRESSIVOS TRICÍCLICOS EFEITOS COLATERAIS EFEITOS CARDIO-VASCULARES DOSES TERAPÊUTICAS HIPOTENSÃO POSTURAL, DISTÚRBIOS DE CONDUÇÃO E BLOQUEIOS CARDÍACOS AVANÇADOS, TAQUICARDIA DOSES TÓXICAS ARRITMIAS, DISTÚRBIOS DE CONDUÇÃO, HIPOTENSÃO, DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA, CONVULSÕES E COMA 7-10% MORTALIDADE

59 ANTI-DEPRESSIVOS TRICÍCLICOS EFEITOS COLATERAIS EFEITOS ANTI-COLINÉRGICOS TGI: XEROSTOMIA, CONSTIPAÇÃO INTESTINAL, RETARDO ESVAZIAMENTO GÁSTRICO TGU: RETENÇÃO URINÁRIA OFTALMO: VISÃO TURVA, PIORA GLAUCOMA SNC: DISTÚRBIOS COGNITIVOS, CONFUSÃO MENTAL

60 ANTI-DEPRESSIVOS TRICÍCLICOS EFEITOS COLATERAIS EFEITOS ANTI-HISTAMÍNICOS SEDAÇÃO GANHO DE PESO FADIGA TONTURAS QUEDAS

61 DEPRESSÃO FARMACOTERAPIA INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA BOA TOLERABILIDADE BOA EFICÁCIA MENOR RISCO INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS EFEITOS COLATERAIS MENOS EXPRESSIVOS

62 INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA BLOQUEIO SELETIVO RECAPTAÇÃO SEROTONINA EM TERMINAIS PRÉ-SINÁPTICOS EFICAZ EM DEPRESSÃO MENOS GRAVE NÃO SE OBSERVA VANTAGEM COM PROGRESSÃO DA DOSE EFICÁCIA SEMELHANTE ENTRE ELES INFERIORES AOS ADT E AD DUPLA AÇÃO

63 INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA FLUOXETINA DOSE: MG/DIA MEIA-VIDA LONGA (ATÉ 15 DIAS) MAIOR INIBIÇÃO ENZIMAS HEPÁTICAS VIA CITOCROMO P-450 MAIOR RISCO INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS MAIOR GAMA EFEITOS COLATERAIS MENOS ADEQUADO PARA USO GERIÁTRICO

64 INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA PAROXETINA MEIA-VIDA CURTA (24 HORAS) SEM METABÓLITOS ATIVOS DOSE: MG/DIA

65 INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA SERTRALINA MEIA-VIDA CURTA (24 HS) ALTA SELETIVIDADE PELOS RECEPTORES 5-HT BAIXO POTENCIAL INIBIÇÃO ENZIMAS HEPÁTICAS MAIS SEGURO PARA USO EM CARDIOPATIAS DOSE: 50 A 150 MG/DIA

66 INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA CITALOPRAM MAIS SELETIVO PARA RECAPTAÇÃO 5-HT MEIA-VIDA 35 HORAS NÃO APRESENTA INIBIÇÃO ENZIMAS HEPÁTICAS MAIS SEGURO PARA USO EM CARDIOPATIAS DOSE: MG/DIA ESCITALOPRAM : MENOR MEIA-VIDA (DOSE 10 MG/DIA)

67 INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA EFEITOS COLATERAIS AD: ANOREXIA, NÁUSEAS, VÔMITOS, DIARRÉIA E CONSTIPAÇÃO INTESTINAL ACV: SÍNCOPE, BRADICARDIA E HO EM JOVENS NÃO CARDIOPATAS SNC: CEFALÉIA, INSÔNIA, SONOLÊNCIA, ANSIEDADE, IRRITABILIDADE, AGITAÇÃO, INSTABILIDADE, QUEDAS E SINTOMAS EXTRA-PIRAMIDAIS HIPONATREMIA (SIADH) 120 DIAS APÓS INÍCIO (EM > 65 ANOS) DISFUNÇÃO SEXUAL

68 DEPRESSÃO FARMACOTERAPIA INIBIDORES MONOAMINOXIDASE (IMAO) PRIMEIRA GERAÇÃO E EFICÁCIA COMPROVADA RESERVADOS PARA DEPRESSÃO REFRATÁRIA AUMENTO DISPONIBILIDADE 5-HT, NA E DOPAMINA INIBIÇÃO ENZIMA QUE DEGRADA A NA RISCO DE HIPOTENSÃO POSTURAL RISCO DE CRISES HIPERTENSIVAS (INTERAÇÃO COM SIMPATICOMIMÉTICOS E ALIMENTOS RICOS EM TIRAMINA)

69 INIBIDORES MONOAMINOXIDASE (IMAO) EFEITOS COLATERAIS HIPOTENSÃO POSTURAL IRRITABILIDADE, INSÔNIA, AGITAÇÃO DISFUNÇÃO SEXUAL AUMENTO APETITE E GANHO DE PESO RISCO DE CRISES HIPERTENSIVAS (INTERAÇÃO COM SIMPATICOMIMÉTICOS E ALIMENTOS RICOS EM TIRAMINA)

70 INIBIDORES MONOAMINOXIDASE (IMAO) IMAO CLÁSSICOS IRREVERSÍVEIS E NÃO SELETIVOS TRANILCIPRAMINA (PARNATE) DOSE: MG/DIA IMAO-A REVERSÍVEIS E SELETIVOS MOCLOBEMIDA (AURORIX) DOSE: MG/DIA MENOS EFICAZES QUE CLÁSSICOS MENOS TOXICIDADE EM IDOSOS

71 DEPRESSÃO FARMACOTERAPIA AD DUPLA-AÇÃO (INIBIDORES RECAPTAÇÃO SEROTONINA E NA) BOA TOLERABILIDADE E EFICÁCIA MAIS EFICAZES QUE ISRS MENORES EFEITOS NOARADRENÉRGICOS, DOPAMINÉRGICOS, SEROTONINÉRGICOS, MUSCARÍNICOS, COLINÉRGICOS, ALFA-ADRENÉRGICOS E HISTAMINÉRGICOS MENOR RISCO INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

72 AD DUPLA-AÇÃO (INIBIDORES RECAPTAÇÃO SEROTONINA E NA) VENLAFAXINA DOSE: 75 A 375 MG DOSES MENORES: EFEITOS APENAS SEROTONINÉRGICOS DOSES MAIORES: AÇÃO DOPAMINÉRGICA EFEITOS COLATERAIS: NÁUSEAS, SONOLÊNCIA, INSÔNIA,TONTURAS, CEFALÉIA, ANOREXIA E AUMENTO PRESSÃO ARTERIAL DESVENLAFAXINA: MELHOR TOLERABILIDADE?

73 AD DUPLA-AÇÃO (INIBIDORES RECAPTAÇÃO SEROTONINA E NA) MILNACIPRANO DOSE: 50-1OO MG/DIA EFEITOS COLATERAIS: VERTIGENS, ANSIEDADE, FOGACHOS, DISÚRIA, NÁUSEAS, TREMORES, PALPITAÇÕES, XEROSTOMIA, CONSTIPAÇÃO

74 AD DUPLA-AÇÃO (INIBIDORES RECAPTAÇÃO SEROTONINA E NA) MIRTAZAPINA ESTIMULADOR PRÉ-SINÁPTICO NA E 5-HT NÃO INIBE ENZIMAS HEPÁTICAS DOSE: MG/DIA EF. COLATERAIS: AUMENTO APETITE E PESO, SEDAÇÃO, TONTURAS, XEROSTOMIA E HIPOTENSÃO POSTURAL

75 AD DUPLA-AÇÃO (INIBIDORES RECAPTAÇÃO SEROTONINA E NA) DULOXETINA DOSE: MG EF. COLATERAIS: NÁUSEAS, XEROSTOMIA, ANOREXIA, CONSTIPAÇÃO INTESTINAL, FADIGA, SONOLÊNCIA

76 DEPRESSÃO FARMACOTERAPIA OUTROS ANTIDEPRESSIVOS BUPROPIONA BLOQUEIO NORADRENÉRGICO E DOPAMINÉRGICO SEM EFEITOS ANTICOLINÉRGICOS / HISTAMINÉRGICOS SUPRIME APETITE ÚTIL EM DEPRESSÃO C/ APATIA USO NO ANTITABAGISMO NÃO AFETA FUNÇÃO SEXUAL MAIS SEGURO EM CARDIOPATAS RISCO DE CONVULSÕES (DOSES MAIS ALTAS) DOSE: MG/DIA

77 OUTROS ANTIDEPRESSIVOS TRAZODONA FRACA INIBIÇÃO RECAPTAÇÃO SEROTONINA FORTE ANTAGONISMO PÓS-SINÁPTICO 5-HT2 BLOQUEIO RECEPTORES HISTAMINÉRGICOS E ALFA-1 EFICÁCIA INFERIOR ÚTIL NO CONTROLE SINTOMAS COMPORTAMENTAIS DA DEMÊNCIA DOSE: MG/DIA EF.COLATERAIS: PRIAPISMO, SEDAÇÃO, HIPOTENSÃO POSTURAL, ARRITMIAS

78 OUTROS ANTIDEPRESSIVOS NEFAZODONA FRACA INIBIÇÃO RECAPTAÇÃO SEROTONINA FORTE ANTAGONISMO PÓS-SINÁPTICO 5-HT2 MENOS SEDATIVA QUE TRAZODONA MENOS RISCO DISFUNÇÃO SEXUAL DOSE: 300 MG/DIA EF. COLATERAIS: SONOLÊNCIA, XEROSTOMIA, NÁUSEAS, TONTURAS

79 OUTROS ANTIDEPRESSIVOS REBOXETINA INIBIDOR SELETIVO RECAPTAÇÃO NA DOSE: 4-8 MG/DIA EFICAZ EM FADIGA, APATIA E RETARDO PSICOMOTOR POUCO UTILIZADA NO IDOSO EF. COLATERAIS: XEROSTOMIA, INSÔNIA, SUDORESE E CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

80 CRITÉRIOS DE ESCOLHA DEPRESSÃO MENOR PRIMEIRA ESCOLHA: ISRS E AD DUPLA AÇÃO DEPRESSÃO MAIOR PRIMEIRA ESCOLHA: ADT, DUPLA AÇÃO, IMAO CLÁSSICOS ISRS: INDICADOS NA INTOLERÂNCIA AOS ANTERIORES

81 NENHUM TEMPO É BASTANTE PARA A CIÊNCIA, DE VER, REVER... CARLOS DRUMMOND DE ANDRADE

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